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Relacion entre pac y habilidades neuropsicologicas en adolescentes

  1. 1. 646Rev. CEFAC. 2010 Jul-Ago; 12(4):646-661RELAÇÃO ENTRE HABILIDADES DEPROCESSAMENTO AUDITIVO E FUNÇÕESNEUROPSICOLÓGICAS EM ADOLESCENTESRelation between auditory processing abilitiesand neuropsychological process in teenagersMirella Liberatore Prando (1), Josiane Pawlowski (2), Jandyra Maria Guimarães Fachel (3),Mari Ivone Lanfredi Misorelli (4), Rochele Paz Fonseca(5)RESUMOObjetivo: averiguar a existência de relações entre o desempenho em testes de processamentoauditivo e em tarefas cognitivas. Métodos: participaram 12 adolescentes com desenvolvimentotípico, estudantes de terceiro ano do Ensino Médio de escolas privadas do estado do Rio Grandedo Sul, Brasil, examinados com uma bateria de testes de PA(C) e com o Instrumento de AvaliaçãoNeuropsicológica Breve Neupsilin. Foram realizadas análises de correlação de Pearson e análisesqualitativas intertestes para comparação do desempenho na avaliação do PA(C) e na avaliação neu-ropsicológica. Resultados: da bateria de testes PA(C), os Testes SSI – MCI – Teste de SentençasSintéticas com mensagem competitiva ipsilateral, SSW - Teste de Dissílabos Alternados e o testeDicóticos de Dígitos apresentaram correlação forte significativa positiva (coeficiente de correlação dePearson) com os subtestes do Neupsilin: atenção – contagem inversa, percepção de faces, lingua-gem oral automática e repetição, memória verbal episódica e memória de trabalho – span auditivo depalavras em sentenças. Alguns testes do PA(C) apresentaram maior frequência de dissociações comsubtestes neuropsicológicos. As correlações encontradas indicam que os testes de PA(C) e as tare-fas neuropsicológicas parecem examinar algumas habilidades cognitivas subjacentes em comum.As dissociações observadas sugerem que os processamentos auditivo e neuropsicológico são rela-tivamente independentes e a análise intertestes do desempenho dos participantes na avaliação doPA(C), comparada ao desempenho na avaliação neuropsicológica, confirma os resultados encontra-dos para as questões anteriores. Conclusão: ressalta-se a necessidade de se pensar o contexto daadministração dos testes de PA(C), considerando-se a relação de complementaridade da avaliaçãoneuropsicológica e do exame de processamento auditivo.DESCRITORES: Percepção Auditiva; Testes Neuropsicológicos; Neuropsicologia; Adolescente(1) Fonoaudióloga; Membro do Grupo de Pesquisa Neuropsi-cologia Clínica e Experimental, GNCE, Porto Alegre, RS,Brasil; Especialização em Neuropsicologia pela Universi-dade Federal do Rio Grande do Sul; Mestranda em Psi-cologia, área de concentração em Cognição Humana daPontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.(2) Psicóloga; Membro do Grupo de Neuropsicologia Clínicae Experimental, GNCE, Porto Alegre, RS, Brasil; Especia-lista em Avaliação Psicológica Universidade Federal do RioGrande do Sul; Mestre em Psicologia pela UniversidadeFederal do Rio Grande do Sul; Doutoranda em Psicologiana Universidade Federal do Rio Grande do Sul.(3) Graduada em Matemática; Professora Titular do Depar-tamento de Estatística, Instituto de Matemática e do Pro-grama de Pós-Graduação em Epidemiologia da Universi-dade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS, Porto Alegre,RS, Brasil; PhD em Estatística pela University of London.(4) Fonoaudióloga; Docente do CEFAC – Pós-Graduaçãoem Saúde e Educação, São Paulo, SP, Brasil; Mestre emFonoaudiologia pela Pontifícia Universidade Católica deSão Paulo.(5) Fonoaudióloga e Psicóloga; Professora Adjunta da Facul-dade de Psicologia e do Programa de Pós-Graduaçãoem Psicologia, área de concentração Cognição Humanada Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande doSul, PUC-RS, Porto Alegre, RS, Brasil; Coordenadora doGrupo de Pesquisa Neuropsicologia Clínica e Experimen-tal, GNCE, Porto Alegre, RS, Brasil; Doutora em Psicolo-gia do Desenvolvimento pela Universidade Federal do RioGrande do Sul e Université de Montreal, com Pós-Douto-ramento em Neurociências pela Pontifícia UniversidadeCatólica do Rio de Janeiro.Conflito de interesses: inexistente
  2. 2. PAC e avaliação neuropsicológica  647Rev. CEFAC. 2010 Jul-Ago; 12(4):646-661„„ INTRODUÇÃOO presente artigo aborda a relação entre odesempenho de adolescentes em habilidades deprocessamento auditivo (central) e em funções neu-ropsicológicas. O Processamento Auditivo (Central)[PA(C)] pode ser definido como o processamentoperceptual da informação auditiva pelo sistemanervoso central (SNC) e a atividade neurobioló-gica subjacente. Inclui mecanismos auditivos rela-cionados às seguintes habilidades: 1) localizaçãoe lateralização do som; 2) discriminação auditiva;3) reconhecimento de padrão auditivo; 4) aspectostemporais da audição, entre eles, integração tem-poral, discriminação temporal (por exemplo, detec-ção de intervalo de tempo), ordenação temporal emascaramento temporal; 5) desempenho auditivodiante de sinais acústicos competitivos (incluindoescuta dicótica); e 6) desempenho auditivo comdegradação de sinais acústicos 1.O PA(C) consta de quatro mecanismos auditivos:processamento temporal escuta dicótica, monoau-ral de baixa redundância e interação binaural. Oprocessamento temporal refere-se ao modo comoo sistema nervoso auditivo central (SNAC) analisaaspectos temporais do sinal acústico; é o meca-nismo auditivo mais elaborado, pois inclui muitashabilidades auditivas e muitos níveis do SNAC. Ahabilidade de percepção do contorno do sinal acús-tico contribui para o reconhecimento dos aspectosde prosódia, como ritmo, tonicidade e entonação.A escuta dicótica caracteriza-se pela condição emque diferentes estímulos são apresentados paracada orelha simultaneamente, situação de escutaem que as vias contralaterais dominam e suprimemas vias ipsilaterais. Avalia a função hemisférica, atransferência inter-hemisférica de informação, matu-ração e desenvolvimento do SNAC. O mecanismoauditivo monoaural de baixa redundância ocorrequando há a redução da redundância extrínseca dosinal de fala e avalia a habilidade de fechamentoauditivo. Essa habilidade é necessária para que oindivíduo complete a informação quando parte delafor perdida durante a redução do sinal de fala. Estãoenvolvidas nessa função, a discriminação auditivae a decodificação. A interação binaural refere-se àhabilidade do SNAC em receber informações dís-pares, embora complementares, e unificá-las emum evento perceptual. Este processo depende pri-mariamente da integridade de estruturas do troncoencefálico, além do sistema auditivo periférico. Noentanto, podem ser afetados por disfunções/lesõescorticais. As funções auditivas que dependem dainteração são: localização e lateralização, diminui-ção de mascaramento binaural, detecção de sinaisno ruído e fusão binaural 2,3. A função auditiva cen-tral envolve muito mais do que um mapa do sistemanervoso central para a porção auditiva. Trata-se deuma dinâmica complexa que envolve transforma-ções do estímulo acústico na cóclea, as vias efe-rentes, vias de processamento no cérebro além dopapel das estruturas fora do lobo temporal posteriorcomo prosencéfalo, por exemplo, para que ocorraos mecanismos ouvir e escutar” 4.Dessa forma, algumas habilidades envolvi-das no processamento auditivo (central) [PA(C)]são específicas da modalidade auditiva e outrasdependem de processos cognitivos adicionais 2,5.Inúmeras discussões a cerca do entendimento doprocessamento auditivo como modalidade especí-fica e o diagnóstico diferencial vêm ocorrendo natentativa de elucidar o conceito dos seus distúrbios5-7. Algumas definições de [PA(C)] consideram queo diagnóstico do transtorno do processamento audi-tivo (central) [TPA(C)] pode ser aplicado somentequando um déficit (perceptual) é demonstrado nosistema auditivo 6-8. Outros autores, apoiados narevisão da literatura em neurociência, neurofisiolo-gia cognitiva e auditiva e áreas afins, afirmam que adefinição de TPA(C), a qual inclui modalidade espe-cífica como critério diagnóstico, é neurofisiologica-mente insustentável 1,5,9.Entende-se, portanto, que exista uma relaçãoentre processamento auditivo (central) e as habili-dades neuropsicológicas, contudo, a identificaçãode quais processos cognitivos estariam envolvidosno processamento auditivo ainda não é consensualna literatura e pode ser considerada, até mesmo,pouco explorada. Alguns autores argumentam que,devido à natureza complexa dos testes propostospara a avaliação de PA(C), os resultados podemsofrer a interferência dos aspectos neuropsicológi-cos e que o dado encontrado de PA(C) poderia serum sintoma dentro de um quadro maior 7,8. Outrosafirmam que mesmo considerando o fato de quea investigação dos aspectos perceptuais auditivospossa sofrer influência de outros fatores, é possíveldiferenciar um déficit mais global (ou supramodal)de uma dificuldade mais específica de PA(C) 9.Considerando essa abordagem, o PA(C) tam-bém poderia ser considerado uma modalidadeenvolvida nas funções neuropsicológicas 10. A ava-liação neuropsicológica deve envolver a verificaçãodas funções sensoriais receptivas e perceptivas,que devem ser analisadas conjuntamente comos demais aspectos cognitivos, tais como memó-ria, aprendizado, pensamento, atenção, funçõesexpressivas, linguagem e funções executivas. Noentanto, a percepção auditiva é menos investigadanuma avaliação neuropsicológica do que a percep-ção visual 11.
