Este documento é um checklist para identificação e reconhecimento dos riscos de uma obra, cobrindo questões como: (1) informações sobre a empresa e obra, (2) planejamento anual do programa de saúde e segurança, (3) serviços como demolição, escavação e fundação, carpintaria, armações de aço e concreto, (4) equipamentos de proteção como escadas e medidas contra quedas. O objetivo é mapear os riscos e garantir a saúde e segurança dos trabalhadores.

1. CHECKLIST – PCMAT / IDENTIFICAÇÃO
E RECONHECIMENTO DOS RISCOS
EMPRESA:
RAZÃOSOCIAL:__________________________________________________________
OBRA: ___________________________________________________________
CEI : _______________________
CNPJ/CGC________________________________CNAE:__________________
GRAU DE RISCO:___________
RUA/AV.__________________________________________________________
BAIRRO:___________________
CIDADE : _______________________________ESTADO:_________________CEP :____ _________-
_______
FONE : (______) - _________-_______________FAX : (______) - ________-__________
E-MAIL:_________________________________________________________________
QUANTIFICAÇÃO DE EMPREGADOS:
Homens maiores de 45 anos: ______
Mulheres maiores de 45 anos: ______
Homens maiores de 18 anos e até 45 anos: ______
Mulheres maiores de 18 anos e até 45 anos: ______
Homens menores de 18 anos: ______
Mulheres menores de 18 anos: _______

2. PLANEJAMENTO ANUAL DO PROGRAMA
ANO DE 20__
I. INFORMAÇÕES PRELIMINARES
1. Foi providenciada a Comunicação Prévia à Delegacia Regional do Trabalho?
( ) sim ( ) não
2. Foi realizado o treinamento admissional (6 horas) antes dos trabalhadores iniciarem
suas atividades? ( ) sim ( ) não
3. Foi previsto o treinamento periódico para todos os trabalhadores antes do início de
cada fase da obra? ( ) sim ( ) não
4. Foi elaborado o “layout” inicial do canteiro de obra, contemplando, inclusive, previsão
de dimensionamento das áreas de vivência? ( ) sim ( ) não
II. CRONOGRAMA
Tendo em vista a racionalização das atividades a serem desenvolvidas, serão efetivadas
as seguintes etapas :
• _________________ / __________:
Mês ano
Encaminhamento da Comunicação Prévia à Delegacia Regional do Trabalho.
• _________________ / __________:
Mês ano
Elaboração da programação dos treinamentos indicados (admissional e periódicos).
• _________________ / __________:
Mês ano
Inspeção e levantamento descritivo dos ambientes físicos de cada etapa da obra,
com especificação e quantificação de tarefas em cada posto de trabalho, análise e

3. descrição da organização do trabalho, e reconhecimento e registro dos riscos
ambientais existentes.
• _________________ / __________ :
Mês ano
Elaboração e divulgação dos resultados.
• _________________ / __________ :
Mês ano
Apresentação para apreciação da CIPA que registrará a análise em ata de reunião
ordinária, emitindo eventuais pedidos de esclarecimento ou providências, quando julgar
necessárias.
• _________________ / __________ :
Mês ano
Mensurações de eventuais riscos ambientais, físicos ou químicos, que exijam avaliações
quantitativas.
• _________________ / __________ :
Mês ano
Atualização do Programa de Controle Médico de Sáude Ocupacional (PCMSO) com
inclusão dos riscos ambientais diagnosticados.
• _________________ / __________ :
Mês ano
Avaliação dos dados obtidos para a quantificação de eventuais índices de exposição
ou diagnósticos de doenças ocupacionais.
• _________________ / __________ :
Mês ano
Reavaliação das medidas de controle estabelecidas e controle de sua eficácia.

