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LA GÁVEA
(Memoria de rotación en Río de Janeiro, Brasil)
por Roberto Sánchez, médico de familia español
robertojosesan@yahoo.es
Brasil es un país continental, dicen esas frases que se repiten como un mantra y
que ya no se sabe si pertenecen a uno o al imaginario popular. Cuando te dicen que
Brasil es un país continental no se sabe si eso es bueno o malo. Los países grandes
parecieran más difíciles de gobernar. En ocasiones, la extensión territorial no suele
constituir una fortaleza, sino por contradictorio que pudiera parecer una debilidad.
A la variable extensión hay que sumarle la variable población. Todo el mundo dice
que los países nórdicos son un éxito en el modelo de gestión porque están poco
poblados. Yo creo que no es sólo eso, evidentemente. En el caso de Brasil sucede un
fenómeno bien conocido en Latinoamérica y en los países con bajos índices de
desarrollo humano: la concentración urbana. El capitalismo en versión dura y el
pasado colonial han generado monstruos ingobernables llamados ciudades, a
expensas de un importante éxodo rural. La gran asimetría entre las capitales y el
resto del territorio que tiene lugar en países como Argentina o Brasil se relaciona
con un pasado colonial donde lo que interesaba era una ciudad portuaria fuerte
que abasteciera y satisficiera las necesidades de la metrópoli. ¿A quién carajo le
importaba en Europa lo que sucedía en Manaus? Por ejemplo, las líneas
ferroviarias en algunos países latinoamericanos se construyeron no pensando en la
circulación de las personas por el territorio nacional sino pensando en el
transporte de materias primas para darle salida al mar hacia los territorios
europeos. En ocasiones eran incluso empresas europeas las que se encargaban de
equipar las líneas.
Esta asimetría es una realidad social y administrativa y tiende a concentrar todos
los recursos en una ciudad megalómana e invivible donde no hay ningún problema
en que haya no oportunidades para todos, y donde además, no se toman en
consideración políticas que generen tales oportunidades. Así pues, tenemos a un
buen número de excluidos viviendo hacinados en las favelas, villas miserias,
conurbanos, etc…. Dicen los marxistas que la alternativa a este modelo son unos
núcleos poblacionales de transición entre el campo y la naturaleza, a medio camino
entre ambos. También es cierto que en los países más desarrollados y con un
reparto más justo de la riqueza esta transición se resuelve de otra manera, y es
posible vivir con más o menos facilidades fuera de las grandes ciudades.
La asimetría entre la capital o ciudad grande y el resto del territorio provoca que
prestar los servicios sea más difícil y caro. Y eso trae como consecuencia que el
papel del Estado sea muy débil o casi inexistente, lo que provoca finalmente
problemas de articulación territorial.
Este fenómeno tiene su mejor ejemplo en la distribución de los médicos por el
territorio. La “libertad” y la “orientación al mercado” de todos los sistemas
sanitarios latinoamericanos conlleva una fuerte concentración de profesionales en
las capitales y un abandono de territorios alejados, con lo que se lesiona
fuertemente el principio de equidad (no todos los habitantes del país tienen por
igual derecho a la protección de la salud, ya que en territorios alejados los servicios
sanitarios se están prestando de manera subóptima).
En Brasil por tanto, las primeras problemáticas con las que nos enfrentamos
emergen simplemente de estudiar la demografía, tan importante siempre.
La segunda problemática así fácilmente identificable en Brasil y en Latinoamérica
en general es la desigualdad. No hay más que tener ojos en la cara para darse
cuenta de eso. Se corre el riesgo de convertir el debate, en este caso, de la
desigualdad en Brasil en un asunto de los brasileños, cuando es un problema del
modelo global. Esto no es una disculpa ni mucho menos, sino una realidad que nos
ayuda a enfocar el problema adecuadamente.
De todo esto bebe el sistema sanitario, que no es más, como bien es conocido, que
un trasunto político, social, administrativo y cultural del país.
La división de la sociedad en claras clases sociales “salta” al sistema sanitario y por
esa razón se construye un sistema sanitario para los ricos y otros para los pobres.
Este modelo es poco interesante para todos, ya que no hace otra cosa que
profundizar más en la desigualdad (los barrotes y los porteros físicos 24 horas en
las casas de la Zona Sul (rica) de Río de Janeiro son un ultrafiltrado de esta
realidad). La clase alta recibe una atención sanitaria cara y iatrogénica como la que
más y la poca articulación interna del sistema resulta muy poco eficiente.
El “egoísmo solidario” de los ricos para contribuir con la construcción de un
sistema sanitario equitativo y así disminuir la desigualdad (y así aumentar la
seguridad) y garantizar la salubridad (ausencia de enfermedades infecciosas, por
ejemplo) se queda a medio camino en Brasil y en otros países latinoamericanos.
En realidad en ningún país latinoamericano se han puesto en marcha mecanismos
decididos para terminar con este sistema dual. Esta realidad nos puede servir
como termómetro para evaluar las reformas que se están poniendo en marcha allá,
quizá no tan profundas y rápidas como pensamos algunos en Europa.
En Argentina, por ejemplo, dos fueron los intentos de unificación en las últimas
décadas, que no tenían tanto que ver con aunar el sistema de ricos con el de
pobres, sino con el tránsito de un sistema Bismarck a uno Beveridge. Ambos
intentos resultaron un rotundo fracaso.
Dentro de los movimientos de cambio de los últimos años en los sistemas
sanitarios latinoamericanos destaca por encima de todos Brasil. Desde 2009 se
vienen haciendo movimientos decididos para reformar y mejorar el Sistema Único
de Salud. Los cambios no vienen tanto de la intención de unificar el sistema dual
sino de mejorar la atención sanitaria de la clase baja.
Aún no ignorando lo que se podía haber hecho y no se ha hecho, no vamos a caer
en el lamento y vamos a dar la importancia que tiene a lo que se está haciendo, que
es mucho.
Lo más interesante de este proceso es que se ha optado por romper con las falsas
ilusiones y promesas del sistema sanitario prorico y se está queriendo
implementar una estrategia fuerte de Atención Primaria, en la que están en la
agenda algunos puntales muy interesantes como la Prevención Cuaternaria y la
independencia de la Industria Farmacéutica.
Una cosa que me llamó rápidamente la atención es que los residentes y los tutores
usaban bolígrafos de marca Bic y no llevaban bolígrafos de publicidad de ningún
fármaco.
En este proceso hay un sitio que es, con todas las dificultades y objeciones que se le
quiera poner, un ejemplo por su empuje: Río de Janeiro.
En este lugar se ha conjugado una apuesta política decidida sostenida sobre las
decisiones técnicas de un grupo de médicos de familia jóvenes, comprometidos y
valiosos. A su vez este proceso ha sido apoyado por un “seguro” de que las cosas
tenían que salir bien e iban a salir bien; se trata de la Sociedad Brasileña de
Medicina Familiar y Comunitaria. Una asociación profesional como la que muchos
soñamos en España para la Medicina Familiar y de la que lamentablemente
estamos muy lejos, por una parte del modo de funcionar de las nuestras.
En la experiencia carioca (gentilicio de los habitantes de Río) se combina la
constitución un corpus teórico sólido y claro (definición de cartera de servicios y
de competencias del residente) y la puesta en marcha de algunos elementos
básicos de la Atención Primaria clásica, como la territorialización, es decir, el
equipo de Atención Primaria referencia para una Zona Básica de Salud o su
equivalente. También se han hecho convivir en la reforma acertadamente
elementos del mapa que ya estaban bien constituidos, como los Agentes de Salud,
que son claves en el funcionamiento del sistema brasileño y del latinoamericano en
general.
Se han añadido algunas prestaciones que bien sorprenderían en España, como
unos servicios de salud bucodental públicos insólitos en comparación con los de
los sistemas sanitarios europeos.
Se han construido unas buenas infraestructuras. Por más que algunos trabajadores
se quejen de que algún Centro de Salud es prefabricado a base de pladur, son unos
lugares lindos para trabajar. Y con el aire acondicionado a toda hostia, como les
gusta a los cariocas jajja, símbolo de “confort”. Con jardín y plantas en el centro,
con modelo de silla del médico al lado de silla del paciente y no mesa interpuesta,
con infinidad de salas para infinidad de usos, con lugares cómodos de espera y
donde no suele haber grandes aglomeraciones, con unas serigrafías preciosas con
personas y pacientes del propio barrio, con lugares bien definidos y propios para
los distintos profesionales y distintas categorías profesionales, con unos mapas
didácticos en los que vienen especificados la geografía del barrio y en colores, los
equipos a los que pertenecen, que ayudan a crear sin quererlo una idea de
comunidad y de “orgullo de barrio”.
En la Atención Primaria de Río, entre otras cosas, se destacan por un buen manejo
de los indicadores de salud y de las mediciones. Tienen todo muy bien registrado:
cuántos familias hay, de cuántos miembros, cuántos hombres, cuántas mujeres,
cuántos diabéticos, cuántos hipertensos, cuántos niños, cuántos pacientes con tales
enfermedades infecciosas, cuántos pacientes con el tratamiento puesto… Esos
datos son públicos y todos los pacientes pueden verlos en un mural, lo que
contribuye también en mi opinión al “orgullo de barrio” y al “orgullo de Centro de
Salud”, con lo que se granjean el respeto de todos en medio de un ambiente en la
comunidad que en ocasiones está marcado por la violencia y las dificultades. En las
consultas de enfermería figuran registradas todas las familias del cupo y con un
código de colores se resaltan la existencia o no de las enfermedades infecciosas
más prevalentes, con lo que con un vistazo podemos obtener amplia información
en este sentido.
Por desgracia todos los servicios de Atención Primaria tienen la gestión
terciarizada a través de organizaciones sociales, y una empresa se encarga de la
misma, con lo que los profesionales tienen la pulsión de medir con el objetivo de
justificar la “Accountability” ante la empresa a final de año. Aun con ese déficit en
la manera de gestionar, nadie había dado tal impulso a la prestación de servicios
jamás.
Tienen en el mismo Centro algunas instalaciones para promover la participación
comunitaria, como máquinas de ejercicio físico y huertos comunitarios.
Incomprensiblemente, en un contexto de bastante rigor científico, se toleran y
hasta se promueven terapias “alternativas” como la homeopatía, la acupuntura etc.
Suele haber café gratuito para el personal. Hay agua mineral gratuita y fresca (en
medio del calor de Río puede resultar un lujo y un manjar) y vasos de plástico para
profesionales y pacientes. En bastantes centros hay una zona física que administra
una red de apoyo a la docencia e investigación que provee salas de reunión para
tales fines… con ordenadores con acceso a internet, wifi, proyector, etc… todo
nuevo y en instalaciones “bonitas”, ambiente amigable y agradable. Esta red se
llama OTICS (Observatorio de Tecnologías de Información y Comunicación en
Sistemas y Servicios de Salud).
Se utiliza un sistema informático para gestionar la historia clínica que bien se
asemeja al de España.
Los profesionales son en general comprometidos, diligentes y trabajadores. Suelen
fichar. Se le da mucha importancia a la docencia. Los residentes tienen, a parte de
sus horas de asistencia, actividades formativas obligatorias. En los Centros de
Salud hay una biblioteca más que suficiente para realizar consultas en el momento
o diferidas.
La articulación con el sistema secundario en general es mejorable, y eso que hay un
sistema de gestión de citas con el nivel hospitalario, que en ocasiones ayuda y en
otras no, aunque no es culpa del método sino de las rémoras y los lastres del
sistema.
Un problema grandísimo de los sistemas latinoamericanos en general y del
brasileño en particular es la fragmentación, la heterogeneidad.
Por un lado la territorial, que hace que por ejemplo en Río se esté apostando muy
fuerte por la Atención Primaria y en otros estados no. Eso implica que la formación
en la residencia de Medicina Familiar y Comunitaria sea buena-excelente en Río y
no así en otros estados. Pasa lo mismo con las retribuciones. La descentralización
de las competencias es buena y necesaria, pero siempre que se realice en unos
niveles de equidad e igualdad entre regiones tolerable.
Por otro lado la coordinación entre niveles se comporta con duplicidades,
asimetrías, desigualdades y absurdas luchas internas entre las competencias
municipales, “autonómicas” y estatales.
El sistema no funciona como un todo engrasado, sino como parcelitas por las que el
paciente transita, que a menudo se convierten en cortijos particulares.
Esto se manifiesta en infinidad de chiringuitos, cada uno de cada cual, que hace que
por ejemplo las rotaciones del resi de Medicina Familiar y Comunitaria sean en el
sitio que los responsables de los residentes “contratan”. Sí, tienen que pagar, y no
siempre las posibilidades que hay para formarse en algunas áreas son
satisfactorias por diferentes motivos.
La poca coordinación y la apuesta por lo privado también explica el flujo de los
estudiantes que acceden a la especialidad desde distintos programas formativos.
En Brasil (y en otros países latinoamericanos también) es posible y muy fácil
trabajar en cualquier especialidad sin haber recibido la formación específica para
tal fin.
