Mariana de Souza Pavan
UTILIZAÇÃO DO NEUROFEEDBACK NO TRATAMENTO
DOS TRANSTORNOS DE APRENDIZAGEM
CAMPINAS
2013
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Faculdade de Ciências Médicas
UTILIZAÇÃO DO NEUROFEEDBACK NO TRATAMENTO
DOS TRANSTORNO...
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Banca Examinadora do Trabalho de Conclusão de Curso
Orientador(a): Profº M.Sc. Ricardo Franco de Lima
Membros:
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Cur...
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AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar quero agradecer a Deus. Muito mais do que ter me
criado, ele dá sentido à minha vida. A...
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RESUMO
Neurofeedback ou EEG biofeedback é um procedimento não invasivo de
aprendizado e condicionamento operante que se ...
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estudos que possam replicar os resultados encontrados até agora sobre a sua
eficácia.
Palavras chave: Transtornos de apr...
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ABSTRACT
Neurofeedback or EEG biofeedback is a noninvasive procedure of learning and
operant conditioning that proposes ...
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LISTA DE ABREVIATURAS
CID 10 Classificação Internacional das Doenças
DE Dificuldade Escolar
DSM IV Manual Diagnóstico e ...
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LISTA DE FIGURAS
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Figura 1 - Classificação geral das dificuldades de aprendizagem 16
Figura 2 - Sistema 10-20 de colo...
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LISTA DE QUADROS
PAG
Quadro 1- Descrição e diagnóstico dos subtipos de transtornos
de aprendizagem
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Quadro 2- Relação...
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LISTA DE TABELAS
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Tabela 1- Quantidade de seleção em cada base de dados 40
Tabela 2- Distribuição de frequência dos ...
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO 13
1.1 Dificuldade escolar e transtorno de aprendizagem 14
1.1.2 Tipos específicos de transtorno ...
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INTRODUÇÃO
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1. INTRODUÇÃO
Segundo Lagae (2008) a aprendizagem se refere a um processo do
mais alto e complexo nível de funcionament...
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influências ambientais (por exemplo diferenças culturais, instrução
insuficiente/inadequada, fatores psicogênicos), ele...
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Figura 1. Classificação geral das dificuldades de aprendizagem (Fonte: Lima,
2011).
Para Silver et al. (2008) o transto...
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individuo vai depender de fatores sociais, emocionais e educacionais e das
funções ocupacionais, que por sua vez depend...
18
individual ou em um conjunto de competências individuais dentro de cada domínio.
E fica ainda mais complicado ao tentar...
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Etchepareborda (1999) relata que transtornos caligráficos ligados a
problemas espaciais podem estar associados a compro...
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Quadro 1. Descrição e diagnóstico dos subtipos de transtornos de aprendizagem.
Tipo de
Transtorno
Transtorno de leitura...
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1.2 Neurofeedback
Neurofeedback (NFB), também conhecido como biofeedback EEG
(eletroencefalográfico) é um treinamento q...
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1.2.1 Dados históricos sobre o neurofeedback
Segundo Demos (2005), a pesquisa de Richard Caton, em 1875, é
considerada ...
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Desta maneira, a habilidade humana de controlar os estados de ondas
cerebrais via instrumentação foi confirmada (Criswe...
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intitulada Biofeedback Research Society, que em 1988 passou a se chamar
Association for Applied Psycophysiology and Bio...
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1.2.2 Atividade elétrica e funções cerebrais
O exame tradicionalmente utilizado para a detecção dos sinais elétricos
do...
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Figura 2. Sistema internacional 10/20 de colocação de eletrodos (Fonte:Demos
2004).
No Quadro 2 podemos observar um lev...
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HD: Reconhecimento de objetos, música, pistas
sociais e reconhecimento facial
Lobo occipital O1, Oz, O2 Aprendizagem vi...
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Mascaro (2012) relata a importância da análise da coerência que se
tornou possível com o advento dos mapas quantitativo...
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1.2.3 EEG e transtornos de aprendizagem
Uma revisão bibliográfica realizada por Hughes e John (1999) sobre
estudos de E...
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Baseada nestes estudos a intervenção com treinamento das
frequências cerebrais por neurofeedback tem como objetivo viab...
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de segundos a vários segundos, podendo ser controlado voluntariamente.
Para o TDAH este tipo de protocolo visa inibir p...
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OBJETIVOS
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2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Revisar sistematicamente na literatura as pesquisas sobre o uso do
neurofeedback no tra...
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MÉTODO
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3. MÉTODO
3.1 Busca bibliográfica
A estratégia de busca incluiu as seguintes bases de dados:
 Medical Literature Analy...
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 Utilização da técnica em seres humanos;
 Artigos na línguas: português, inglês e espanhol.
Os critérios de exclusão ...
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Quadro 4. Protocolo de análise dos artigos.
PROTOCOLO DE ANÁLISE DOS ARTIGOS
1-IDENTIFICAÇÃO DO ARTIGO
Autores
Periódic...
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Após a análise dos artigos por meio de protocolo, os dados foram
tabulados em planilha do Excel e analisados estatistic...
39
RESULTADOS
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4. RESULTADOS
Na sequência serão apresentados os resultados das análises
realizadas com os artigos mediante os objetivo...
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trabalhos a partir da análise de resumos. Por fim foram incluídos 17 trabalhos (16
artigos e uma dissertação de mestrad...
42
Tabela 2. Distribuição de frequência dos anos dos trabalhos analisados.
Ano f %
1981 1 5,9
1984 1 5,9
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1991 1...
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Com relação ao tipo de estudo, 47% (n=8) foram estudos de caso,
enquanto 6% (n=1) foi estudo de caso com follow up (seg...
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Quadro 5. Análise de artigos de acordo com protocolo.
ESTUDO, ANO e
PAÍS
OBJETIVO
POPULAÇÃO,
TRANSTORNOS
AVALIAÇÃO
PROT...
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significativo em
realizações, QI,
e outras
aquisições em
crianças com
transtornos de
aprendizagem
-EEG(teta e
beta)
-CP...
46
minutos
- Jacobs
- 2005
- Irlanda do Norte
Descrever a
aplicação de
neurofeedback
em uma clínica
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crianças que
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crianças com
dislexia através
do uso de
neurofeedback
experimental (n=10)
e grupo
controle(n=9)
11 meninos e 8
meninas....
DISCUSSÃO
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5. DISCUSSÃO
Dentre os 394 trabalhos encontrados na busca bibliográfica, foram
selecionados 36 trabalhos de acordo com ...
50
realizaram dois estudos (12%) (Breteler et al.,2009; Breteler, 2011). A Irlanda do
Norte foi responsável por 1 estudo (...
51
Nos últimos 6 anos surgiu uma nova variação de pesquisa: os
acompanhamento longitudinais de resultados, chamados em ing...
52
sintoma de algumas dificuldades cognitivas encontradas em estudantes com TAs.
Este tipo de protocolo não foi repetido e...
53
de ondas cerebrais. Os treinos ocorreram semanalmente com duração de 30
minutos. A quantidade de sessões variou para ca...
54
Packard (1994) em sua dissertação de mestrado pela Northern Arizona
University, nos Estados Unidos, analisou os efeitos...
55
deste estudo seriam decifrar os resultados do treino por NFB em comparação com
um grupo controle sem o treinamento, faz...
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exceto a presença de transtornos de aprendizagem não especificados, sem
importantes alterações em suas tomografia compu...
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treinamento por neurofeedback. Os resultados relatados foram que o grupo que
treinou com neurofeedback foi mais eficien...
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quantidade do uso de álcool, seu apetite, seu humor, e a frequência e intensidade
de suas explosões de agressividade er...
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protocolos individualizados com base em seus sintomas e deficiências funcionais.
Foram administradas sessões 2 vezes po...
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comportamento e na maturação do EEG com o treinamento de neurofeedback na
razão teta/alfa em um grupo de crianças com t...
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melhoria no EEG, provavelmente como consequência da adolescência (embora
não estatisticamente significativas, existem d...
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2 será gerado por essa área, mas, se a tarefa torna-se muito difícil, a área pode
parar de gerar beta 2. Os autores def...
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normalização da diferença topográfica de leitura com uma diminuição da
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Fernández et al. (2007) realizaram um novo estudo no México. O
objetivo deste trabalho foi explorar os efeitos do neuro...
A Utilização do Neurofeedback em Transtornos de Aprendizagem. Revisão Bibliográfica
A Utilização do Neurofeedback em Transtornos de Aprendizagem. Revisão Bibliográfica
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A Utilização do Neurofeedback em Transtornos de Aprendizagem. Revisão Bibliográfica
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Neurofeedback ou EEG biofeedback é um procedimento não invasivo de aprendizado e condicionamento operante que se propõe a possibilitar ao individuo a obtenção do controle sobre a frequência de suas ondas cerebrais e a consequente modificação, por aumento ou diminuição destas, resultando em uma melhoria do seu comportamento e atividade cognitiva. Ele parte do pressuposto de que alterações funcionais patológicas tem relação com alterações elétricas na atividade do córtex cerebral e, de acordo com a área ou lobo envolvido, pode estar associado à algum comprometimento específico. O treinamento por neurofeedback se propõe a modificar tais atividades neurológicas a fim de resgatar a função comprometida agindo tanto a nível emocional quanto cognitivo. Essa é uma revisão das diversas pesquisas sobre o uso da técnica de neurofeedback em pessoas com transtornos de aprendizagem.

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A Utilização do Neurofeedback em Transtornos de Aprendizagem. Revisão Bibliográfica

  1. 1. Mariana de Souza Pavan UTILIZAÇÃO DO NEUROFEEDBACK NO TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS DE APRENDIZAGEM CAMPINAS 2013
  2. 2. 2 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Ciências Médicas UTILIZAÇÃO DO NEUROFEEDBACK NO TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS DE APRENDIZAGEM Mariana de Souza Pavan Trabalho de Conclusão de Curso apresentada à Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas – UNICAMP para avaliação final do curso de “Neuropsicologia aplicada à Neurologia Infantil” sob orientação do M.Sc. Ricardo Franco de Lima. Campinas, 2013 UNICAMP
  3. 3. 3 Banca Examinadora do Trabalho de Conclusão de Curso Orientador(a): Profº M.Sc. Ricardo Franco de Lima Membros: 1. 2. Curso de Neuropsicologia Aplicada à Neurologia Infantil - Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
  4. 4. 4 AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar quero agradecer a Deus. Muito mais do que ter me criado, ele dá sentido à minha vida. Agradeço pela forma carinhosa com que ele me pega pelas mãos e me conduz, me aproximando de pessoas que iluminam a minha vida. Agradeço aos meus pais, que sempre se esforçaram muito para me ensinar o valor da busca do conhecimento e a importância da formação de qualidade, crítica e humanista. Agradeço meu esposo e meus filhos por todo o apoio que me dedicaram nos momentos de minhas ausências, sempre acreditando no meu potencial. Agradeço à minha amiga Renata que me falou da importância da neuropsicologia, criando em mim o desejo de seguir por este caminho. Agradeço à todos os meus colegas de curso que me inspiraram a prosseguir, mostrando a garra com que se dedicaram, vindo de cidades distantes, enfrentando vários desafios e me fazendo acreditar ainda mais que existem seres humanos preocupados em se aperfeiçoar para ajudar melhor aqueles que precisam de nós. Agradeço aos colegas Luís Fernando, por ter me apresentado o neurofeedback e à Gabriela por compartilhar comigo o interesse pelo assunto. Agradeço ao meu orientador Ricardo Franco de Lima, que me ajudou tantas vezes com sua disposição, competência e paciência. Uma pessoa ao mesmo tempo forte e suave, sério e agradável, exigente e prestativo. Com características tão marcantes me inspirou a querer buscar o meu melhor.
  5. 5. 5 RESUMO Neurofeedback ou EEG biofeedback é um procedimento não invasivo de aprendizado e condicionamento operante que se propõe a possibilitar ao individuo a obtenção do controle sobre a frequência de suas ondas cerebrais e a consequente modificação, por aumento ou diminuição destas, resultando em uma melhoria do seu comportamento e atividade cognitiva. Ele parte do pressuposto de que as alterações funcionais patológicas tem relação com alterações de voltagens na atividade do córtex cerebral e, de acordo com a área ou lobo envolvido, se traduzirá em algum comprometimento específico. O treinamento por neurofeedback se propõe a corrigir tais atividades neurológicas a fim de resgatar a função comprometida agindo tanto a nível emocional quanto cognitivo. De acordo com as descobertas da neurociência os transtornos de aprendizagem ocorrem quando há uma disfunção no sistema nervoso central que faz com que o estudante apresente déficits significativos em relação à sua faixa etária em aquisições de habilidades cognitivas de leitura, escrita e raciocínio matemático. O objetivo do presente estudo foi fazer uma busca bibliográfica nas bases de dados do EMBASE, PROQUEST, PUBMED, SCIENCE DIRECT e WEB OF SCIENCE e revisar na literatura as diversas pesquisas sobre o uso da técnica de neurofeedback em pessoas com transtornos de aprendizagem. Os termos de busca foram: “Neurofeedback” ou “EEG Biofeedback” e “learning disability”. Em seguida foi feita uma seleção dos artigos de acordo com critérios pré- estabelecidos de inclusão e exclusão. Dos 394 artigos encontrados 17 foram selecionados para análise. Em todos os trabalhos levantados foram encontrados resultados positivos, indicando a possibilidade do neurofeedback ser uma alternativa eficaz para intervenção em pessoas com transtornos de aprendizagem. Foram encontradas, porém, diversas limitações como a pequena quantidade de pesquisas, de amostra da população, de utilização de grupo controle e de placebo. Diante deste quadro concluiu-se que, apesar do neurofeedback estar se mostrando uma técnica promissora como intervenção em transtornos de aprendizagem, existe a necessidade da realização de um número maior de
  6. 6. 6 estudos que possam replicar os resultados encontrados até agora sobre a sua eficácia. Palavras chave: Transtornos de aprendizagem, neurofeedback, biofeedback de onda cerebral, biorretroalimentação de onda cerebral.