4. • _________________ / __________ :
Mês ano
Elaboração de Laudo de Avaliação de Riscos Ambientais, em conformidade com
a NR-15 e 16 da Portaria 3214/78.
ÁREAS DE VIVÊNCIA
Instalações sanitárias:
Masculino Feminino
Número de gabinetes : ___________________ _______________
Número de mictórios : ___________________ _______________
Número de lavatórios : ___________________ _______________
Número de chuveiros : ___________________ _______________
Área : ___________________ _______________
Paredes : ___________________ _______________
Portas : ___________________ _______________
Pisos : ___________________ _______________
Limpeza : ___________________ _______________
Vestiários :
Masculino Feminino
área : _________________________
________________
paredes : _________________________
________________
pisos : _________________________
________________
número de armários : _________________________
________________
bancos : _________________________
________________
limpeza : _________________________
________________
Locais de refeição:
Local de Instalação:
___________________________________________________

5. Mesas e Assentos :
___________________________________________________
Pisos :
___________________________________________________
Iluminação :
___________________________________________________
Ventilação :
___________________________________________________
Lavatórios :
___________________________________________________
Pias :
____________________________________________________
Água Potável :
___________________________________________________
Aquecimento de refeições :
______________________________________________
cozinha :
___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Água potável:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
NO CASO DE EXISTIR TRABALHADORES ALOJADOS:
Área de lazer :
____________________________________________________________
________________________________________________________________________
Lavanderia :
___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Alojamentos :
Área :
_________________________________________________________

6. Paredes :
_________________________________________________________
Piso :
_________________________________________________________
Iluminação :
_________________________________________________________
Ventilação :
_________________________________________________________
Instalações elétricas :
_________________________________________________________
Camas :
_________________________________________________________
Armários :
________________________________________________________
Limpeza :
________________________________________________________
IV. SERVIÇOS DE DEMOLIÇÃO
1. A demolição foi programada e será dirigida por profissional legalmente habilitado?
( ) sim ( ) não
2. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
( ) sim ( ) não
3. Antes de iniciar a demolição, as linhas de fornecimento de energia elétrica, água,
esgoto, inflamáveis e substâncias tóxicas foram desligadas, retiradas, protegidas ou
isoladas?
( ) sim ( ) não
4. As construções vizinhas da obra de demolição serão examinadas, prévia e
periódicamente?
( ) sim ( ) não
5. Os vidros, ripados, estuques e outros elementos frágeis serão removidos?
( ) sim ( ) não
6. As aberturas existentes no piso serão fechadas?
( ) sim ( ) não
7. As escadas serão mantidas desimpedidas e livres para circulação de emergência?
( ) sim ( ) não
8. Na remoção de objetos pesados ou volumosos está prevista a utilização de
dispositivos mecânicos?
( ) sim ( ) não
9. Na remoção de entulhos, está prevista a utilização de calhas fechadas e fixadas à
edificação?

7. ( ) sim ( ) não
10.Serão instaladas plataformas de retenção de entulhos?
( ) sim ( ) não
11. As paredes serão demolidas após a estrutura?
( ) sim ( ) não
12.Durante a demolição e remoção, os materiais das edificações serão previamente
umedecidos?
( ) sim ( ) não
SERVIÇOS DE ESCAVAÇÕES E FUNDAÇÕES
1. Os serviços de escavação e fundação serão programados e e dirigidos por
responsável técnico legalmente habilitado?
( ) sim ( ) não
2. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
( ) sim ( ) não
3. O operador de bate-estacas é qualificado e sua equipe é devidamente treinada?
( ) sim ( ) não
4. A área de trabalho será previamente limpa e serão retirados ou escorados solidamente
árvores, rochas, equipamentos, materiais e objetos de qualquer natureza?
( ) sim ( ) não
5. Serão escorados os muros, edificações vizinhas e todas as estruturas que possam ser
afetadas pela escavação?
( ) sim ( ) não
6. Será proibido o acesso de pessoas não autorizadas às áreas de escavação e
cravação de estacas?
( ) sim ( ) não
7. Os acessos dos trabalhadores, veículos e equipamentos às áreas de escavação terão
sinalização de advertência permanente?
( ) sim ( ) não
8. Nas escavações com profundidade superior a 1,25 m., os taludes terão sua
estabilidade garantida?
( ) sim ( ) não
9. As escavações com mais de 1,25 m. de profundidade disporão de escadas ou
rampas?
( ) sim ( ) não
10.Os materiais retirados das escavações serão depositados a uma distância superior á
metade da profundidade?
( ) sim ( ) não
11. Quando houver possibilidade de infiltração ou vazamento de gás, o local será