En Brasil hay 5.000 médicos de familia con especialidad. Solamente la mitad
trabajan como médicos de familia pasando consulta, el resto están relegados a
guardias u otras actividades (realidad parecida a la española). Menos del 10% de
los médicos que trabajan como médicos de familia en Brasil tienen la residencia
hecha.
Las citas con los especialistas del hospital se dan por una especie de centralita
según oportunidad y rapidez de atención. Esto origina que la atención del paciente
se “disipe” fuera del área de referencia y que en ocasiones la supuesta ventaja de
que la cita se dé en una semana se convierte en que la cita se da en un hospital que
queda a la otra punta, con lo que el paciente la termina perdiendo, ya que no tiene
medios para ir hasta allí.
Parece que la fragmentación es un imán que seduce incomprensiblemente, y hasta
personalidades claman por la libertad de elección de Centro de Salud, el nivel
secundario tiene pretensiones de Área Única… Errores que ya se han demostrado
tales y que se encaminan a repetirse.
Como no hay mal que por bien no venga, ante la pereza o imposibilidad de
desplazamiento al nivel secundario, el paciente busca protección y atención en el
nivel primario, con lo que se refuerza finalmente el papel de la Atención Primaria.
La fragmentación provoca estragos entre los recursos humanos, y especialmente
entre los médicos.
40 años de neoliberalismo y de orientación del sistema sanitario al mercado han
creado monstruos, y los médicos brasileños son vistos como “la casta.” Y en gran
parte se han ganado ese trato, ya que flota en el ambiente la idea de que la
Medicina es para ellos no un medio, sino un fin en sí mismo, un bautismo de
oligarquía.
Eso provoca que los médicos (muchos, pero no todos) gusten de tener varios
trabajos para conseguir varios sueldos y sobresueldos, y anden de acá para allá, no
siempre cumpliendo con sus obligaciones adecuadamente en cada uno de sus
trabajos, y sobre todo en el empleo público, que es lo más grave, ya que sus
retribuciones se pagan con el esfuerzo colectivo (impuestos o partidas de los
presupuestos generales del Estado).
La renuncia de los médicos a ser millonarios es una condición indispensable para
construir un sistema sanitario público de calidad. La integración de los efectivos de
la clase baja en la clase médica también.
Esto se solucionaba muy fácilmente con una sencilla Ley de Incompatibilidades y
algunos complementos por ejercerla, sólo es una cuestión de voluntad.
Una de las quejas que se escuchan es que en Brasil en general y en Río en
particular todo funciona con demasiada dependencia de los incentivos.
En Río los puntales son la reforma de la Atención Primaria y la residencia en
Medicina Familiar y Comunitaria. A los residentes para captarlos se les ofrece muy
buenos sueldos, de 2.500 a 3.000 euros al mes al cambio. ¡Aún así algunos quieren
más y hacen guardias en otros lugares! En Brasil la residencia dura dos años.
Hay una manera de comprar sin dinero la adhesión, y es el caso de la ideología. No
se trata de ser de izquierdas o de derechas (si es que eso sigue existiendo aún),
sino de comprender que un sistema sanitario fuerte es una manera muy grande de
servir a la patria y a tu gente, y de alcanzar un compromiso moral y social que
sustituya a los Reais.
Dice Juan Carlos Monedero en una entrevista: “Dijimos que tenemos que recuperar
las emociones. Es una cosa que aprendimos de América Latina. No puedes luchar
contra la cosmovisión neoliberal, que es una promesa de consumo infinita eterna
en un supermercado inagotable… Tienes que ofrecer algo que merezca la pena. La
izquierda dice no consumas, no hagas esto, no hagas lo otro… Hace falta inventar, y
ahí las pasiones son relevantes… No es una apelación a lo irracional, como siempre
ha dicho la izquierda… La apelación a las emociones es una herramienta para
permitir que estas cosas que parecen imposibles las incorporemos. En el momento
en el que te enfrías, esas cosas no puedes ponerlas en marcha… “.
La batalla que se está librando en el sistema sanitario de Río es fundamental. Se
está intentando que bajo la intervención fuerte del Estado que organiza la
provisión de los servicios, el 100% de los cariocas tengan cobertura. Desde luego
que son ofertados para clase baja, pero también para la clase media, que por vez
primera tiene una opción que nunca antes había tenido. En algunos barrios de Río,
como Botafogo o Catete, la clase media comienza a ser usuaria del Sistema Único
de Salud, Atención Primaria incluida.
El campo de la gestión sanitaria es bien complejo porque se trata de conjugar a
distintos actores con distintos intereses, pero dos cosas tienen en común todos los
procesos que quieren la reforma y la mejora de los sistemas (públicos) de salud:
una Atención Primaria fuerte y una intervención fuerte del Estado. De su éxito está
pendiente Brasil, Latinoamérica y el mundo entero. Una victoria se convertiría de
inmediato en un ejemplo para el resto de de países limítrofes, y se contagiarían
éstos como si de una enfermedad infecciosa se tratara. Los contagios locales son
fundamentales en la geopolítica. Asimismo, el camino recorrido ya no tiene vuelta
atrás. En 2016 hay elecciones y el que venga a disputar y desafiar el poder
existente tiene que englobar lo que hay (concepto de hegemonía gramsciana).
En Río se comenzó con la Reforma de la Atención Primaria de Salud en 2009,
cuando solamente el 3,5% de la población no incluida en planes de salud
(aseguradoras mutuales o privadas) tenía cobertura en Atención Primaria. En
2015 vamos por el 50%. Se pretende llegar al 70% al final de proyecto, en 2016. En
2011 comienza el programa de residencia de la Secretaría.
El primer día de mi estadía en Río fui recibido por una compañera española que
trabaja en la coordinación técnica del programa de residencia en Medicina Familiar
y Comunitaria del municipio.
Allí coincidí con otra compañera residente peruana, y la médico española nos dio
una “induction” acerca de lo que estaban haciendo.
Me impresionó un mapa que tenían en el que se representaba la ciudad de Río de
Janeiro. Es como si lo que los turistas llamamos Río fuera el pico del pájaro, o el
“sólo la puntita”, mientras que la ciudad se extendía muchíiiismo más allá.
Yo había escrito en la lista de distribución de Atención Primaria MEDFAM pidiendo
ideas para rotar en mis vacaciones. Me escribió y me invitó. Luego me escribió un
correo comentándome lo que hacían y los lugares que podía visitar. Era imposible
decir que no. Una semana después ya tenía el vuelo.
Concurrí durante 10 días en Septiembre de 2015. Ni ellos me pagaron nada ni yo
les pagué nada.
El primer día fuimos a visitar un Centro de Salud a una zona periférica de la ciudad.
Salimos con un coche de la Secretaría Municipal con conductor que nos lleva hasta
allá. Es lejos, difícil y peligroso llegar, así que hay que ir así. Me siento culpable por
el gasto generado al sistema. Era la primera vez que veía la infraestructura
sanitaria carioca en Atención Primaria, que he descrito con anterioridad. Paso
consulta con un residente. Una niña de corta edad con una inflamación llamativa en
el ángulo de la mandíbula. “Un absceso secundario a una infección dental”, pienso
con mi mentalidad europea. El residente la explora y resuelve el diagnóstico con la
etiqueta de parotiditis. Ojo con ignorar el contexto epidemiológico local. Primera
lección clínica recibida. El residente pide a la niña (aparentemente de clase baja)
que abra la boca para inspeccionar la orofaringe. El residente se da cuenta de que
no tiene una linterna encima y mira en derredor para buscarla. No la halla, se mete
la mano en el bolsillo y la alumbra con la luz del Iphone. Paradojas de la
modernidad.
Salimos a almorzar. Todos salen a almorzar a las 12.00. Es un momento lindo del
día. Charlo con algunos residentes que hablan castellano, otros portuñol (mezcla
de portugués y español) y me esfuerzo por entender y hablar con los que hablan
portugués. No es fácil entender todo, pero se puede comprender el contexto.
Además cuando escuchas hablar portugués auténtico te das cuenta de que la
posibilidad de entenderte en otras ocasiones no se consigue por tu capacidad de
entender sino que ellos se esfuerzan en hablar para ti castellano o portuñol. Los
residentes tienen esa tarde una clase, así que paso la tarde con otra compañera,
ésta ya adjunta.
Vemos a una niña de nuevo y cuando la consulta termina se establece una
conversación con la madre, de buen aspecto físico y guapa. De repente veo que el
coloquio deriva hacia una lesión y una cicatriz. La madre se levanta la camiseta y
podemos observar que su torso es un queloide completo. Jamás había visto cosa
igual. Pobre mujer.
En un momento dado la compañera me dice: Tú eres Roberto, leí tu texto sobre las
mujeres. Y en ese momento me emociono por dentro de pensar que algo que uno
escribe en su habitación a miles de kilómetros llega hasta allí.
En los ratos muertos intento no molestar demasiado porque ellos también tienen
sus cosas que atender y van de acá para allá. Habitualmente ojeo un tratado de
Medicina Familiar que coordina Gustavo Gusso y otra persona, que está muy bien,
muy adaptado a la realidad brasileña, con capítulos que hablan del sistema
sanitario brasileño, de la atención en las favelas, etc… y en el que participan
médicos de otros países, como mi maestro Juan Gérvas.
La programación de mi estadía está más o menos prefijada, pero hay lugar para la
variación porque como dice mi compañera española, las cosas en Río cambian de
un momento para otro.
Al día siguiente está programada la visita a otro Centro de Salud de la periferia, de
un barrio muy pobre. El día anterior muere un chaval de 13 años por una bala
perdida en un tiroteo. Vemos el Centro de Salud, similar al anterior. Paso consulta
con una médico de familia. Se trata en esta ocasión de consultas rápidas, en un
espacio abierto, separado por un biombo de la sala de espera, sin posibilidad de
realizar exploraciones amplias ni grandes acciones, donde en principio se tratan
problemas rápidos y/o banales… una toma de tensión arterial, una auscultación,
una prescripción, la entrega de unos análisis… Finalmente los pacientes consultan
por problemas iguales a los que se pueden plantear en una consulta normal, por lo
que en ocasiones hay una cierta disociación en el abordaje, que se resuelve
emplazando de nuevo al paciente a una consulta más convencional o con
soluciones provisorias. En un momento dado varios pacientes piden analíticas que
no tienen justificación, derivaciones incomprensibles etc… Miro a la médico que
me devuelve la mirada y le digo: - Ya estamos…igualito que en España -.
Voy con los adjuntos a almorzar. Me llevan en sus coches. La comida en Brasil es
deliciosa y abundante. Vamos a un sitio tipo buffet. Yo siempre pido parecido a
ellos para no desentonar. Pienso: cómo me voy a poner! Cuando llegamos a la cola,
me pesan la comida y hay pagar por peso jajajjajaj, me jodieron!
En la tarde paso consulta con otra compañera. Vemos algunos pacientes con
motivos de consulta similares a los europeos y con soluciones parecidas. Ella es
muy diligente, resolutiva y humana (la compañera anterior también  ). A la hora
de la prescripción les dan a los pacientes un papelito para que retiren los fármacos
en el dispensario que está en el mismo Centro de Salud, gratuitamente. Hay
fármacos esenciales y se evitan los fármacos de fantasía. Me llama una estudiante
para que le ayude a hacer unos test rápidos de ETS (VIH, VHB, VHC, sífilis). No le
sale bien la sangre en gota al pinchar a la paciente en el dedo. - Pínchala en el
lateral del dedo, que está más vascularizado -, le digo. Y la sangre efectivamente
brota.
A las 4 de la tarde le digo a la adjunta que me voy, para llegar a casa antes de que la
noche se eche encima, porque anochece pronto y los primeros días se preocupa
uno mucho por el tema de la seguridad, hasta que se le va cogiendo un poco el tono
a la ciudad. ¿Ya te vas? – me dice-, si es muy pronto -. Ellos están hasta las 20.00
horas. Tienen la posibilidad de trabajar cuatro días en semana y quedarse hasta las
20.00 o 5 días en semana y hacerlo hasta las 18.00.
El tercer día participo de un curso de formación de formadores con acreditación,
llamado EURACT. Allí hay unos actos de presentación en los que compruebo que
no me entero de casi nada y en los que me doy cuenta de que gran parte de las
labores de la vida y sobre todo del primer año de residencia consisten en engañar
al personal y hacer parecer que sabes y que entiendes, cuando realmente ni sabes
ni entiendes nada. El acto se celebra en un aula que lleva por nombre “Auditorio
Bárbara Starfield”. Creo que con este ejemplo queda claro el compromiso de este
grupo con la Atención Primaria. Hablan un par de capacitadores que a su vez
trabajan en la Coordinación Técnica. Manejan los conceptos de Medicina Basada en
la Evidencia, de las peculiaridades del aprendizaje, del humanismo médico… me
encanta la música de la partitura.
En la tarde doy una sesión a los residentes sobre Osteoporosis. Me emociona
pensar que vienen desde a tomar por culo para escucharme. Intento hacer unas
bromillas para adherirlos al hilo de la cuestión.
Al día siguiente cambia el plan previsto y finalmente un compañero de la
Coordinación Técnica que siempre está muy liado, como todos, toma su tiempo
para llevarnos a un estudiante de Medicina y a mí hacia Rocinha, la favela más
grande de Río.
