Este documento é uma declaração de serviços farmacêuticos prestados por um cliente em uma farmácia, incluindo a realização de exames como glicemia, pressão arterial e temperatura, aplicação de injetáveis, colocação de brincos e assistência farmacêutica domiciliar.

1. RAZÃO SOCIAL: CBR PRODUTOS FARMACÊUTICOSLTDA ME.
CNPJ: 04848522000107
ENDEREÇO: AV. FRANCISCOGLICERIO,640 – CAMPINAS/SP TELEFONE: 19 - 33814090
DECLARAÇÃO DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS
Nome:________________________________________________________________________
Gênero:Masculino:( ) Feminino( ) Idade:
. Endereço: __________________________________Cidade:_________________Estado:______
Tel.(___) _____________________ e-mail:__________________________________________
Nome do responsável (emcaso de menor):__________________________________________
CUIDADOS FARMACÊUTICOS
Sim ( ) Não ( ) GlicemiaCapilar:Valor normal: 70 a 99mg/dl
Sim ( ) Não ( ) Pressão Arterial:Valor normal: <120 x < 80mm/Hg
Sim ( ) Não ( ) Temperatura Corporal Axilar: Valor normal: 36 a 37 °C
Obs. Estesprocedimentosnão têm finalidade de diagnósticoe não substituema consulta
médica ou a realização de exameslaboratoriais. Sim ( ) Não ( ) Aplicação de Injetáveis
Medicamento/concentração Lote Validade Posologia
Via de administração Nome do prescritor:
CRM/CRO:
Sim ( ) Não ( ) Colocação de Brincos Pistola(fabricante) Lote
Brinco (fabricante) : Lote
Lado direito : S ( ) N ( ) Lado esquerdo: S ( ) N( )
Sim ( ) Não ( ) AssistênciaFarmacêutica Domiciliar
Sim ( ) Não ( ) Indicação Farmacêutica emTranstornos Menores Sinaise sintomas:
Medicamento/concentração : Lote Validade
Posologia Plano de acompanhamento (intervalo) ( ) 2 dias ( ) 4 dias
( ) 6 dias .
Observações:anote no verso Data: ____/_____/_____
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Assinatura do Usuário / responsável Assinatura do Farmacêutico CRF/SP