8. devidamente ventilado e monitorado?
( ) sim ( ) não
12.Quando existir cabo subterrâneo de energia elétrica nas proximidades das
escavações, o cabo será desligado ou serão tomadas medidas especiais junto à
concessionária?
( ) sim ( ) não
13.Nas escavações realizadas em vias públicas, haverá sinalização de advertência,
inclusive noturna, e barreira de isolamento em todo o seu perímetro?
( ) sim ( ) não
14.Na execução de escavações e fundações sob ar comprimido será obedecido o
disposto no Anexo nº 6 da NR-15 da Portaria 3214/78?
( ) sim ( ) não
VI. SERVIÇOS DE CARPINTARIA
1. O trabalhador que vai operar máquinas e equipamentos de carpintaria é qualificado?
( ) sim ( ) não
2. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
( ) sim ( ) não
3. CARPINTARIA :
Piso :
________________________________________________________________
Iluminação :
___________________________________________________________
4. SERRA CIRCULAR :
Mesa :
_______________________________________________________________
Disco :
_______________________________________________________________
Coifa protetora :
________________________________________________________
Cutelo divisor :
________________________________________________________
Empurrador e guia de alinhamento:
________________________________________
Proteção das transmissões de força :
_______________________________________
Aterramento elétrico da carcaça do motor :
__________________________________
VII. SERVIÇOS DE ARMAÇÕES DE AÇO

9. 1. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
( ) sim ( ) não
2. ÁREA DE TRABALHO :
Cobertura :
___________________________________________________________
Bancadas:
____________________________________________________________
Iluminação:
___________________________________________________________
VIII. TRABALHOS COM ESTRUTURAS DE CONCRETO
1. O trabalho será supervisionado por profissional legalmente habilitado?
( ) sim ( ) não
2. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
( ) sim ( ) não
3. Antes do início dos trabalhos, todos os dispositivos e equipamentos serão
inspecionados por trabalhador qualificado?
( ) sim ( ) não
4. As fôrmas serão projetadas e construídas de modo que resistam às cargas máximas
de serviço?
( ) sim ( ) não
5. Os suportes e escoras de fôrmas serão inspecionadas antes e durante a
concretagem?
( ) sim ( ) não
6. Durante a desfôrma, serão providenciados a amarração das peças e o isolamento e
sinalização ao nível do terreno?
( ) sim ( ) não
7. Os vibradores terão dupla isolação e os cabos de ligação serão protegidos contra
choques mecânicos e cortes pela ferragem?
( ) sim ( ) não
8. As caçambas transportadoras de concreto terão dispositivos de segurança que
impeçam o seu descarregamento acidental?
( ) sim ( ) não
IX. TRABALHOS COM ESTRUTURAS METÁLICAS
1. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
( ) sim ( ) não
2. As peças serão previamente fixadas antes de serem soldadas, rebitadas ou

10. parafusadas?
( ) sim ( ) não
3. Será mantido piso provisório abaixo dos serviços de rebitagem, parafusagem ou
soldagem?
( ) sim ( ) não
4. Será procedido o desligamento das linhas elétricas energizadas quando próximas da
montagem?
( ) sim ( ) não
5. A prumagem, marcação e fixação das peças serão feitas quando ainda suspensas
pelo equipamento de guindar?
( ) sim ( ) não
X. OPERAÇÕES DE SOLDAGEM E CORTE A QUENTE
1. As operações de soldagem e corte a quente serão realizadas por trabalhadores
qualificados?
( ) sim ( ) não
2. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
( ) sim ( ) não
3. Na área de soldagem e corte a quente existirá ventilação local exaustora?
( ) sim ( ) não
4. Nas operações de soldagem e corte a quente será obrigatória a utilização de
anteparo?
( ) sim ( ) não
5. Os equipamentos de soldagem elétrica serão aterrados?
( ) sim ( ) não
6. O dispositivo utilizado para manusear eletrodos tem isolamento adequado?
( ) sim ( ) não
7. As mangueiras possuem mecanismos contra o retrocesso das chamas na saída do
cilindro e chegada do maçarico?
( ) sim ( ) não
8. Será proibida a presença de substâncias inflamáveis e/ou explosivas próximas às
garrafas de oxigênio?
( ) sim ( ) não
9. Nas operações de soldagem ou corte a quente de vasilhame, recipiente, tanque ou
similar, que envolvam a geração de gases confinados, será obrigatória a adoção de
medidas preventivas adicionais para eliminar os riscos de explosão e intoxicação do
trabalhador?
( ) sim ( ) não