En Río se aprovechan los trayectos en coche para dar clase, sesiones, docencia,
debates científicos… es apasionante y precioso eso, me recuerda a mis rotaciones
en el ámbito rural. El compañero nos da una clase magistral sobre organización de
servicios y Atención Primaria en Brasil.
Rocinha alberga a 70.000 personas y es una favela pacificada. Ha transitado hacia
lo más parecido a una pequeña ciudad. Me comentan que antes había un grupo en
relación con el tráfico de droga que la controlaba entera. El grupo perdió el control
del poder y ahora varios se lo disputan, con lo que la situación empeoró. Paradojas
del poder.
El compañero nos enseña el Centro y en un momento dado nos cruzamos con una
señora que luego me entero que es un cargo importante de la Subsecretaría de
Salud. Me presenta ante ella y dice: - Es Roberto, médico español, tenemos mucho
que agradecerle por haber venido -. En ese momento pienso que voy allí 10 días,
les incordio, me ponen un coche con conductor para desplazarme a los distintos
Centros de Salud o puntos de aprendizaje, les robo tiempo… y encima dicen que me
tienen que agradecer. Logro balbucear un: - ¿Qué dices? Será al revés, que yo os
tengo que agradecer a vosotros…-. Me emociono por dentro.
Me presentan a un médico joven, tutor de residentes. Desde ese momento me
convierto en su sombra. Su labor consiste en resolver las dudas de los residentes a
su cargo. Cuando la situación es dificultosa se consulta en los libros. Vemos los
distintos pacientes, abundan las consultas de dermatología venérea. Hacemos
algún procedimiento con algún residente, como una infiltración de rodilla. La
paciente, una señora de unos 60 años, se siente vulnerable cuando habla de su
intenso dolor, y llora en la consulta. Las emociones humanas son las mismas en la
Rocinha, que en Serrano, que en Zamora, que en Congreso, que en Leblón. Hay una
cosa que nos iguala a todos por mucho que queramos diferenciarnos.
Todo el mundo para continuamente al joven médico en los pasillos para que le
solucione marronacos. Él aguanta todo con impresionante paciencia.
Rocinha es un sitio vibrante, apasionante para un extranjero. Éste no puede sacar
fotos, ni mirar muy descaradamente, por respeto, educación y por si acaso… Debe
hacer como si formara parte del ecosistema. Pero a la vez no puede perder detalle
de ese regalo del cielo de poder ver eso y estar ahí. No todo el mundo puede contar
con ese privilegio, de ver esa realidad humana, política y social. No se trata del
morbo por la pobreza sino del interés del humano por una construcción
sociológica humana, con sus miles de contradicciones. Rocinha es un “barrio” que
en algún sentido se asemeja al caos asiático, con miles de cables enredados hasta
decir basta sobrevolando tu cabeza (¿cómo sabrá cada cable el fusible que debe
accionar?). Rugido atronador de coches y motorboys (motoristas taxista), la gente
que desfila por la calzada y por la acera en un sentido y en otro de la carretera
principal. Miles de tiendas con sus luces y sus reclamos. Niños que van y vienen.
Basura en el costado. Gritos, risas, gente que fuma en sitios relativamente
apartados del bullicio y que contempla el paisaje. Peluquerías y salones de belleza.
Gente que se juega la vida cruzando la carretera. Rincones desconocidos e
insospechados. Fruterías y tiendas de comidas. Restaurantes. Impresionantes
vistas de la favela. No hay cosa que no se pueda encontrar en la Rocinha.
A la hora del almuerzo nos juntamos el médico, el agente comunitario y yo. Vamos
a un sitio en el que podemos sentarnos en una especie de terraza “en primera
línea” con vistas al tránsito. Yo pienso que es como estar en esos restaurantes que
el mar te bate sobre el edificio y lo ves todo, pero con un paisaje urbano y
desgarrador. La gente que viene y va en sandalias, el tumulto. Pienso que en esa
conjunción y en el haber llegado hasta allí se construye algo profundo, una
metáfora llena de sentido.
Durante el regreso al Centro de Salud vemos un mural gigante en la calle que dice:
“A todos los habitantes de Rocinha que trabajaron para mejorar las condiciones de
vida de la gente de aquí”. Algo me recorre por dentro.
A continuación vemos unos pacientes más mientras espero al Agente de Salud para
ir con él a pasar visita a su zona. El motivo de la visita de la tarde es ver a los
hipertensos que no se han acercado al Centro de Salud en los últimos 6 meses a
controlar su presión arterial, porque los fármacos son gratis, y el requisito para
seguir obteniéndolos es seguir controlándose. Cuando el paciente no cumple va a la
“lista negra” y se le va a tomar la presión arterial a casa. Sí, está claro que esa
estrategia puede ser muy discutible en términos científicos y de costoefectividad,
pero no es el caso que nos ocupa.
Subimos a buen ritmo por la carretera principal. Yo no sabía en qué consistía la
visita ni a dónde íbamos (probablemente me lo hubiera dicho pero no me enteré
bien jajajja), y en un momento mi compañero se abre a la derecha y señalando
unas escaleras que se adentran en el margen de la carretera principal, me dice: -
aquí comienza mi zona -.
Comenzamos a bajar por unas escaleras y unas “calles” superestrechas esquivando
cascotes de cemento, cableado, basura, aguas residuales… pero a la vez observando
una organización interna decididamente premeditada. Jamás había visto tanto
orden dentro del desorden. Dejábamos las casas a nuestro lateral y quedaban éstas
construidas de manera absolutamente inverosímil, algunas con partes a medio
terminar, otras que se levantaban sobre un terreno que cuesta creer que las
sostuviera. No olvidemos que las favelas se suelen asentar sobre la ladera de una
colina. En algunos momentos podíamos observar como un pasillo grande central
por donde bajaba una columna de agua con buena fuerza, de no sé qué
procedencia. Pensaba como de coña en los canales de Venecia o de Amsterdam. Me
comentaba alguna compañera: - imagínate qué pasa cuando llueve, con todo el
barro y todo lo que arrastra la lluvia -. El agente iba cantando el nombre del
paciente, porque no había timbres en las casas, y ellos salían a nuestro encuentro.
En la primera casa que entramos nos invitaron a sentarnos y a tomar café carioca
con bollo, que por supuesto tuvimos que aceptar. Estaban haciendo una reforma en
el hogar. Recuerdo que me causó mucha impresión ver una gran tele de plasma allí
colgada. La televisión tiene una función cultural y social crucial en Brasil, sobre
todo las novelas (telenovelas). Hasta tal punto que constituyen hasta espacios de
socialización política, según me comentaban.
A mí viendo todo eso se me vino a la cabeza la leyenda de la bandera de Brasil:
Orden y progreso. Y eso era lo que había encontrado allí en Rocinha: orden y
progreso, dentro del desorden y la regresión. Quizá no había una reproducción a
escala más cierta del país entero que Rocinha. Quizá no había una definición más
exacta para un país tan contradictorio.
En la segunda casa también nos recibieron con alegría y alboroto. El Agente de
Salud era una persona entrañable, que además vivía en la misma Rocinha y había
crecido allí, se tenía a la gente en el bolsillo, se notaba que los pacientes le querían.
En esa segunda casa nos dieron un trozo muy grande de melón, que fuimos
comiendo por el camino. En la tercera casa nos dieron un refresco a cada uno… Y a
partir de ahí el compañero dijo que no aceptábamos más cosas, que nos íbamos a
hacer hipertensos nosotros también.
Me llamaba la atención que las pinturas tan bonitas que llenan las paredes de Río
también estaban presentes en esas callejuelas de Rocinha. A algunos pacientes los
pillábamos de sopetón, y no les hacía mucha gracia saber que estaban en “la lista
negra”, así que se dejaban tomar la presión de mala gana. Algunos sentados sobre
bloques de cemento en la puerta de casa… yo les ponía el tensiómetro automático
cómo y donde buenamente podía, a veces sujetaba el monitor el propio paciente.
Otras lo dejaba en el suelo y los gatos merodeaban y lo lamían. Un paciente se puso
de mala hostia porque le fuéramos a buscar y le tomé la presión mientras se
fumaba un cigarrillo jajajja. Subimos a casas imposibles, construidas en lo alto, y
que a su vez tenían unas escaleras empinadas y estrechas hasta llegar a las
estancias en las que se hacía la vida. En el transcurso de las visitas pude conocer a
abuelitos entrañables, que me recordaban tanto a los de la ciudad española en la
que trabajo… su dignidad y sus ojos agradecidos y lindos eran los mismos. En otras
ocasiones entrábamos a tomar la presión al paciente y se la terminaba tomando a
todos los miembros de la familia, 4 o 5.
Yo les hacía la broma de que intentaba medir la presión al Agente de Salud pero
que no me daba el manguito porque él estaba realmente muy cachas y tenía un
bíceps muy grande (que era el caso)…. y se partían de la risa.
Cuando di la sesión de Osteoporosis después de haber visitado la Rocinha, en el
momento que hablé de la prevención de las caídas me di cuenta de lo importante
que es el contexto local. Hay una parte que dice: “Para prevenir las caídas (y las
fracturas) hay que actuar entre otros sobre los factores ambientales: iluminación
defectuosa, desniveles y escaleras, suelos en mal estado, cables, mascotas, tráfico y
transporte público, obstáculos urbanos…. ¡Intenta controlar tú esos factores en
Rocinha! jajajja
Cuando terminamos nos bajamos la carretera principal bebiendo el refresco con la
pajita de rigor. Allí todo se bebe con pajita. De vuelta para el hostel me vine con el
médico y vivimos la efervescencia de la noche en Rocinha. Pasamos por una
pasarela construida por el famoso arquitecto brasileño Niemeyer. Una
contradicción más. Fuimos hasta la parada de bus. Al lado hay unas instalaciones
deportivas de alto nivel. Dos contracciones pues. Pillamos el bus hacia Copacabana.
El autobús urbano te deja fino el amortiguador trasero.
Al día siguiente visité un barrio también muy pobre, pero no constituido como una
favela. En esta ocasión acompañaría a un equipo que atiende a personas que viven
en la calle. A mi llegada al Centro la doctora había salido y mientras esperaba, unos
compañeros tuvieron la amabilidad de pasearme un poco por las instalaciones.
Conocí a una residente que había rotado en España, en Madrid, por Valdebernardo.
Recuerdo que pensé en ese momento si la habrían tratado tan bien en España
como a mí me estaban tratando en Río. Ojalá que sí.
Acto seguido me reuní con el equipo y comenzamos las visitas. Es común que las
personas que viven en la calle en condición de indigencia se desplacen de un sitio a
otro. De ahí que cuando hay un caso de este tipo los médicos se deben poner en
contacto con los del equipo que corresponde a la nueva zona de estadía del
paciente. En este caso fuimos a un Centro de Salud cercano en una furgoneta. Nos
acompañaba otro médico de personas de la calle, que seguía trabajando a su edad
en un medio tan duro a pesar de algunas notables y llamativas dificultades físicas
que aquejaba. Me emocionó su dignidad. En el nuevo Centro se discutió al paciente
en una de esas sesiones que parecen no tener fin y que más vale que te pillen
sentado. Así se procede, son casos muy complejos con problemas muy complejos
que van desde asuntos de tutelas judiciales de hijos, enfermedades de transmisión
sexual como sífilis, enfermedades infecciosas como tuberculosis multirresistente,
autos judiciales de ingreso involuntario, consumo de drogas, violencia… todo junto
en una misma persona… en este caso una chica de 16 años que ya era madre de dos
hijos….
Continuamos nuestra recorrida por la calle. Según vamos me dice el Agente de
Salud señalándome con disimulo a un grupo de jóvenes a lo lejos: ¿Tú sabes cómo
es el proceso del consumo de crack? Le digo que no, y a la que miro, veo el humo
que sale del tumulto y a los chavalillos dándole ahí a la droga.
Pasamos al lado de tres varones que duermen en la calle. El procedimiento es
acercarse y preguntarles si están bien, si necesitan algo, si quieren algo, si les pasa
algo. La filosofía del equipo es lo que se ha dado en llamar “reducción de daños”.
No se busca la solución beata y paternalista, sino ser realistas y hacer por ellos en
función del contexto, minimizando las consecuencias de sus acciones, más que
querer influir sobre ellas. Uno de ellos solicita ayuda porque refiere que le ha
pegado la policía con la porra en la espalda y le duele mucho. La doctora le explora
sobre el terreno. Le dice que le va a hacer llegar unos fármacos para tomar y para
que mejore de su dolor. Cuando terminamos la doctora envía al Agente de Salud a
darle al paciente la prescripción y los fármacos con las instrucciones de toma.
Además del cuadro por el que consulta tiene unas lesiones en las extremidades
inferiores impresionantes, que no sé lo que son. – Son infecciosas – me dicen- . Las
otras dos personas no quieren consulta, pero aceptan unos preservativos que el
Agente de Salud les ofrece.