  3. 3. 648  Prando ML, Pawlowski J, Fachel JMG, Misorelli MIL, Fonseca RPRev. CEFAC. 2010 Jul-Ago; 12(4):646-661A avaliação neuropsicológica é um método deexaminar as funções cognitivas através do estudoda expressão comportamental das disfunçõescerebrais 11. A avaliação comportamental do PA(C)pode ser realizada a partir do exame das habilida-des auditivas centrais que são eliciadas através detestes específicos. Através da aplicação dessestestes, em conjunto com a avaliação neuropsicoló-gica, é possível verificar a existência de correlaçõese dissociações no desempenho do paciente nasavaliações. O conceito de dissociação é utilizadona clínica neuropsicológica em busca do entendi-mento dos déficits cognitivos. Segundo Willmes 12, adissociação pode ser definida como uma diferençano desempenho de um paciente em duas diferentestarefas ou, ainda, os prejuízos de desempenho dealgumas tarefas em contraposição a um desempe-nho normal em outras tarefas, são apontados comoevidência da existência de diferentes sistemas neu-rais subjacentes 10. Devido à forte natureza dessemodelo de pesquisa, experimentos de dissociaçãoestão tornando-se mais prevalentes 7. Em virtudeda lacuna na literatura específica sobre as relaçõesentre processamento auditivo e habilidades cogniti-vas, torna-se relevante investigar empiricamente setais relações existem e, caso existam, como se dão.A partir dessa visão integradora entre a avalia-ção de processamento auditivo e de funções cog-nitivas, o objetivo geral desse estudo foi investigara existência de relações entre o desempenho emPA(C) e em tarefas neuropsicológicas. Pretendeu-se, então, responder às seguintes questões depesquisa:1) Há correlação entre o desempenho em PA(C)e o desempenho neuropsicológico em umaamostra de adolescentes saudáveis?2) Podem ser observadas dissociações dedesempenho nas tarefas de PA(C) e nas tare-fas de orientação têmporo-espacial, atenção,percepção visual, memória, habilidades aritmé-ticas, linguagem, praxias e funções executivasem adolescentes?3) A análise intertestes do desempenho dos par-ticipantes na bateria selecionada para a avalia-ção do PA(C), quando comparada ao desem-penho na avaliação neuropsicológica, confirmaos resultados encontrados para as questõesanteriores?Para tais questões norteadoras, formularam-seas seguintes hipóteses:1) Haverá correlações entre tarefas de PA(C) etarefas de avaliação neuropsicológica, prin-cipalmente com subtestes de atenção e dememória.2) Serão observadas dissociações entre o desem-penho nos testes de PA(C) e o desempenho emalguns subtestes do exame neuropsicológico,tais como, desempenho de processamentopreservado acompanhado de desempenhodeficitário em subtestes neuropsicológicos, porexemplo, orientação têmporo-espacial e pra-xias, ou vice-versa.3) A análise intertestes da avaliação do PA(C),comparada à análise do desempenho neu-ropsicológico, confirmará as duas hipótesesanteriores.„„ MÉTODOSParticiparam do estudo 12 adolescentes, sete dosexo feminino e cinco do masculino, de 16 (16,67%)e 17 (83,3%) anos de idade, todos com escolari-dade de 10 anos completos de estudo formal e oterceiro ano do Ensino Médio em curso, em escolasprivadas do Estado do Rio Grande do Sul. A fre­quência de hábitos de leitura e escrita variou de nomínimo uma vez por semana a todos os dias. Emsua maioria, os participantes pertenciam às classeseconômicas B1 (50%) e A2 (41,7%), sendo apenasum da classe A1, segundo o Critério de Classifica-ção Econômica Brasil – CCEB 13.No que diz respeito aos critérios de inclusão naamostra participaram apenas brasileiros natos, comfluência no Português Brasileiro, sem história pré-via ou atual de quaisquer distúrbios neurológicos,psiquiátricos, visuais, auditivos e/ou linguísticosauto-relatados, de alcoolismo ou de uso de drogasilícitas ou de benzodiazepínicos.De acordo com os princípios éticos das pesqui-sas com seres humanos, os participantes foramavaliados voluntariamente, mediante autorizaçãoatravés da assinatura do Termo de ConsentimentoLivre e Esclarecido, pela diretoria da instituição edu-cacional, por um de seus responsáveis legais e porele/ela próprio(a).Os participantes foram examinados por umfonoaudiólogo em duas sessões individuais de umahora, em média, nas quais foram submetidos à ava-liação auditiva periférica e central. A avaliação audi-tiva periférica envolveu audiometria tonal, índicepercentual de reconhecimento de fala e limiar dereconhecimento de fala e imitanciometria, com-posta de timpanograma e pesquisa de reflexos ipsie contralaterais. Todos os participantes incluídosobtiveram limiares auditivos dentro da normalidadena audiometria tonal, presença de reflexos acústi-cos e funcionamento normal de orelha média.A avaliação auditiva central foi composta portestes gravados em compact disc (CD) e comer-cializados pela Auditec – St. Louis 14e por Pereirae Schochat 15. Os mecanismos avaliados foramescuta dicótica, interação binaural, processamentotemporal e monoaurais de baixa redundância. A
  4. 4. PAC e avaliação neuropsicológica  649Rev. CEFAC. 2010 Jul-Ago; 12(4):646-661análise da bateria permitiu a caracterização dafunção auditiva central, compreendida entre troncoencefálico e o córtex auditivo, possibilitando acaracterização da função auditiva (envolvendo ashabilidades auditivas) como normal ou alterada. Ostestes incluídos na bateria foram os que seguem,descritos brevemente:A) Testes dicóticos: Teste Dicótico de Dissíla-bos Alternados (SSW) e Dicótico de Dígitos (DD).Ambos avaliam o mecanismo de escuta dicóticapor meio da apresentação simultânea de estímulosdiferentes em cada orelha.O SSW utiliza como estímulo verbal palavrasdissílabas. São 40 itens compostos por quatrodissílabas cada um, o que totaliza 160 palavras-estímulo. Os 20 itens de números ímpares sãoapresentados, iniciando-se pela orelha direita, eos 20 pares, iniciando-se pela orelha esquerda. Aprimeira palavra dos itens ímpares é apresentadasozinha à orelha direita e constitui a condição direitanão-competitiva. Em seguida, são apresentadasduas palavras diferentes, uma para cada uma dasorelhas, simultaneamente, formando a condiçãodireita e esquerda competitiva. A última palavra éapresentada isolada à orelha esquerda, formando acondição esquerda não-competitiva. Os itens paresseguem os mesmos critérios, só que se iniciam pelaorelha esquerda.O DD envolve a apresentação de uma lista de20 pares de dígitos dissílabos. É solicitada tanto atarefa de integração binaural, quando o indivíduorepete os estímulos ouvidos em ambas as orelhas,e a de separação binaural, quando o indivíduorepete o estímulo de apenas uma orelha. Estes tes-tes foram apresentados em um nível de 50 decibéisnível de sensação (dBNS), tendo como base oslimiares médios tonais.B) Teste de processamento temporal: Teste deReconhecimento do Padrão de Frequência (PPST).Avalia o mecanismo de processamento temporalmediante a apresentação de uma sequência detrês tons não-verbais que variam em frequência. Ésolicitado ao indivíduo que inicialmente murmure assequências ouvidas e depois as nomeie. Esse testefoi apresentado em um nível de 50 dBNS, tendocomo base os limiares médios tonais.C) Teste monoaural de baixa redundância:Teste de Identificação de Sentenças Sintéticas(SSI). Avalia as habilidades de fechamento auditivo,figura-fundo e discriminação, quando uma partedo sinal auditivo está distorcida ou ausente e/ouem presença de estímulos auditivos competitivos(história). É