11. XI. ESCADAS, RAMPAS E PASSARELAS
1. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
( ) sim ( ) não
2. Na construção de escadas, rampas e passarelas será utilizado madeira de boa
qualidade ( sem nós, rachaduras ou secas demais)?
( ) sim ( ) não
3. As escadas, rampas e passarelas serão dotadas de corrimão e rodapé?
( ) sim ( ) não
4. As escadas provisórias terão largura mínima de 80 cm e um patamar intermediário a
cada 2,90 m.?
( ) sim ( ) não
5. As escadas de mão terão no máximo 7,0 m. de extensão, com espaçamento uniforme
entre os degraus, variando entre 25 e 30 cm.?
( ) sim ( ) não
6. As rampas provisórias serão fixadas no piso inferior e no piso superior, e sua
inclinação não ultrapassará 30° (trinta graus) em relação ao piso?
( ) sim ( ) não
7. Nas rampas provisórias com inclinação superior a 18° (dezoito graus) serão fixadas
peças transversais, espaçadas em 40 cm., no máximo, para apoio dos pés?
( ) sim ( ) não
XII. MEDIDAS DE PROTEÇÃO CONTRA QUEDAS DE ALTURA
1. No treinamento admissional, os trabalhadores receberão treinamento específico sobre
prevenção contra quedas de altura?
( ) sim ( ) não
2. Todas as aberturas no piso terão fechamento provisório resistente?
( ) sim ( ) não
3. As aberturas utilizadas para transporte vertical de materiais serão protegidas por
guarda-corpo fixo?
( ) sim ( ) não
4. Os vãos de acesso às caixas dos elevadores terão fechamento provisório de, no
mínimo, 1,20 m. de altura?
( ) sim ( ) não
5. Será providenciada a instalação de proteção contra queda de trabalhadores e projeção
de materiais a partir do início dos serviços necessários à concretagem da primeira
laje?
( ) sim ( ) não

12. 6. Os sistemas de guarda-corpo e rodapé serão construídos com altura de 1,20 m. para o
travessão superior, 70 cm. para o travessão intermediário e 20 cm. para o
rodapé?
( ) sim ( ) não
7. Os vãos entre as os travessões dos sistemas guarda-corpo e rodapé serão
preenchidos com tela ou outro dispositivo que garanta o fechamento seguro da
abertura?
( ) sim ( ) não
8. No caso de edifícios com mais de 4 (quatro) pavimentos ou altura equivalente, será
providenciada a instalação de uma plataforma principal de proteção em todo o
perímetro da construção na altura da primeira laje?
( ) sim ( ) não
9. Acima da plataforma principal de proteção serão instaladas plataformas secundárias,
em balanço, de 3 em 3 lajes?
( ) sim ( ) não
10.No caso de edifícios, o perímetro da construção será fechado com tela a partir da
plataforma principal de proteção?
( ) sim ( ) não
XIII. MOVIMENTAÇÃO E TRANSPORTE DE MATERIAIS
E PESSOAS
1. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
( ) sim ( ) não
2. Os equipamentos de movimentação e transporte de materiais e pessoas serão
operados por trabalhador qualificado (com sua função anotada em Carteira do
Trabalho)?
( ) sim ( ) não
3. Antes do início dos serviços, os equipamentos de guindar e transportar serão
vistoriados por trabalhador qualificado, com relação à capacidade de carga, altura de
elevação e estado geral do equipamento?
( ) sim ( ) não
4. Os equipamentos de guindar e transportar serão providos de todos os dispositivos de
segurança obrigatórios?
( ) sim ( ) não
5. As torres dos elevadores de materiais possuirão faces revestidas com tela de arame
galvanizado ou material equivalente?
( ) sim ( ) não
6. As torres dos elevadores de materiais serão dotadas de proteção e sinalização, de
forma a proibir a circulação de trabalhadores através das mesmas?
( ) sim ( ) não

