Este documento é uma ficha de distribuição de equipamentos de proteção individual (EPI) que lista os EPI distribuídos a um colaborador, incluindo capacete de proteção, botas, galochas e impermeável. A ficha regista a data de receção e devolução dos EPI e as assinaturas do colaborador e dos responsáveis pela distribuição e segurança.

1. FICHA DE DISTRIBUIÇÃO DE EPI
LOGOTIPO
Nome do colaborador:
Categoria profissional:
Ref.
Designação do E.P.I.
Riscos (1)
Recepção (2)
Devolução (3)
Data: ___/___/__
Ass:___________
Ass:___________
Data: __/___/___
Data: __/___/___
4, 7, 8, 9, 14
biqueira de aço
(1) Indicar códigos de acordo com a tabela abaixo
Ass:_________
Data: __/___/__
Ass:_________
Data: __/___/__
Ass:_________
Data: __/___/__
Ass:___________
Galochas com palmilha de
Data: __/___/__
Ass:___________
17
Ass:_________
Data: __/___/___
Impermeável
Data: __/___/__
Ass:___________
16
Ass:_________
Ass:___________
Colecte reflector
Data: __/___/__
Ass:___________
Data: __/___/___
biqueira de aço
Ass:_________
Data: __/___/___
4, 7, 8, 9, 14
Data: __/___/__
Ass:___________
Botas com palmilha e
Ass:_________
Data: __/___/___
3, 11
Data: __/___/__
Data: __/___/___
Capacete de protecção
Ass:_________
(2) Assinatura do colaborador
(3) Assinatura
RISCOS A PROTEGER
1 - Quedas em altura
11- Pancadas na cabeça
2 - Quedas ao mesmo nível
12 - Cortes
3 - Queda de objectos
13 - Estilhaços
4 - Queda por escorregamento
14 - Entalamentos
5 - Objectos pontiagudos ou cortantes
15 - Electrocussão
6 - Esmagamento do pé
16 - Atropelamento
7 - Torção do pé
17 - Doenças
8 - Choque ao nível dos tornozelos
18 -
9 - Choque ao nível do metatarso
19 -
10 - Choque ao nível da perna
20 -
Coordenação, Direcção e Gestão de Obras
Verlag Dashöfer Lisboa

2. LOGOTIPO
FICHA DE DISTRIBUIÇÃO DE EPI
DECLARAÇÃO
Declaro que recebi os Equipamentos de Protecção Individual acima mencionados, comprometendo-me a utilizálos correctamente de acordo com as instruções recebidas, a conservá-los e mantê-los em bom estado, e a
participar todas as avarias ou deficiências de que tenha conhecimento.
Data: ____/_____/_______
Ass.: ____________________________________
Responsável pela Distribuição
Responsável pela Segurança
Ass.: ____________________
Ass.: ____________________
Coordenação, Direcção e Gestão de Obras
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