  7. 7. 7 ABSTRACT Neurofeedback or EEG biofeedback is a noninvasive procedure of learning and operant conditioning that proposes the control over the frequency of brainwaves by these increase or decrease, resulting in behavior and cognitive improvement. It assumes that the functional alterations is related to pathological changes in voltages and activity of the cerebral cortex and will translate into any specific commitment according to the involved lobe or area. The neurofeedback train aims to correct such neurological activities in order to rescue the emotional and cognitive compromised function. According to the findings of neuroscience, learning disorders happens when there is a dysfunction in the central nervous system that causes significant deficits in the acquisition of cognitive skills of reading, writing and mathematical reasoning. The aim of this study was to make a literature search in EMBASE databases, PROQUEST, PUBMED, SCIENCE DIRECT and WEB OF SCIENCE for a literature review of several studies about the use of neurofeedback technique in people with learning disabilities. The search terms were: "Neurofeedback" or "EEG Biofeedback" and "learning disability". Then a selection of items was made according to pre-established criteria for inclusion and exclusion. From the 394 articles found, 17 were selected for analysis. All studies surveyed had positive results, indicating the possibility of neurofeedback being an effective alternative to intervention in people with learning disabilities. We found, however, several limitations such as the small amount of research, sample population, use of a control group and placebo. It was concluded that, despite neurofeedback is showing to be a promissing technique for intervention in learning disabilities, it´s necessary a greater number of studies to replicate the results found so far about its effectiveness.
  8. 8. 8 LISTA DE ABREVIATURAS CID 10 Classificação Internacional das Doenças DE Dificuldade Escolar DSM IV Manual Diagnóstico e Estatístico EEG Eletroencefalograma ou Eletroencefalografia EEGq Eletroencefalograma quantitativo f Frequência Hz Hertz NFB Neurofeedback QI Quociente de inteligência RSM Ritmo Sensório Motor SNC Sistema Nervoso Central TA Transtorno de Aprendizagem TDAH Transtorno do Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade WASI Escala Wechsler Abreviada de Inteligência WIAT Teste Wechsler Individual de Desempenho WISC III Escala Wechsler de Inteligência para Crianças WRAT Teste de Desempenho de Amplo Alcance % Porcentagem
  9. 9. 9 LISTA DE FIGURAS PAG Figura 1 - Classificação geral das dificuldades de aprendizagem 16 Figura 2 - Sistema 10-20 de colocação de eletrodos 26 Figura 3- Quantidades de artigos encontrados e selecionados 41
  10. 10. 10 LISTA DE QUADROS PAG Quadro 1- Descrição e diagnóstico dos subtipos de transtornos de aprendizagem 19 Quadro 2- Relação entre localização cerebral, sistema 10-20 de EEG, funções e problemas 26 Quadro 3- Relação de palavras chave para a busca de artigos 35 Quadro 4- Protocolo de análise dos artigos 37 Quadro 5- Análise de artigos de acordo com protocolo 44
  11. 11. 11 LISTA DE TABELAS PAG Tabela 1- Quantidade de seleção em cada base de dados 40 Tabela 2- Distribuição de frequência dos anos dos trabalhos analisados 42 Tabela 3- Distribuição de frequência dos países de origem dos trabalhos analisados 42 Tabela 4- Frequência e percentual dos tipos de estudos 43
  12. 12. 12 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 13 1.1 Dificuldade escolar e transtorno de aprendizagem 14 1.1.2 Tipos específicos de transtorno de aprendizagem 17 1.1.3 Diagnóstico dos transtorno de aprendizagem 19 1.2 Neurofeedback 21 1.2.1 Dados históricos sobre o neurofeedback 22 1.2.2 Atividade elétrica e funções cerebrais 25 1.2.3 EEG e transtornos de aprendizagem 29 1.2.4 Protocolos de treinamento 30 2. OBJETIVOS 32 2.1 Objetivo geral 33 2.2 Objetivos específicos 33 3 MÉTODO 34 3.1 Busca bibliográfica 35 3.2 Critérios de inclusão e exclusão 35 3.3 Instrumento de análise de artigo 36 4. RESULTADOS 39 5. DISCUSSÃO 48 6. CONCLUSÃO 75 7. REFERÊNCIAS 77
  13. 13. 13 INTRODUÇÃO
  14. 14. 14 1. INTRODUÇÃO Segundo Lagae (2008) a aprendizagem se refere a um processo do mais alto e complexo nível de funcionamento cerebral e não deveria causar espanto o fato de que muitas pessoas apresentem problemas nesta área. Alunos dos primeiros anos escolares normalmente precisam de mais tempo para adquirirem as habilidades básicas necessárias para o aprendizado da leitura, escrita e matemática. Estes problemas de aprendizagem podem ser temporários, refletindo uma variação normal de maturidade. Porém, cerca de 5% da população escolar apresenta problemas de aprendizagem persistentes, classificados como transtornos de aprendizagem. A busca de estudos científicos que apresentem alternativas para auxiliar estas crianças é, portanto, de grande necessidade. 1.1 Dificuldade escolar e transtorno de aprendizagem Conforme indica Lima et al.(2006), os problemas de aprendizagem, tão comuns nas séries iniciais, devem ser divididos em dois grupos: dificuldade escolar (DE) e transtornos de aprendizagem (TA). As dificuldades escolares são de ordem e origem pedagógica, enquanto os transtornos de aprendizagem têm origem no funcionamento do SNC. Para maior compreensão da definição de transtorno de aprendizagem é preciso destacar as principais distinções entre transtorno de aprendizagem e dificuldades escolares, conforme se observa na Figura1. O National Joint Committe on Learning Disabilities (1991) definiu os transtornos de aprendizagem como, (...) um termo genérico que se refere a um grupo heterogêneo de transtornos manifestos por dificuldades significativas na aquisição e uso da escuta, fala, leitura, escrita, raciocínio ou habilidades matemáticas. Estes transtornos são intrínsecos ao indivíduo, supondo-se ocorrerem devido à disfunção no sistema nervoso central e podem ocorrer ao longo do ciclo vital. Apesar do transtorno de aprendizagem poder ocorrer concomitantemente com outras condições incapacitantes (por exemplo, deficiência sensorial, retardo mental, distúrbio social e emocional) ou com
  15. 15. 15 influências ambientais (por exemplo diferenças culturais, instrução insuficiente/inadequada, fatores psicogênicos), ele não é o resultado direto dessas condições ou influências. O Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais - DSM-IV (APA, 1994) define transtornos de aprendizagem como “Transtornos das Habilidades Escolares” e englobam os Transtornos de Leitura, da Matemática e da Expressão Escrita. Eles são diagnosticados quando os resultados de testes padronizados feitos individualmente sobre leitura, matemática ou expressão escrita estão substancialmente abaixo do esperado para a idade, escolarização e inteligência. São classificados como "transtornos de aprendizagem específicos" quando estão relacionados à leitura, matemática ou expressão escrita e como "transtornos de aprendizagem não específicos" quando incluem problemas em todas as três áreas. A Organização Mundial de Saúde (OMS, 2008), no manual diagnóstico da Classificação Internacional das Doenças - CID-10, denomina os transtornos de aprendizagem na categoria F-81 “Transtornos Específicos do Desenvolvimento das Habilidades Escolares (TEDHE)” que se encontra no capítulo dos “Transtornos do Desenvolvimento Psicológico”. Conforme a definição da CID-10 (p.236), os TEDHE (...) são transtornos caracterizados por alterações nos padrões de aquisição e desenvolvimento das habilidades escolares, não decorrentes de falta de oportunidade para aprender, retardo mental, traumatismos ou qualquer doença cerebral adquirida. Ao contrário, pensa-se que os transtornos originam-se de anormalidades no processo cognitivo, que derivam em grande parte de algum tipo de disfunção biológica.
  16. 16. 16 Figura 1. Classificação geral das dificuldades de aprendizagem (Fonte: Lima, 2011). Para Silver et al. (2008) o transtorno de aprendizagem é caracterizado pela disfunção neurológica ou hereditária, que é responsável pela alteração do processamento cognitivo e da linguagem, proveniente de um funcionamento cerebral atípico. Como consequência dessa disfunção, a forma como crianças com transtorno de aprendizagem processam e adquirem informações é diferente do funcionamento típico de crianças sem dificuldade na fase de aprendizagem escolar. O transtorno de aprendizagem pode se manifestar nas áreas acadêmicas que necessitam de decodificação ou identificação de palavras, como a compreensão de leitura, raciocínio matemático, atividades de soletração e escrita de palavras e textos. O transtorno de aprendizagem é uma condição que se prolonga por toda a vida e o impacto da dificuldade no desenvolvimento do
  17. 17. 17 individuo vai depender de fatores sociais, emocionais e educacionais e das funções ocupacionais, que por sua vez dependem das circunstâncias diárias, das relações interpessoais, do domínio de habilidades e de dificuldades individuais. 1.1.2 Tipos específicos de transtorno de aprendizagem A dislexia é um dos mais frequentes tipos de transtorno de aprendizagem. Segundo Lyon et al. (2003) ela é de origem neurobiológica e caracterizada por dificuldades no reconhecimento preciso e/ou fluente das palavras. As habilidades de soletração e decodificação são empobrecidas. Estas dificuldades normalmente resultam de um déficit no componente fonológico da linguagem e não são supridos pelas instruções eficazes de sala de aula. A dificuldade em compreensão leitora e experiências de leitura reduzidas, costumam ser uma consequência secundária que podem comprometer tanto o aumento do vocabulário quanto a aquisição de conhecimento básicos. Lima (2011) relata que as principais alterações observadas em exames de neuroimagem funcional de pessoas com dislexia ocorrem em regiões responsáveis pelo processamento fonológico da informação, principalmente na região do lobo temporal com hipoativação no córtex temporo-parietal esquerdo e aumento na ativação da área homóloga direita, além do córtex frontal inferior. Um estudo de Arduini et al. (2006) analisou exames de neuroimagem de crianças diagnosticadas com dislexia e correlacionou com avaliações de funções corticais superiores. 58% das crianças apresentaram alterações, dentre elas hipoperfusão no lobo temporal. Esta área coincide com funções corticais superiores envolvidas no processo de leitura e escrita. No que diz respeito aos transtornos de aprendizagem relacionados à matemática, Geary (2004) relata que o grande esforço em sua definição é decorrente da própria complexidade do campo da matemática. Em teoria, tal distúrbio pode ser resultado de déficits na capacidade de processar ou representar a informação em um ou em vários dos diferentes domínios da matemática (por exemplo, a geometria). Podem ocorrer déficit também em uma competência
  18. 18. 18 individual ou em um conjunto de competências individuais dentro de cada domínio. E fica ainda mais complicado ao tentarmos distinguir se o problema vem de uma educação matemática insatisfatória ou de um problema realmente proveniente de um distúrbio cognitivo. O mesmo autor, em um trabalho posterior, revela que crianças com discalculia podem apresentar déficits em uma ou várias áreas cerebrais (Geary, 2007):  Déficits no sulco intraparietal podem atrapalhar a capacidade de fazer contagens não verbais e estimativas de magnitudes em domínios não matemáticos. Estas habilidades seriam consideradas pré requisitos da geometria e alguns aspectos da álgebra;  Comprometimentos no executivo central costumam estar associados à déficits na memória de trabalho e têm apresentado implicações em muitos déficits cognitivos em crianças com discalculia, embora apresentem também ligação com problemas na alça fonológica ou viso-espacial gerando dificuldades específicas;  Problemas no córtex cingulado anterior estão relacionados à dificuldade na manutenção do foco atencional e na detecção de erros;  Complicações no córtex pré frontal lateral está associado à falta de controle atencional e inibitório. As inter-relações entre os números, operações aritméticas, procedimentos matemáticos, e assim por diante são diretamente afetados pela incapacidade de inibir a informação não relevante para o problema em questão, especialmente os mais complexos;  A área dorso lateral do córtex pré frontal é crucial para a manutenção do foco de atenção e para a representação explícita e manutenção da informação em memória de trabalho durante a solução de problemas (Geary, 2007). Segundo Rodrigues (2009) a disgrafia funcional é uma falha no desenvolvimento normal da habilidade de escrever decorrente de uma disfunção no SNC em sujeitos com capacidade intelectual normal (ou acima da média), sem déficits sensoriais ou lesões neurológicas.
