1. TRASTORNO DE LA CONCIENCIA
Y COMA
S US A N A F E R R E IR A
RESIDENTE I MEDICINA INTERNA
2. OBJETIVOS
• Identificar aspectos fisiológicos de la conciencia.
• Reconocer las causas de coma.
• Como realizar el abordaje inicial del Paciente con
alteración de la conciencia
3. CONCIENCIA
Es la capacidad que tiene un individuo de
reconocerse a si mismo y a su ambiente.
El individuo reacciona por completo a los estímulos,
con percepción de los externos e internos.
• Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma
4. Componentes:
• El contenido : representa la suma de las funciones mentales
cognoscitivas y afectivas
• Nivel o grado de alerta
• Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma
5. • La calidad de estar conciente, supone una
integridad fisiológica de los mecanismos neuronales
que posibilitan estar alerta, y una integridad
anatómica y funcional de las estructuras que
posibilitan al individuo dar sentido y contenido a sus
percepciones.
Fundamentos de Medicina: Neurología 6ª edición Cap. 7, trastornos de la conciencia.
6. ESTRUCTURAS QUE REGULAN LA CONCIENCIA
1.Hemisferios Cerebrales con zonas de asociación
primaria y secundarias.
2.Sistema Reticular Activador.
7.
8. GRADOS DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA
• Estado Confusional -Delirio
• Somnolencia
• Estupor
• Coma
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9. CONFUSIÓN
• Incapacidad para pensar la claridad y rapidez
ordinarias, asociado a falta de atención y
desorientación.
• No reconoce que esta enfermo , no sabe fecha
lugar, pierde el pudor.
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10. • Dura minutos horas o días y frecuentemente es
consecuencia de lesiones toxicas, metabólicas o
traumáticas.
• Delirium: mayor trastorno de atencion y desorden
del comportamiento
• Se asocian a enfermedad cerebrovascular,
demencia , desequilibrio hidroeelctrolitico.
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11. SOMNOLENCIA
• Incapacidad para sostener el estado de vigilia sin
estímulos externos
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12. ESTUPOR
• Sueño profundo, comportamiento sin respuesta y
del cual el sujeto se puede despertar sólo con
estímulos vigorosos y repetidos.
• Se acompañan de comportamientos motores que
buscan evitar los estímulos incómodos y molestos
• Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma
13. COMA
• Paciente es incapaz de despertarse mediante
estímulos externos o como consecuencia de sus
propias necesidades
• Superficial: Se preservan reflejos de tallo con respiración lenta,
rápida o alterada.
• Profundo: Sin ningún tipo de reflejo hipotonía generalizada
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14. SUB SÍNDROMES DEL COMA
• Estado vegetativo:
- El individuo está despierto pero no reacciona.
- Persisten reflejos como el bostezo, la tos y deglución, también
movimientos de la cabeza y las extremidades
- Estado vegetativo persistente: varios meses de
evolución
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15. MUERTE CEREBRAL
• Ausencia de funciones cerebrales.
• Ausencia de las funciones de tallo cerebral –
APNEA
• Irreversibilidad
• EEG: “Silencio eléctrico
• Cesación de la función cerebral mientras se
mantiene la función somática por medios
artificiales.
18. METABÓLICAS
• T. de regulación de la temperatura
• Encefalopatía hepática
• E. urémica
• Enf. Pulmonar
• T. Endocrinos
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19. • Hipoxia
• Hipoglicemia
• Estados hiper o hipoosmolar
• Acidosis o alcalosis
• Hipokalemia – Hiponatremia o hipocalcemia.
• Intoxicación por fármacos o sustancias
Fundamentos de Medicina: Neurología 6ª edición Cap. 7, trastornos de la conciencia.
20. DX DIFERENCIAL ENTRE COMA ESTRUCTURAL Y
METABÓLICO
ESTRUCTURAL TOXICOMETABÓLICO
• Comienzo súbito • Progresivo
• Coma Profundo • Coma Superficial
• Constante o progresivo • Fluctuante
• Signos de Focalización • Ausencia de focalización
• Fondo de ojo patológico, • Pupilas simétricas, pequeñas y
hemorragia y edema reactivas (excepto bloqueo
farmacológico)
• Asimetría en la motilidad ocular
• Movimientos Oculares conservados
• Asimetrías motoras • Inquietud motora, temblores y
mioclonías
• Asimetrías del tono muscular
• Tono muscular normal o disminuido,
simétrico
21. HISTORIA CLÍNICA
• Interrogatorio parientes y amigos
• Principio de coma: abrupto, gradual
• Quejas recientes: cefalea, debilidad focal, vértigo.
• Enfermedades medicas previas: D.M. e HTA
• Historia Psiquiátrica previa
• Acceso a drogas
22. • Examen físico general:
• Signos vitales
• Pruebas de traumatismo
• Datos de ingestión de drogas: marcas con agujas,
aliento a alcohol
• Rigidez de NUCA
23. EXPLORACIÓN DEL PACIENTE
1.Nivel de Conciencia
2.Pupilas
3.Patron Respiratorio
4.Reflejos de Tallo cerebral
5.Respuestas Motoras.
27. • Pupilas mióticas intoxicaciones (opiáceos, organofosforados,
barbitúricos.
• Pupilas midriáticas: medicamentos con efecto atropínico
(anticolinérgicos, antidepresivos,...) , drogas (anfetaminas,
cocaína, ) traumatismos craneoencefálicos.