solicitado ao indivíduo que despreze amensagem competitiva e indique as frases ouvidasque estão escritas em uma folha. Foi apresentadona modalidade de mensagem competitiva ipsilateral(MCI). O teste foi aplicado em um nível de 40 dBNSnas relações estímulo/competição de 0 dB, -10dBe -15dB.D) Teste de interação binaural: Teste de dife-rença de Limiar de Mascaramento (MLD). Examinaa habilidade do sistema nervoso auditivo centralpara processar informação díspar, mas comple-mentar, apresentada às duas orelhas. É solicitadoao indivíduo que despreze a presença do ruídomascarador e indique a presença de um tom pulsá-til, levantando a mão sempre que o perceber. Esteteste foi aplicado em um nível de 40 dBNS.Além da avaliação auditiva periférica e cen-tral, os participantes responderam aos seguintesinstrumentos:E) Questionário estruturado de dados sociocul-turais e aspectos da saúde 16. Inclui a avaliaçãode questões referentes à renda, hábitos culturaise comunicativos e antecedentes médicos (aspec-tos de saúde geral, sensorial e neurológica). Esteinstrumento inclui a Escala CAGE 17para avaliaçãodos hábitos de ingestão de bebida alcoólica. Taisavaliações confirmaram os critérios de inclusão noestudo.F) Instrumento de Avaliação NeuropsicológicaBreve Neupsilin 18,19. Fornece um perfil neuropsi-cológico breve, delimitando, em aproximadamente45 minutos, a presença ou ausência de déficit nasfunções cognitivas: orientação têmporo-espacial,atenção (concentrada), percepção (visual), memó-ria (cinco sistemas), habilidades aritméticas, lingua-gem (oral e escrita), praxias e funções executivas(resolução de problemas e fluência verbal), avalia-das por meio de 32 subtestes. Permite, também,qualificar tipos de erros e algumas estratégias deprocessamento utilizadas pelo avaliando. Os sub-testes são apresentados abaixo, conforme a funçãoneuropsicológica investigada.1) Orientação Têmporo-espacial: Tempo: res-posta de dia da semana, dia do mês, mês eano, e Espaço: resposta de local, cidade,estado e país;2) Atenção: 1) Contagem Inversa: contagem de50 a 30 pelo examinando e contagem do tempode realização da tarefa pelo examinador paraavaliar a velocidade de processamento e 2)Repetição de Sequência de Dígitos: repetiçãode uma sequência de sete números;3) Percepção: 1) Verificação de Igualdade e Dife-rença de Linhas: verificação de seis pares delinhas; 2) Heminegligência Visual: percepçãode todo espaço de uma folha de papel repletade traços que deverão ser riscados; 3) Percep-ção de Faces: avaliação, como iguais ou dife-rentes, de três pares de fotografias de faces,sendo uma delas de frente e outra de perfil;e 4) Reconhecimento de Faces: memoriza-ção de dois rostos desenhados, que devem
  5. 5. 650  Prando ML, Pawlowski J, Fachel JMG, Misorelli MIL, Fonseca RPRev. CEFAC. 2010 Jul-Ago; 12(4):646-661ser reconhecidos entre quatro apresentadosposteriormente;4) Memória: 1) Memória de Trabalho: a) Ordena-mento Ascendente de Dígitos: repetição emordem crescente de 10 conjuntos de dois atéseis dígitos; b) Span Auditivo de Palavras emSentenças: memorização e evocação das últi-mas palavras de frases, após a leitura de con-juntos de dois, três, quatro e cinco sentençaspelo examinador; 2) Memória Verbal Episó-dico-Semântica: a) Evocação Imediata: repeti-ção de nove palavras ditas pelo examinador, b)Evocação Tardia: emissão das mesmas novepalavras em tempo posterior, e c) Reconheci-mento: indicação, em uma lista de 18 palavras,da presença ou não da palavra na lista originalfalada pelo examinador; 3) Memória Semânticade Longo Prazo: resposta a duas perguntasreferentes a conhecimentos gerais; 4) MemóriaVisual de Curto Prazo (três estímulos): memo-rização de uma figura sem sentido de cada veze reconhecimento entre um conjunto de trêsfiguras semelhantes; 5) Memória Prospectiva:lembrança, ao final da testagem, da instruçãode escrever o nome em uma folha de papel for-necida no início da avaliação;5) Habilidades Aritméticas: resolução de qua-tro cálculos, um de cada operação aritméticabásica;6) Linguagem: 1) Linguagem Oral: a) Nomeaçãode dois objetos e de duas figuras; b) Repetiçãode oito palavras reais e de duas pseudopala-vras; c) Linguagem Automática: contagem deum a dez e verbalização de todos os mesesdo ano, em ordem; d) Compreensão Oral (trêsconjuntos de figuras): indicação da figura cor-respondente ao enunciado verbal do examina-dor; e) Processamento de Inferências: explica-ção do significado de um provérbio e de duasmetáforas; 2) Linguagem Escrita: a) Leitura emVoz Alta de dez palavras reais e de duas pseu-dopalavras; b) Compreensão Escrita (três estí-mulos): leitura em silêncio de palavras e frasese indicação das figuras correspondentes; c)Escrita Espontânea de uma frase; d) EscritaCopiada de uma frase, e e) Escrita Ditada dedez palavras reais e de duas pseudopalavras;7) Praxias: a) Ideomotora: realização de três ges-tos, conforme instrução verbal do examina-dor; b) Construtiva: cópia de três figuras (qua-drado, flor e cubo) e desenho de um relógiosem modelo; c) Reflexiva: repetição de umase­quência de três gestos;8) Funções executivas: 1) Resolução de problemas:resposta a duas perguntas envolvendo raciocí-nio abstrato; 2) Fluência Verbal fonêmica: ver-balização, durante um minuto, de palavras queiniciem com a letra F.A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética emPesquisa da Universidade Federal do Rio Grandedo Sul (parecer 2008/09).Os resultados obtidos nos testes de PA(C)foram analisados descritivamente, em forma depercentual de acerto. Do mesmo modo, os escoresbrutos obtidos no Neupsilin foram convertidos parapercentual. Além disso, efetuou-se uma análise deocorrência de déficits a partir dos dados normati-vos nacionais, para a verificação de dissociações.Por fim, realizou-se uma análise subjetiva global(interpretação intertestes) do perfil geral de pro-cessamento e de desempenho neuropsicológico,mediante o julgamento de dois fonoaudiólogos,com domínio da teoria e do método de avaliação deprocessamento auditivo, e de dois neuropsicólogos,com domínio dos pressupostos da avaliação neu-ropsicológica. Ambos julgamentos foram indepen-dentes, com estabelecimento de consenso quandonecessário.Os dados foram submetidos a análises descri-tivas (média e desvio-padrão) e à análise de Cor-relação de Pearson para estudar a associação dodesempenho dos adolescentes nas habilidades deprocessamento auditivo e nas tarefas neuropsicoló-gicas. Foram, ainda, agrupados conforme frequên-cia de déficits.„„ RESULTADOSOs resultados serão apresentados em três ses-sões: 1) dados descritivos da amostra e análise cor-relacional; 2) dissociações e 3) análise comparativainter e intratestes (PA(C) versus Neupsilin).Dados descritivos da amostra e análisecorrelacionalNa Tabela 1, apresentam-se as médias de per-centuais de acertos nos testes de PA(C), com seusrespectivos desvios-padrão. Em complementari-dade, na Tabela 2, expõem-se as médias de per-centuais de acertos nos subtestes do Neupsilin,acompanhados dos desvios-padrão.Em geral, observando-se os dados na Tabela1, nota-se que os adolescentes obtiveram umbom desempenho médio na avaliação de PA(C).No MLD, inclusive, não houve erros. Tabela 2:Médias de percentuais de acertos nos subtestes doNeupsilin.Embora a análise da Tabela 2 evidencie um bomdesempenho neuropsicológico da amostra, nota-seque o percentual de acertos foi inferior aos demaisem sustestes que examinam atenção, memória efunções executivas.