El rotante externo me comenta que allí la policía atiza pero bien, y habla muy mal
de ellos. Dicen que con el advenimiento de los Juegos Olímpicos todo esto va a
empeorar, porque van a querer sacar a los indigentes afuera de la ciudad.
Acto seguido nos dirigimos a la trasera de las calles, a la vía del tren. Pasamos junto
a una casa en la que a la puerta hay una familia “normal” sentada en sillas
conversando. A continuación hay una especie de bar en el que veo que venden
unos vasos transparentes con tapa y agua mineral dentro, que se asemejan a un
yogur. - Hace mucho calor acá y la gente viene aquí a comprar agua - pienso. Justo a
continuación, en un momento del recorrido siguiendo la vía se abre un recodo y
puedo contemplar a unas 15 personas en diferentes posiciones y estados
consumiendo. Crack fundamentalmente. Entonces el Agente de Salud se acerca y
me explica pormenorizadamente como consumen el crack ayudándose de ese vaso.
Como le hacen agujeros, ponen la piedra… en fin, todo el proceso. Allí había otra
chica vendiendo los vasos. Reflexioné acerca de cómo es capaz de adaptarse la
actividad económica a las características del mercado.
El Agente de Salud era muy considerado conmigo y estaba realmente empeñado en
que aprendiera el proceso… y preguntaba a todas las personas que estaban allí
consumiendo si tenían una piedra de crack para que yo la viera jajajja, hasta que
llegó uno que me la enseñó. – Es para que la vea el médico español -, decía. Qué
grande.
Otro estaba dándole a otra cosa, inhalando de una botella. Tenía un nombre que no
recuerdo. Unos decían que era cloroformo y éter, otros que era un gas que se
utilizaba para tinte del pelo, como un disolvente. Recuerdo que le dijeron algo al
chaval y rió. Nunca olvidaré aquella risa en la que no había ningún diente en esa
persona tan joven. Según volvíamos para el Centro de Salud un integrante del
equipo levantó un doble techo que colgaba de la pared y vimos a varias personas
más hacinadas consumiendo.
La vía del tren está literalmente hecha un cristo y vamos pisando mil cosas.
Recuerdo que tenía una amiga enfermera que trabajaba en un poblado chabolista
en Madrid y me comentaba que llevaban unas botas que pesaban dos kilos cada
una porque tenían una suela de impresión para evitar cualquier incidente. La
doctora va en francesitas. La cercanía es una de sus señas de identidad. Enseguida
me doy cuenta de que es una persona muy especial, con mucha mano izquierda y
que empatiza muy bien, al igual que el Agente de Salud. De esta gente que
desprende como una fuerza diferente, centrípeta.
Al terminar la jornada hay un momento para la charla y me invita a que pregunte
lo que quiera. A mis preguntas responde que no todas las personas que viven en la
calle son consumidoras de droga. Que hay mucha heterogeneidad entre ellas. Y que
hay mucha heterogeneidad entre las personas que viven en la calle entre los
distintos barrios, que cada barrio tiene sus perfiles. Comenta que los albergues de
acogida no es que sean una opción mala para intentar paliar el problema, pero que
tienen reglas muy estrictas que la persona casi nunca cumple y por eso tienen que
terminar finalmente fuera de ellos. Cuenta que en Sao Paulo han puesto en marcha
una experiencia de tratamiento e integración muy interesante, que consiste en
capacitarles con una especie de módulo de Formación Profesional e insertarles en
el mundo laboral. Con un sueldo fijo al mes todo comienza a cambiar.
Se termina la jornada y me pego al rotante externo para volver a casa. El momento
de la vuelta casi siempre es de “preocupación”; cómo volver a casa desde aquellas
periferias. A veces me bajaba con el coche de la Secretaría, pero intentaba no
hacerlo si había cualquier otra posibilidad, por intrincada que fuera, para no
generar trastorno a mis anfitriones.
Me dice el compañero que si no me importa esperar un poco, que es el
representante de los residentes de los Estados del Sur y tiene una pequeña reunión
con los representantes de los residentes de Río y de los Estados del Norte, porque
se está planteando una huelga de residentes, y deben explicitar cada uno su
postura.
La suya es que no hay lugar para una huelga por motivos económicos, que cree que
los residentes ya ganan suficiente. Me dice que él gana unos 1.000 euros de sueldo
base al cambio, no mucho más con complementos. Recordamos que los residentes
de Río ganan 3.000 al cambio. Pero me dice que aun así le parece suficiente y que
no están las cosas en el país para protestar por eso, que son unos privilegiados. En
seguida me doy cuenta de que mi compañero no se hizo médico por la plata. Me
cuenta que en Brasil los especialistas hospitalarios pueden vivir como dios, y entre
unas cosas y otras ganar más que en Europa.
La reunión termina y nos vamos para el metro. Una residente nos acerca hasta la
parada. Es noche cerrada. Bajamos hasta Copacabana hablando de América Latina,
de Europa, del capitalismo y la crisis global. Siento que hablamos el mismo idioma.
Se nota enseguida la gente que ha viajado y ha leído.
El siguiente día repito en Rocinha, en el mismo Centro de Salud al que fui el día
anterior, la misma sesión de Osteoporosis para los residentes y tutores. Luego
bajamos en el autobús hacia Copacabana en un trayecto imposible en el que voy de
pie y en el que intentar sostenerse erguido es como intentar hacerlo en un caballo
desbocado. Tomamos unos pinchos (petiscos) con los muchachos.
A la mañana siguiente vuelvo a Rocinha, a un Centro de Salud diferente al del día
anterior, que queda arriba del todo de la favela. Voy a estar con la psiquiatra, que
tiene un marcado perfil comunitario. Me cita a las 7.40 para subir desde Zona Sul y
me las veo putas para llegar allí a esa hora. Qué sueño, qué tráfico y qué
dificultades para todo. Tomamos varios transportes, incluida una furgoneta
lanzadera hasta llegar a las cercanías del Centro de Salud. Me enseña el Centro de
Salud, todo el mundo le para continuamente con el fin de comentarle tal paciente,
tal caso. Me dice: - Mira -; y desde la ventana puedo ver una vista de Río
impresionante. Saco una foto con la cámara que menos huella ecológica deja: la de
la retina. Subimos a la oficina de los Agentes de Salud a que nos comenten un caso
de los interminables, que cuando terminan no recuerdas ya cómo comenzó todo.
Luego nos vamos con la Agente de Salud a una visita domiciliaria, a ver a una
paciente que aparentemente está deprimida. Nos adentramos de nuevo en las
entrañas de la favela, todo el mundo las para, las saluda y les comentan.
Comenzamos a transitar por escaleras, pasadizos, puentes imposibles en estado
precario de equilibrio social y arquitectónico. En un momento comienzo a oler a
marihuana y al doblar la esquina las trabajadoras saludan a unos chicos que al
parecer son los “reguladores del tráfico”. Llegamos a casa de la paciente, que la
encontramos tumbada en el sofá. Ahí comienza una entrevista en la que somos
ayudados en la anamnesis por algunas personas de su entorno. La paciente es una
persona mayor que no cumple adecuadamente con la medicación y que es un poco
desastre, aunque entrañable. El abordaje es psiquiátrico, pero casi más
“comunitario” o “social”. Nos volvemos para el Centro y pasamos consulta. En
Brasil y en Río existe lo que se llama el “matriciamiento”, un especialista
“hospitalario”, en este caso “comunitario” o “ambulatorio” que apoya
asistencialmente la labor del médico de familia referencia de ese paciente. La
psiquiatra se desplaza al Centro de Salud (en este caso su puesto de trabajo está
radicado ahí) para ver conjuntamente con el médico de familia algunos casos
seleccionados. Ese día vemos cuatro casos. El de una mujer cuya hija falleció por
ahogamiento hace dos meses, otra mujer con trastorno bipolar que había sido
abusada… Me gusta que la psiquiatra escribe en la historia cuando un paciente
llora en la consulta. Hay poco más de media docena de psicofármacos que son los
que se manejan en la farmacopea del sistema público, con un par de antidepresivos
ISRS, y sin tantas fantasías y proezas farmacológicas como acá.
Vemos y tratamos casos de gravedad leve-moderada. Los graves son derivados
hacia otro circuito.
Después del almuerzo tenemos unos grupos terapéuticos. La psiquiatra destaca
por su formación, metodología y práctica en este campo. El primero sobre
consumo de drogas y alcohol. Van 4 pacientes. Uno habla sin parar durante toda la
sesión. Pienso que está puesto hasta las cejas pero luego me comenta mi
compañera que lleva 8 años sin consumir; no me lo imagino dando la tabarra así
durante todas las sesiones semanales 8 años seguidos jajajj. Me impresiona un
chico joven, de unos 30 tacos, alto, delgado, muy guapo, consumidor de cocaína,
que acude al grupo con su hijo de unos 5 años, que duerme profundamente en el
regazo de su padre mientras éste participa en el grupo.
El siguiente grupo es “comunitario”, la sala se llena. Saco la conclusión de que
coexisten en él pacientes con trastornos psiquiátricos leves y personas sin
patología psiquiátrica que se toman el grupo como una terapia de autoayuda. La
psiquiatra tiene muy bien estudiada la metodología de trabajo y pone una serie de
reglas que me parecen interesantes: lo que se dice en el grupo queda en el grupo,
no se admiten niños, no se puede hablar de los problemas de los demás ni enjuiciar
a los otros, sino hablar de lo propio, utilizar siempre la primera persona del
singular, evitar dar discursos o sermones…
Cada uno cuenta su película y enseguida surgen los acaparadores. Al final de la
sesión todos parecen querer recetas y la psiquiatra tiene que poner un poco de
orden. Los pacientes se van sentando en una silla enfrente nuestra. Junto a la
prescripción siempre tiene lugar alguna pequeña consulta o alguna pregunta de mi
compañera, y ésta invita a los pacientes de alrededor a que hablen entre ellos para
que no se haga silencio y así preservar un poco la intimidad del paciente
interpelado, si es que eso es posible en ese entorno. Comienza un desfile
interminable de pacientes donde mi compa tiene dar un golpe de mano para evitar
consultas como tales, ya que es un tiempo para prescripciones en el que están
permitidas pequeñas y rápidas preguntas. Los pacientes acuden con las demandas
más inverosímiles, que son inmediatamente desarticuladas en un tira y afloja que
roza lo cómico jajjaja.
Me vuelve a impresionar otra chica muy joven, ésta tendrá 27, que espera paciente
su turno con dos niños pequeños jugueteando todo el rato alrededor. Cuando le
toca saca a los niños de la sala, se sienta frente a nosotros y le empiezan a brotar
las lágrimas enseguida. También es consumidora de coca.
Le pregunto si no cree que los pacientes participan en el grupo porque quieren
recetas al final. Me dice que eso ya se lo ha planteado y se lo han planteado muchas
veces. Me dice que en cierta manera puede ser en algunos casos, pero que ese
encuentro interesado a ella le permite preservar y perseverar en el contacto con
los pacientes y reconducir el proceso terapéutico a donde le interesa. Si los
médicos de familia en España elimináramos las consultas que se hacen “por el
interés de sacar algo” (parte, baja, derivación, receta, certificado…) y nos
quedáramos con las que se hacen exclusivamente por nuestro saber y nuestro
criterio científico no sé si llegaríamos a ver 10 pacientes al día. No lo justifico
porque creo que deberíamos aportar valor científico con nuestro trabajo y no
hacer ni una burocracia, simplemente lo describo.
Son las 17.30 y llevamos desde las 7.40. Estoy que no puedo con mi alma. Mi compa
tiene aún consulta privada ese día por la tarde. - Hay que ganar un poco de plata -,
me dice. Comienza a las 18.30 y estará aún otro par de horas más. Al día siguiente
vuelve a entrar a las 8.00.
Este texto es la parte “científica”, “médica” y “formal” de una memoria más amplia
y literaria llamada “La Gávea”, que se podrá encontrar próximamente de manera
íntegra en Internet, en el blog “Una palabra tuya bastará para sanarme”:
http://1palabratuyabastaraparasanarme.blogspot.com.es/
Para conocer más aspectos formales de la Reforma y de la Atención Primaria en
Río de Janeiro y Brasil se recomienda leer el Relatorio final de Juan Gérvas y
Mercedes Pérez. Disponible en:
http://www.sbmfc.org.br/default.asp?site_Acao=MostraPagina&PaginaId=524
Agradecimientos.
Gracias a los compañeros de la Coordinación Técnica por las atenciones recibidas,
y en su plano profesional por su dedicación y gran trabajo con el proyecto en Río,
porque es el proyecto de toda Latinoamérica y el mundo entero: André, Adelson,
Michele (secretaria) y los demás compañeros.
Gracias a Caio, Annie, Marcia, residentes y preceptores de Clínica da Familia Assis
Valente, Clarisse, Rita, residentes y preceptores de Clínica de Familia Anthidio Dias
da Silveira (Jacarezinho), Michael, Renata, Leandro, Daniel y residentes y
preceptores Clínica de Familia Maria del Socorro, Valeska, Anderson, Fabricio,
Bruno y residentes de Clínica de Familia Víctor Valla (Manguinhos), Joana Thiesen
y personal de Clínica de Familia Albert Sabin.