  19. 19. 19 Etchepareborda (1999) relata que transtornos caligráficos ligados a problemas espaciais podem estar associados a comprometimentos no lobo frontal e occipital enquanto que para Nicolson e Fawcett (2011), a base funcional da disgrafia está associada principalmente a componentes motores, relacionados ao cerebelo e ao córtex motor. 1.1.2 Diagnóstico dos transtornos de aprendizagem Para Guimarães et al. (2003), como a definição de TA diz respeito a uma série de desordens complexas do SNC, o diagnóstico se torna uma tarefa árdua e complicada, que deve envolver uma equipe interdisciplinar de profissionais e a utilização de diversos tipos de instrumentos de avaliação. As avaliações psicopedagógica, neurológica, neuropsicológica e cognitiva devem ser consideradas no processo diagnóstico. Laege (2008) acrescenta ainda que, como os problemas de aprendizagem são complexos, não podem ser diagnosticadas com um único teste em um único consultório. Para se levantar uma primeira suspeita de diagnóstico é necessário um levantamento histórico do problema, a inspeção dos resultados escolares e avaliação interdisciplinar. Em muitos casos deve-se fazer ainda uma segunda avaliação antes de fechar um diagnóstico. Assumpção Jr e Kuczynski (2011) apresentaram um levantamento da descrição e diagnóstico dos subtipos de transtornos de aprendizagem baseados nas definições da CID 10 e do DSM IV. Os dados estão resumidos no Quadro 1.
  20. 20. 20 Quadro 1. Descrição e diagnóstico dos subtipos de transtornos de aprendizagem. Tipo de Transtorno Transtorno de leitura (Dislexia) Transtorno de expressão escrita (Disortografia) Transtorno do cálculo (Discalculia) Descrição Dificuldades: - Em decifrar e reconhecer palavras - Em ler corretamente e compreender. - Na distinção de grafemas cuja correspondência fonética é grande (por ex.: a-na; x-ch) ou cuja forma é similar (p - q; d – b), - Nas inversões (or –ro, cri– cir), -Nas omissões (bar – ba; arvore – arve) -Nas adições ou substituições. - No ritmo, ao nível frasal Dificuldades: - Em escrita cursiva (tomar notas na sala de aula ou no trabalho) -Em produção textual - Em grafia - Em planejamento - Na organização - No ritmo de trabalho -Na aquisição de vocabulário, Presença de erros que seriam normais no inicio da aprendizagem, similares aos observados na leitura, com confusão, inversão, omissão, dificuldades na transcrição dos homófonos, confusão de gêneros e numero e erros sintáticos grosseiros. Dificuldades: - no aprendizado dos primeiros elementos do calculo - em efetuar operações básicas (adição, subtração, multiplicação, divisão) -em resolver problemas matemáticos. - na organização espacial - em provas operativas (manejo de quantidades continuas como superfície, comprimento e volume Ocorre em idade precoce com dispraxia digital importante. Critérios Diagnósticos - Nota obtida em prova de exatidão ou compreensão da leitura com, no mínimo, dois desvios padrão abaixo do nível esperado, considerando-se a idade e a inteligência da criança; a avaliação das performances emleitura e quociente de inteligência (QI) deve ser feita com testes individuais e padronizados em função da cultura e do sistema escolar; - As dificuldades descritas interferemna performance escolar ou nas atividades de vida cotidiana relacionadas a leitura; - O transtorno não pode ser decorrente de déficit visual, auditivo ou neurológico; - Escolarização de acordo com as normas habituais - Critério de exclusão: QI < 70 através de testes padronizados - Nota obtida em prova padronizada de ortografia com, no mínimo, dois desvios padrão abaixo do nível esperado, considerando- se a idade e a inteligência da criança; - As notas obtidas em provas de exatidão e compreensão de leitura e de calculo situam- se nos limites da normalidade; - Ausência de dificuldades significativas de leitura; - Escolarização de acordo com as normas habituais; - Presença desde o inicio da aprendizagem da ortografia; - A dificuldade descrita interfere na performance escolar ou nas atividades cotidianas; - Critério de exclusão: QI < 70 através de testes padronizados; - Idade superior a 7 anos - Nota obtida em prova padronizada de calculo se com, no mínimo, dois desvios padrão abaixo do nível esperado, considerando- se a idade e a inteligência da criança; - As notas obtidas em provas de exatidão e compreensão de leitura se situam nos limites da normalidade; - Ausência de dificuldades significativas de leitura ou ortografia; - Escolarização de acordo com as normas habituais; - Presença de dificuldades em aritmética, desde o inicio da aprendizagem; - A dificuldade descrita interfere na performance escolar ou nas atividades cotidianas relativas a aritmética; -Critério de exclusão: QI < 70 através de testes padronizados; Fonte: Assumpção Jr e Kuczynski (2011).
  21. 21. 21 1.2 Neurofeedback Neurofeedback (NFB), também conhecido como biofeedback EEG (eletroencefalográfico) é um treinamento que utiliza eletrodos colocados sobre o couro cabeludo e que medem os padrões elétricos provenientes do cérebro. A atividade elétrica do cérebro é transmitida para o computador que oferece o feedback, um "retorno" destas informações, em tempo real. Normalmente, as pessoas não podem influenciar de forma confiável seus padrões de ondas cerebrais, porque elas não têm consciência deles. O que o neurofeedback oferece é a possibilidade de ver as ondas cerebrais em uma tela de um computador milésimos de segundo depois que eles ocorrem, oferecendo a capacidade de influenciar e mudá-las gradualmente. O mecanismo de ação é o condicionamento operante, sendo que as primeiras mudanças são de curta duração, mas tornam-se gradualmente mais duradouras ao longo das sessões. Melhorias significativas parecem ocorrer em 75 a 80% das pessoas (Hammond, 2011). O treinamento por neurofeedback oferece oportunidades adicionais aos tratamentos de sintomas decorrentes do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), transtornos de aprendizagem, acidente vascular encefálico, lesão cerebral, déficits por consequência de neurocirurgia, epilepsia, disfunção cognitiva associada ao envelhecimento, depressão, ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo, autismo ou outras condições relacionadas com o cérebro (Hammond, 2011). Conforme aponta Sherlin et al. (2011) a atividade cerebral eletroencefalográfica (EEG) tem demonstrado ser sensível ao condicionamento operante clássico. Esta técnica foi chamada originalmente de EEG biofeedback e, mais recentemente, de neurofeedback. O desenvolvimento das tecnologias de computação tem avançado, tornando acessível e conveniente o acesso de software e hardware para o condicionamento do cérebro em uso clínico ou privado.
  22. 22. 22 1.2.1 Dados históricos sobre o neurofeedback Segundo Demos (2005), a pesquisa de Richard Caton, em 1875, é considerada marco inicial para o biofeedback. Seus experimentos incluíam, inicialmente, a colocação de eletrodos no cérebro exposto de animais. Posteriormente, ele também gravou atividades elétricas provenientes do escalpo fechado de animais. Nos anos de 1920, Hans Berger mediu a atividade elétrica de escalpos humanos. Foi o primeiro a gravar tal atividade em papel, gerando um eletroencefalograma. Ele identificou duas ondas filtradas diferentes, alfa e beta. A frequência de 10 hertz é também conhecida como ritmo Berger. Berger observou que o pensamento e o estado de alerta geram grandes aumentos na banda da frequência Beta, que alcança de 13 a 30 ciclos por segundo (Hertz). Ele acreditava que anormalidades no EEG refletem distúrbios clínicos. Muitos protocolos de tratamento por neurofeedback são baseados nesta suposição de Berger (Criswell, 1995). Durante os anos 30, Edgar Adriane e B.H.C. Mathews replicaram com sucesso as medidas das ondas elétricas de Berger. Eles também estudaram a sincronização das ondas cerebrais com um dispositivo de cintilação por foto estimulação e foram pioneiros no uso de amplificador diferencial. Suas pesquisas mostraram que os padrões de ondas cerebrais podem ser modificados por frequências especificas de luzes intermitentes. A sincronização das ondas cerebrais mudou o EEG, mas isso ainda não pode ser considerado biofeedback por que não devolve (feedback) informações biológicas ao que está sendo treinado, por ser um processo de uma única via. Em 1963, o professor Joseph Kamiya, da Universidade de Chicago, quis descobrir se o reconhecimento consciente das ondas cerebrais seria possível e treinou um voluntário a reconhecer um período de intensa atividade das ondas cerebrais alfa (8-12 HZ). Kamiya deu ao seu voluntário em treinamento, reforços verbais cada vez que ele entrava no estado alfa, de modo que o experimento foi bem sucedido (Demos, 2005).
  23. 23. 23 Desta maneira, a habilidade humana de controlar os estados de ondas cerebrais via instrumentação foi confirmada (Criswell, 1995). O experimento de Kamiya demonstrou o ciclo de treino típico do biofeedback no qual um instrumento grava uma atividade biológica específica de interesse, a pessoa que está sendo treinada é reforçada de tempos em tempos sobre a ocorrência da atividade desejada e, então, o controle da atividade biológica se torna possível. Toda a modalidade de biofeedback é baseada neste processo de duas mãos inovador criado por Kamiya, de modo que ele abriu as portas para o treino de aprimoramento das ondas alfa. As primeiras demonstrações de que a atividade cerebral, mais especificamente o bloqueio da resposta de alfa, poderia ser classicamente condicionada foi relatado quase simultaneamente na França por Durup e Fessard em 1935 e nos Estados Unidos por Loomis, Harvey e Hobart, em 1936. O grupo de Loomis descreveu que em um quarto completamente escuro, a união de um tom auditivo baixo com um estímulo de luz resultou em um condicionamento, cuja resposta causou o bloqueio de alfa. Eles também observaram que a extinção ocorria também se o tom baixo era apresentado várias vezes em ausência de estímulo de luz (Sherlin et al., 2011). De acordo com Siever (2008), nos anos de 1960, o Dr. Antoine Remond, médico francês e pesquisador de eletroencefalografia, começou a experimentar o controle voluntário das ondas cerebrais. Logo depois, Remond descobriu a assinatura das pessoas portadoras de TDAH, ou disfunção cerebral mínima, como era conhecida na época. Em 1969 ele publicou seus achados em um livro intitulado “Le rythme alpha moyen. Méthodologie et description” (O ritmo alfa médio. Metodologia e descrição) e explicou suas descobertas sobre o funcionamento interno do cérebro e da mente. Em meados da década de 1960, pesquisadores independentes dos Estados Unidos construíram instrumentos para o monitoramento e o retorno da informação fisiológica com finalidade terapêutica. No entanto, somente em 1969, Barbara Brown organizou a primeira conferência que consolidou a nomenclatura “biofeedback” para tal procedimento, criando a organização nacional americana
  24. 24. 24 intitulada Biofeedback Research Society, que em 1988 passou a se chamar Association for Applied Psycophysiology and Biofeedback (AAPB)1 . Essas mudanças refletem a evolução do biofeedback, que passou do campo das pesquisas para o das aplicações clínicas. Sua utilização na área de captação de sinais elétricos exclusivamente cerebrais através de eletrodos passou a ser chamada de neurofeedback (Green e Shellenberger, 2001). Moriyama et al. (2012) relatam que em 1965, Sterman estava estudando o sono quando descobriu, acidentalmente, que os gatos podiam ser condicionados a produzir um ritmo rápido EEG de cerca de 12 a 15 Hz sobre o córtex sensório motor (SMR - ritmo sensório motor). Sterman utilizou os mesmos gatos em outro experimento em que os animais seriam expostos a uma substância tóxica conhecida para provocar convulsões. Ele ficou surpreso com a observação de que os animais que tinham sido ensinado a produzir RSM eram resistentes ao efeito convulsivo dessa substância. Sterman, finalmente, realizou estudo controlado cego com medidas repetidas, demonstrando que o NFB pode ser usado para controlar as crises convulsivas. O relatório de Sterman encorajou outros pesquisadores a tentarem utilizar o NFB para a epilepsia e, alguns deles, eventualmente relataram que tanto crianças com epilepsia quanto com sintomas hipercinéticos apresentaram melhora surpreendente de hipercinesia após as sessões de NFB. Em 1976, Lubar e Shouse foram os primeiros a relatar o benefício de NFB para crianças com transtornos hipercinéticos sem epilepsia. Martjin (2009) aponta que desde o primeiro relato de tratamento de TDAH através da técnica de neurofeedback, em 1976, surgiram diversos estudos que investigam os efeitos do neurofeedback nos diferentes sintomas deste transtorno. 1 http://www.aapb.org
  25. 25. 25 1.2.2 Atividade elétrica e funções cerebrais O exame tradicionalmente utilizado para a detecção dos sinais elétricos do cérebro é o chamado eletroencefalograma (EEG). Com o avanço surgiu uma nova técnica de levantamento por eletroencefalograma em mapas quantitativos, chamado eletroencefalograma quantitativo (EEGq). Segundo Thornton e Carmody (2005) o EEGq é a digitalização do tradicional sinal analógico do EEG. No EEGq o computador obtém as informações sobre as ondas cerebrais geradas, monitora os sinais na tela do computador e armazena estas informações. Isto permite a recriação das ondas e sua posterior análise estatística. Para isto são colocados 19 eletrodos no crânio seguindo um sistema padronizado chamado Sistema Internacional 10/20 de Colocação de Eletrodos, conforme observamos na Figura 2. Os pontos de colocação dos eletrodos são: Fp1, Fp2, F3, F4, F7, F8, C3, C4, T3, T4, T5, T6, P3, P4, O1, O2, Fz, Pz e Oz. As letras "F" estão localizadas no lobo frontal, as letras "T" no lobo temporal, as letras "O", no lobo occipital, as letras "P" no lobo temporal e as letras "C" estão na região do córtex sensório motor. A numeração ímpar está relacionada à áreas do hemisfério esquerdo e a numeração par, no hemisfério direito.