• Pupilas areactivas: Son signo de mal pronóstico (lesiones
cerebrales severas), en muchos casos con secuelas
irreversibles
28. 3.ALTERACIONES RESPIRATORIAS
• Respiración de Cheyne-Stokes
Todavía no se ha producido una lesión permanente
en el tronco cerebral.
Se relaciona con afectación hemisférica bilateral con
tronco cerebral intacto.
29. 2.- Respiración de Cheyne-Stokes
En 1818, Cheyne describió a un paciente del siguiente modo:
“durante varios días su respiración fue irregular, se interrumpía por
completo durante 15 seg., a continuación era perceptible y muy
lenta, luego se hacia rápida y mas intensa gradualmente, y al
final nuevamente volvía a interrumpirse. Durante este ciclo
respiratorio, que duraba aproximadamente un minuto, el
paciente hacía unas 30 acciones de respiración” patrón
respiratorio “INCRESCENDO-DECRESCENDO”
John Cheyne (1777-1836)
30. Respiración atáxica o de Biot
Tiene un ritmo y frecuencia irregulares alternando
inspiraciones profundas con otras superficiales sin ningún
ritmo y que indican afectación a nivel del puente y bulbo
donde se localizan los centros respiratorios
31. Respiración neurógena central:
Respiración Kussmaul
La respiración neurógena central 40-70 min hiperventilación con
inspiración y espiración forzada, rápida y mantenida
Afeccion del mesencefálo o protuberancia alta,
descartar acidemia grave o hipoxemia
33. 4.REFLEJOS DE TALLO CEREBRAL
a)El reflejo oculocefálico:( ojos de muñeca)
b) Reflejo oculovestibular
c)Reflejo corneal
d) Reflejo nauseoso
e) Reflejo tusígeno
34. EL REFLEJO OCULOCEFÁLICO:( OJOS DE MUÑECA)
Tallo encefálico intacto dirigirá los ojos en la dirección
opuesta a aquella en que se gira la cabeza.
Vía aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo)
Vía eferente: III, y VI par craneal (nervio Motor Ocular Común, y Motor Ocular Externo).
35. REFLEJO OCULOVESTIBULAR:
Tallo encefálico intacto el paciente reaccionará con una desviación
conjugada de los ojos hacia el oído en que se este introduciendo el
agua
Vía aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo)
Vía eferente: III y VI par craneal (nervio Motor Ocular Común y Motor Ocular Externo).
36. REFLEJO CORNEAL
• Se desencadena haciendo contacto suave en la córnea con
una gasa estéril.
Se produce parpadeo y desviación del ojo hacia arriba y
demuestra que el tallo encefálico está intacto
• Vía aferente: V par craneal (nervio Trigémino)
• Vía eferente: VII par craneal (nervio Facial)
37. REFLEJO NAUSEOSO
Tocar ambos lados del paladar blando con una espátula.
• Vía aferente: IX par craneal (nervio Glosofaríngeo)
• Vía eferente: X par craneal (nervio Neumogástrico ó Vago)
• Reflejo tusígeno
• Vía aferente: IX par craneal (nervio Glosofaríngeo)
• Vía eferente: X par craneal (nervio Neumogástrico ó Vago
39. POSTURA DE DECORTICACIÓN
Flexión de brazos, extensión de piernas
Los brazos están doblados hacia adentro y hacia el cuerpo y
las muñecas y los dedos están doblados y sostenidos sobre el
pecho
Lesiones hemisféricas difusas o diencefálicas
Tallo cerebral preservado
41. MANEJO INICIAL
• Control de la vía aérea:
La obstrucción parcial de la vía aérea es la causa
más común de daño en pacientes comatosos.
La permeabilidad de la misma debe ser asegurada
inmediatamente.
• Hiperextensión del cuello (precaución en
politraumatizados).
• Aspiración de secreciones.
• Administración de oxígeno por mascarilla.
• Valorar si precisa respiración mecánica
42. • Control hemodinámico:
• Monitorización cardiaca (EKG, frecuencia).
• Monitorización respiratoria (frecuencia y saturación
periférica ).
• Tensión arterial y temperatura.
• Asegurar vía de perfusión: Periférica de calibre adecuado
que permita la administración de medicamentos y fluidos.
43. • Colocación de SNG: Si no existen contraindicaciones
(fractura de huesos propios, sinusitis...), se procederá a
colocar una SNG destinada a evacuar y lavar el contenido
gástrico con el fin de evitar una posible aspiración pulmonar.
• Sonda vesical: El sondaje vesical permite:
• Asegurar el vaciado de la vejiga cuyo control puede estar
anulado en un paciente en coma profundo.
• Obtener muestras para analítica.
• Controlar el volumen de diuresis emitido horario.
• Establecer balances hídricos con exactitud.
44. LABORATORIOS
• Glucometría y Glucosa central
• Electrolitos
• Bun
• Creatinina
• Gasometría
• LCR
• Electrocardiograma
• Rx de Tórax, cervical, columna y abdomen, sí
sospecha de trauma
45. • Detección de drogas sedantes
• Pruebas función hepática
• Hemograma y tiempos de coagulación
• Función tiroidea
• Cultivos sanguíneos
47. TRATAMIENTO
• Asegurar la oxigenación.
• Mantener la circulación.
• Bajar la presión intracraneana
• Detener las convulsiones
• Tratar la infección
48. • Considerar antídotos específicos si hay
intoxicaciones.
• Flumazenilo 0,25 mg i.v. intoxicación BDZ
• Naloxona 0.4 mg i.v, intoxicación por opiáceos
• Restaurar el equilibrio acido base.
• Ajustar la temperatura corporal.
• Restaurar el equilibrio electrolítico.