Gracias a los pacientes por posibilitar que acompañara a sus médicos y Agentes de
Salud y haber permitido con su aquiescencia que les conociera a ellos, sus familias,
sus historias y su país. Gracias a los motoristas de la Secretaría y a Joaquim,
Patricia, Jacobo y Bianca.
Y muchas gracias a Lourdes Luzón. Sin ella nada de esto hubiera sido posible. La
gente que batalla por cambiar las cosas desde la praxis es la que realmente vale la
pena. Ya dijo Marx que lo que los filósofos habían hecho hasta entonces era
interpretar el mundo, pero que no se trataba de interpretarlo sino de cambiarlo. La
teoría la sabemos todos. Gracias además por ser tan linda persona.

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Memoria dr. roberto sánchez

  • 1. LA GÁVEA (Memoria de rotación en Río de Janeiro, Brasil) por Roberto Sánchez, médico de familia español robertojosesan@yahoo.es Brasil es un país continental, dicen esas frases que se repiten como un mantra y que ya no se sabe si pertenecen a uno o al imaginario popular. Cuando te dicen que Brasil es un país continental no se sabe si eso es bueno o malo. Los países grandes parecieran más difíciles de gobernar. En ocasiones, la extensión territorial no suele constituir una fortaleza, sino por contradictorio que pudiera parecer una debilidad. A la variable extensión hay que sumarle la variable población. Todo el mundo dice que los países nórdicos son un éxito en el modelo de gestión porque están poco poblados. Yo creo que no es sólo eso, evidentemente. En el caso de Brasil sucede un fenómeno bien conocido en Latinoamérica y en los países con bajos índices de desarrollo humano: la concentración urbana. El capitalismo en versión dura y el pasado colonial han generado monstruos ingobernables llamados ciudades, a expensas de un importante éxodo rural. La gran asimetría entre las capitales y el resto del territorio que tiene lugar en países como Argentina o Brasil se relaciona con un pasado colonial donde lo que interesaba era una ciudad portuaria fuerte que abasteciera y satisficiera las necesidades de la metrópoli. ¿A quién carajo le importaba en Europa lo que sucedía en Manaus? Por ejemplo, las líneas ferroviarias en algunos países latinoamericanos se construyeron no pensando en la circulación de las personas por el territorio nacional sino pensando en el transporte de materias primas para darle salida al mar hacia los territorios europeos. En ocasiones eran incluso empresas europeas las que se encargaban de equipar las líneas. Esta asimetría es una realidad social y administrativa y tiende a concentrar todos los recursos en una ciudad megalómana e invivible donde no hay ningún problema en que haya no oportunidades para todos, y donde además, no se toman en consideración políticas que generen tales oportunidades. Así pues, tenemos a un buen número de excluidos viviendo hacinados en las favelas, villas miserias, conurbanos, etc…. Dicen los marxistas que la alternativa a este modelo son unos núcleos poblacionales de transición entre el campo y la naturaleza, a medio camino entre ambos. También es cierto que en los países más desarrollados y con un reparto más justo de la riqueza esta transición se resuelve de otra manera, y es posible vivir con más o menos facilidades fuera de las grandes ciudades. La asimetría entre la capital o ciudad grande y el resto del territorio provoca que prestar los servicios sea más difícil y caro. Y eso trae como consecuencia que el
  • 2. papel del Estado sea muy débil o casi inexistente, lo que provoca finalmente problemas de articulación territorial. Este fenómeno tiene su mejor ejemplo en la distribución de los médicos por el territorio. La “libertad” y la “orientación al mercado” de todos los sistemas sanitarios latinoamericanos conlleva una fuerte concentración de profesionales en las capitales y un abandono de territorios alejados, con lo que se lesiona fuertemente el principio de equidad (no todos los habitantes del país tienen por igual derecho a la protección de la salud, ya que en territorios alejados los servicios sanitarios se están prestando de manera subóptima). En Brasil por tanto, las primeras problemáticas con las que nos enfrentamos emergen simplemente de estudiar la demografía, tan importante siempre. La segunda problemática así fácilmente identificable en Brasil y en Latinoamérica en general es la desigualdad. No hay más que tener ojos en la cara para darse cuenta de eso. Se corre el riesgo de convertir el debate, en este caso, de la desigualdad en Brasil en un asunto de los brasileños, cuando es un problema del modelo global. Esto no es una disculpa ni mucho menos, sino una realidad que nos ayuda a enfocar el problema adecuadamente. De todo esto bebe el sistema sanitario, que no es más, como bien es conocido, que un trasunto político, social, administrativo y cultural del país. La división de la sociedad en claras clases sociales “salta” al sistema sanitario y por esa razón se construye un sistema sanitario para los ricos y otros para los pobres. Este modelo es poco interesante para todos, ya que no hace otra cosa que profundizar más en la desigualdad (los barrotes y los porteros físicos 24 horas en las casas de la Zona Sul (rica) de Río de Janeiro son un ultrafiltrado de esta realidad). La clase alta recibe una atención sanitaria cara y iatrogénica como la que más y la poca articulación interna del sistema resulta muy poco eficiente. El “egoísmo solidario” de los ricos para contribuir con la construcción de un sistema sanitario equitativo y así disminuir la desigualdad (y así aumentar la seguridad) y garantizar la salubridad (ausencia de enfermedades infecciosas, por ejemplo) se queda a medio camino en Brasil y en otros países latinoamericanos. En realidad en ningún país latinoamericano se han puesto en marcha mecanismos decididos para terminar con este sistema dual. Esta realidad nos puede servir como termómetro para evaluar las reformas que se están poniendo en marcha allá, quizá no tan profundas y rápidas como pensamos algunos en Europa. En Argentina, por ejemplo, dos fueron los intentos de unificación en las últimas décadas, que no tenían tanto que ver con aunar el sistema de ricos con el de
  • 3. pobres, sino con el tránsito de un sistema Bismarck a uno Beveridge. Ambos intentos resultaron un rotundo fracaso. Dentro de los movimientos de cambio de los últimos años en los sistemas sanitarios latinoamericanos destaca por encima de todos Brasil. Desde 2009 se vienen haciendo movimientos decididos para reformar y mejorar el Sistema Único de Salud. Los cambios no vienen tanto de la intención de unificar el sistema dual sino de mejorar la atención sanitaria de la clase baja. Aún no ignorando lo que se podía haber hecho y no se ha hecho, no vamos a caer en el lamento y vamos a dar la importancia que tiene a lo que se está haciendo, que es mucho. Lo más interesante de este proceso es que se ha optado por romper con las falsas ilusiones y promesas del sistema sanitario prorico y se está queriendo implementar una estrategia fuerte de Atención Primaria, en la que están en la agenda algunos puntales muy interesantes como la Prevención Cuaternaria y la independencia de la Industria Farmacéutica. Una cosa que me llamó rápidamente la atención es que los residentes y los tutores usaban bolígrafos de marca Bic y no llevaban bolígrafos de publicidad de ningún fármaco. En este proceso hay un sitio que es, con todas las dificultades y objeciones que se le quiera poner, un ejemplo por su empuje: Río de Janeiro. En este lugar se ha conjugado una apuesta política decidida sostenida sobre las decisiones técnicas de un grupo de médicos de familia jóvenes, comprometidos y valiosos. A su vez este proceso ha sido apoyado por un “seguro” de que las cosas tenían que salir bien e iban a salir bien; se trata de la Sociedad Brasileña de Medicina Familiar y Comunitaria. Una asociación profesional como la que muchos soñamos en España para la Medicina Familiar y de la que lamentablemente estamos muy lejos, por una parte del modo de funcionar de las nuestras. En la experiencia carioca (gentilicio de los habitantes de Río) se combina la constitución un corpus teórico sólido y claro (definición de cartera de servicios y de competencias del residente) y la puesta en marcha de algunos elementos básicos de la Atención Primaria clásica, como la territorialización, es decir, el equipo de Atención Primaria referencia para una Zona Básica de Salud o su equivalente. También se han hecho convivir en la reforma acertadamente elementos del mapa que ya estaban bien constituidos, como los Agentes de Salud, que son claves en el funcionamiento del sistema brasileño y del latinoamericano en general.
  • 4. Se han añadido algunas prestaciones que bien sorprenderían en España, como unos servicios de salud bucodental públicos insólitos en comparación con los de los sistemas sanitarios europeos. Se han construido unas buenas infraestructuras. Por más que algunos trabajadores se quejen de que algún Centro de Salud es prefabricado a base de pladur, son unos lugares lindos para trabajar. Y con el aire acondicionado a toda hostia, como les gusta a los cariocas jajja, símbolo de “confort”. Con jardín y plantas en el centro, con modelo de silla del médico al lado de silla del paciente y no mesa interpuesta, con infinidad de salas para infinidad de usos, con lugares cómodos de espera y donde no suele haber grandes aglomeraciones, con unas serigrafías preciosas con personas y pacientes del propio barrio, con lugares bien definidos y propios para los distintos profesionales y distintas categorías profesionales, con unos mapas didácticos en los que vienen especificados la geografía del barrio y en colores, los equipos a los que pertenecen, que ayudan a crear sin quererlo una idea de comunidad y de “orgullo de barrio”. En la Atención Primaria de Río, entre otras cosas, se destacan por un buen manejo de los indicadores de salud y de las mediciones. Tienen todo muy bien registrado: cuántos familias hay, de cuántos miembros, cuántos hombres, cuántas mujeres, cuántos diabéticos, cuántos hipertensos, cuántos niños, cuántos pacientes con tales enfermedades infecciosas, cuántos pacientes con el tratamiento puesto… Esos datos son públicos y todos los pacientes pueden verlos en un mural, lo que contribuye también en mi opinión al “orgullo de barrio” y al “orgullo de Centro de Salud”, con lo que se granjean el respeto de todos en medio de un ambiente en la comunidad que en ocasiones está marcado por la violencia y las dificultades. En las consultas de enfermería figuran registradas todas las familias del cupo y con un código de colores se resaltan la existencia o no de las enfermedades infecciosas más prevalentes, con lo que con un vistazo podemos obtener amplia información en este sentido. Por desgracia todos los servicios de Atención Primaria tienen la gestión terciarizada a través de organizaciones sociales, y una empresa se encarga de la misma, con lo que los profesionales tienen la pulsión de medir con el objetivo de justificar la “Accountability” ante la empresa a final de año. Aun con ese déficit en la manera de gestionar, nadie había dado tal impulso a la prestación de servicios jamás. Tienen en el mismo Centro algunas instalaciones para promover la participación comunitaria, como máquinas de ejercicio físico y huertos comunitarios. Incomprensiblemente, en un contexto de bastante rigor científico, se toleran y hasta se promueven terapias “alternativas” como la homeopatía, la acupuntura etc.
  • 5. Suele haber café gratuito para el personal. Hay agua mineral gratuita y fresca (en medio del calor de Río puede resultar un lujo y un manjar) y vasos de plástico para profesionales y pacientes. En bastantes centros hay una zona física que administra una red de apoyo a la docencia e investigación que provee salas de reunión para tales fines… con ordenadores con acceso a internet, wifi, proyector, etc… todo nuevo y en instalaciones “bonitas”, ambiente amigable y agradable. Esta red se llama OTICS (Observatorio de Tecnologías de Información y Comunicación en Sistemas y Servicios de Salud). Se utiliza un sistema informático para gestionar la historia clínica que bien se asemeja al de España. Los profesionales son en general comprometidos, diligentes y trabajadores. Suelen fichar. Se le da mucha importancia a la docencia. Los residentes tienen, a parte de sus horas de asistencia, actividades formativas obligatorias. En los Centros de Salud hay una biblioteca más que suficiente para realizar consultas en el momento o diferidas. La articulación con el sistema secundario en general es mejorable, y eso que hay un sistema de gestión de citas con el nivel hospitalario, que en ocasiones ayuda y en otras no, aunque no es culpa del método sino de las rémoras y los lastres del sistema. Un problema grandísimo de los sistemas latinoamericanos en general y del brasileño en particular es la fragmentación, la heterogeneidad. Por un lado la territorial, que hace que por ejemplo en Río se esté apostando muy fuerte por la Atención Primaria y en otros estados no. Eso implica que la formación en la residencia de Medicina Familiar y Comunitaria sea buena-excelente en Río y no así en otros estados. Pasa lo mismo con las retribuciones. La descentralización de las competencias es buena y necesaria, pero siempre que se realice en unos niveles de equidad e igualdad entre regiones tolerable. Por otro lado la coordinación entre niveles se comporta con duplicidades, asimetrías, desigualdades y absurdas luchas internas entre las competencias municipales, “autonómicas” y estatales. El sistema no funciona como un todo engrasado, sino como parcelitas por las que el paciente transita, que a menudo se convierten en cortijos particulares. Esto se manifiesta en infinidad de chiringuitos, cada uno de cada cual, que hace que por ejemplo las rotaciones del resi de Medicina Familiar y Comunitaria sean en el sitio que los responsables de los residentes “contratan”. Sí, tienen que pagar, y no siempre las posibilidades que hay para formarse en algunas áreas son satisfactorias por diferentes motivos.