  26. 26. 26 Figura 2. Sistema internacional 10/20 de colocação de eletrodos (Fonte:Demos 2004). No Quadro 2 podemos observar um levantamento elaborado por Demos (2004) sobre a relação entre a localização cerebral, os locais medidos pelo EEGq, suas funções e os possíveis problemas ocasionados pelo mau funcionamento desta região. Quadro 2. Relação entre localização cerebral, sistema 10-20 de EEG, funções e problemas. Local Sistema 10-20 Funções Problemas Lobo parietal P3, Pz, P4 HE: Solução de problemas, matemática, gramática complexa, atenção associação HD: Consciência espacial e geometria Discalculia, censo de direção e desordens de aprendizagem Giro Cingulado Fpz, Fz, Cz, Pz, Oz Flexibilidade mental, cooperação, atenção, motivação e moral Obsessões, compulsões, tiques, perfeccionismo, preocupação, sintomas de TDAH e transtorno obsessivo-compulsivo Córtex sensório motor C3, Cz, C4 HE: atenção, processamento mental HD: Calma, empatia emoção. Combinado: Motor fino, destreza manual, integração sensorial e motora e processamento. Paralisia, dificuldades motoras na escrita e sintomas de TDAH Lobo frontal, incluindo polos frontais Fp1, Fp2, Fpz, Fz, F3, F7, F4, F8 HE: Memória de trabalho, concentração, planejamento executivo, emoções positivas. HD: Memória episódica,consciência social. Polos frontais: Atenção e julgamento HE: Depressão HD: Ansiedade, medo, alteração em funções executivas Lobo temporal T3, T5, T4, T6 HE: Reconhecimento de palavras, leitura, linguagem, memória Dislexia, alterações na memória de longo prazo.
  27. 27. 27 HD: Reconhecimento de objetos, música, pistas sociais e reconhecimento facial Lobo occipital O1, Oz, O2 Aprendizagem visual, leitura, funções occipito- parieto-temporais Transtornos de aprendizagem Área de Broca F7-T3 Expressão verbal Dislexia, ortografia pobre, leitura pobre e compreensão verbal Àrea de Wernicke Junção parieto- temporal Entendimento verbal Dislexia, ortografia pobre, leitura pobre e compreensão verbal Hemisfério esquerdo Todos os números ímpar Sequencia lógica, orientação detalhada, habilidade de linguagem, recuperação de palavras, fluência, leitura, matemática, solução de problemas de ciência, memória verbal Depressão (sub ativação) Hemisfério Direito Todos os números pares Memória episódica, codificação, consciência social,contato visual, música, humor, empatia, consciência espacial, arte, insight, intuição, memória não verbal,visão do todo. Ansiedade (sobre ativação) Fonte: Demos (2004). Segundo Thornton e Carmody (2005), há dois tipos de classes gerais de medições no EEGq. A primeira mede o tipo de atividade de cada uma das 19 regiões com referência a uma frequência específica. Estas medidas quantitativas podem se exemplificadas nas seguintes modalidades:  Amplitude: a força média em microvolts absolutos do sinal de uma banda em um determinado período de tempo;  Poder relativo: a amplitude de determinada banda dividida pelas amplitudes de todas as outras bandas geradas numa determinada região;  Simetria: a simetria entre as amplitudes de uma determinada banda entre duas localizações (A-B/A+B). Ela reflete a diferença nos níveis de atividade em locais diferentes, mesmo que não estejam conectados por uma mesma atividade. A segunda classe aborda a questão dos padrões de conectividade entre os locais medidos. Supõe-se que estas reflitam a atividade que ocorre ao longo das fibras de mielina que conectam diferentes regiões da substância branca do cérebro. Estas variáveis são (Thornton e Carmody, 2005):  Coerência: média da amplitude que ocorre entre uma determinada banda de onda em dois locais diferentes em um mesmo período;  Fase: medida de combinação entre duas bandas de faixa relativa ao espaço de tempo entre o início e o fim de cada uma delas dentro do mesmo período.
  28. 28. 28 Mascaro (2012) relata a importância da análise da coerência que se tornou possível com o advento dos mapas quantitativos de EEGq. Quando há alta coerência, o sistema neurológico não está inibindo a comunicação relevante de maneira satisfatória, enquanto que quando há hipocoerência ocorre um empobrecimento da conectividade funcional, na qual diferentes redes deixam de participar de uma tarefa em que deveriam estar ativamente envolvidas, gerando perdas funcionais globais ou específicas. Os sinais elétricos cerebrais podem ser filtrados em bandas de frequências medidas em Hertz (Hz), número de ondas por segundo. Estas ondas elétricas são convencionalmente nomeadas da seguinte maneira (Moriyama, 2012):  Ondas Delta, de frequências lentas (abaixo de 4 Hz) são associadas ao estado de sono;  Ondas Teta, de 4 a 7 Hz estão relacionadas ao estado de sonolência e diminuição da vigilância;  Ondas Alfa (8 a 12 Hz) se referem ao estado de consciência, onde ocorre um relaxamento em vigília;  Ondas Beta (de 13-30Hz) são associadas à concentração e excitabilidade neuronal;  O ritmo sensório motor é um tipo específico de banda com frequências em beta baixa (12-15Hz) observada exclusivamente na região do córtex sensório motor e está relacionada à imobilidade. De acordo com exames de EEG, quando o cérebro sofre algum tipo de dano ou alteração em seu funcionamento, suas ondas elétricas se modificam e geram padrões rítmicos anormais que interferem na maneira como a informação é transmitida de uma região para outra (Mascaro, 2012). Tais alterações levam a um comprometimento das funções cerebrais que se observam quando a atividade do cérebro se mostra indevidamente lenta ou acelerada afetando tanto comportamentos sociais, quanto emocionais e cognitivos. Estas alterações trazem consigo consequências como, por exemplo, dificuldades de aprendizagem, ao afetarem a memória, a concentração e a atenção (Mascaro, 2012).
  29. 29. 29 1.2.3 EEG e transtornos de aprendizagem Uma revisão bibliográfica realizada por Hughes e John (1999) sobre estudos de EEGq demonstrou que excessos de atividade em ondas delta ou teta e deficiências de alfa ou beta são comumente encontrados em crianças com transtornos de aprendizagem. De acordo com os autores, cerca de 90% de pessoas com déficits de atenção também têm demonstrado sinais em EEGq de disfunções corticais, a maioria exibindo excesso de teta ou alfa na região frontal, hipercoerência e grande incidência de assimetria inter-hemisférica anormal. Dados anormais de EEGq encontrados em crianças com transtornos de aprendizagem e TDAH estão diretamente relacionado com sua performance acadêmica. Tatcher (2002) demonstrou que, usando medidas de EEGq é possível discriminar replicações entre crianças TDAH e crianças normais com especificidade de 88% e sensibilidade de 94% e na comparação entre TDAH e transtornos de aprendizagem encontra-se a especificidade de 97% e sensibilidade de 84,2%. Algumas destas alteração da dinâmica cerebral já vêm sendo detectadas anteriormente por meio da observação das atividades elétricas corticais via EEG. Fernández et al. (2002), compararam o EEG de um grupo de 46 crianças diagnosticadas com transtornos de aprendizagem não específicos com outro de 25 crianças normais com idade entre 7 e 11 anos e concluíram que existe uma diferença significativa entre elas. Crianças com transtornos de aprendizagem mostraram maior número de ondas teta no lobo frontal, enquanto as normais apresentaram maior frequência de ondas alfa no lobo occipital. No Brasil, Fonseca et al. (2006) utilizou análises de imagens de eletroencefalograma quantitativo de crianças com dificuldade de aprendizagem e relacionou com resultados da Escala Weschler de Inteligência para Crianças (WISC-III). O autor conclui que a potência relativa alfa 2 (10 a 12 Hz) foi significativamente menor em crianças com dificuldade de aprendizagem em relação ao grupo controle (sem problemas de aprendizagem).
  30. 30. 30 Baseada nestes estudos a intervenção com treinamento das frequências cerebrais por neurofeedback tem como objetivo viabilizar de maneira progressiva as atividades neurológicas levando à sua gradual normalização (Mascaro, 2012). 1.2.4 Protocolos de treinamento Segundo Dias (2010) o plano de treinamento por neurofeedback utiliza protocolos que são estipulados de acordo com o quadro clínico e a avaliação por EEG ou, mais recentemente, por EEGq. Os protocolos são essenciais para a técnica de treinamento. Eles são o reflexo do conhecimento teórico e empírico demandado por cada caso e fazem parte dos programas de software (exemplo, BioExplorer ® , BioEra®, NeuroSpectrum ®, dentre outros) utilizados na prática do neurofeedback. Alguns protocolos possuem vasta utilização, enquanto outros são adaptações desenvolvidas para casos clínicos mais complexos e/ou com finalidade experimental. Para o caso do tratamento de TDAH e transtornos de aprendizagem, por exemplo, há dois protocolos básicos que costumam ser utilizados em combinação:  Razão Teta/Beta: O treinamento de reforço positivo de padrões pré frontais em Beta1 (15-20 Hz) e a inibição da atividade na banda Teta (4-7 Hz) que têm como objetivo melhorar a atenção e a inibição de respostas cognitivas impróprias;  Ritmo sensório motor (RSM): é baseado no reforço da faixa de 12 a 15 Hz localizada, exclusivamente, na região do córtex sensório motor, auxiliando o controle da impulsividade, característica nos casos acompanhados de hiperatividade. O RSM é associado ao processamento semântico e à atenção sustentada. Nos treinamentos de neurofeedback com o uso do protocolo de RSM o que se busca é o reforço da função inibitória do tálamo;  Mais recentemente surgiram protocolos focados no potencial cortical lento (ou SCP em inglês), um tipo de alteração na voltagem do EEG que é causado por um evento (potencial evocado por evento) e dura de frações
  31. 31. 31 de segundos a vários segundos, podendo ser controlado voluntariamente. Para o TDAH este tipo de protocolo visa inibir potenciais de baixa frequência e/ou reforçar atividades de alta ativação para estimular a atividade neural no córtex pré-frontal.
  32. 32. 32 OBJETIVOS
  33. 33. 33 2. OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral Revisar sistematicamente na literatura as pesquisas sobre o uso do neurofeedback no tratamento dos transtornos de aprendizagem. 2.2 Objetivos específicos  Levantar quais os tipos de técnicas de neurofeedback estudadas para o tratamento de transtornos de aprendizagem;  Descrever a eficácia dos programas de intervenção por neurofeedback para o controle e tratamento dos transtornos de aprendizagem.
  34. 34. 34 MÉTODO
  35. 35. 35 3. MÉTODO 3.1 Busca bibliográfica A estratégia de busca incluiu as seguintes bases de dados:  Medical Literature Analysis and Retrieval System Online - MEDLINE (produzida pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos da América) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed);  PROQUEST GERAL (http://search.proquest.com);  PROQUEST DISSERTATIONS AND THESES (http://search.proquest.com/pqdtft);  EMBASE (http://www.embase.com);  WEB OF SCIENCE (http://sub3.webofknowledge.com);  SCIENCE DIRECT (http://www.sciencedirect.com). Para a realização das buscas foram utilizados os seguintes descritores e possíveis combinações (Quadro 3): Quadro 3. Relação de palavras chave para a busca de artigos Neurofeedback EEG biofeedback Transtornos de aprendizagem Learning disabilities 3.2 Critérios de inclusão e exclusão Após a identificação e localização dos trabalhos, os critérios de inclusão dos artigos foram:  Utilização de técnicas de neurofeedback para o tratamento de transtornos de aprendizagem;
  36. 36. 36  Utilização da técnica em seres humanos;  Artigos na línguas: português, inglês e espanhol. Os critérios de exclusão foram:  Utilização de biofeedback simples (sem EEG);  Resumos de artigos em Congressos;  Utilização de neurofeedback em animais;  Transtorno de déficit de atenção TDAH;  Revisões bibliográficas;  Distúrbios de personalidade;  Retardo mental;  Síndrome de Asperger;  Autismo;  Parâmetros de diagnósticos;  Transtorno Obsessivo Compulsivo -TOC;  Funções motoras;  Hipnose;  Pessoas saudáveis;  Caracterização de fenótipos por QEEG;  Traumatismo craniano. 3.3 Instrumento de análise dos artigos Após a randomização dos artigos, os mesmos foram analisados de acordo com o protocolo indicado no Quadro 4.
  37. 37. 37 Quadro 4. Protocolo de análise dos artigos. PROTOCOLO DE ANÁLISE DOS ARTIGOS 1-IDENTIFICAÇÃO DO ARTIGO Autores Periódico Ano da Publicação País 2-OBJETIVOS 3-ASPECTOS METODOLÓGICOS Tipo do artigo Estudo de caso Artigo original Tese/ Dissertação Desenho do estudo Caso controle Outro tipo? Qual? Não se aplica Participantes Número total/ Sexo Idade média Grupo controle Follow up Não se aplica Tipo de transtorno de aprendizagem Leitura Matemática Expressão escrita Não específico 4- INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO WISC III TOVA Exame neurológico EEG Entrevista com pais ou professores 5- PROGRAMA DE INTERVENÇÃO Protocolo ↓razão teta-alfa ↑14 Hz sensório motor ↑ coerência Individualizado Quantidade de sessões 6-RESULTADOS 7- CONCLUSÃO
  38. 38. 38 Após a análise dos artigos por meio de protocolo, os dados foram tabulados em planilha do Excel e analisados estatisticamente. Foi realizada estatística descritiva e os resultados serão apresentados por meio de tabelas de frequência e quadro de síntese.
