Este documento é uma ficha de inscrição para associados da Associação Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras de Mato Grosso do Sul (ABENFO-MS). Contém seções para identificação do candidato, endereço, contato, formação e dados profissionais. Ao final, o candidato concorda com os estatutos da associação e autoriza o envio de comunicados e boletos bancários.

1.  (67) 9221-4998 / 9100-9888
 abenfoms@abenfoms.com.br
 www.abenfoms.com.br
 R. Pasteur, 1104, Vila Piratininga
Campo Grande, MS  79081-070
FICHA DE INSCRIÇÃO DE SÓCIO(A)
1 Identificação:
Nome completo:______________________________________________________________
RG:_____________________CPF: _______________ COREn-MS:____________________
Data de nascimento: __________________________________________________________
2 Endereço:
Rua: ________________________________ Número: _______ Complemento: ___________
Bairro: ____________________ CEP: ____________ Cidade:_________________________
2.1 Contato:
Telefone: (___) ________________ (___) _______________ (___) _______________
E-mail: _____________________________________________________________________
Rede Social:_________________________________________________________________
3 Formação:
Nível Médio: ___________________________________________Ano conclusão: _________
Nível Superior: _________________________________________Ano conclusão: _________
Pós-graduação: □ Especialização _______________________________________________
□ Mestrado ___________________________________________________
□ Doutorado __________________________________________________
Outra formação:________________________________________Ano conclusão: _________
4 Dados Profissionais: □ Desempregado □ Autônomo
Instituição: __________________________________________________________________
Telefone: (___) ________________ (___) _______________ (___) _______________
Função: ____________________________________________________________________
E-mail profissional:____________________________________________________________
Estou de acordo com as disposições Estatutárias e Regimentais da Associação Brasileira
de Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras de Mato Grosso do Sul (ABENFO-MS), bem como me
comprometo a colaborar e participar ativamente das assembleias e ações institucionais, usufruindo
dos direitos na condição de sócio da ABENFO-MS.
Concordo com o envio de comunicados e e-mail marketing para meu endereço eletrônico.
Autorizo, se necessário, o envio de boleto bancário para pagamento de anuidade, de acordo
com minha categoria e formação profissional, para meu endereço eletrônico ou residencial, em favor
da ABENFO-MS, para manutenção da mesma.
________________________________
Assinatura
________________________, MS, ____ de _______________ de ______.