  • 6. La poca coordinación y la apuesta por lo privado también explica el flujo de los estudiantes que acceden a la especialidad desde distintos programas formativos. En Brasil (y en otros países latinoamericanos también) es posible y muy fácil trabajar en cualquier especialidad sin haber recibido la formación específica para tal fin. En Brasil hay 5.000 médicos de familia con especialidad. Solamente la mitad trabajan como médicos de familia pasando consulta, el resto están relegados a guardias u otras actividades (realidad parecida a la española). Menos del 10% de los médicos que trabajan como médicos de familia en Brasil tienen la residencia hecha. Las citas con los especialistas del hospital se dan por una especie de centralita según oportunidad y rapidez de atención. Esto origina que la atención del paciente se “disipe” fuera del área de referencia y que en ocasiones la supuesta ventaja de que la cita se dé en una semana se convierte en que la cita se da en un hospital que queda a la otra punta, con lo que el paciente la termina perdiendo, ya que no tiene medios para ir hasta allí. Parece que la fragmentación es un imán que seduce incomprensiblemente, y hasta personalidades claman por la libertad de elección de Centro de Salud, el nivel secundario tiene pretensiones de Área Única… Errores que ya se han demostrado tales y que se encaminan a repetirse. Como no hay mal que por bien no venga, ante la pereza o imposibilidad de desplazamiento al nivel secundario, el paciente busca protección y atención en el nivel primario, con lo que se refuerza finalmente el papel de la Atención Primaria. La fragmentación provoca estragos entre los recursos humanos, y especialmente entre los médicos. 40 años de neoliberalismo y de orientación del sistema sanitario al mercado han creado monstruos, y los médicos brasileños son vistos como “la casta.” Y en gran parte se han ganado ese trato, ya que flota en el ambiente la idea de que la Medicina es para ellos no un medio, sino un fin en sí mismo, un bautismo de oligarquía. Eso provoca que los médicos (muchos, pero no todos) gusten de tener varios trabajos para conseguir varios sueldos y sobresueldos, y anden de acá para allá, no siempre cumpliendo con sus obligaciones adecuadamente en cada uno de sus trabajos, y sobre todo en el empleo público, que es lo más grave, ya que sus retribuciones se pagan con el esfuerzo colectivo (impuestos o partidas de los presupuestos generales del Estado).
  • 7. La renuncia de los médicos a ser millonarios es una condición indispensable para construir un sistema sanitario público de calidad. La integración de los efectivos de la clase baja en la clase médica también. Esto se solucionaba muy fácilmente con una sencilla Ley de Incompatibilidades y algunos complementos por ejercerla, sólo es una cuestión de voluntad. Una de las quejas que se escuchan es que en Brasil en general y en Río en particular todo funciona con demasiada dependencia de los incentivos. En Río los puntales son la reforma de la Atención Primaria y la residencia en Medicina Familiar y Comunitaria. A los residentes para captarlos se les ofrece muy buenos sueldos, de 2.500 a 3.000 euros al mes al cambio. ¡Aún así algunos quieren más y hacen guardias en otros lugares! En Brasil la residencia dura dos años. Hay una manera de comprar sin dinero la adhesión, y es el caso de la ideología. No se trata de ser de izquierdas o de derechas (si es que eso sigue existiendo aún), sino de comprender que un sistema sanitario fuerte es una manera muy grande de servir a la patria y a tu gente, y de alcanzar un compromiso moral y social que sustituya a los Reais. Dice Juan Carlos Monedero en una entrevista: “Dijimos que tenemos que recuperar las emociones. Es una cosa que aprendimos de América Latina. No puedes luchar contra la cosmovisión neoliberal, que es una promesa de consumo infinita eterna en un supermercado inagotable… Tienes que ofrecer algo que merezca la pena. La izquierda dice no consumas, no hagas esto, no hagas lo otro… Hace falta inventar, y ahí las pasiones son relevantes… No es una apelación a lo irracional, como siempre ha dicho la izquierda… La apelación a las emociones es una herramienta para permitir que estas cosas que parecen imposibles las incorporemos. En el momento en el que te enfrías, esas cosas no puedes ponerlas en marcha… “. La batalla que se está librando en el sistema sanitario de Río es fundamental. Se está intentando que bajo la intervención fuerte del Estado que organiza la provisión de los servicios, el 100% de los cariocas tengan cobertura. Desde luego que son ofertados para clase baja, pero también para la clase media, que por vez primera tiene una opción que nunca antes había tenido. En algunos barrios de Río, como Botafogo o Catete, la clase media comienza a ser usuaria del Sistema Único de Salud, Atención Primaria incluida. El campo de la gestión sanitaria es bien complejo porque se trata de conjugar a distintos actores con distintos intereses, pero dos cosas tienen en común todos los procesos que quieren la reforma y la mejora de los sistemas (públicos) de salud: una Atención Primaria fuerte y una intervención fuerte del Estado. De su éxito está pendiente Brasil, Latinoamérica y el mundo entero. Una victoria se convertiría de inmediato en un ejemplo para el resto de de países limítrofes, y se contagiarían éstos como si de una enfermedad infecciosa se tratara. Los contagios locales son
  • 8. fundamentales en la geopolítica. Asimismo, el camino recorrido ya no tiene vuelta atrás. En 2016 hay elecciones y el que venga a disputar y desafiar el poder existente tiene que englobar lo que hay (concepto de hegemonía gramsciana). En Río se comenzó con la Reforma de la Atención Primaria de Salud en 2009, cuando solamente el 3,5% de la población no incluida en planes de salud (aseguradoras mutuales o privadas) tenía cobertura en Atención Primaria. En 2015 vamos por el 50%. Se pretende llegar al 70% al final de proyecto, en 2016. En 2011 comienza el programa de residencia de la Secretaría. El primer día de mi estadía en Río fui recibido por una compañera española que trabaja en la coordinación técnica del programa de residencia en Medicina Familiar y Comunitaria del municipio. Allí coincidí con otra compañera residente peruana, y la médico española nos dio una “induction” acerca de lo que estaban haciendo. Me impresionó un mapa que tenían en el que se representaba la ciudad de Río de Janeiro. Es como si lo que los turistas llamamos Río fuera el pico del pájaro, o el “sólo la puntita”, mientras que la ciudad se extendía muchíiiismo más allá. Yo había escrito en la lista de distribución de Atención Primaria MEDFAM pidiendo ideas para rotar en mis vacaciones. Me escribió y me invitó. Luego me escribió un correo comentándome lo que hacían y los lugares que podía visitar. Era imposible decir que no. Una semana después ya tenía el vuelo. Concurrí durante 10 días en Septiembre de 2015. Ni ellos me pagaron nada ni yo les pagué nada. El primer día fuimos a visitar un Centro de Salud a una zona periférica de la ciudad. Salimos con un coche de la Secretaría Municipal con conductor que nos lleva hasta allá. Es lejos, difícil y peligroso llegar, así que hay que ir así. Me siento culpable por el gasto generado al sistema. Era la primera vez que veía la infraestructura sanitaria carioca en Atención Primaria, que he descrito con anterioridad. Paso consulta con un residente. Una niña de corta edad con una inflamación llamativa en el ángulo de la mandíbula. “Un absceso secundario a una infección dental”, pienso con mi mentalidad europea. El residente la explora y resuelve el diagnóstico con la etiqueta de parotiditis. Ojo con ignorar el contexto epidemiológico local. Primera lección clínica recibida. El residente pide a la niña (aparentemente de clase baja) que abra la boca para inspeccionar la orofaringe. El residente se da cuenta de que no tiene una linterna encima y mira en derredor para buscarla. No la halla, se mete la mano en el bolsillo y la alumbra con la luz del Iphone. Paradojas de la modernidad.
  • 9. Salimos a almorzar. Todos salen a almorzar a las 12.00. Es un momento lindo del día. Charlo con algunos residentes que hablan castellano, otros portuñol (mezcla de portugués y español) y me esfuerzo por entender y hablar con los que hablan portugués. No es fácil entender todo, pero se puede comprender el contexto. Además cuando escuchas hablar portugués auténtico te das cuenta de que la posibilidad de entenderte en otras ocasiones no se consigue por tu capacidad de entender sino que ellos se esfuerzan en hablar para ti castellano o portuñol. Los residentes tienen esa tarde una clase, así que paso la tarde con otra compañera, ésta ya adjunta. Vemos a una niña de nuevo y cuando la consulta termina se establece una conversación con la madre, de buen aspecto físico y guapa. De repente veo que el coloquio deriva hacia una lesión y una cicatriz. La madre se levanta la camiseta y podemos observar que su torso es un queloide completo. Jamás había visto cosa igual. Pobre mujer. En un momento dado la compañera me dice: Tú eres Roberto, leí tu texto sobre las mujeres. Y en ese momento me emociono por dentro de pensar que algo que uno escribe en su habitación a miles de kilómetros llega hasta allí. En los ratos muertos intento no molestar demasiado porque ellos también tienen sus cosas que atender y van de acá para allá. Habitualmente ojeo un tratado de Medicina Familiar que coordina Gustavo Gusso y otra persona, que está muy bien, muy adaptado a la realidad brasileña, con capítulos que hablan del sistema sanitario brasileño, de la atención en las favelas, etc… y en el que participan médicos de otros países, como mi maestro Juan Gérvas. La programación de mi estadía está más o menos prefijada, pero hay lugar para la variación porque como dice mi compañera española, las cosas en Río cambian de un momento para otro. Al día siguiente está programada la visita a otro Centro de Salud de la periferia, de un barrio muy pobre. El día anterior muere un chaval de 13 años por una bala perdida en un tiroteo. Vemos el Centro de Salud, similar al anterior. Paso consulta con una médico de familia. Se trata en esta ocasión de consultas rápidas, en un espacio abierto, separado por un biombo de la sala de espera, sin posibilidad de realizar exploraciones amplias ni grandes acciones, donde en principio se tratan problemas rápidos y/o banales… una toma de tensión arterial, una auscultación, una prescripción, la entrega de unos análisis… Finalmente los pacientes consultan por problemas iguales a los que se pueden plantear en una consulta normal, por lo que en ocasiones hay una cierta disociación en el abordaje, que se resuelve emplazando de nuevo al paciente a una consulta más convencional o con soluciones provisorias. En un momento dado varios pacientes piden analíticas que no tienen justificación, derivaciones incomprensibles etc… Miro a la médico que me devuelve la mirada y le digo: - Ya estamos…igualito que en España -.
  • 10. Voy con los adjuntos a almorzar. Me llevan en sus coches. La comida en Brasil es deliciosa y abundante. Vamos a un sitio tipo buffet. Yo siempre pido parecido a ellos para no desentonar. Pienso: cómo me voy a poner! Cuando llegamos a la cola, me pesan la comida y hay pagar por peso jajajjajaj, me jodieron! En la tarde paso consulta con otra compañera. Vemos algunos pacientes con motivos de consulta similares a los europeos y con soluciones parecidas. Ella es muy diligente, resolutiva y humana (la compañera anterior también  ). A la hora de la prescripción les dan a los pacientes un papelito para que retiren los fármacos en el dispensario que está en el mismo Centro de Salud, gratuitamente. Hay fármacos esenciales y se evitan los fármacos de fantasía. Me llama una estudiante para que le ayude a hacer unos test rápidos de ETS (VIH, VHB, VHC, sífilis). No le sale bien la sangre en gota al pinchar a la paciente en el dedo. - Pínchala en el lateral del dedo, que está más vascularizado -, le digo. Y la sangre efectivamente brota. A las 4 de la tarde le digo a la adjunta que me voy, para llegar a casa antes de que la noche se eche encima, porque anochece pronto y los primeros días se preocupa uno mucho por el tema de la seguridad, hasta que se le va cogiendo un poco el tono a la ciudad. ¿Ya te vas? – me dice-, si es muy pronto -. Ellos están hasta las 20.00 horas. Tienen la posibilidad de trabajar cuatro días en semana y quedarse hasta las 20.00 o 5 días en semana y hacerlo hasta las 18.00. El tercer día participo de un curso de formación de formadores con acreditación, llamado EURACT. Allí hay unos actos de presentación en los que compruebo que no me entero de casi nada y en los que me doy cuenta de que gran parte de las labores de la vida y sobre todo del primer año de residencia consisten en engañar al personal y hacer parecer que sabes y que entiendes, cuando realmente ni sabes ni entiendes nada. El acto se celebra en un aula que lleva por nombre “Auditorio Bárbara Starfield”. Creo que con este ejemplo queda claro el compromiso de este grupo con la Atención Primaria. Hablan un par de capacitadores que a su vez trabajan en la Coordinación Técnica. Manejan los conceptos de Medicina Basada en la Evidencia, de las peculiaridades del aprendizaje, del humanismo médico… me encanta la música de la partitura. En la tarde doy una sesión a los residentes sobre Osteoporosis. Me emociona pensar que vienen desde a tomar por culo para escucharme. Intento hacer unas bromillas para adherirlos al hilo de la cuestión. Al día siguiente cambia el plan previsto y finalmente un compañero de la Coordinación Técnica que siempre está muy liado, como todos, toma su tiempo para llevarnos a un estudiante de Medicina y a mí hacia Rocinha, la favela más grande de Río.