  39. 39. 39 RESULTADOS
  40. 40. 40 4. RESULTADOS Na sequência serão apresentados os resultados das análises realizadas com os artigos mediante os objetivos propostos para esse trabalho. Como o objetivo deste trabalho foi uma revisão da literatura sobre o uso de neurofeedback para o tratamento de transtornos de aprendizagem foi realizada a seguinte combinação de descritores: neurofeedback (ou EEG biofeedback) e transtornos de aprendizagem (em inglês, learning disabilities). Na Tabela 1 podemos verificar a relação dos descritores utilizados, o total de resultados encontrados, quais foram selecionados de acordo com o resumo e os que finalmente foram incluídos em cada base de dados, seguindo os critérios de inclusão/exclusão. Tabela 1. Quantidade de seleção em cada base de dados. Base de Dados Descritores Total Selecionados Incluídos PubMed ((neurofeedback) OR EEG biofeedback) AND learning disabilities 34 11 9 Proquest Central ((neurofeedback) OR EEG biofeedback) AND learning disabilities 149 17 4 Embase ((neurofeedback) OR EEG biofeedback) AND learning disabilities 11 3 1 Web of Science ((neurofeedback) OR EEG biofeedback) AND learning disabilities 13 3 1 Science Direct ((neurofeedback) OR EEG biofeedback) AND learning disabilities 187 2 2 Total 394 36 17 A Figura 2 mostra a quantidade geral de estudos encontrados de acordo com os descritores e os artigos selecionados pelos critérios de inclusão e exclusão. Foi realizada verificação dos títulos e resumos dos 394 trabalhos, tendo em vista os objetivos da presente revisão. Deste processo, foram selecionados 36
  41. 41. 41 trabalhos a partir da análise de resumos. Por fim foram incluídos 17 trabalhos (16 artigos e uma dissertação de mestrado) que passaram pelos critérios de inclusão e exclusão definidos para a revisão. Todos os 17 trabalhos abordaram o estudo do uso de neurofeedback no tratamento dos transtornos de aprendizagem. Figura 3. Quantidades de artigos encontrados e selecionados. Dos trabalhos selecionados para essa pesquisa, as datas de publicação variaram entre os anos de 1981 a 2012. Os anos de 2004, 2006 e 2011 foram os de maior prevalência, com dois estudos em cada um. Na Tabela 2 podemos observar a distribuição de frequência de cada ano de publicação dos trabalhos analisados. 394 citações ENCONTRADAS com base nos descritores selecionados 36 trabalhos SELECIONADOS para análise inicial 17 artigos ESCOLHIDOS com base nos critérios de elegibilidade 19 artigos EXCLUÍDOS com base nos critérios de elegibilidade 358 trabalhos EXCLUÍDOS a partir da análise de resumos
  42. 42. 42 Tabela 2. Distribuição de frequência dos anos dos trabalhos analisados. Ano f % 1981 1 5,9 1984 1 5,9 1985 1 5,9 1991 1 5,9 1994 1 5,9 1996 1 5,9 2003 1 5,9 2004 2 11,7 2005 1 5,9 2006 2 11,7 2007 1 5,9 2009 1 5,9 2011 1 5,9 2012 2 11,7 Total 17 100 Legenda: f: frequência; %: porcentagem Conforme demonstra a Tabela 3, quanto ao país de origem das publicações, 47% (n=8) são dos Estados Unidos, 17% (n=3) são do México, 12% (n=2) são da Holanda, 12% (n=2) são do Canadá, 6% (n=1) da Irlanda do Norte e 6% (n=1) do Irã. Tabela 3. Distribuição de frequência dos países de origem dos trabalhos analisados. País f % Estados Unidos 8 47 México 3 17 Canadá 2 12 Holanda 2 12 Irlanda do Norte 1 6 Irã 1 6 Total 17 100 Legenda: f: frequência; %: porcentagem.
  43. 43. 43 Com relação ao tipo de estudo, 47% (n=8) foram estudos de caso, enquanto 6% (n=1) foi estudo de caso com follow up (seguimento). Estudos com grupo controle foram 23% (n=5) e os de grupo controle com follow up foram 12% (n=2). Por fim, 6% (n=1) foi exclusivamente follow up (Tabela 4). Tabela 4. Frequência e percentual dos tipos de estudos. Tipo de Estudo f % Estudo de Caso 8 47 Estudo de Caso e Follow Up 1 6 Caso Controle 5 29 Caso Controle e follow up 3 18 Total 17 100 Legenda: f: frequência; %: porcentagem O Quadro 5 apresenta uma síntese baseada no protocolo de análise, dos 17 trabalhos utilizados para essa pesquisa, especificando o autor e ano de publicação, objetivos, a população estudada, os transtornos, a avaliação usada para o diagnóstico, o protocolo de treinamento, a quantidade de sessões e os principais resultados.
  44. 44. 44 Quadro 5. Análise de artigos de acordo com protocolo. ESTUDO, ANO e PAÍS OBJETIVO POPULAÇÃO, TRANSTORNOS AVALIAÇÃO PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO E QUANTIDADE DE SESSÕES PRINCIPAIS RESULTADOS - Cunningham e Murphy - 1981 - Estados Unidos Avaliar se o treino bilateral por EEG biofeeedback pode manipular a os índices verbal, viso- espacial, e de pensamento criativo. - 24 adolescentes do sexo masculino com idade média entre 13,08- 17,91 anos. - Transtornos de aprendizagem -WISC - WRAT - Durrell Analyses of Reading Dificulties -EEG - Avaliação psicológica ↑ frequência de EEG hemisfério direito e ↓ hemisfério esquerdo -8 sessões semanais de 21 minutos cada. - ↑ notávelna aritmética. - Nenhuma alteração em índice verbal, visoespacialou criativo. -Tansey -1984 - Estados Unidos Verificar a hipótese de que o treinamento por EEG biofeedback em 14 Hz pode aumentar a transação bilateral sensório motora do córtex rolândico e reduzir os transtornos de aprendizagem. - 6 meninos com idade entre 10 anos e 2 meses e 11 anos e 10 meses - Histórico de transtornos de aprendizagem. - WISC (1974) - EEG ↑ 14Hz (ritmo sensório motor) em CZ - (1x/semana) com duração de 30 minutos - Quantidade de sessões variarampara cada caso. -↑ QI verbal - ↑ QI escala completa - Redução da diferença entre escores verbais/realização -Todos os participantes obtiveram ganhos - ↑ Relação bilateral sensório motora - ↑Substancialda remediação dos TAs. -Tansey - 1985 - Estados Unidos Verificar a hipótese de que o treinamento por EEG biofeedback em 14 Hz pode aumentar a transação bilateral sensório motora do córtex rolândico e reduzir os transtornos de aprendizagem. - 8 meninos entre 7 e 15 anos com - hiperatividade, comprometimento neurológico e perceptual. - WISC-R - EEG ↑ 14Hz (ritmo sensório motor) em CZ - (1x/semana) com duração de 30 minutos - Quantidade de sessões variarampara cada caso -↑ simetria na interação inter hemisférica refletindo em ↑função corticalsuperior - meninos deixaram de ter transtornos de aprendizagem. -Tansey -1991 - Estados Unidos Descrever as características clínicas de crianças com transtornos de aprendizagem tratadas com sucesso por EEG biofeedback com ênfase na mudança em avaliação via Wechsler (Wisc-R) - 21 meninos e 3 meninas com idade entre 7anos e 4 meses a 15 anos e 6 meses. - histórico de transtornos de aprendizagem - WISC-R - EEG biofeedback training "brainw ave signatures" ↑ 14Hz e ↓ 7Hz no córtex centrale sensório motor. - 27,9 sessões em média(1x/semana) com duração de 40 minutos. ↑QI escala completa, ↑QI verbal -Packard -1994 - Estados Unidos Determinar se o treino de EEG neurofeedback é eficiente na produção de aumento 4 crianças com transtorno de aprendizagem. 3 das crianças com TDAH também. -Wisc III -Woodcock- Johnson Test of Achievement Revised - TOVA ↑ 15-18Hz em Cz ↑ 12-15 Hz em Cz nas crianças comTDAH -24 sessões de 2x/ semana -↓ da hiperatividade - ↑ da atenção. - ↑ da auto estima - Das 3 crianças com TDAH, 2 não forammais classificadas como
  45. 45. 45 significativo em realizações, QI, e outras aquisições em crianças com transtornos de aprendizagem -EEG(teta e beta) -CPRS-48 (Conner´s Parent Rating Scale Scores) -Mc Carney Attention Deficit Disorders Evaluation Scale Home Version -Piers Harris Child Self Concept Scale -Entrevista com professores portadoras de TDAH -Linden et al. - 1996 - Estados Unidos -Decifrar os efeitos do treino por neurofeedback em comparação com um grupo controle que não recebe u o tratamento - Fazer um controle de quantidade padronizada de sessões - Replicar estudos anteriores usando o mesmo tipo de tratamento e medidas dependentes 18 participantes. 9 meninos e 9 meninas entre 5 e 15 anos. 6 pessoas com transtornos de aprendizagem e 12 com TDAH -TOVA - IOWA- Conners Behavior Rating Scale -MANOVA - Entrevista com pais e professores - Avaliação psicológica ↓razão teta-alfa -40 Sessões de 40-45 minutos durante 6 meses ↑ QI escala K-Bit grupo experimental. ↓significativa nos comportamentos de desatenção -Fernández et al. - 2003 -México Comparar mudanças no EEG e no comportamento de crianças submetidas ao tratamento por NFB em comparação com um grupo controle. - 10 crianças com TA -TOVA - WISC - EEG - ↓razão teta/alfa - 20 sessões (30') 2X semana ↑ significativa no WISC no grupo experimental que não foiobservado no grupo de controle. ↑ maturação no EEG no grupo experimental - Orlando e Rivera - 2004 - Estados Unidos Verificar se o neurofeedback pode melhorar a leitura básica, a compreensão leitora, a leitura composta e o score de QI. -14 crianças com transtornos de aprendizagem WISC III para o teste de QI prévio e WASI 1999 para avaliação posterior. - Uso de mapa cerebral para a definição de protocolo ↑ pontuação em testes de leitura - Fisher - 2004 - Estados Unidos Relatar um estudo de caso 1 adulto de 27 anos com dislexia severa -EEG - ↑ ondas alfa no hemisfério direito - ↓ excitação do lado direito - ↑ excitação no lado esquerdo - ↓ excesso de ondas lentas - ↓ excesso de ondas rápidas - 30 sessões de 30 ↓ Sintomas da dislexia ↓ comorbidades: Insônia, depressão,consumo excessivo de álcool, agressividade
  46. 46. 46 minutos - Jacobs - 2005 - Irlanda do Norte Descrever a aplicação de neurofeedback em uma clínica com duas crianças que manifestavam diagnósticos múltiplos incluindo transtornos de aprendizagem, TDAH, desordens de déficits sociais, de humor e transtornos gerais do desenvolviment o 2 meninos: - 15 (Caso1) - 10 anos (Caso 2) Caso 1: - Transtornos de aprendizagem não verbal -TDAH -desordens de déficits sociais -transtornos de humor /bipolar -transtornos gerais do desenvolvimento. Caso 2: - déficit no hemisfério esquerdo - Transtorno de aprendizagem não verbal -Distúrbio de ansiedade Caso 1: - Symptom Assessment–45 Questionnaire (SA-45; Strategic Advantage, Inc., 1966) Caso2: - Avaliação neurofisiológica Caso 1: Individualizado e variável, com ênfase em ↓ 0-2 Hz ↓ 22-30 Hz ↑ 12-15Hz Caso 2: Individualizado e variável, com ênfase em ↓ 0-2 Hz ↓ 22-30 Hz -40 sessões (Caso 1) -39 sessões (Caso2) ↑em todas as medidas de testes. ↑ em todos os sintomas apresentados. - Becerra et al - 2006 - México Apresentar evidências da eficácia a longo prazo da intervenção com neurofeedback em crianças com transtorno de aprendizagem 2 anos após a intervenção. 5 crianças (1 menina) no grupo experimental entre 9,8 e 12,58 anos e 4 crianças (1 menina) entre10,33 e 14,33 anos no grupo controle -Todos com transtornos de aprendizagem não específicos. -Todos com uma razão anormal de teta/alfa em EEG. Avaliações reaplicadas 2 anos depois: -TOVA -WISC-R -Entrevista com os pais -Exame neurológico -Gravação e análise de EEG ↓ razão teta/alfa - 20 sessões (30') 2X semana Após 2 anos: - ↑significativo QIno grupo experimental -Nos dois grupos os resultados verbais caíram. -↑ resultados do TOVA no grupo experimental. - 4 das 5 crianças não apresentarammais transtornos de aprendizagem no grupo experimental.  - Walker e Norman  - 2006  - Canadá Relatar as implicações do neurofeedback em pessoas com dislexia para tornar a aprendizagem da leitura mais fácil - 2 indivíduos com 9 (caso II) e 15 anos (caso I). - Dislexia -QEEG (inclusive em momentos de leitura) - Avaliação dos professores de leitura -↑16-18Hz em T3 -↑ índices baixos anormais de EEG -↓ índices altos anormais de EEG - 30sessões no caso I - 53 sessões no caso II Os dois apresentaram melhora em pelo menos dois níveis em velocidade e compreensão de leitura - Fernández et al. - 2007 - México Explorar os efeitos do neurofeedback no EEG de crianças com transtornos de aprendizagem e corroborar suas consequências benéficas para o comportamento e cognição. 11 crianças , dentre elas 6 meninas entre 7,16 e 10,68anos (grupo experimental) e 5 crianças entre 7,83 e 11,36anos (grupo controle), todas com transtornos de aprendizagem não específico -WISC-R, -TOVA -EEG - Entrevista com pais ↓ razão teta/alfa para o grupo experimental e placebo para o controle -20 sessões de 30' cada. -↓ teta, principalmente na regiões esquerda do lobo frontale do córtex cingulado. -↑alfa no lobo temporal direito e na região frontaldireita. -↑ beta no lobo temporal esquerdo, direito frontal e no córtex cingulado. - As mudanças observadas no EEG refletiram tanto em melhoras cognitivo quanto comportamentais. - Breteler et al - 2009 - Holanda Reduzir o déficit de leitura e soletração em -19 crianças com dislexia divididas em dois grupos. Grupo -- Testes com tarefas de leitura rápida de Protocolos usados de acordo com a avaliação individual: - Avançosemortografia. - Sem avanços em habilidade de leitura.