  6. 6. PAC e avaliação neuropsicológica  651Rev. CEFAC. 2010 Jul-Ago; 12(4):646-661Na Figura 1, pode-se visualizar os resultados daanálise correlacional entre os escores dos subtes-tes do Neupsilin e do exame de PA(C). Os gráficosexpostos na Figura 1 mostram apenas as correla-ções significantes.Observa-se que, dentre as correlações ��������signifi-cantes encontradas, todas foram positivas e fortes,exceto a correlação entre o teste dicótico de dígi-tos e o subteste do Neupsilin evocação imediata damemória episódico-semântica.DissociaçõesNa Tabela 3, expõe-se a quantidade de dissocia-ções, totalizando dois tipos na comparação de cadaprova de PA(C) e do Neupsilin: 1) presença de défi-cit em um dos testes de PA(C) e ausência de déficitem um dos subtestes do Neupsilin e 2) ausência dedéficit em um dos testes de PA(C) e presença dedéficit em um dos subtestes do Neupsilin.Quanto às dissociações encontradas, observou-se que alguns testes do PA(C) apresentam maiorfrequência de dissociações com subtestes neu-ropsicológicos. Conforme apresentado na Tabela3, o maior número de dissociações com os tes-tes neuropsicológicos foi do Teste de PA(C) SSI/MCI, seguido, em ordem decrescente, pelos tes-tes, PPST, SSW, DD e MLD. A função neuropsi-cológica que apresentou mais dissociação com ostestes PA(C) foi: habilidades aritméticas, seguida,em ordem decrescente, pelos subtestes processa-mento de inferências, percepção (visual), atenção,resolução de problemas, memória de trabalho,Funções e componentes avaliados Média de percentuais de acertos1. Orientação têmporo-espacial 100 (0,00)1.1 Tempo 100 (0,00)1.2. Espaço 100 (0,00)2) Atenção (concentrada) 91,58 (8,46)2.1) Contagem inversa 99,58 (1,44)2.2) Repetição de seqüência de dígitos 67,50 (30,53)3) Percepção 90,97 (13,51)3.1) Verificação de igualdade e diferença de linhas 90,2758 (13,21)3.2) Heminegligência visual 100 (0,00)3.3) Percepção de faces 86,11 (26,43)Tabela 2 – Percentuais de acertos nas funções neuropsicológicas avaliadas pelo NeupsilinTestes PA(C)Médias dos percentuais de acertos(Desvio-padrão)MLD 100,00 (0,00)%PPSTEtapa ImitaçãoEtapa Nomeação88,88 (22,77)%86,90 (15,19)%SSIRel. s/r= 0OD OE89,17 (15,05)% 89,17 (10,83)%SSW% acertos condições competitivasDC EC95,21 (5,05)% 92,50 (7,76)%Dicótico de DígitosEtapa Integração BinauralEtapa Separação BinauralOD OE99,58 (1,44)% 99,58 (1,44)%AD OD AD OE99,17 (2,88)% 98,88 (2,70)%Tabela 1 – Percentuais de acertos nos testes de avaliação do PA(C)Rel. s/r = sinal/ruído; OD = orelha direita; OE = orelha esquerda; DC = direita competitiva; EC = esquerda competitiva; AD OD = aten-ção dirigida a OD; AD OE = atenção dirigida a OE.
  7. 7. 652  Prando ML, Pawlowski J, Fachel JMG, Misorelli MIL, Fonseca RPRev. CEFAC. 2010 Jul-Ago; 12(4):646-6611008060SSI / MCI – Teste de Sentenças Sintéticascom Mensagem Competitiva IpsilateralOrelha Direita relação sinal/ruído = 0100,0098,0096,00ContagemInversar = 0,61; p = 0,0358075706560SSI / MCI – Teste de Sentenças Sintéticascom Mensagem Competitiva IpsilateralOrelha Direita relação sinal/ruído = - 10100,0090,0080,0070,0060,0050,0040,0030,00PercepçãodeFacesr = 0,878; p = 0,0218075706560SSI / MCI – Teste de Sentenças Sintéticascom Mensagem Competitiva IpsilateralOrelha Direita relação sinal/ruído = - 10100,0080,0060,00LinguagemOralAutomáticar = 0,878; p = 0,021806040SSI / MCI – Teste de Sentenças Sintéticascom Mensagem Competitiva IpsilateralOrelha Esquerda relação sinal/ruído = - 15100,0080,0060,00MemóriadeTrabalho/SpanAuditivodePalavrasemSentençasr = 0,702; p = 0,016806040SSI / MCI – Teste de Sentenças Sintéticascom Mensagem Competitiva IpsilateralOrelha Esquerda relação sinal/ruído = - 1580,0070,0060,0050,0040,0030,0020,00MemóriaVerbalEpisódica/EvocaçãoTardiar = 0,785; p = 0,004806040SSI / MCI – Teste de Sentenças Sintéticascom Mensagem Competitiva IpsilateralOrelha Esquerda relação sinal/ruído = - 15100,0098,0096,00LinguagemOralTotalr = 0,735; p = 0,010
  8. 8. PAC e avaliação neuropsicológica  653Rev. CEFAC. 2010 Jul-Ago; 12(4):646-6611009896DD – Dícótico de Dígitos Etapa deIntegração Binaural OE90,0080,0070,0060,0050,0040,0030,00MemóriaVerbalEpisódica/EvocaçãoImediatar = 0,599; p = 0,041009896949290DD – Dícótico de Dígitos Etapa deSeparação Binaural OE100,0098,0096,0094,0092,0090,00LinguagemOralRepetiçãor = 0,847; p = 0,0011009590858075SSW – Dissílabos Alternados DC(orelha direita competitiva) % acertos85,0080,0075,0070,0065,0060,0055,0050,00MemóriaVerbalr = 0,604; p = 0,03810098969492908886SSW – Dissílabos Alternados DC(orelha direita competitiva) % acertos100,0098,0096,0094,0092,0090,00LinguagemOralRepetiçãor = 0,636; p = 0,0261009590858075SSW – Dissílabos Alternados DC (orelhaesquerda competitiva) % acertos85,0080,0075,0070,0065,0060,0055,0050,00MemóriaVerbalr = 0,649; p = 0,0221009590858075SSW – Dissílabos Alternados DC(orelha esquerda competitiva) % acertos100,0098,0096,0094,0092,0090,00LinguagemOralRepetiçãor = 0,71; p = 0,011009896DD – Dícótico de Dígitos Etapa deIntegração Binaural OE90,0080,0070,0060,0050,0040,0030,00MemóriaVerbalEpisódica/EvocaçãoImediatar = 0,599; p = 0,041009896949290DD – Dícótico de Dígitos Etapa deSeparação Binaural OE100,0098,0096,0094,0092,0090,00LinguagemOralRepetiçãor = 0,847; p = 0,0011009590858075SSW – Dissílabos Alternados DC(orelha direita competitiva) % acertos85,0080,0075,0070,0065,0060,0055,0050,00MemóriaVerbalr = 0,604; p = 0,03810098969492908886SSW – Dissílabos Alternados DC(orelha direita competitiva) % acertos100,0098,0096,0094,0092,0090,00LinguagemOralRepetiçãor = 0,636; p = 0,0261009590858075SSW – Dissílabos Alternados DC (orelhaesquerda competitiva) % acertos85,0080,0075,0070,0065,0060,0055,0050,00MemóriaVerbalr = 0,649; p = 0,0221009590858075SSW – Dissílabos Alternados DC(orelha esquerda competitiva) % acertos100,0098,0096,0094,0092,0090,00LinguagemOralRepetiçãor = 0,71; p = 0,01Figura 1 – Gráficos de correlações entre os testes de PA(C) e os subtestes do Neupsilin
  9. 9. 654  Prando ML, Pawlowski J, Fachel JMG, Misorelli MIL, Fonseca RPRev. CEFAC. 2010 Jul-Ago; 12(4):646-661memória verbal episódica, linguagem oral automá-tica, praxia reflexiva, fluência verbal e linguagemoral repetição.Salienta-se que nos testes comportamentais dePA(C), MLD e DD, nenhum dos 12 participantesapresentou déficit nas habilidades auditivas exami-nadas. No entanto, houve ocorrência de déficit daamostra em algumas funções neuropsicológicasavaliadas pelo Neupsilin.Análise comparativa inter e intratestes (PA(C)versus Neupsilin)Foi realizada uma análise inter e intratestes dePA(C) para analisar o perfil geral de desempenhodos participantes. Dos 12 participantes avaliados,seis apresentaram um conjunto de respostas quemerecem algumas considerações. Quatro destesseis obtiveram déficits em alguns testes de PA(C),mas a análise do conjunto de resultados encontra-dos não é compatível com o conjunto de critériosmínimos para o diagnóstico de um Transtorno deProcessamento Auditivo (Central) [TPA(C)] 1. Osresultados encontrados podem sugerir outro tipode dificuldade. Esta análise do perfil encontrado foiconfrontada com o resultado nas tarefas do Neup-silin e uma análise geral de desempenho em todo oinstrumento, visando ao entendimento das respos-tas. Dos quatro adolescentes cujos resultados nabateria de testes de PA(C) não foram compatíveiscom uma disfunção auditiva central, dois apresen-taram alguns déficits em subtestes do Neupsilin,que sugerem dificuldades de atenção. Os outrosdois não apresentaram este indício, pois não tive-ram déficits que pudessem sugerir algum tipo dedificuldade cognitiva específica.Além destes quatro participantes com perfil dePA(C), alvo de algumas considerações, outros doisparticipantes apresentaram resultados compatíveiscom déficit de PA(C). Esses dados foram obtidos apartir da análise intertestes e de auto-relato de difi-culdades em manter a atenção, mas em grau leve,pois nunca procuraram investigar esse sintoma. Naanálise do desempenho nos subtestes do Neupsilin,esses dois participantes não apresentaram déficitsque confirmassem um quadro sugestivo de dificul-dade de atenção ou em outras funções, sugerindouma confirmação do déficit perceptual auditivo.