O requerente pede a revogação do ato que determinou a perda de sua nacionalidade brasileira. Ele afirma que ao adquirir outra nacionalidade o fez por motivos de [motivo específico], sem a intenção de perder a nacionalidade brasileira, e se compromete a cumprir os deveres de cidadão brasileiro caso o pedido seja deferido.

1. REQUERIMENTO DE REVOGAÇÃO DO ATO QUE DETERMINOU A PERDA DA NACIONALIDADE BRASILEIRA
EXCELENTÍSSIMO SENHOR MINISTRO DA JUSTIÇA
(Nome completo) ...............................................................................................................,
de nacionalidade originária brasileira, natural de .............................................................,
nascido(a) em ............../ ............../ .............., filho(a) de ..................................................
.............................. e de ..
residente a (endereço completo) ........................................................................................,
informo que tive o ato de perda da nacionalidade brasileira publicado no Diário Oficial
da União de .........../ ......./. .........., e declaro que, ao eleger a nacionalidade (atual)
.......................................... , não o fiz para me eximir dos deveres que estaria obrigado(a) se conservasse a
nacionalidade brasileira, mas sim por motivo de ......................................... , portanto sem a intenção de perder
ou de renunciar minha nacionalidade originária, tendo sido obrigado(a) a fazê-lo pelas normas do Estado
estrangeiro. Diante do exposto, respeitosamente requeiro de Vossa Excelência a revogação do ato que
determinou a perda da minha nacionalidade brasileira, comprometendo-me, desde já, caso venha a ser deferido
este pleito, a cumprir com os deveres inerentes aos nacionais brasileiros.
Nestes termos,
Pede deferimento.
local
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Assinatura do requerente
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