  47. 47. 47 crianças com dislexia através do uso de neurofeedback experimental (n=10) e grupo controle(n=9) 11 meninos e 8 meninas. -Média de idade de 10,33anos nomeação de letras, articulação e eliminação de fonemas e soletração. (Wentink and Verhoeven 2003) - QEEG -↑ delta em T6 -↑ da coerência em alfa ou beta em F7/FC3 ou F7/C3 -↑ da coerência entre T3/T4 - 20 sessões numprazo de 10 semanas  - Breteler  - 2011  - Holanda Relatar o tratamento de um menino de 10 anos com agitação física e mental em consequência de dislexia. 1 menino de 10 anos com dislexia -QEEG -Quick Assesment -DASS Avaliação neuropsicológic a -Ritmo sensório motor em C4 com olhos abertos - ↓ Teta 1 em F7 -↓ da coerência de delta em Fp1 e Cp3 -↓ teta 1 e 11-12,5 Hz em T4 -Protocolo de ativação cerebralcom olhos fechados -↑concentração. -Obteve alta na aula de reforço. - A ortografia melhorou consideravelmente - Os pareceres da educação continuada mudaram de "vocacional" para "ensino médio". ↓ comorbidades  - Nazariet al.  - 2012  - Irã Avaliar as melhorias na capacidade de leitura e consciência fonológica, alterações no EEG em crianças com dificuldades de leitura, como resultado do treino com neurofeedback 6 crianças com idade entre 8 e 10 anos com dislexia -QEEG - WISC-III - Reading Disability Checklist - ↓delta (1-4 Hz) e teta (4-8 Hz) em T3 e F7 - ↑beta (15-18 Hz) em T3 e F7 - 20 sessões de 30' ↑significativa em habilidades de consciência fonológica e de leitura  - Walker  - 2012  - Canadá 24 indivíduos destros com disgrafia. 2 indivíduos avaliados não fizeramo treino com neurofeedback -QEEG -Checklist of Written Expression, Table 20–7, Penmanship (Suttler, 1992) Protocolos usados de acordo com a avaliação individual: - ↓ondas lentas (2–7 Hz or 8–12 Hz) em F3 e C3 - ↓ ondas rápidas (21–30 Hz) em F3 e C3 -10 sessões de 20 minutos divididas em 5 para F3 e 5 para C3 - ↑significativo da caligrafia (soletração) em todos
  48. 48. DISCUSSÃO
  49. 49. 49 5. DISCUSSÃO Dentre os 394 trabalhos encontrados na busca bibliográfica, foram selecionados 36 trabalhos de acordo com os critérios de inclusão e exclusão definidos. Em seguida foram selecionados 17 trabalhos que passaram pela leitura dos títulos, resumos e textos. Se considerarmos que este é o valor total de estudos, sem restrição de tempo e realizados mundialmente veremos que é uma quantidade reduzida. Por outro lado, a quantidade de estudos se modificou ao longo do tempo, mostrando uma tendência de crescimento. Com relação aos anos de publicação dos trabalhos estudados, a distribuição está entre os anos de 1981 a 2012. Se analisarmos os primeiros quinze anos (a primeira metade do tempo levantado) podemos ver que 6 (35%) dos estudos foram publicados neste período (Cunningham e Murphy, 1981; Tansey, 1984; Tansey, 1985; Tansey, 1991; Packard, 1994; Linden et al., 1996). Nos últimos 15 anos do levantamento (a segunda metade do tempo), foram realizados 11 estudos (65%) (Fernández et al., 2003; Fisher, 2004; Orlando e Rivera, 2004; Jacobs, 2005; Becerra et al., 2006; Walker e Norman, 2006; Fernández et al., 2007; Breteler et al., 2009; Breteler, 2011; Nazari et al., 2012; Walker, 2012). Isso demonstra que os estudos sobre o tema quase dobraram nos últimos 15 anos. Se considerarmos somente a última década, veremos que a média passou a ser de um estudo por ano. Apesar de não ser ainda um número considerado ideal, demonstra um aumento expressivo na quantidade de estudos, ou seja, uma busca crescente em consolidar cientificamente este tipo de procedimento. Com relação ao local de origem, o país que realizou mais estudos foram os Estados Unidos, com 8 estudos (47%) (Cunningham e Murphy,1981; Tansey, 1984; Tansey, 1985; Tansey, 1991; Packard, 1994; Linden et al., 1996; Orlando e Rivera, 2004; Fisher, 2004) , ou seja, quase a metade dos estudos levantados. Em segundo lugar se encontra o México, com 3 estudos (17%) (Fernández T et al., 2003; Becerra et al., 2006; Fernández et al., 2007). O Canadá realizou 2 estudos (12%) (Walker e Norman, 2006; Walker, 2012) e a Holanda
  50. 50. 50 realizaram dois estudos (12%) (Breteler et al.,2009; Breteler, 2011). A Irlanda do Norte foi responsável por 1 estudo (6%) (Jacobs, 2005) e o Irã por mais 1(6%) (Nazari et al., 2012). Se fizermos uma análise paralela entre os anos e países de origem poderemos observar que, nos primeiros 15 anos ( a primeira metade do tempo) o único país que realizou os estudos foram os Estados Unidos (Cunningham e Murphy,1981; Tansey, 1984; Tansey, 1985; Tansey, 1991; Packard, 1994; Linden et al., 1996), enquanto nos últimos 15 anos, porém, os Estados Unidos realizaram somente 2 estudos (Orlando e Rivera, 2004; Fisher, 2004), tendo ocorrido uma diversificação de países neste período. Com relação ao método utilizado, a maior parte deles, 53%, (n=9) foram relatos de caso (Tansey ,1984; Tansey, 1985; Tansey, 1991; Packard, 1994;, Fisher, 2004; Jacobs, 2005; Walker e Norman, 2006; Breteler, 2011; Nazari et al., 2012). Os estudos que utilizaram grupo controle foram 47% (n=8), (Cunningham e Murphy, 1981, Linden et al., 1996; Fernández et al, 2003; Orlando e Rivera, 2004; Becerra et al., 2006; Fernández et al., 2007; Breteler et al., 2009; Walker, 2012). Se considerarmos todos os estudos levantados percebemos que os relatos de casos foram a maioria, mas é possível notar, também, que estes dados se modificaram ao longo dos anos, demonstrando uma alteração na tendência original. Nos primeiros 15 anos os estudos de caso foram 4 (66%) (Tansey, 1984; Tansey, 1985; Tansey, 1991; Packard, 1994), enquanto os de caso controle foram somente 2 (44%), (Cunningham e Murphy, 1981; Linden et al., 1996). Nos 15 anos finais, porém, dos 11 trabalhos realizados, 6 (54%) utilizaram caso controle (Fernández et al, 2003; Orlando e Rivera, 2004; Becerra et al., 2006; Fernández et al., 2007; Breteler et al., 2009; Walker,2012), enquanto 5 (46%) foram relatos de casos (Fisher, 2004; Jacobs, 2005; Walker e Norman, 2006; Breteler, 2011; Nazari et al.,2012). Dentre os estudos de grupo controle, 2 (25%) deles passaram ainda a incluir, o uso de placebo; (Fernández et al, 2003; Fernández et al. 2007). Isso demonstra um aumento na qualidade das pesquisas, que começaram a incluir, nos últimos anos, o uso de grupos controle e de placebo.
  51. 51. 51 Nos últimos 6 anos surgiu uma nova variação de pesquisa: os acompanhamento longitudinais de resultados, chamados em inglês de follow up. Neles se faz uma reavaliação dos resultados após um período de tempo do término das intervenções. Para estes mesmos 6 últimos anos, de um total de 7 trabalhos, 4 (57%) deles foram de follow up, (Becerra et al., 2006; Fernández et al., 2007; Nazari et al., 2012; Walker,2012). O primeiro artigo (Cunningham e Murphy,1981) foi feito nos Estados Unidos. Seu objetivo foi analisar se os índices de pensamento verbal, visoespacial e criativo poderiam ser manipulado por um procedimento bilateral de EEG biofeedback. 24 adolescentes diagnosticados com transtornos de aprendizagem foram separados em 3 grupos. No primeiro grupo o protocolo utilizado visava o treinamento para diminuir a frequência do hemisfério cerebral esquerdo e aumentá-la do lado direito. Em um segundo grupo o objetivo foi diminuí-la nos dois hemisférios. Foram utilizadas duas montagens de eletrodos de dois canais ativos em T3,P3 e T4,P4. Um terceiro grupo, de controle, não foi submetido ao treino, tendo permanecido em uma sala de aula de reforço no mesmo período de tempo dos outros grupos. Para avaliação prévia e posterior o estudo usou três tipos de categorias de variáveis dependentes: linha de base de EEG, medida de EEG em tarefa e os resultados dos testes ( WISC, WRAT, Durrell Analyses of Reading Dificulties). Foram realizadas 8 sessões semanais ao todo. O treino produziu alterações nos resultados de EEG na suposta disfunção do hemisfério esquerdo e teve um impacto na excitação em tarefa, sugerindo um potencial de remediação para o possível déficit hemisférico em TA. O treino do hemisfério direito para aumentar excitação e no esquerdo para abaixar excitação resultou em um notável aumento em aritmética com relação ao grupo controle, mas não mostrou efeito em habilidades verbais, visoespaciais e criativas. A explicação dada pelos autores foi que o hemisfério direito é responsável pela capacidade espacial, um pré requisito importante para as habilidades aritméticas. O grupo treinado para diminuir a excitação nos dois hemisférios conseguiu reduzi-la somente no hemisfério esquerdo. A conclusão do artigo foi que o treino por EEG biofeedback, impacta o substrato neuropsicológico da aprendizagem, é uma promessa de alívio de
  52. 52. 52 sintoma de algumas dificuldades cognitivas encontradas em estudantes com TAs. Este tipo de protocolo não foi repetido em outros estudos encontrados nesta revisão. Tansey (1984) fez um estudo nos Estados Unidos que partiu do pressuposto de que o aumento da descarga de 14Hz no córtex rolândico (RSM) aumentaria a transação hemisférica bilateral do córtex sensório motor, resultando em redução/remediação de TAs. O estudo foi feito com 6 meninos com idade entre 10 e 11 anos com histórico de transtornos de aprendizagem. As avaliações utilizadas antes e depois do término dos treinos foram o EEG e o WISC (1974). O eletrodo foi colocado 3,8 cm atrás do ponto denominado Cz, segundo o sistema internacional 10/20 de colocação de eletrodos. Um eletrodo de referência foi colocado no lóbulo da orelha direita e outro eletrodo foi colocado na orelha esquerda para fazer a função de fio terra. Reforços sonoros foram utilizados para estimular o aumento da amplitude de 14 Hz neste local. Os treinos ocorriam semanalmente com duração de 30 minutos. A quantidade de sessões variou para cada caso. O aumento médio da amplitude do RSM foi de 137,6%. Nos testes de QI o aumento do grupo foi de mais de 3,5 pontos em QI verbal, mais de 9,5 pontos em QI de realização e mais de 7 pontos em QI de escala completa. Dentre as limitações deste estudo estão: a amostra limitada de somente 6 pessoas, ausência de grupo controle, intervenção efetuada em um grupo motivado por um serviço pago e a realização das avaliações posteriores foram efetuadas pelo autor. Tansey (1985) realizou um novo estudo, também nos Estados Unidos, com a mesma técnica utilizada no relato anterior. Desta vez a população foi de 8 meninos, com idade entre 7 e 15 anos. Os diagnósticos incluíram hiperatividade, comprometimento neurológico e perceptual. Os diagnósticos de TA vinham prontos, pois eram alunos encaminhados de classes especiais para crianças com problemas neurológicos. 6 deles haviam sido formalmente diagnosticados como " neurologicamente comprometidos" e 2 tinham um pré-diagnóstico de hiperatividade e com comprometimentos perceptuais. Uma diferença entre as duas técnicas foi de que, neste estudo, ele incluiu a gravação de 5 bandas de ondas (5 Hz, 7 Hz, 10 Hz, 12 Hz and 14 Hz), o que ele denominou de assinaturas
  53. 53. 53 de ondas cerebrais. Os treinos ocorreram semanalmente com duração de 30 minutos. A quantidade de sessões variou para cada caso. Os resultados replicaram os anteriores, em que, novamente foram feitas avaliações de EEG e WISC-R. Todos tiveram aumento no RSM e nas pontuações de QI. Foi relatado também que em 3 casos houve remediação visuomotora. O autor ressaltou que quatro indivíduos com um QI verbal significativamente maior do que o QI de realização, ou maior QI de realização maior do que verbal, apresentaram nada menos do que 40% de aumento na menor das pontuações, indicando que o procedimento de treinamento do RSM também resultou em um aumento da simetria entre os hemisférios refletindo num aumento das funções corticais superiores. Segundo o autor, todos os meninos deixaram de apresentar TA. As limitações também foram as mesmas do estudo anterior, ou seja, grupo pequeno de crianças, motivada por serviço pago, sem o uso de grupo controle e com pós testes realizados pelo próprio autor. Tansey (1991) fez um terceiro estudo, agora com 24 crianças e adolescentes com idade entre 7 e 15 anos que se submeteram ao mesmo treinamento de aumento do RSM. Dessas 24 crianças, 11 foram diagnosticadas primariamente, pela equipe de reforço escolar que frequentavam, como portadoras de distúrbios neurológicos, 11 foram diagnosticadas como portadoras de distúrbios de percepção e 2 com TDAH. Ele utilizou a uma técnica semelhante a dos estudos anteriores (Tansey,1984; Tansey, 1985), mas, além de reforçar as ondas de 14 Hz, ele também treinou para inibir as ondas de 7 Hz próximas a Cz. As sessões foram semanais e duravam 40 minutos. A quantidade média de sessões foi de 27,9. Como resultado houve mudanças significativas nas assinaturas de ondas cerebrais e também aumento de pontuação de QI. 22 dos 24 participantes ganharam um aumento de pelo menos um desvio padrão (15 pontos) na escala completa de QI. Uma diferença nas limitações dos estudos anteriores para este foi que o autor não foi mais o responsável pelas avaliações do WISC, tornando o teste duplo cego e a amostra foi maior do que nos estudos anteriores. Os resultados obtidos replicaram os dois estudos anteriores do mesmo autor.