  • 11. En Río se aprovechan los trayectos en coche para dar clase, sesiones, docencia, debates científicos… es apasionante y precioso eso, me recuerda a mis rotaciones en el ámbito rural. El compañero nos da una clase magistral sobre organización de servicios y Atención Primaria en Brasil. Rocinha alberga a 70.000 personas y es una favela pacificada. Ha transitado hacia lo más parecido a una pequeña ciudad. Me comentan que antes había un grupo en relación con el tráfico de droga que la controlaba entera. El grupo perdió el control del poder y ahora varios se lo disputan, con lo que la situación empeoró. Paradojas del poder. El compañero nos enseña el Centro y en un momento dado nos cruzamos con una señora que luego me entero que es un cargo importante de la Subsecretaría de Salud. Me presenta ante ella y dice: - Es Roberto, médico español, tenemos mucho que agradecerle por haber venido -. En ese momento pienso que voy allí 10 días, les incordio, me ponen un coche con conductor para desplazarme a los distintos Centros de Salud o puntos de aprendizaje, les robo tiempo… y encima dicen que me tienen que agradecer. Logro balbucear un: - ¿Qué dices? Será al revés, que yo os tengo que agradecer a vosotros…-. Me emociono por dentro. Me presentan a un médico joven, tutor de residentes. Desde ese momento me convierto en su sombra. Su labor consiste en resolver las dudas de los residentes a su cargo. Cuando la situación es dificultosa se consulta en los libros. Vemos los distintos pacientes, abundan las consultas de dermatología venérea. Hacemos algún procedimiento con algún residente, como una infiltración de rodilla. La paciente, una señora de unos 60 años, se siente vulnerable cuando habla de su intenso dolor, y llora en la consulta. Las emociones humanas son las mismas en la Rocinha, que en Serrano, que en Zamora, que en Congreso, que en Leblón. Hay una cosa que nos iguala a todos por mucho que queramos diferenciarnos. Todo el mundo para continuamente al joven médico en los pasillos para que le solucione marronacos. Él aguanta todo con impresionante paciencia. Rocinha es un sitio vibrante, apasionante para un extranjero. Éste no puede sacar fotos, ni mirar muy descaradamente, por respeto, educación y por si acaso… Debe hacer como si formara parte del ecosistema. Pero a la vez no puede perder detalle de ese regalo del cielo de poder ver eso y estar ahí. No todo el mundo puede contar con ese privilegio, de ver esa realidad humana, política y social. No se trata del morbo por la pobreza sino del interés del humano por una construcción sociológica humana, con sus miles de contradicciones. Rocinha es un “barrio” que en algún sentido se asemeja al caos asiático, con miles de cables enredados hasta decir basta sobrevolando tu cabeza (¿cómo sabrá cada cable el fusible que debe accionar?). Rugido atronador de coches y motorboys (motoristas taxista), la gente que desfila por la calzada y por la acera en un sentido y en otro de la carretera principal. Miles de tiendas con sus luces y sus reclamos. Niños que van y vienen.
  • 12. Basura en el costado. Gritos, risas, gente que fuma en sitios relativamente apartados del bullicio y que contempla el paisaje. Peluquerías y salones de belleza. Gente que se juega la vida cruzando la carretera. Rincones desconocidos e insospechados. Fruterías y tiendas de comidas. Restaurantes. Impresionantes vistas de la favela. No hay cosa que no se pueda encontrar en la Rocinha. A la hora del almuerzo nos juntamos el médico, el agente comunitario y yo. Vamos a un sitio en el que podemos sentarnos en una especie de terraza “en primera línea” con vistas al tránsito. Yo pienso que es como estar en esos restaurantes que el mar te bate sobre el edificio y lo ves todo, pero con un paisaje urbano y desgarrador. La gente que viene y va en sandalias, el tumulto. Pienso que en esa conjunción y en el haber llegado hasta allí se construye algo profundo, una metáfora llena de sentido. Durante el regreso al Centro de Salud vemos un mural gigante en la calle que dice: “A todos los habitantes de Rocinha que trabajaron para mejorar las condiciones de vida de la gente de aquí”. Algo me recorre por dentro. A continuación vemos unos pacientes más mientras espero al Agente de Salud para ir con él a pasar visita a su zona. El motivo de la visita de la tarde es ver a los hipertensos que no se han acercado al Centro de Salud en los últimos 6 meses a controlar su presión arterial, porque los fármacos son gratis, y el requisito para seguir obteniéndolos es seguir controlándose. Cuando el paciente no cumple va a la “lista negra” y se le va a tomar la presión arterial a casa. Sí, está claro que esa estrategia puede ser muy discutible en términos científicos y de costoefectividad, pero no es el caso que nos ocupa. Subimos a buen ritmo por la carretera principal. Yo no sabía en qué consistía la visita ni a dónde íbamos (probablemente me lo hubiera dicho pero no me enteré bien jajajja), y en un momento mi compañero se abre a la derecha y señalando unas escaleras que se adentran en el margen de la carretera principal, me dice: - aquí comienza mi zona -. Comenzamos a bajar por unas escaleras y unas “calles” superestrechas esquivando cascotes de cemento, cableado, basura, aguas residuales… pero a la vez observando una organización interna decididamente premeditada. Jamás había visto tanto orden dentro del desorden. Dejábamos las casas a nuestro lateral y quedaban éstas construidas de manera absolutamente inverosímil, algunas con partes a medio terminar, otras que se levantaban sobre un terreno que cuesta creer que las sostuviera. No olvidemos que las favelas se suelen asentar sobre la ladera de una colina. En algunos momentos podíamos observar como un pasillo grande central por donde bajaba una columna de agua con buena fuerza, de no sé qué procedencia. Pensaba como de coña en los canales de Venecia o de Amsterdam. Me comentaba alguna compañera: - imagínate qué pasa cuando llueve, con todo el barro y todo lo que arrastra la lluvia -. El agente iba cantando el nombre del
  • 13. paciente, porque no había timbres en las casas, y ellos salían a nuestro encuentro. En la primera casa que entramos nos invitaron a sentarnos y a tomar café carioca con bollo, que por supuesto tuvimos que aceptar. Estaban haciendo una reforma en el hogar. Recuerdo que me causó mucha impresión ver una gran tele de plasma allí colgada. La televisión tiene una función cultural y social crucial en Brasil, sobre todo las novelas (telenovelas). Hasta tal punto que constituyen hasta espacios de socialización política, según me comentaban. A mí viendo todo eso se me vino a la cabeza la leyenda de la bandera de Brasil: Orden y progreso. Y eso era lo que había encontrado allí en Rocinha: orden y progreso, dentro del desorden y la regresión. Quizá no había una reproducción a escala más cierta del país entero que Rocinha. Quizá no había una definición más exacta para un país tan contradictorio. En la segunda casa también nos recibieron con alegría y alboroto. El Agente de Salud era una persona entrañable, que además vivía en la misma Rocinha y había crecido allí, se tenía a la gente en el bolsillo, se notaba que los pacientes le querían. En esa segunda casa nos dieron un trozo muy grande de melón, que fuimos comiendo por el camino. En la tercera casa nos dieron un refresco a cada uno… Y a partir de ahí el compañero dijo que no aceptábamos más cosas, que nos íbamos a hacer hipertensos nosotros también. Me llamaba la atención que las pinturas tan bonitas que llenan las paredes de Río también estaban presentes en esas callejuelas de Rocinha. A algunos pacientes los pillábamos de sopetón, y no les hacía mucha gracia saber que estaban en “la lista negra”, así que se dejaban tomar la presión de mala gana. Algunos sentados sobre bloques de cemento en la puerta de casa… yo les ponía el tensiómetro automático cómo y donde buenamente podía, a veces sujetaba el monitor el propio paciente. Otras lo dejaba en el suelo y los gatos merodeaban y lo lamían. Un paciente se puso de mala hostia porque le fuéramos a buscar y le tomé la presión mientras se fumaba un cigarrillo jajajja. Subimos a casas imposibles, construidas en lo alto, y que a su vez tenían unas escaleras empinadas y estrechas hasta llegar a las estancias en las que se hacía la vida. En el transcurso de las visitas pude conocer a abuelitos entrañables, que me recordaban tanto a los de la ciudad española en la que trabajo… su dignidad y sus ojos agradecidos y lindos eran los mismos. En otras ocasiones entrábamos a tomar la presión al paciente y se la terminaba tomando a todos los miembros de la familia, 4 o 5. Yo les hacía la broma de que intentaba medir la presión al Agente de Salud pero que no me daba el manguito porque él estaba realmente muy cachas y tenía un bíceps muy grande (que era el caso)…. y se partían de la risa. Cuando di la sesión de Osteoporosis después de haber visitado la Rocinha, en el momento que hablé de la prevención de las caídas me di cuenta de lo importante que es el contexto local. Hay una parte que dice: “Para prevenir las caídas (y las
  • 14. fracturas) hay que actuar entre otros sobre los factores ambientales: iluminación defectuosa, desniveles y escaleras, suelos en mal estado, cables, mascotas, tráfico y transporte público, obstáculos urbanos…. ¡Intenta controlar tú esos factores en Rocinha! jajajja Cuando terminamos nos bajamos la carretera principal bebiendo el refresco con la pajita de rigor. Allí todo se bebe con pajita. De vuelta para el hostel me vine con el médico y vivimos la efervescencia de la noche en Rocinha. Pasamos por una pasarela construida por el famoso arquitecto brasileño Niemeyer. Una contradicción más. Fuimos hasta la parada de bus. Al lado hay unas instalaciones deportivas de alto nivel. Dos contracciones pues. Pillamos el bus hacia Copacabana. El autobús urbano te deja fino el amortiguador trasero. Al día siguiente visité un barrio también muy pobre, pero no constituido como una favela. En esta ocasión acompañaría a un equipo que atiende a personas que viven en la calle. A mi llegada al Centro la doctora había salido y mientras esperaba, unos compañeros tuvieron la amabilidad de pasearme un poco por las instalaciones. Conocí a una residente que había rotado en España, en Madrid, por Valdebernardo. Recuerdo que pensé en ese momento si la habrían tratado tan bien en España como a mí me estaban tratando en Río. Ojalá que sí. Acto seguido me reuní con el equipo y comenzamos las visitas. Es común que las personas que viven en la calle en condición de indigencia se desplacen de un sitio a otro. De ahí que cuando hay un caso de este tipo los médicos se deben poner en contacto con los del equipo que corresponde a la nueva zona de estadía del paciente. En este caso fuimos a un Centro de Salud cercano en una furgoneta. Nos acompañaba otro médico de personas de la calle, que seguía trabajando a su edad en un medio tan duro a pesar de algunas notables y llamativas dificultades físicas que aquejaba. Me emocionó su dignidad. En el nuevo Centro se discutió al paciente en una de esas sesiones que parecen no tener fin y que más vale que te pillen sentado. Así se procede, son casos muy complejos con problemas muy complejos que van desde asuntos de tutelas judiciales de hijos, enfermedades de transmisión sexual como sífilis, enfermedades infecciosas como tuberculosis multirresistente, autos judiciales de ingreso involuntario, consumo de drogas, violencia… todo junto en una misma persona… en este caso una chica de 16 años que ya era madre de dos hijos…. Continuamos nuestra recorrida por la calle. Según vamos me dice el Agente de Salud señalándome con disimulo a un grupo de jóvenes a lo lejos: ¿Tú sabes cómo es el proceso del consumo de crack? Le digo que no, y a la que miro, veo el humo que sale del tumulto y a los chavalillos dándole ahí a la droga. Pasamos al lado de tres varones que duermen en la calle. El procedimiento es acercarse y preguntarles si están bien, si necesitan algo, si quieren algo, si les pasa algo. La filosofía del equipo es lo que se ha dado en llamar “reducción de daños”.