13. 7. Os elevadores de materiais serão providos de sistema de segurança (freio mecânico,
sistema eletromecânico, trava de segurança e interruptor de corrente)?
( ) sim ( ) não
8. No caso de edifícios em construção com 12 ou mais andares, será instalado elevador
de passageiros?
( ) sim ( ) não
9. Os elevadores de passageiros serão providos de sistemas de segurança obrigatórios
(interruptor nos fins de curso superior e inferior conjugado com freio automático,
sistema de freagem automática, sistema de segurança eletromecânico, erruptor de
corrente e cabine metálica com porta pantográfica)?
( ) sim ( ) não
10. Existirão livros próprios de inspeção para os elevadores de material e de
passageiros?
( ) sim ( ) não
11. As gruas serão devidamente aterradas e disporão dos equipamentos de segurança
obrigatórios?
( ) sim ( ) não
12. As gruas possuirão alarme sonoro?
( ) sim ( ) não
XIV. TRABALHOS EM ANDAIMES
1. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
( ) sim ( ) não
2. O dimensionamento dos andaimes, sua estrutura de sustentação e fixação serão
realizados por profissional legalmente habilitado?
( ) sim ( ) não
3. Os andaimes disporão de sistemas de guarda-corpo e rodapé em todo o seu
perímetro?
( ) sim ( ) não
4. Serão utilizados andaimes de madeira em obras acima de 3 (três) pavimentos ou
altura equivalente?
( ) sim ( ) não
5. Os andaimes fachadeiros disporão de proteção com tela de arame galvanizado ou
material equivalente?
( ) sim ( ) não
6. Nos andaimes móveis, os rodízios serão providos de travas de modo a evitar
deslocamentos acidentais?
( ) sim ( ) não
7. As cadeiras suspensas (balancins individuais) serão dotadas de dispositivo de subida

14. e descida com dupla trava de segurança e de sistema de fixação do trabalhador por
meio de cinto?
( ) sim ( ) não
8. Nos serviços com cadeiras suspensas, o trabalhador utilizará cinto de segurança tipo
paraquedista ligado ao trava-quedas em cabo-guia independente?
( ) sim ( ) não
XV. SERVIÇOS DE ALVENARIAS, REVESTIMENTOS E
ACABAMENTOS
1. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
( ) sim ( ) não
2. Nos serviços de revestimento e acabamento, os quadros fixos de tomadas
energizadas serão protegidos?
( ) sim ( ) não
3. Os locais abaixo das áreas de colocação de vidros serão interditados ou protegidos?
( ) sim ( ) não
4. Após a colocação, os vidros serão marcados de maneira visível?
( ) sim ( ) não
XVI. SERVIÇOS EM TELHADOS
1. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
( ) sim ( ) não
2. Será fornecido aos trabalhadores cinto de segurança do tipo paraquedista?
( ) sim ( ) não
3. Será instalado cabo-guia de aço para fixação dos cintos de segurança do tipo
paraquedista?
( ) sim ( ) não
4. As extremidades do cabo-guia serão fixadas à estrutura definitiva da edificação por
meio de suporte de aço inoxidável ou material equivalente?
( ) sim ( ) não
5. Existirá sinalização e isolamento do local de forma a evitar que os trabalhadores no
piso inferior sejam atingidos por eventual queda de material e equipamentos?
( ) sim ( ) não
XVII. INSTALAÇÕES ELÉTRICAS
1. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
( ) sim ( ) não

15. 2. A execução e manutenção de instalações elétricas serão realizadas por trabalhador
qualificado sob supervisão de profissional legalmente habilitado?
( ) sim ( ) não
3. Os serviços nas instalações elétricas somente serão realizados quando o circuíto não
estiver energizado ou quando forem adotadas medidas de proteção complementares?
( ) sim ( ) não
4. Existirão partes vivas expostas de circuítos e equipamentos elétricos?
( ) sim ( ) não
5. Os circuítos elétricos estarão protegidos contra impactos mecânicos, umidade e
agentes corrosivos?
( ) sim ( ) não
6. As instalações elétricas provisórias do canteiro de obras serão constituídas por uma
chave geral do tipo blindada, chaves individuais para cada circuíto de derivação,
chaves faca blindadas em quadro de tomadas, e chaves magnéticas e disjuntores para
os equipamentos?
( ) sim ( ) não
7. Os fusíveis das chaves blindadas terão capacidade compatível com o circuíto a
proteger?
( ) sim ( ) não
8. Todas as estrutura e carcaças dos equipamentos elétricos serão devidamente
aterrados?
( ) sim ( ) não
9. Os quadros gerais de distribuição serão mantidos trancados, sendo que seus circuítos
serão devidamente identificados?
( ) sim ( ) não
XVIII. MÁQUINAS, EQUIPAMENTOS E FERRAMENTAS
DIVERSAS
1. No treinamento admissional, os trabalhadores receberão treinamento e instruções
para a utilização segura das ferramentas?
( ) sim ( ) não
2. A operação de máquinas e equipamentos será feita apenas por trabalhador treinado,
qualificado e identificado por crachá?
( ) sim ( ) não
3. As partes móveis dos motores, transmissões e partes perigosas serão protegidas?
( ) sim ( ) não
4. As máquinas e equipamentos disporão de dispositivos de segurança para seu
acionamento