„„ DISCUSSÃONo âmbito da interface subjetivamente identifi-cada, mas ainda pouco explorada, entre a avalia-ção de PA(C) e o exame neuropsicológico, o obje-tivo geral desse estudo foi averiguar a existência derelações entre o desempenho em testes de proces-samento auditivo e em tarefas cognitivas. Foramfeitas análises em busca de respostas prelimina-res a três questões de pesquisa, para as quais seelaboraram hipóteses. A presente discussão seránorteada por estes três conjuntos de problema depesquisa e hipótese.No que diz respeito à primeira questão, “Hácorrelação entre o desempenho em PA(C) e odesempenho neuropsicológico em uma amos-tra de adolescentes saudáveis?”, hipotetizou-seque haveria correlações entre algumas tarefas deprocessamento auditivo e subtestes do Neupsilin,Testes PA(C)Subtestes NeupsilinQuantidade de dissociaçõesMLD PPST SSI/MCI SSW DD TotalAtenção 02 03 06 05 02 19Percepção 02 05 06 05 02 20Memória de trabalho 02 03 07 04 02 18Memória verbal episódica 01 04 10 01 01 17Habilidades aritméticas 02 05 10 04 02 23Linguagem oral repetição 01 04 06 0 01 12Linguagem oral automática 01 06 08 01 01 17Linguagem PI 03 08 06 02 03 22Praxia reflexiva 02 03 07 03 02 17FE resolução de problemas 03 03 08 02 03 19FE fluência verbal 01 04 08 01 01 15Total 21 48 76 28 20 -PI = processamento de inferências; FE = funções executivas.Tabela 3 – Dissociações encontradas entre os testes de PA(C) e os subtestes Neupsilin
  10. 10. PAC e avaliação neuropsicológica  655Rev. CEFAC. 2010 Jul-Ago; 12(4):646-661predominantemente com tarefas de atençãoconcentrada e de memória (de trabalho e episó-dico-semântica verbal). Os resultados do estudodemonstraram correlações fortes e significantesentre o desempenho de adolescentes em testesque avaliam o processamento auditivo e em tarefasque examinam habilidades neuropsicológicas, prin-cipalmente as que investigam atenção concentrada,percepção de faces, linguagem oral e memória (detrabalho e episódico-semântica), confirmando o quese esperava. As correlações fortes podem ser justi-ficadas pelo compartilhamento de habilidades cog-nitivas subjacentes às tarefas de PA(C) e destasfunções neuropsicológicas. Esse achado corroboraos estudos que demonstram uma relação evidenteentre a percepção e produção da linguagem 20.A neurociência cognitiva demonstrou que hápoucas, se é que existem, áreas inteiramente com-partimentadas no cérebro que sejam responsáveissomente por uma única modalidade sensorial. Háevidências de que o processamento de dados sen-soriais é interdependente e integrado com base emdomínios cognitivos, mais precisamente em aten-ção, memória e representações linguísticas 1. Ape-sar de existirem algumas regiões do cérebro que sãoespecíficas para estímulos de modalidade auditiva,a organização cerebral é predominante não modu-lar e não exclusivamente segregada 9. Algumasdefinições sugerem que o diagnóstico de TPA(C)deveria ser aplicado somente quando um déficit(perceptual) fosse verificado no sistema auditivo eem nenhuma outra parte 8. No entanto, a exigênciado processamento auditivo como uma modalidadeespecífica para o diagnóstico não deveria ser umcritério, pois não é consistente com a forma em queesse tipo de processamento ocorre no SNC 1,5,9.Mais especificamente, algumas correlaçõesentre subtestes do PA(C) e do Neupsilin serãocomentadas. Neste sentido, a correlação significa-tiva forte e positiva entre o teste SSI e a tarefa deatenção – contagem inversa pode ser justificadapela demanda de um alto nível de atenção, con-centração e controle mental requeridos no teste. Ahabilidade avaliada no SSI é a figura-fundo auditiva(identificação de mensagem primária na presençade sons competitivos) diante de estímulos auditivose visuais. Portanto, é necessário, para a execuçãodo teste, um alto nível de atenção focalizada ouseletiva além da atenção sustentada (mantida/con-centrada). Muitas das áreas auditivas são tambémresponsáveis pela manutenção da atenção, con-trole executivo, regulação motora, estando relacio-nadas à fisiopatologia do Transtorno do Déficit deAtenção e Hiperatividade (TDA/H) 3. Vias auditivaspresentes no corpo caloso, responsáveis pela trans-ferência inter-hemisférica desempenham um papelno controle atencional e na sua modulação, alémda sua atividade sensorial 21. Fica clara, assim, arelação estreita entre atenção concentrada auditivae a habilidade de figura-fundo auditiva. Em comple-mentaridade, houve correlação do teste SSI aindacom um subteste de percepção visual e com tare-fas mnemônicas. A correlação do SSI com o testepercepção de faces faz sentido pelo envolvimentoda questão auditivo-visual, já que a identificaçãodos símbolos gráficos (a escrita) é requerida, alémda atenção seletiva concentrada. No que tange àsassociações com a memória, a tarefa Span auditivode palavras em sentenças, subteste que examina amemória de trabalho, apresentou correlação forte esignificativa com o teste SSI (OE na relação –15). Épossível inferir, através desse achado, que a duplatarefa exigida nesta prova do Neupsilin (repetiçãode frases e armazenamento da última palavra decada frase, simultaneamente, para posterior evoca-ção dos últimos vocábulos, em ordem), pode apre-sentar relação com o SSI por esse também reque-rer a atividade do executivo central. Embora o SSIdemande predominantemente atenção focalizadaconcentrada, para que esta seja processada, énecessária inibição. Na medida em que no teste SSI,o indivíduo escuta uma história narrada enquantodeve ficar alerta para o aparecimento súbito de umasentença, sabe-se que a tarefa demanda alerta eatenção seletiva. Tais correlações eram, então,esperadas. Essa associação que ocorreu na rela-ção –15 é a mais difícil, demandando ainda mais daatenção e do executivo central, cuja complexidadeprovavelmente explique a demanda do executivocentral na tarefa. Segundo o modelo de memória detrabalho de Baddeley 22, este sistema mnemônicoexige a participação de um supervisor atencional, oexecutivo central para garantir entrada e a manipu-lação de dois estímulos simultaneamente.De um modo geral, quanto ao SSI, a maior ocor-rência de correlações se deu com a etapa mono-aural OD (orelha direita) e o mesmo não ocorreucom a esquerda. Este fato pode ser justificado porter sido a OD a primeira orelha testada em todos osparticipantes, não havendo alternância, por isso épossível hipotetizar que a OE, que foi a segunda,possa ter sofrido efeito de aprendizagem ou dehabituação com a situação de avaliação.No que tange ao SSW, a correlação forte signi-ficativa positiva entre este teste e os subtestes deMemória verbal episódico-semântica e Linguagemoral repetição pode ser justificada pelo fato de oSSW envolver a codificação e o armazenamentode curto prazo de estímulos verbais, ao ser solici-tada a evocação de quatro palavras na ordem emque foram escutadas, tal como uma prova neu-ropsicológica de span verbal 23. Tal correlação era
  11. 11. 656  Prando ML, Pawlowski J, Fachel JMG, Misorelli MIL, Fonseca RPRev. CEFAC. 2010 Jul-Ago; 12(4):646-661esperada, na medida em que em ambos os casoshá componentes de memória episódica verbal decurto prazo, além da repetição oral. No entanto,também seria esperada alguma correlação com amemória de trabalho, já que parte de duas palavrasforam ouvidas simultaneamente durante a apresen-tação dicótica, solicitando também atenção dividida(executivo central). Essa correlação não foi, entre-tanto, encontrada. É possível inferir que a integra-ção binaural, habilidade auditiva envolvida no teste,no momento em que há a apresentação dicóticadas duas palavras, esteja mais fortemente envol-vida na tarefa, do que a memória de trabalho em si.Cabe ressaltar aqui o apontamento na literatura daimportância de se examinar tanto a memória verbalepisódica quanto as habilidades auditivas requeri-das no SSW. Tal exame é relevante para o diagnós-tico diferencial entre TPA(C) e/ou déficit cognitivomais amplo, tal como o mnemônico. Por exemplo,se o desempenho em memória verbal for muitosuperior ao desempenho no SSW, na condição deescuta dicótica, é possível inferir que a dificuldadeestá na habilidade auditiva de integração binaural enão em memória verbal episódica. Caso as dificul-dades se apresentem em ambos os testes, maioresinvestigações dos aspectos cognitivos devem serconsideradas antes do diagnóstico de DPA(C) serestabelecido 2.Frente a estes diagnósticos, a princípio paralelos,salienta-se o