  • 15. No se busca la solución beata y paternalista, sino ser realistas y hacer por ellos en función del contexto, minimizando las consecuencias de sus acciones, más que querer influir sobre ellas. Uno de ellos solicita ayuda porque refiere que le ha pegado la policía con la porra en la espalda y le duele mucho. La doctora le explora sobre el terreno. Le dice que le va a hacer llegar unos fármacos para tomar y para que mejore de su dolor. Cuando terminamos la doctora envía al Agente de Salud a darle al paciente la prescripción y los fármacos con las instrucciones de toma. Además del cuadro por el que consulta tiene unas lesiones en las extremidades inferiores impresionantes, que no sé lo que son. – Son infecciosas – me dicen- . Las otras dos personas no quieren consulta, pero aceptan unos preservativos que el Agente de Salud les ofrece. El rotante externo me comenta que allí la policía atiza pero bien, y habla muy mal de ellos. Dicen que con el advenimiento de los Juegos Olímpicos todo esto va a empeorar, porque van a querer sacar a los indigentes afuera de la ciudad. Acto seguido nos dirigimos a la trasera de las calles, a la vía del tren. Pasamos junto a una casa en la que a la puerta hay una familia “normal” sentada en sillas conversando. A continuación hay una especie de bar en el que veo que venden unos vasos transparentes con tapa y agua mineral dentro, que se asemejan a un yogur. - Hace mucho calor acá y la gente viene aquí a comprar agua - pienso. Justo a continuación, en un momento del recorrido siguiendo la vía se abre un recodo y puedo contemplar a unas 15 personas en diferentes posiciones y estados consumiendo. Crack fundamentalmente. Entonces el Agente de Salud se acerca y me explica pormenorizadamente como consumen el crack ayudándose de ese vaso. Como le hacen agujeros, ponen la piedra… en fin, todo el proceso. Allí había otra chica vendiendo los vasos. Reflexioné acerca de cómo es capaz de adaptarse la actividad económica a las características del mercado. El Agente de Salud era muy considerado conmigo y estaba realmente empeñado en que aprendiera el proceso… y preguntaba a todas las personas que estaban allí consumiendo si tenían una piedra de crack para que yo la viera jajajja, hasta que llegó uno que me la enseñó. – Es para que la vea el médico español -, decía. Qué grande. Otro estaba dándole a otra cosa, inhalando de una botella. Tenía un nombre que no recuerdo. Unos decían que era cloroformo y éter, otros que era un gas que se utilizaba para tinte del pelo, como un disolvente. Recuerdo que le dijeron algo al chaval y rió. Nunca olvidaré aquella risa en la que no había ningún diente en esa persona tan joven. Según volvíamos para el Centro de Salud un integrante del equipo levantó un doble techo que colgaba de la pared y vimos a varias personas más hacinadas consumiendo. La vía del tren está literalmente hecha un cristo y vamos pisando mil cosas. Recuerdo que tenía una amiga enfermera que trabajaba en un poblado chabolista
  • 16. en Madrid y me comentaba que llevaban unas botas que pesaban dos kilos cada una porque tenían una suela de impresión para evitar cualquier incidente. La doctora va en francesitas. La cercanía es una de sus señas de identidad. Enseguida me doy cuenta de que es una persona muy especial, con mucha mano izquierda y que empatiza muy bien, al igual que el Agente de Salud. De esta gente que desprende como una fuerza diferente, centrípeta. Al terminar la jornada hay un momento para la charla y me invita a que pregunte lo que quiera. A mis preguntas responde que no todas las personas que viven en la calle son consumidoras de droga. Que hay mucha heterogeneidad entre ellas. Y que hay mucha heterogeneidad entre las personas que viven en la calle entre los distintos barrios, que cada barrio tiene sus perfiles. Comenta que los albergues de acogida no es que sean una opción mala para intentar paliar el problema, pero que tienen reglas muy estrictas que la persona casi nunca cumple y por eso tienen que terminar finalmente fuera de ellos. Cuenta que en Sao Paulo han puesto en marcha una experiencia de tratamiento e integración muy interesante, que consiste en capacitarles con una especie de módulo de Formación Profesional e insertarles en el mundo laboral. Con un sueldo fijo al mes todo comienza a cambiar. Se termina la jornada y me pego al rotante externo para volver a casa. El momento de la vuelta casi siempre es de “preocupación”; cómo volver a casa desde aquellas periferias. A veces me bajaba con el coche de la Secretaría, pero intentaba no hacerlo si había cualquier otra posibilidad, por intrincada que fuera, para no generar trastorno a mis anfitriones. Me dice el compañero que si no me importa esperar un poco, que es el representante de los residentes de los Estados del Sur y tiene una pequeña reunión con los representantes de los residentes de Río y de los Estados del Norte, porque se está planteando una huelga de residentes, y deben explicitar cada uno su postura. La suya es que no hay lugar para una huelga por motivos económicos, que cree que los residentes ya ganan suficiente. Me dice que él gana unos 1.000 euros de sueldo base al cambio, no mucho más con complementos. Recordamos que los residentes de Río ganan 3.000 al cambio. Pero me dice que aun así le parece suficiente y que no están las cosas en el país para protestar por eso, que son unos privilegiados. En seguida me doy cuenta de que mi compañero no se hizo médico por la plata. Me cuenta que en Brasil los especialistas hospitalarios pueden vivir como dios, y entre unas cosas y otras ganar más que en Europa. La reunión termina y nos vamos para el metro. Una residente nos acerca hasta la parada. Es noche cerrada. Bajamos hasta Copacabana hablando de América Latina, de Europa, del capitalismo y la crisis global. Siento que hablamos el mismo idioma. Se nota enseguida la gente que ha viajado y ha leído.
  • 17. El siguiente día repito en Rocinha, en el mismo Centro de Salud al que fui el día anterior, la misma sesión de Osteoporosis para los residentes y tutores. Luego bajamos en el autobús hacia Copacabana en un trayecto imposible en el que voy de pie y en el que intentar sostenerse erguido es como intentar hacerlo en un caballo desbocado. Tomamos unos pinchos (petiscos) con los muchachos. A la mañana siguiente vuelvo a Rocinha, a un Centro de Salud diferente al del día anterior, que queda arriba del todo de la favela. Voy a estar con la psiquiatra, que tiene un marcado perfil comunitario. Me cita a las 7.40 para subir desde Zona Sul y me las veo putas para llegar allí a esa hora. Qué sueño, qué tráfico y qué dificultades para todo. Tomamos varios transportes, incluida una furgoneta lanzadera hasta llegar a las cercanías del Centro de Salud. Me enseña el Centro de Salud, todo el mundo le para continuamente con el fin de comentarle tal paciente, tal caso. Me dice: - Mira -; y desde la ventana puedo ver una vista de Río impresionante. Saco una foto con la cámara que menos huella ecológica deja: la de la retina. Subimos a la oficina de los Agentes de Salud a que nos comenten un caso de los interminables, que cuando terminan no recuerdas ya cómo comenzó todo. Luego nos vamos con la Agente de Salud a una visita domiciliaria, a ver a una paciente que aparentemente está deprimida. Nos adentramos de nuevo en las entrañas de la favela, todo el mundo las para, las saluda y les comentan. Comenzamos a transitar por escaleras, pasadizos, puentes imposibles en estado precario de equilibrio social y arquitectónico. En un momento comienzo a oler a marihuana y al doblar la esquina las trabajadoras saludan a unos chicos que al parecer son los “reguladores del tráfico”. Llegamos a casa de la paciente, que la encontramos tumbada en el sofá. Ahí comienza una entrevista en la que somos ayudados en la anamnesis por algunas personas de su entorno. La paciente es una persona mayor que no cumple adecuadamente con la medicación y que es un poco desastre, aunque entrañable. El abordaje es psiquiátrico, pero casi más “comunitario” o “social”. Nos volvemos para el Centro y pasamos consulta. En Brasil y en Río existe lo que se llama el “matriciamiento”, un especialista “hospitalario”, en este caso “comunitario” o “ambulatorio” que apoya asistencialmente la labor del médico de familia referencia de ese paciente. La psiquiatra se desplaza al Centro de Salud (en este caso su puesto de trabajo está radicado ahí) para ver conjuntamente con el médico de familia algunos casos seleccionados. Ese día vemos cuatro casos. El de una mujer cuya hija falleció por ahogamiento hace dos meses, otra mujer con trastorno bipolar que había sido abusada… Me gusta que la psiquiatra escribe en la historia cuando un paciente llora en la consulta. Hay poco más de media docena de psicofármacos que son los que se manejan en la farmacopea del sistema público, con un par de antidepresivos ISRS, y sin tantas fantasías y proezas farmacológicas como acá. Vemos y tratamos casos de gravedad leve-moderada. Los graves son derivados hacia otro circuito.
  • 18. Después del almuerzo tenemos unos grupos terapéuticos. La psiquiatra destaca por su formación, metodología y práctica en este campo. El primero sobre consumo de drogas y alcohol. Van 4 pacientes. Uno habla sin parar durante toda la sesión. Pienso que está puesto hasta las cejas pero luego me comenta mi compañera que lleva 8 años sin consumir; no me lo imagino dando la tabarra así durante todas las sesiones semanales 8 años seguidos jajajj. Me impresiona un chico joven, de unos 30 tacos, alto, delgado, muy guapo, consumidor de cocaína, que acude al grupo con su hijo de unos 5 años, que duerme profundamente en el regazo de su padre mientras éste participa en el grupo. El siguiente grupo es “comunitario”, la sala se llena. Saco la conclusión de que coexisten en él pacientes con trastornos psiquiátricos leves y personas sin patología psiquiátrica que se toman el grupo como una terapia de autoayuda. La psiquiatra tiene muy bien estudiada la metodología de trabajo y pone una serie de reglas que me parecen interesantes: lo que se dice en el grupo queda en el grupo, no se admiten niños, no se puede hablar de los problemas de los demás ni enjuiciar a los otros, sino hablar de lo propio, utilizar siempre la primera persona del singular, evitar dar discursos o sermones… Cada uno cuenta su película y enseguida surgen los acaparadores. Al final de la sesión todos parecen querer recetas y la psiquiatra tiene que poner un poco de orden. Los pacientes se van sentando en una silla enfrente nuestra. Junto a la prescripción siempre tiene lugar alguna pequeña consulta o alguna pregunta de mi compañera, y ésta invita a los pacientes de alrededor a que hablen entre ellos para que no se haga silencio y así preservar un poco la intimidad del paciente interpelado, si es que eso es posible en ese entorno. Comienza un desfile interminable de pacientes donde mi compa tiene dar un golpe de mano para evitar consultas como tales, ya que es un tiempo para prescripciones en el que están permitidas pequeñas y rápidas preguntas. Los pacientes acuden con las demandas más inverosímiles, que son inmediatamente desarticuladas en un tira y afloja que roza lo cómico jajjaja. Me vuelve a impresionar otra chica muy joven, ésta tendrá 27, que espera paciente su turno con dos niños pequeños jugueteando todo el rato alrededor. Cuando le toca saca a los niños de la sala, se sienta frente a nosotros y le empiezan a brotar las lágrimas enseguida. También es consumidora de coca. Le pregunto si no cree que los pacientes participan en el grupo porque quieren recetas al final. Me dice que eso ya se lo ha planteado y se lo han planteado muchas veces. Me dice que en cierta manera puede ser en algunos casos, pero que ese encuentro interesado a ella le permite preservar y perseverar en el contacto con los pacientes y reconducir el proceso terapéutico a donde le interesa. Si los médicos de familia en España elimináramos las consultas que se hacen “por el interés de sacar algo” (parte, baja, derivación, receta, certificado…) y nos
  • 19. quedáramos con las que se hacen exclusivamente por nuestro saber y nuestro criterio científico no sé si llegaríamos a ver 10 pacientes al día. No lo justifico porque creo que deberíamos aportar valor científico con nuestro trabajo y no hacer ni una burocracia, simplemente lo describo. Son las 17.30 y llevamos desde las 7.40. Estoy que no puedo con mi alma. Mi compa tiene aún consulta privada ese día por la tarde. - Hay que ganar un poco de plata -, me dice. Comienza a las 18.30 y estará aún otro par de horas más. Al día siguiente vuelve a entrar a las 8.00. Este texto es la parte “científica”, “médica” y “formal” de una memoria más amplia y literaria llamada “La Gávea”, que se podrá encontrar próximamente de manera íntegra en Internet, en el blog “Una palabra tuya bastará para sanarme”: http://1palabratuyabastaraparasanarme.blogspot.com.es/ Para conocer más aspectos formales de la Reforma y de la Atención Primaria en Río de Janeiro y Brasil se recomienda leer el Relatorio final de Juan Gérvas y Mercedes Pérez. Disponible en: http://www.sbmfc.org.br/default.asp?site_Acao=MostraPagina&PaginaId=524 Agradecimientos. Gracias a los compañeros de la Coordinación Técnica por las atenciones recibidas, y en su plano profesional por su dedicación y gran trabajo con el proyecto en Río, porque es el proyecto de toda Latinoamérica y el mundo entero: André, Adelson, Michele (secretaria) y los demás compañeros. Gracias a Caio, Annie, Marcia, residentes y preceptores de Clínica da Familia Assis Valente, Clarisse, Rita, residentes y preceptores de Clínica de Familia Anthidio Dias da Silveira (Jacarezinho), Michael, Renata, Leandro, Daniel y residentes y preceptores Clínica de Familia Maria del Socorro, Valeska, Anderson, Fabricio, Bruno y residentes de Clínica de Familia Víctor Valla (Manguinhos), Joana Thiesen y personal de Clínica de Familia Albert Sabin. Gracias a los pacientes por posibilitar que acompañara a sus médicos y Agentes de Salud y haber permitido con su aquiescencia que les conociera a ellos, sus familias, sus historias y su país. Gracias a los motoristas de la Secretaría y a Joaquim, Patricia, Jacobo y Bianca. Y muchas gracias a Lourdes Luzón. Sin ella nada de esto hubiera sido posible. La gente que batalla por cambiar las cosas desde la praxis es la que realmente vale la
  • 20. pena. Ya dijo Marx que lo que los filósofos habían hecho hasta entonces era interpretar el mundo, pero que no se trataba de interpretarlo sino de cambiarlo. La teoría la sabemos todos. Gracias además por ser tan linda persona.