16. e parada?
( ) sim ( ) não
5. As máquinas e equipamentos serão submetidos à inspeção e manutenção
adequadas?
( ) sim ( ) não
6. As inspeções de máquinas e equipamentos serão registradas em documento
específico?
( ) sim ( ) não
7. Serão utilizadas ferramentas defeituosas, danificadas ou improvisadas?
( ) sim ( ) não
XIX. ARMAZENAGEM E ESTOCAGEM DE MATERIAIS
1. Os materiais armazenados prejudicarão o trânsito de pessoas, a circulação de
materiais ou
poderão obstruir portas ou saídas de emergência?
( ) sim ( ) não
2. O empilhamento de materiais será adequado?
( ) sim ( ) não
XX. PROTEÇÃO CONTRA INCÊNDIO
1. Serão adotadas medidas de prevenção e combate a incêndios para os diversos
setores e fases da obra?
( ) sim ( ) não
2. Serão adotadas medidas especiais de segurança nos locais que contém substâncias
combustíveis, inflamáveis ou explosivas?
( ) sim ( ) não
3. O canteiro de obras terá uma equipe de operários organizados e treinados no
primeiro combate ao fogo?
( ) sim ( ) não
XXI. SINALIZAÇÃO DE SEGURANÇA
1. No canteiro de obras existirá adequada sinalização de segurança?
( ) sim ( ) não
2. Nos serviços em vias públicas, será obrigatório o uso de colete ou tiras reflexivas na
região do tórax e costas?
( ) sim ( ) não

17. XXII. ORDEM E LIMPEZA
1. O canteiro de obras será mantido organizado, limpo e desimpedido?
( ) sim ( ) não
2. O entulho e as sobras de materiais serão regularmente recolhidos?
( ) sim ( ) não
XXIII. TAPUMES E GALERIAS
1. Será providenciada a colocação de tapumes com altura mínima de 2,20 m., de forma
a impedir o acesso de pessoas estranhas no serviço?
( ) sim ( ) não
2. Nas edificações com mais de 2 (dois) pavimentos, executadas no alinhamento do
logradouro, será providenciada a construção de galerias sobre o passeio, com altura
interna livre de no mínimo 3,0 m.?
( ) sim ( ) não
XXIV. RECONHECIMENTO DOS RISCOS AMBIENTAIS
1 - RUÍDO CONTÍNUO (Anexo nº 1 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) não há ruído contínuo intenso no ambiente.
( ) aparenta haver ruído contínuo intenso no ambiente . Fontes geradoras prováveis :
1________________________________ 6
_____________________________
2________________________________ 7
_____________________________
3________________________________ 8
_____________________________
4________________________________ 9
_____________________________
5________________________________
10_____________________________
Trajetórias / meios de propagação :
____________________________________________

18. ________________________________________________________________________
Tipo da exposição ( tempo ) : ( ) contínua ou ( ) intermitente : ___ / 8 horas
________________________________________________________________________
Trabalhadores expostos ( postos de trabalho ): __________________________________
_______________________________________________________________________
2 - RUÍDO DE IMPACTO (Anexo nº 2 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) não há ruído de impacto intenso no ambiente.
( ) aparenta haver ruído de impacto intenso no ambiente . Fontes geradoras
prováveis :
1________________________________ 3
_____________________________
2________________________________ 4
_____________________________
Trajetórias / meios de propagação :
_____________________________________________
________________________________________________________________________
_
Tipo da exposição ( tempo ) : ( ) contínua ou ( ) intermitente : ___ / 8 horas
_______________________________________________________________________
Trabalhadores expostos ( postos de trabalho ): __________________________________
________________________________________________________________________
3 – CALOR (Anexo nº 3 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) temperatura ambiente satisfatória. ( ) temperatura ambiente elevada
Ventilação :
Natural:_______________________________________________________
____
___________________________________________________________
Artificial :
_________________________________________________________
__________________________________________________________

