Este formulário é preenchido por uma escola/jardim de infância para referenciar um aluno com Necessidades Educativas Especiais (NEE) ao Conselho Executivo. Contém informações sobre o aluno como nome, data de nascimento, endereço e nível de educação, assim como o motivo da referenciação e quaisquer documentos anexos relevantes como relatórios clínicos. O Conselho Executivo assina no final para tomar conhecimento do caso.