cuidado na avaliação de PA(C) quantoaos resultados serem coerentes e a importância deuma análise inter e intratestes cuidadosa. Resulta-dos incoerentes nos testes ou achados reduzidospela aplicação restrita da bateria dos testes, semque outras funções sejam investigadas, não podemconduzir a um diagnóstico de TPA(C) 1. O poten-cial para o envolvimento de fatores não diretamenteperceptuais no resultado do teste não significaque a percepção auditiva nunca seja um determi-nante principal de desempenho, mas somente queos resultados não podem ser determinados semuma investigação posterior ou complementar dasdemais funções neuropsicológicas 2. Bellis 2afirmaque a investigação de um possível TPA(C) deveriaser realizada somente depois que medidas sobreos aspectos cognitivos, de aprendizagem, de fala ede linguagem (oral e escrita) tenham sido obtidas.Em concordância, os pesquisadores 1afirmam quequando há prejuízos de fala e linguagem, intelec-tuais ou psicológicos, a avaliação desses aspec-tos deve preceder a avaliação do processamentoauditivo.Além da análise correlacional acima discutida,uma segunda questão norteou a presente pesquisa:“Podem ser observadas dissociações de desempe-nho nas tarefas de PA(C) e nas tarefas de orien-tação têmporo-espacial, atenção, percepção visual,memória, habilidades aritméticas, linguagem, pra-xias e funções executivas em adolescentes?”.Como resposta a essa questão, esperavam-se dis-sociações entre o desempenho de processamentoauditivo e algumas tarefas neuropsicológicas, con-cordantes com os achados do estudo correlacionalpromovido.O estudo das dissociações foi um princípio ado-tado pela “neuropsicologia cognitiva” para a inves-tigação dos subcomponentes das funções cogniti-vas 24. Na dissociação, constata-se uma diferençano desempenho em duas tarefas pelo mesmo indi-víduo. A presença de dissociações entre as habi-lidades envolvidas nos testes de PA(C) e as fun-ções neuropsicológicas investigadas confirmam ereforçam a hipótese da relação não causal exis-tente entre déficits em funções neuropsicológicase déficits perceptuais auditivos. Confirma, ainda,que possa haver diferença no desempenho de umpaciente nos dois tipos de tarefas avaliadas e quepode haver prejuízos de desempenho em algumastarefas em contraposição a um desempenho pre-servado em outras tarefas, o que confirma a evi-dência da existência de diferentes sistemas neuraissubjacentes, isto é, de um processamento rela-tivamente independente 15. Este achado está deacordo com a definição de TPA(C) como sendo umdéficit no processamento neural do estímulo acús-tico que não é resultado de uma disfunção emoutras modalidades 1. Apesar de neurônios da viaauditiva no cérebro estabelecerem interconectivi-dade com uma variedade de neurônios de outrasáreas não auditivas, incluindo sistema límbico, girodo cíngulo, hipocampo e lobo frontal 2, neurôniosnas áreas auditivas podem não responder exclusi-vamente ao estímulo auditivo, mas também podemresponder primariamente a ele 5. No entanto, deve-se salientar que a ausência de uma relação causalnão exclui a possibilidade de comorbidades entredéficits de processamento auditivo e prejuízos cog-nitivos específicos.Alguns participantes não obtiveram desempe-nho abaixo do esperado para a idade em testes dePA(C) e apresentaram déficits em algumas funçõesneuropsicológicas e vice-versa. Na medida em queas funções com maior correlação com habilidadesdo PA(C) foram atenção, memória e linguagem,esperava-se que tais processos cognitivos apre-sentassem as dissociações menos frequentes. Talhipótese foi confirmada, já que as funções neurop-sicológicas como memória verbal episódica, fluên-cia verbal e linguagem oral repetição foram as quemenos se dissociaram com as tarefas de processa-mento auditivo. Isso pode sugerir que essas funções
  12. 12. PAC e avaliação neuropsicológica  657Rev. CEFAC. 2010 Jul-Ago; 12(4):646-661são as que mais compartilham mecanismos cogniti-vos subjacentes com as habilidades auditivas.Por fim, quanto à terceira questão de pesquisa,“A análise intertestes do desempenho dos partici-pantes na bateria selecionada para a avaliaçãodo PA(C) quando comparada ao desempenho naavaliação neuropsicológica confirma os resulta-dos encontrados para as questões anteriores?”, ahipótese era de que esta análise qualitativa maisglobal confirmaria as relações encontradas nosachados em resposta às duas questões anteriores.Para o entendimento das dissociações verificadas,foi realizada uma análise inter e intratestes 1combase nos resultados obtidos. Mediante tal interpre-tação, procurou-se, também, compreender o per-fil geral de desempenho dos participantes. Essaanálise é sugerida por alguns autores 2,5,7, 25-27aoafirmarem que a interpretação dos testes deve serponto fundamental para compreender as dificulda-des apresentadas pelo paciente em contrapartida àinfluência de fatores supramodais e a modalidadeespecífica de processamento perceptual auditivo.A interpretação deve incluir a análise intrateste,que compara os padrões observados em determi-nado teste, fornecendo dados interpretativos, assimcomo a intertestes, caracterizada pela comparaçãoentre os testes da bateria diagnóstica. Além disso,faz-se necessária a análise transdisciplinar, queconsiste em comparar os resultados da avaliaçãode PA(C) e outros dados não audiológicos, comoavaliação de linguagem e das funções cognitivas 1.Dos 12 participantes avaliados, quando submeti-dos a uma análise intra, intertestes e transdiciplinar.Quatro deles obtiveram resultados quantitativosque não são compatíveis com um déficit específicode PA(C), pois apresentaram falhas apenas nostestes PPST e SSI/MCI. Os resultados encontradospodem sugerir outro tipo de dificuldade, por exem-plo, déficit na atenção, como sugerido por estesúltimos autores. Eles afirmam que falhas apenasnestes tipos de testes não são consistentes paracaracterizar um TPA(C), podendo indicar que obaixo desempenho possa ocorrer por influência defatores atencionais mais globais prejudicados 1,26-29.Esta análise do perfil encontrado foi confron-tada com o resultado obtido nas tarefas do Neup-silin. Assim, uma interpretação geral de desempe-nho em todo o instrumento foi também realizada,visando ao entendimento do perfil neuropsicoló-gico do participante. Dois dos quatro adolescen-tes, cujos resultados na bateria de testes de PA(C)não foram compatíveis com uma disfunção auditivacentral, apresentaram alguns déficits em subtestesdo Neupslin que sugerem dificuldades atencionais,confirmando a hipótese levantada na avaliaçãode PA(C). Apesar de áreas auditivas do cérebrodemonstrarem diferenças de funcionamento neu-roanatômico em indivíduos portadores de trans-torno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH),é possível distinguir a sintomatologia entre eles 27,28.Embora as dificuldades de atenção frequentementecaracterizem o TPA(C) e o TDAH (particularmenteos tipos combinado e o predominantemente desa-tento), há distinções a serem observadas na natu-reza da desatenção nos dois distúrbios 3. Os déficitsde atenção no TDAH tipicamente são pervasivose supramodais e têm impacto em mais de umamodalidade sensorial 28. Em oposição, indivíduoscom TPA(C) apresentam dificuldades de atençãoque podem estar restritas à modalidade auditiva3. A desvantagem da orelha esquerda competitiva(EC) em testes dicóticos comumente percebida emindivíduos com TPA(C), assim como um prejuízonas condições de escuta contralateral ou ipsilateralcomo uma função do tronco encefálico, vão contrauma dificuldade de atenção pervasiva e contribuempara distinguir TPA(C) de TDA/H 27,28. Esse dadoreforça a importância da avaliação do PA(C) parao diagnóstico diferencial do TDA/H e da análise cri-teriosa de desempenho nos testes que avaliam afunção auditiva central. Além disso, ressalta-se anecessidade da análise e entendimento sobre quaisos testes que de fato seriam mais resistentes a dis-funções da atenção e quais os que seriam os maissuscetíveis a elas 30. Em complementaridade, aindaé possível afirmar que esses dois participantesfecharam critérios, pela análise geral do Neupsilin,para déficit de atenção e não apresentaram o per-fil de desempenho nos testes de PA(C), sugeridopelos autores, para o diagnóstico diferencial dosdois quadros.Além destes dois participantes, cujos resulta-dos foram acima interpretados, os resultados daanálise dos testes de outros dois adolescentesnão confirmaram a hipótese de déficit de atenção,tendo apresentado o mesmo perfil de desempenhona avaliação de PA(C) (falha no SSI e no PPST).Estes adolescentes não apresentaram déficits noNeupslin que pudessem sugerir a presença de umadisfunção neuropsicológica. Pode-se inferir, então,que as falhas nos testes de PA(C) podem ter ocor-rido por fadiga, diminuição do nível de atenção nomomento da realização da tarefa, sem que a pre-sença de um déficit de atenção propriamente ditoestivesse presente.Outros dois participantes, que completam o totalde seis cujos resultados se mostraram particular-mente interessantes para a análise qualitativa glo-bal em pauta, apresentaram resultados compatíveiscom TPA(C) na análise inter e intratestes, comofalhas no SSW e SSI associadas 1,27. Ambos relata-ram dificuldades em manter a atenção, mas em grau