  54. 54. 54 Packard (1994) em sua dissertação de mestrado pela Northern Arizona University, nos Estados Unidos, analisou os efeitos do NFB em 4 crianças diagnosticadas com transtorno de aprendizagem. Dentre elas 3 também apresentavam diagnóstico de TDAH. O protocolo utilizado foi o mesmo analisado até agora, ou seja, aumento do RSM. O objetivo deste estudo foi verificar se o NFB administrado duas vezes por semana por 20 semanas aumentaria a pontuação de, QI e outras medidas relacionadas ao TA. Os testes usados foram o WISC III, Mc Carney Attention Deficit Disorders, Woodcock- Johnson Test of Achievement Revised, Test of Variables Attention (TOVA), coleta de EEG (Teta e Beta), Conner´s Parent Rating Scale Scores (CPRS-48), Piers-Harris Child Self- Concept Scale (instrumento utilizado para medir auto estima) e estudo de caso com dados coletados junto à escola e família. Os principais resultados foram aumento da atenção, diminuição da hiperatividade e aumento da auto-estima. As limitações também foram as mesmas do estudo anterior, ou seja, grupo pequeno de crianças, motivada por serviço pago, sem o uso de grupo controle e com pós testes realizados pelo próprio autor. As limitações deste estudo foram: amostra pequena (n=4), ausência de grupo controle, escolha de população não foi randomizada de uma população da cidade e sim de uma população que respondeu ao anúncio do jornal. Linden et al. (1996), em um estudo nos Estados Unidos, relata a intervenção com 18 crianças e adolescentes com idade entre 5 e 15 anos. Dentre as 18, 12 foram diagnosticados com TDAH e TA e 6 somente com TA. Todas foram diagnosticados pelos critérios do DSM III-R, coletados através de história familiar, escalas de avaliação de comportamento feita pelos professores, escalas de Avaliação do Comportamento feita pelos pais, entrevista com a família, história de desenvolvimento, e testes psicoeducacional incluindo inteligência e testes de desempenho. As crianças que tinham retardo mental, depressão, distúrbios de ansiedade e transtornos de adaptação como um diagnóstico principal foram excluídos. Nenhuma tomava medicação para TDAH , nem fazia qualquer tratamento para isso. O autor relata que estudos anteriores mostraram resultados positivos, mas não utilizaram grupos controles apropriados, por isso os objetivos
  55. 55. 55 deste estudo seriam decifrar os resultados do treino por NFB em comparação com um grupo controle sem o treinamento, fazer um estudo com quantidade padronizada de sessões e replicar outros estudos anteriores usando um tipo de treinamento parecido. Os integrantes foram divididos em grupos iguais de treinamento e grupo cotrole. O grupo de treinamento recebeu duas sessões semanais de NFB por 20 semanas. Os testes de QI foram feitos antes e depois de seis meses do término do treinamento. Teste cego. As sessões de EEG biofeedback foram de 45 minutos de duração e consistiam na fixação do eletrodo em Cz, com referência em Pz. O protocolo consistia em diminuir a razão teta/alfa. Os treinos eram divididos em segmentos de 3 a 10 minutos: No primeiro com os olhos abertos enquanto recebiam reforço visual e auditivo, o segundo com uma tarefa de leitura de livros apropriados para a idade e o terceiro treino ocorria enquanto um assistente lia o material apropriado para a idade deles. O grupo controle não recebeu treinamento por NFB. Foram feitas 40 sessões de 45 minutos cada uma. Os resultados foram aumento no índice de QI e diminuição dos comportamentos de desatenção. A conclusão dos autores foi de que o aumento nos índices de QI podem ser consequência da melhora no quadro atencional. Houve ausência de dados de EEG, não permitindo efetuar a conclusão de que o treinamento de EEG biofeedback foi o elemento responsável nas observações de mudanças. Os autores acreditam que, com o treino, a maioria deles tenha aprendido a aumentar amplitudes beta e diminuir amplitudes teta. No entanto, na ausência de dados de EEG, não é possível efetuar a conclusão de que o treinamento foi o elemento responsável nas observações de mudanças. Embora os aumentos significativos de QI e melhorias na classificação dos comportamento do estudo serem consistentes com relatos de estudos anteriores, onde a aprendizagem foi demonstrada, estes resultados podem ter ocorrido por uma série de razões não relacionadas com o treinamento de NFB em si. Fernández et al. (2003) realizou um estudo no México onde foram selecionadas 10 crianças com idades entre 7-11 anos, sendo 2 do sexo feminino dentre mais de 80 crianças que se apresentaram com problemas acadêmicos. Todas elas não poderiam apresentar distúrbios neurológicos ou psiquiátricos,
  56. 56. 56 exceto a presença de transtornos de aprendizagem não especificados, sem importantes alterações em suas tomografia computadorizada do cérebro. Seus escores de QI eram de pelo menos 70, e eles não tinham graves distúrbios socioculturais. Todas elas apresentavam uma razão anormalmente elevada de teta/alfa para a sua idade, e nenhuma atividade paroxística na frequência alfa. Todas as crianças eram voluntárias; o consentimento dos pais foi obtido em todos os casos. Os testes aplicados para avaliação foram o TOVA o WISC e o levantamento do EEG. Após a aplicação dos testes elas foram classificadas em dois grupos, os quais não diferiram das médias de idade, sexo, QI, pontuação no TOVA, e renda per capita em da família. No grupo experimental, o NFB foi aplicado na região com maior razão teta/alfa. Um som era provocado cada vez que a razão descia abaixo de um valor limiar. Um reforço não contingente foi dado ao grupo controle. O grupo de controle recebeu um tratamento com placebo. Vinte sessões de meia hora foram aplicadas 2 vezes por semana. No final das 20 sessões, o TOVA, WISC e EEG foram medidos novamente. Houve uma melhoria significativa no desempenho do WISC no grupo experimental que não foi observado no grupo controle. A conclusão do estudo foi de que todas as alterações observadas no grupo experimental e não observados no grupo de controle indicam um melhor desempenho cognitivo e a presença de uma maior maturação no EEG no grupo experimental, o que sugere que as alterações ocorreram não apenas pelo desenvolvimento, mas também pelo tratamento por NFB . Orlando e Rivera (2004) fizeram um estudo nos Estados Unidos que tinha como objetivo analisar se o NFB poderia melhorar a leitura básica, a compreensão leitora, a leitura composta e a pontuação de QI em 14 crianças identificadas como portadoras de TA. Dentre elas 3 foram diagnosticadas com TDAH. Os testes utilizados foram WISC III para pré teste e WASI (Wecsler Abbreviated Scale of Inteligence) para o pós teste cognitivo. O WIAT (Weschsler Individual Achievement Test) também foi usado no pré e pós teste. Foi feito uso de mapa cerebral (EEGq) para a definição de protocolo de treino. Foi feita separação ao acaso entre grupo controle e experimental. Somente o grupo experimental teve
  57. 57. 57 treinamento por neurofeedback. Os resultados relatados foram que o grupo que treinou com neurofeedback foi mais eficiente em melhorar as pontuações em testes de leitura do que o grupo que não treinou. Houve interação significativa entre o NFB e melhora tanto no tempo de leitura básica quanto composta. Houve melhora também NFB foi mais efetivo na melhora de ambos: QI verbal e QI de escala completa. Nem todos os quocientes, porém mostraram melhora com o treino entretanto não houve evidência significativa entre NFB e tempo em QI de realização. As limitações deste estudo relatadas pelo autor foram: a ausência de randomização, idades muito variadas e a ausência de placebo. Fisher (2004) fez um relato de caso nos Estados Unidos de um adulto, com 27 anos com dislexia severa. Como a maioria dos disléxicos, a leitura era muito difícil. Ele permaneceu na escola apenas com a ajuda de tutores e programas especiais. Ele foi aceito em uma faculdade comunitária em um centro de aprendizagem para alunos deficientes, mas desistiu após o primeiro semestre, desanimado e deprimido, porque era muito difícil. Ele apresentava diversas comorbidades como o uso excessivo de álcool, explosões de agressividade, dentre outros. Antes de iniciar o treinamento foi feita a avaliação através de um levantamento completo de EEG com o objetivo de analisar os padrões de onda que apresentassem problemas. Foi feito também um questionário sobre os sintomas do transtorno e das comorbidades que seria usado para acompanhar e avaliar o treinamento ao longo das sessões. Com a finalidade de abordar a dislexia, o que foi considerado o principal sintoma, o treino utilizado teve como objetivo aumentar a excitação no hemisfério esquerdo de seu cérebro. Para controlar seu temperamento o treino visou aumentar a produção de ondas Alfa (que possuem efeitos calmantes) no lado direito de seu cérebro, o hemisfério dedicado a afetar a regulação. Assim, um outro objetivo do treinamento também foi diminuir a excitação neste hemisfério. Foi feito também um treino para inibir a produção excessiva de ondas lentas e rápidas, as quais interferiam com a sua capacidade de manter o foco e ficar relaxado. As sessões ocorreram de duas a três vezes por semana, com 20 minutos para reavaliação e 30 minutos de treinamento de neurofeedback em cada vez. A qualidade do seu sono, a
  58. 58. 58 quantidade do uso de álcool, seu apetite, seu humor, e a frequência e intensidade de suas explosões de agressividade eram usados para a avaliação contínua de seu progresso. Alterações nestes marcadores indicaram mudanças na função cerebral. Um vídeo game foi ligado diretamente ao seu EEG, e os sons emitidos seriam para encorajar e recompensar o seu cérebro para a produção das ondas cerebrais de acordo com os planos específicos para cada treinamento. O sinal de EEG foi exibido na parte superior da tela do computador do treinador onde aparecia a atividade cerebral em três larguras de banda: a banda a ser encorajada, e as duas larguras de banda a serem inibidas. Em outra tela, da pessoa que estava sendo treinada, um vídeo game com três naves espaciais eram respondiam às suas ondas cerebrais. A nave espacial ao centro representava a frequência a ser aumentada. As outras duas representavam as frequências muito lentas e muito rápidas a serem diminuídas. Sempre que o seu cérebro gerava o padrão de ondas ideal, a nave do meio avançava, e ele marcava pontos. A pessoa tinha que controlar o jogo apenas com seu cérebro. Na décima segunda sessão ele comunicou que leu um livro inteiro, pela primeira vez. Foram feitas mais 10 sessões e ele passou a ler diariamente. A pessoa que se submeteu ao treino relatou também, melhoras, dentre outras, no sono, no controle da ingestão de álcool e nos acessos de agressividade. O autor conclui que este caso demonstra que o NFB pode ajudar a organizar o funcionamento do cérebro, tanto emocional quanto cognitivamente. As limitações deste estudo foram: relato de um único caso, resultados baseados em dados subjetivos, sem nenhuma medida padronizada para comparação entre antes e depois. Jacobs (2005), em seu estudo na Irlanda do Norte, descreve a aplicação clínica de neurofeedback em duas crianças que manifestavam diagnósticos complexos com desajustes ligados a escola, família e colegas. Um deles era um menino de 15 anos que foi diagnosticado com TDAH, transtorno bipolar, e dificuldades de aprendizagem. O outro era um menino de 10 anos com TDAH e um distúrbio de aprendizagem não verbal. Também apresentava distúrbio de ansiedade. Apresentava graves déficits sociais, organizacionais e espacias, o que sugeriu o envolvimento do hemisfério direito. Eles receberam
  59. 59. 59 protocolos individualizados com base em seus sintomas e deficiências funcionais. Foram administradas sessões 2 vezes por semana com duração de 20 minutos por cerca de seis meses. Em ambos os casos os sintomas foram identificados e monitorados com um dos pais utilizando escala de classificação do Questionário de Avaliação de Sintomas 45. Os indivíduos participaram em treinamento de neurofeedback que tinham colocações de eletrodos, recompensa ou inibição das bandas, e frequência de recompensas administradas para cada sujeito dependendo do seu quadro clínico. Três elétrodos foram utilizados em cada sessão de treino e foram colocados em lugares no couro cabeludo e orelhas de acordo com o sistema internacional 10-20 de identificação. As formações eram ou unipolar (por exemplo, C4 com referência para o lóbulo da orelha do mesmo lado e com o fio terra no lóbulo da orelha contralateral), ou bipolar (por exemplo, T3-T4, com o terra colocado no lóbulo da orelha contralateral para o local de formação primária, que neste caso era T3). Para os dois foi usada a avaliação de acordo com o problema alvo identificado por um dos pais e monitorado a cada sessão em um documento de acompanhamento de problema. Os resultados relatados foram que cada menino melhorou em todos os sintomas sem efeitos colaterais. Houve melhora na maioria das medidas do SA-45 sem deterioração em qualquer medida. Melhorias em funcionamento acadêmico, comportamento em casa, e relações com os pares foram indicadas. A conclusão foi que o neurofeedback foi um tratamento bem sucedido para estes dois meninos multi sintomáticos, cujas melhorias ultrapassou os ganhos obtidos com as terapias anteriores. As vantagens do uso do neurofeedback indicados pelo autor incluem a relativa ausência de efeitos adversos observáveis, a falta de dependência de medicação com seus possíveis efeitos colaterais, e a possibilidade de ganhos a longo prazo, sem a necessidade de intervenção constante. Dentre as limitações deste estudo estão: quantidade muito pequena de crianças avaliadas (n=2), não foi feita avaliação de EEG para comparação e ausência de grupo controle ou placebo Becerra et al. (2006) fizeram um estudo para avaliar os resultados de uma pesquisa anterior (Fernández et al., 2003). Os dois estudos foram realizados no México pela mesma equipe de pesquisadores. O primeiro relata alterações no
