Este documento é um recibo de pagamento emitido pela Unimed Belém para Brendon Oliveira Campos Machado no valor de R$129,58 referente à cobrança retroativa do reajuste anual de 9,65% do plano de saúde para o mês de agosto de 2014, vencendo em 20 de agosto de 2014.

1. UNIMED BELÉM
Travessa Curuzú, 2212
CEP: 66093-540. Belém - Pará
www.unimedbelem.com.br
sac@unimedbelem.com.br
Belém, 20/08/2014
B. Brasil | 001 | Recibo do Cliente
Local de Pagamento
Vencimento
PAGÁVEL EM QUALQUER BANCO ATE O VENCIMENTO
20/08/2014
Cedente
UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Agência / Código Cedente
33995 / 1832220
Data Doc.
30/07/2014
Nr.Documento
95937614
Especie Doc.
DM
Aceite
N
Data Process.
20/08/2014
Nosso Número
25903580095937614
Uso Banco Carteira
17 - 019
Especie Quantidade Valor Valor do Documento
129,58
Instruções
NÚMERO DO REGISTRO NA ANS: 30397-6
REL DE DEPENDENTE(S) - COB REF : 08/2014
VALOR ORIGINAL R$ 126,89 VENCIMENTO EM : 16/08/2014
JUROS/MULTA : R$ 2,69
NÃO RECEBER ESTA COBRANÇA APÓS O DIA 20/08/2014
CONFORME AUTORIZACAO DA ANS, OFICIO GGEFP/DIPRO 859/2014, PROTOCOLO
33902.220771/2014-11 DE 3/7/2014, O PLANO DE SAUDE DO TITULAR E/OU DEPENDENTE(S)
ESTA SENDO REAJUSTADO EM 9.65%.
COBRANCA RETROATIVA REAJUSTE ANUAL REF A 05/2014
(+) Outros Acréscimos
(-) Descontos/Abatimento
(+) Mora/Multa
(=) Valor Cobrado
Sacado:
BRENDON OLIVEIRA CAMPOS MACHADO (88085548674300)
CJ CIDADE NOVA IV TV WE 35 CS 241A
COQUEIRO ANANINDEUA - PA 67133180
Sacador/Cedente: THAINA OLIVEIRA DE CASTRO
Autenticação Mecânica
B. Brasil | 001 | 00190.00009 02590.358004 95937.614170 4 61610000012958
Local de Pagamento
Vencimento
PAGÁVEL EM QUALQUER BANCO ATE O VENCIMENTO
20/08/2014
Cedente
UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Agência / Código Cedente
33995 / 1832220
Data Doc.
30/07/2014
Nr.Documento
95937614
Especie Doc.
DM
Aceite
N
Data Process.
20/08/2014
Nosso Número
25903580095937614
Uso Banco Carteira
17 - 019
Especie Quantidade Valor Valor do Documento
129,58
Instruções
NÚMERO DO REGISTRO NA ANS: 30397-6
REL DE DEPENDENTE(S) - COB REF : 08/2014
VALOR ORIGINAL R$ 126,89 VENCIMENTO EM : 16/08/2014
JUROS/MULTA : R$ 2,69
NÃO RECEBER ESTA COBRANÇA APÓS O DIA 20/08/2014
(+) Outros Acréscimos
(-) Descontos/Abatimento
(+) Mora/Multa
(=) Valor Cobrado
Sacado:
BRENDON OLIVEIRA CAMPOS MACHADO (88085548674300)
CJ CIDADE NOVA IV TV WE 35 CS 241A
COQUEIRO ANANINDEUA - PA 67133180
Sacador/Cedente: THAINA OLIVEIRA DE CASTRO
Autenticação Mecânica / FICHA DE COMPENSAÇÃO