  13. 13. 658  Prando ML, Pawlowski J, Fachel JMG, Misorelli MIL, Fonseca RPRev. CEFAC. 2010 Jul-Ago; 12(4):646-661leve, nunca tendo procurado investigar tal queixa.Na análise do desempenho nos subtestes do Neup-silin, esses dois participantes não apresentaramdéficits que confirmassem um quadro sugestivo dedificuldade de atenção e de dificuldades em habi-lidades neuropsicológicas de modo geral, mas foiconfirmado o déficit perceptual auditivo através daanálise do desempenho geral nos testes de PA(C).Esse achado corrobora a existência de uma relaçãode interdependência entre os processamentos cog-nitivos em geral e o processamento auditivo (cen-tral) 2. Remete, também, ao entendimento sobreas queixas de desatenção, que por vezes podemlevar a diagnósticos falso-positivo. No caso dessesdois participantes, a hipótese de desatenção não foiconfirmada pela avaliação neuropsicológica, mascompreendida pela presença de um déficit percep-tual auditivo. O fato dos dois testes que indicaram apresença de déficit em PA(C), SSW e SSI associa-dos, apresentarem grande demanda da habilidadede figura-fundo auditivo pode justificar a queixa dedesatenção desses dois participantes. Isso forta-lece a importância do diagnóstico diferencial, poisnesse caso a desatenção está ligada ao compro-metimento das funções auditivas centrais e nãopela presença de um TDA/H.A partir de uma análise do desempenho geralnos testes de PA(C) pode-se observar ainda que,os participantes que não fecharam critérios paracomprovar um déficit perceptual auditivo, mas queapresentaram falhas combinadas nos testes – PPSe SSI/ MCI, apresentaram falhas também nos sub-testes do Neupsilin cujas tarefas exigem a partici-pação do executivo central (memória de trabalho,funções executivas). Esse fato chama a atenção epode demonstrar que a participação do executivocentral é relevante para tarefas de PA(C) envolvi-das nos testes mencionados e está de acordo coma literatura que aponta a sobreposição de áreascerebrais na realização de tarefas auditivas e cogni-tivas em geral 5. Portanto, alguns cuidados ao ava-liar pacientes com suspeita ou com a comprovaçãode um TDA/H devem ser tomados. Neste contexto,uma visão mais ampla, sob a perspectiva da neuro-ciência, permite a verificação de outras dificuldadesalém das de PA(C) presentes no mesmo indivíduo eevidencia a necessidade da aplicação de testes adi-cionais em outras modalidades e para outras fun-ções cognitivas para elucidar o diagnóstico 30, maisespecificamente testes auditivos e não auditivos 10.Ressalta-se, ainda, a necessidade de se explo-rar de modo mais profundo e detalhado o quão sen-síveis são os testes PPST e SSI para dificuldadesde atenção e o quão especifico é o teste SSW paradeterminar a presença de um TPA(C). Sugere-seisso porque na amostra do presente estudo osúnicos participantes que falharam nesse teste, quefoi determinante para sugerir a presença de déficitsperceptuais auditivos, não apresentaram déficitsnas habilidades do Neupsilin que sugerissem a pre-sença de dificuldades neuropsicológicas.Embora os achados preliminares desta investi-gação tenham sido elucidativos, mostram-se, aindaincipientes e restritos. É importante considerarque, apesar de rico em detalhes, foi utilizado uminstrumento breve de avaliação neuropsicológica(Neupsilin) e, portanto, outros estudos devem serpromovidos com baterias completas. Pesquisasfuturas devem abranger o exame da maior quan-tidade possível de componentes atencionais, mne-mônicos e executivos, funções que apresentarammaior associação com as habilidades de PA(C).Uma bateria breve oferece um panorama geral dacognição dos examinandos, mas não aprofunda ainvestigação de todos os componentes cognitivos,tal como o Neupsilin que não contempla a avalia-ção de atenção dividida direta e de funções execu-tivas de maneira mais completa. Estas habilidadesparecem estar envolvidas nas tarefas que avaliama função auditiva central e auxiliariam na resoluçãode algumas questões.Sugere-se a continuidade do estudo com oaumento da amostra e a aplicação de testes maisespecíficos por função cognitiva. Com o aumentodas pesquisas em busca de um melhor entendi-mento das relações entre PA(C) e habilidades cog-nitivas, as dissociações e comorbidades poderãoser pormenorizadamente caracterizadas. De ummodo geral, quanto a implicações clínicas diagnós-ticas, os achados do presente estudo sugerem aausência de uma relação de causa-e-efeito entredéficits neuropsicológicos de funções específicas eTPA(C), que precisam ser melhor investigadas coma aplicação de mais testes 31e utilizando recursosestatísticos mais apropriados. Em contrapartida,indica a ocorrência de uma comorbidade de déficits,em alguns casos, sugerindo a existência de umasobreposição de habilidades cognitivas subjacen-tes a ambos os processamentos.Um TPA(C) real e verdadeiro, comprovado, écaracterizado por um déficit que ocorre primaria-mente quando o individuo se ocupa da informaçãoauditiva e não quando uma informação similar éapresentada em outras modalidades sensoriais(por exemplo, visuais, táteis, olfatórias, etc.). Essaabordagem exige que comparações relevantes detarefas similares sejam feitas em no mínimo duasmodalidades sensoriais separadas. Modalidadesauditivas e visuais são escolhas lógicas para a com-paração, porque ambas são canais principais paraa comunicação. Podem ser úteis em determinar seos déficits perceptuais observados são específicos
  14. 14. PAC e avaliação neuropsicológica  659Rev. CEFAC. 2010 Jul-Ago; 12(4):646-661de modalidade ou não. Já que o TPA(C) refere-sea déficits em processos perceptuais específicosauditivos, fatores não perceptuais auditivos preci-sam ser descartados antes que o diagnóstico sejaestabelecido 2. Além de medidas comportamentais,instrumentos e métodos diagnósticos, uma abor-dagem multidisciplinar de investigação que incluamétodos de neuroimagem, por exemplo, seriamprocedimentos úteis na diferenciação de TPA(C) deoutros transtornos do desenvolvimento cognitivo 32.Considerando o que os autores já sinalizavam arespeito do entendimento dos TPA(C) desde 1995,pressupostos ainda reafirmados em 2005, mas comum olhar mais amplo nos diagnósticos, entende-sea importância da avaliação de PA(C) como parteda avaliação neuropsicológica. Portanto, ressalta-se que ambas devem ocorrer com o objetivo deque diagnósticos mais precisos e propostas deintervenção mais eficazes sejam promovidos. Res-salta-se a importância de pesquisas longitudinaiscom rigor metodológico para estudar melhor estasquestões 33.„„ CONCLUSÃOOs resultados desse estudo evidenciam anecessidade de se repensar o contexto da adminis-tração dos testes de PA(C). Em geral, há uma rotinade aplicação desses testes como parte integranteda bateria audiológica e nem sempre a análisetransdisciplinar é realizada para que os clínicos eavaliadores obtenham o entendimento de cada casoapoiados nos princípios da neurociência. Acredita-se que a avaliação do PA(C) deveria ser analisadasob o viés neuropsicológico, assim como uma bate-ria neuropsicológica envolvendo estímulos verbaisnão poderia ser interpretada sem o conhecimentodo status das habilidades de processamento audi-tivo. Nesse sentido, a avaliação de processamentoauditivo deve ser administrada e interpretada emum contexto mais amplo da cognição, com racio-cínio clínico neuropsicológico no desempenho dostestes que avaliam a função auditiva central. A aná-lise da história clínica, avaliações neuropsicológicase PA(C) devem andar juntas num processo de com-plementaridade em busca de uma maior garantiada acurácia de diagnóstico e da decisão de condu-tas terapêuticas.Espera-se que os resultados iniciais neste artigoabordados sejam um alerta a profissionais queatuam em avaliação e reabilitação da função audi-tiva central sobre o cuidado com os critérios diag-nósticos utilizados.