1. SUS
SISTEMA
ÚNICO DE
SAÚDE
MINISTÉRIO
DA SAÚDE
LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE
PROCEDIMENTO AMBULATORIAL
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)
NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE: CNES: CNPJ:
Clínica de Doenças Renais - Curitiba 0015911 75.214.205/0002-50
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE: NATURALIDADE: Nº DO PRONTUÁRIO:
Santino Santos De Oliveira Palmital 0
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS): CPF DO PACIENTE: DATA DE NASCIMENTO: SEXO: COR/RAÇA: ETNIA:
123478281440009 745.161.599-53 01/11/1964 Masc Branca
NOME DO RESPONSAVEL: NOME DA MÃE: TELEFONE DE CONTATO:
O Mesmo Erondina Alves De Oliveira (041)3621-2046
ENDEREÇO: Nº: COMPLEMENTO: BAIRRO:
RUA: Pedro Costa 304 Casa Jardim Solimoes
MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA: CÓD. IBGE: UF: CEP:
Colombo 410580 Paraná 83402-580
PROCEDIMENTO SOLICITADO
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL: NOME DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL: QTDE
03.05.01.010-7 Hemodiálise II - Máximo de 3 (três) sessões por semana 39
PROCEDIMENTO(S) SECUNDÁRIO(S)
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO: NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO: QTDE
JUSTIFICATIVA(S) DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO: CID10 PRINCIPAL: CID10 SECUNDÁRIO: CID10 CAUSAS ASSOCIADAS:
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA N18.0 N13.7
OBSERVAÇÕES:
Quando criança diagnosticado MegareuterBilateral Congênito. Cirurgia em set/74. Após várias cirurgias iniciou
programa de HD.
NEFROLOGIA
PRIMEIRO ATENDIMENTO SEGUIMENTO
DATA DA 1ª DIÁLISE REALIZADA 02/06/1997 INSCRITO NA LISTA DA CNCDO:
DATA DE INÍCIO DO TRATAMENTO NA CLÍNICA 11/07/1991 CLEARANCE DE CREATININA: mg/dl aa HIV
ALTURA 120 cm ACESSO VASCULAR Sim TRU 0,00 % aa HCV
PESO 41,00 kg aa HIV Negativo Hb g% HBsAG
DIURESE 0 ml aaHCV Positivo ALBUMINA g% Cr. mg/dl
GLICOSE 164 mg/dl HBsAg Negativo INTERVENÇÃO DE FÍSTULA QTDE
ALBUMINA 46 % ULTRASONOGRAFIA ABDOMINAL Não UR PRÉ mg/dl K mEql
Hb 15.7 g% UR PÓS mg/dl KT/V
SOLICITAÇÃO
NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE: DATA DA SOLICITAÇÃO: ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO NO CONSELHO)
Dra. Patrícia Sigolo Teixeira 04/08/2014
CPF DO PROFISSIONAL SOLICITANTE CNS DO PROFISSIONAL SOLICITANTE ____________________________________________________________
503.740.529-72 206631177250000 CRM 11007
AUTORIZAÇÃO
NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR: CÓD. ORGÃO EMISSOR: Nº DA AUTORIZAÇÃO (APAC)
CPF DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR CNS DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR
DATA DA AUTORIZAÇÃO: ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO NO CONSELHO) PERÍODO DE VALIDADE
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE)
NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE: CNES:
Clínica de Doenças Renais - Curitiba 0015911