  60. 60. 60 comportamento e na maturação do EEG com o treinamento de neurofeedback na razão teta/alfa em um grupo de crianças com transtornos de aprendizagem. O acompanhamento do estudo atual foi realizado dois anos após o término do tratamento anterior com placebo ou NFB. Com a finalidade de analisar as mudanças comportamentais e de EEG que ocorreram durante estes 2 últimos anos, foram aplicados novamente o TOVA, o WISC-R, entrevista parental, exame neurológico, e gravação de EEG. Dois anos após o tratamento com NFB, o grupo experimental foi composto das mesmas 5 crianças (1 menina e 4 meninos), com as idades variando entre 9 e 12 anos e o grupo controle foi composto de 4 das 5 crianças do grupo controle anterior (1 menina e 3 meninos), com idades variando entre 10 e 14 anos. A outra criança, que havia recebido tratamento com placebo, deixou a escola um ano antes do estudo e recusou-se a participar dos testes. Não havia diferenças significativas entre grupos na idade, QI, e pontuação no TOVA em qualquer um dos três períodos de tempo: antes, depois e 2 anos após o tratamento com NFB. No relatório anterior mudanças comportamentais foram observada apenas no grupo experimental, tanto no WISC quanto na pontuação de TOVA. Em ambos os casos, ele apresentou uma melhora no comportamento, o que não foi observado no grupo de controle. Nos últimos 2 anos, a melhora no comportamento continuou no grupo experimental, mas as pontuações verbais diminuíram nos últimos 2 anos nos dois grupos, antes e depois do tratamento com NFB. Os autores relataram que acreditam que não houve melhora com a idade na pontuação verbal, provavelmente, devido ao baixo patamar sociocultural de todas as crianças. No relatório anterior, foram observadas alterações no EEG após o NFB em ambos os grupos. Essas mudanças eram compatíveis com as mudanças produzidas pelo aumento da idade, no entanto, o grupo experimental mostrou um r número maior de regiões com mudanças significativas, e estas mudanças foram maiores em magnitude também. Dois anos mais tarde o número de mudanças foi mais significativo no controle do que no grupo experimental. Uma explicação é que as crianças do grupo experimental tiveram um surto significativo de maturação no EEG como consequência do treino de NFB em teta/alfa. Segundo os autores as crianças do grupo controle não apresentaram este fenômeno, mas tiveram
  61. 61. 61 melhoria no EEG, provavelmente como consequência da adolescência (embora não estatisticamente significativas, existem diferenças de idade entre os grupos. O grupo de crianças do controle são mais velhos do que crianças grupo experimental). A diferença mais importante entre os grupos foi que no grupo controle a amplitude de teta aumentou em regiões frontais com relação a antes do NFB e em regiões temporais direitas com relação ao pós treino no grupo experimental, atingindo valores anormalmente altos. É importante salientar que teta é a medida que melhor distingue crianças com TA das normais. Portanto, em crianças do grupo controle, houve provas de que o lapso maturacional de EEG aumentou nos dois anos após o estudo de tratamento com NFB. Essas crianças não apresentaram mudanças comportamentais positivas, e, como consequência, o diagnóstico neurológico continuou a ser de TA. Em contraste a maturação no EEG continuou nas crianças que pertenciam ao grupo experimental nos 2 anos que se seguiram. Isto foi relacionado a alterações comportamentais positivas que se refletiram na remissão dos sintomas de TA 2 anos após o tratamento NFB. O diagnóstico neurológico passou a ser normal em 4 de 5 crianças do grupo experimental. A conclusão dos autores foi que este trabalho mostrou que o NFB pode ser um tratamento eficaz para crianças com TA que apresentavam um atraso maturacional no EEG. Os efeitos benéficos foram atingidos, não só logo depois do NFB, mas também depois de um período mais longo, produzindo, na maioria das pessoas uma remissão total dos sintomas TA após 2 anos. Walker e Norman (2006) fizeram um estudo no Canadá com o objetivo de relatar as implicações do neurofeedback em pessoas com dislexia para tornar a aprendizagem da leitura mais fácil. Este trabalho foi fundamentado em teorias descritas por eles anteriormente (Walker & Norman, 2004) de que o giro temporal superior esquerdo e certas zonas adjacentes (em torno de T3) tem papel central em compreensão de leitura normal e que, pessoas com dislexia podem apresentar deficiência em uma ou mais dessas áreas. Aumento na amplitude de beta 2 (15-18 Hz) em T3 é um indicador de que a área está envolvida no processo de leitura. Com uma tarefa de fácil aprendizagem, esta área só vai gerar um pouco mais de atividade beta 2. Com tarefas de leitura progressivamente mais difíceis mais beta
  62. 62. 62 2 será gerado por essa área, mas, se a tarefa torna-se muito difícil, a área pode parar de gerar beta 2. Os autores defendem que treinando essa área tão crítica do cérebro para a funcionar normalmente (ou seja, treinar esta área para se tornar cada vez mais ativa conforme a tarefa de leitura for se tornando mais difícil) as habilidades de leitura deveriam melhorar. A técnica utilizada consistiu em, primeiro, obter-se um EEGq e uma leitura de diferença topográfica. Em seguida, treinou-se para abaixar qualquer frequência que se apresentasse anormalmente maior e treinar-se para aumentar a amplitude de qualquer frequência que apresente anormalidade significativamente menor. O treino também consistiu em aumentar a atividade de 16-18 Hz em T3. Eles relataram que estas abordagens combinadas têm sido úteis em todos os casos de dislexia que temos tratado, em alguns casos de forma dramática. Cada um dos 12 indivíduos tratados por eles melhorou em pelo menos dois níveis de classificação (conforme relato dos professores de reforço em leitura) em velocidade de leitura e compreensão usando este protocolo (30 a 35 sessões de dez minutos para cada local afetado). Este estudo faz um relato mais detalhado de 2 casos. No caso I, um garoto de 15 anos apresentou-se com uma queixa principal de dislexia. Ele também se queixou de dificuldade em memória de curta duração e depressão intermitente. Ele estava em uma escola especial na nona série, mas a leitura era de 1/5 de nível. Seu EEGq inicial revelou um aumento no poder relativo de teta no FP1, F3, F4, FZ e CZ. Houve uma elevada razão teta/beta em FZ e CZ. A diferença topográfica em leitura revelou um aumento difuso em frequências 1-10 durante a leitura, especialmente nas áreas occipitais em 1-2 Hz (leitores normais geralmente diminuem a quantidade de 1-10 Hz durante a leitura). A análise de coerência revelou o aumento da coerência em delta em F8/T6 e em F4/O2. Foram feitas 30 sessões de neurofeedback com 5 sessões de cada um dos seguintes protocolos: (1) Diminuir 1-7 Hz em CZ, (2) Diminuir 2-7 Hz e aumentar 15-18 Hz em CZ. (3) Diminuir Hz 1-10 em O1 durante a leitura. (4) Aumentar 11-12 Hz em O1. (5) diminuir coerência de delta no F8/T6. (6) Diminuir coerência de delta no T4/O2. Após as 30 sessões de neurofeedback, ele estava lendo em nível de grau 10. Ele não teve mais problemas de memória e depressão. Um novo EEGq mostrou
  63. 63. 63 normalização da diferença topográfica de leitura com uma diminuição da frequência 1 a 10 na condição de leitura. A coerência anormal também foi normalizada. Houve ainda abrandamento suave (na banda teta) em F4, C3, C4, P4, O1, O2, e PZ. Uma nova descoberta foi um aumento da beta (15-18 Hz) nos polo frontal, e na região central bilateralmente. Não foram notados novos sintomas. O caso II foi uma menina de 9 anos com as principais queixas de dislexia, dificuldade de soletração, e caligrafia ruim. Ela estava na quarta série, mas estava lendo em nível de primeira série e odiava leitura. O EEGq inicial mostrou uma razão elevada de teta/beta, principalmente em C3/P3. A diferença topográfica em leitura resentou aumento difuso nas frequências de 1 a 10 Hz na condição de leitura. Houve um aumento na coerência entre os hemisférios de alfa em T4/T6, uma diminuição de coerência beta em CZ / PZ e um aumento na coerência em delta em F1/F7. Ela completou 53 sessões de neurofeedback como se segue: (1) Diminuir 2-8 Hz e aumentar 15-18 Hz em CZ (10 sessões). (2) Diminuir 2-8 Hz e aumentar 15-18 Hz em P3 (10 sessões). (3) Diminuir 1-10Hz em O1 durante a leitura (10 sessões). (4) Diminuir coerência de alfa em T4/T6 (5 sessões). (5) Diminuir coerência de beta em CZ / PZ (5 sessões). (6) diminuir coerência de delta no FP1/F7 (5 sessões). (7) Aumentar 11-12 Hz em O2 (8 sessões). Após o treinamento, ela estava lendo no nível de 6 série, a julgar pelo seu professor de leitura. Ela estava lendo por prazer pela primeira vez. Sua caligrafia e ortografia estavam muito melhores. O acompanhamento EEGq revelou normalização de todas as anomalias treinados. A diferença topográfica de leitura revelou diminuição da atividade de 9-10 Hz na condição de leitura, embora o frequências no occipital de 4-7 Hz e no F7 e F8 de 1-2 Hz manteve-se elevada durante a leitura (melhorou, mas não normalizou). Nenhuma nova anormalidade foi vistos. A conclusão dos autores foi de que os resultados preliminares sugerem ser provável que esta abordagem resulte em melhora nas aptidões de leitura em períodos de tempo relativamente curtos (de algumas semanas a alguns meses). As limitações deste estudo são: relatos de caso tratados em clínica particular, sem grupo controle ou efeito placebo e pequena quantidade de participantes (n=2).
  64. 64. 64 Fernández et al. (2007) realizaram um novo estudo no México. O objetivo deste trabalho foi explorar os efeitos do neurofeedback sobre o EEG em crianças com TA e corroborar suas consequências benéficas sobre o desempenho comportamental e cognitivo. Foram feitas 30 sessões de 20 minutos para 11 crianças com TA (grupo experimental) para reduzir a sua relações teta/alfa anormalmente elevada. Outras cinco crianças com TA (grupo controle) com as mesmas características receberam um tratamento com placebo No grupo controle, não houve alterações no comportamento ou no EEG. No grupo experimental, imediatamente após o treinamento, as crianças mostraram melhoras comportamentais e cognitivas, mas o EEG mostrou poucas modificações. No entanto, 2 meses após o tratamento muitas mudanças ocorreram: a diminuição da corrente de frequências dentro da banda de teta, principalmente na regiões frontal esquerda e no cingulado. Houve aumento na corrente de frequências na banda alfa, principalmente no lobo temporal direito e região frontal direita. Houve também aumento de frequências dentro da banda beta, principalmente no temporal esquerdo, regiões do córtex frontal direito e no giro do cíngulo. Imediatamente após as 20 sessões (NFB ou placebo), o TOVA e o EEG foram repetidos seguindo os mesmos procedimentos de antes do tratamento. Dois meses mais tarde, um outro EEG foi gravado. Uma segunda aplicação do WISC-R foi administrada 6 meses após o primeiro, de acordo com recomendações do WISC-R. A entrevista final com os pais foi conduzida após o treinamento, a fim de obter uma avaliação qualitativa das alterações comportamentais. Segundo os autores foi claramente demonstrado que, em crianças com TA e com razão teta/alpha anormal, as mudanças nesta razão podem explicar as melhoras positivas de comportamento produzidos pelo NFB. A conclusão do artigo foi que o NFB é, possivelmente, um tratamento eficaz para crianças com TA que apresentam uma proporção anormalmente elevada da razão teta/alfa em qualquer local. As mudanças observadas no EEG podem refletir as bases neurofisiológicas da melhora que as crianças experimentaram nas sua atividades comportamental e cognitivas. Uma outra conclusão foi de que o EEGq pode ser considerado um bom método para entender a base neurofisiológica do TA.

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