„„ AGRADECIMENTOSDedicamos um especial agradecimento a Fono-audióloga Sabrina Scherer pela importante contri-buição  nos procedimentos de avaliação audioló-gica dos participantes desta pesquisa.ABSTRACTPurpose: to check if there is a relation between the performance in auditory processing tests and incognitive tasks. Methods: the sample was made up by 12 teenagers in typical development, all ofthem high-school students (third year) in private schools from Rio Grande do Sul, Brazil. They wereevaluated through an auditory processing battery as well as with the Brazilian Brief NeuropsychologicalAssessment Battery NEUPSILIN. Data analyses included Person’s correlation and qualitative interestsinterpretationtowardsacomparisonoftheperformancein(C)AP’sbatteryandintheneuropsychologicalassessment. Results: regarding (C)AP’s battery, SSI – MCI – Synthetic Sentence Test with ipsilateralcompetitive message, SSW - Test of Alternated Disyllables and Digit Dicotics tests showed a significantstrong positive correlation with NEUPSILIN’s subtests that follows: attention – reverse counting, faceperception, oral language – automated language and repetition, episodic verbal memory and workingmemory – auditory word span in sentences. Some (C)AP’s tests presented a greater frequency ofdissociation when compared to neuropsychological tasks. Correlation index suggest that (C)AP’s testsand neuropsychological tasks seem to evaluate some common basic cognitive abilities. The observeddissociation suggest that auditory and neuropsychological processing are partially independent oneach other. The interests analysis confirms these results. Conclusion: there is a need to rethink aboutthe administration of (C)AP’s tests, when it comes to the addition relation between neuropsychologicalassessment and auditory processing examination.KEYWORDS: Auditory Perception; Neuropsychological Tests; Neuropsychology; Adolescent
  15. 15. 660  Prando ML, Pawlowski J, Fachel JMG, Misorelli MIL, Fonseca RPRev. CEFAC. 2010 Jul-Ago; 12(4):646-661„„ REFERÊNCIAS1. American Speech-Language-Hearing Association– ASHA. (Central) Auditory processing disorders:technical report. 2005. [acesso em: agosto 2005].Disponível em: URL: http: //www.asha.org/members/deskref-journals/deskref/default.2. Bellis TJ. Assessment and management of centralauditory processing disorders in the educationalsetting: from science to practice. San Diego, USA:Singular Publishing Group; 2003.3. Musiek FE, Chermak DD. Handbook of(central) auditory processing disorders: auditoryneuroscience and clinical diagnosis. Vol. 1. SanDiego, USA: Plural Publishing; 2007.4. Moore DR. Auditory processing disorder (APD):definition, diagnosis, neural basis, and intervention.Audiol Med. 2006; 4(1):4-11. http://dx.doi.org/10.1080/165138606005685735. Musiek FE, Bellis TJ, Chermak GD. Nonmodularityof the central auditory nervous system: implicationsfor (central) auditory processing disorder. AmJ Audiol. 2005; 14(2):128-38. http://dx.doi.org/10.1044/1059-0889(2005/014)6. Cacace AT, McFarland DJ. Central auditoryprocessing disorder in school-aged children: acritical review. J Speech Lang Hear Res. 1998;41(2):355-73.7. Cacace AT, McFarland DJ. The importanceof modality specificity in diagnosing centralauditory processing disorder. Am J Audiol. 2005;14(2):112-23.8. Rosen S. “A riddle wrapped in a mystery insidean enigma”. Defining central auditory processingdisorder. Am J Audiol. 2005; 14(2):139-42. http://dx.doi.org/10.1044/1059-0889(2005/015)9. Jerger  J, Musiek  F. Report of the consensusconference on the diagnosis of auditory processingdisorders in school-age children. J Am Acad Audiol.2000; 11(9):467-74.10. Bellis TJ, Billiet C, Ross J. Hemisphericlateralization of bilaterally presented homologousvisual and auditory stimuli in normal adults,normal children, and children with central auditorydysfunction. Brain Cognition. 2008; 66(3):280–9.11. Lezak MD, Howieson DB, Loring DW.Neuropsychological assessment. 4. ed. New York,USA: Oxford; 2004. p. 375-413.12. Willmes K. Methodological and statisticalconsiderations in cognitive neurolinguistics. In:Stemmer B, Whitaker HA, organizadores. Handbookof neurolinguistics. San Diego, USA: AcademicPress; 1998. p. 57-70.13. Critério de Classificação Econômica Brasil –CCEB. [homepage na internet] [acesso em maio2007]. Disponível em: URL: http://www.abep.org/codigosguias/ABEP_CCEB_2003.pdf.14. Auditec. Inc. St. Louis: MO USA. Disponível em:URL: http://www.auditec.com15. Pereira LD, Schochat E. Processamentoauditivo central: manual de avaliação. São Paulo:Lovise; 1997.16. Pawlowski J. Evidências de validade efidedignidade do instrumento de avaliaçãoneuropsicológica breve Neupsilin. [dissertação].Porto Alegre (RS): Universidade Federal do RioGrande do Sul; 2007.17. Amaral RA, Malbergier A. Avaliação deinstrumento de detecção de problemas relacionadosao uso do álcool (CAGE) entre trabalhadores daPrefeitura do Campus da Universidade de SãoPaulo (USP) – Campus Capital. Rev Bras Psiquiatr.2004; 26(3):156-63.18. Fonseca RP, Salles JF, Parente MAMP.Development and content validity of the Brazilianbrief neuropsychological assessment batteryNeupsilin. Psychol Neurosci. 2008; 1(1):55-62.19. Fonseca RP, Salles JF, Parente MAMP.Instrumento de avaliação neuropsicológica breve:Neupsilin. São Paulo: Vetor; 2009.20. Nijland L. Speech perception in children withspeech output disorders. Clin Linguist Phonet. Mar2009; 23(3):222-39.21. Bamiou DE, Sisodiya S, Musiek FE, Luxon LM.The role of the interhemispheric pathway in hearing.Brain Res Rev. 2007; 56(1):170-82.22. Baddeley A. Working memory and language: anoverview. J Commun Disord. 2003; 36(3):189-208.23. Strauss E, Sherman EMS, Spreen O. Acompendium of neuropsychological tests. 3. ed.New York, USA: Oxford; 2006.24. McCarthy RA, Warrington EK. Cognitiveneuropsychology: a clinical introduction. London,UK: Academic Press Ltd; 1990.25. Shinn JB, Baran JA, Moncrieff DW, Musiek FE.Differential attention effects on dichotic listening. JAm Acad Audiol. 2005; 16(4):205-18.26. Katz J, Tillery KL. Can central auditoryprocessing tests resist supramodal influences? AmJ Audiol. 2005; 14(2):124-7.27. Riccio CA, Cohen MJ, Garrison T, SmithB. Auditory processing measures: correlationwith neuropsychological measures of attention,memory and behavior. Child Neuropsychol. 2005;11(4):363-72.28. Chermak GD, Hall JW III, Musiek FE.Differential diagnosis and management of centralauditory processing disorder and attention deficithyperactivity disorder. J Am Acad Audiol. 1999;10(6):289-303.
  16. 16. PAC e avaliação neuropsicológica  661Rev. CEFAC. 2010 Jul-Ago; 12(4):646-66129. Chermak GD. It takes a team to differentiallydiagnose APD. Hear J. 2003; 56(4):71. http://dx.doi.org/10.1097/01.HJ.0000293914.81047.2930. Dawes P, Bishop D. Auditory processing disorderin relation to developmental disorders of language,communication and attention: a review and critique.Int J Lang Commun Disord. jul-aug 2009; 44(4):440-65. http://dx.doi.org/10.1080/1368282090292907331. Bamiou DE, Campbell N, Sirimanna T.Management of auditory processing disorders.Audioll Med. 2006; 4(1):46-56.32. Kim MJ, Jeon HA, Lee KM, Son YD, Kim YB,Cho ZH. Neuroimaging features in a case ofdevelopmental central auditory processing disorder.J Neurol Sci. 2009; 277(1-2):176-80.33. White RF, Campbell R, Echeverria D, Knox SS,Janulewicz P. Assessment of neuropsychologicaltrajectories in longitudinal population-based studiesof children. J Epidemiol Commun Health. 2009;63(Suppl1):i15-26.DOI: 10.1590/S1516-18462010005000027RECEBIDO EM: 29/05/2009ACEITO EM: 06/12/2009Endereço para correspondência:Mirella Liberatore PrandoRua Quintino Bocaiúva, 1410Porto Alegre – RSCEP: 90440-050E-mail: mirellalprando@gmail.com

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