19. ( ) não há fontes geradoras de calor. ( ) há fontes geradoras de calor :
1________________________________ 3
____________________________
2________________________________ 4
____________________________
4 - RADIAÇÕES IONIZANTES ( Anexo nº 5 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) não há fontes geradoras de radiações ionizantes.
( ) há fontes geradoras de radiações ionizantes :
1________________________________ 2
_____________________________
Uso de dosímetro:
____________________________________________________________
5 – CONDIÇÕES HIPERBÁRICAS (Anexo nº 6 da NR-15 da Portaria
3214/78)
Não há trabalho sob pressão acima da atmosférica.
6 -- RADIAÇÕES NÃO IONIZANTES (Anexo nº 5 da NR-15 da Portaria
3214/78)
( ) não há fontes dessas radiações.
( ) há fontes produtoras dessas radiações :
1________________________________ 3
_____________________________
2________________________________ 4
_____________________________
7 – VIBRAÇÕES (Anexo nº 8 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) não há fontes produtoras de vibrações.
( ) há fontes produtoras de vibrações :
1________________________________ 3
_____________________________
2________________________________ 4

20. _____________________________
8 – FRIO (Anexo nº 9 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) não há trabalho em temperaturas inferiores às do ambiente.
( ) há trabalho em temperaturas inferiores às do ambiente :
1________________________________ 2
_____________________________
Temperatura : Temperatura :
9 – UMIDADE ( Anexo nº 10 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) Não há áreas encharcadas, permanentemente molhadas ou líquidos em condições
continuadas de aspersão.
( ) Há umidade excessiva no(s) posto(s) de trabalho :
1________________________________ por _____________________________
2________________________________ por _____________________________
10 - AGENTES QUÍMICOS (Anexos 11 e 13 da NR-15 da Portaria
3214/78)
( ) não há exposição aos agentes relacionados.
( ) há exposição aos seguintes agentes relacionados :
Posto de trabalho Agente
1________________________________
_________________________________
2________________________________
_________________________________
3________________________________
_________________________________
4________________________________
_________________________________
5________________________________
_________________________________
6________________________________

21. _________________________________
7________________________________
_________________________________
8________________________________
_________________________________
9________________________________
_________________________________
10_______________________________
_________________________________
11- POEIRAS MINERAIS (Anexo nº 12 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) não há exposição aos agentes relacionados.
( ) há exposição aos seguintes agentes relacionados :
Posto de trabalho Agente
1________________________________
_________________________________
2________________________________
_________________________________
12- AGENTES BIOLÓGICOS (Anexo nº 14 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) não há exposição nas formas previstas no Anexo n.º 14 da NR-15.
( ) há exposição aos seguintes agentes relacionados :
Posto de trabalho Contato direto com
1________________________________
_________________________________
2________________________________
_________________________________
3________________________________
_________________________________
13. ATIVIDADES E OPERAÇÕES PERIGOSAS (NR-16 da Portaria
3214/78)

22. A - EXPLOSIVOS:
( ) não há áreas de risco para esses agentes.
( ) há áreas de risco :
Posto de trabalho Agente
1________________________________
_________________________________
2________________________________
_________________________________
B - INFLAMÁVEIS
( ) não há áreas de risco para esses agentes.
( ) há áreas de risco :
Posto de trabalho Agente
1________________________________
_________________________________
2________________________________
_________________________________
C - ELETRICIDADE
( ) não há áreas de risco para esses agentes.
( ) há áreas de risco :
Posto de trabalho Agente
1________________________________
_________________________________
2________________________________
_________________________________
D - RADIAÇÃO IONIZANTE
( ) não há áreas de risco para esses agentes.
( ) há áreas de risco :

23. Posto de trabalho Agente
1________________________________
_________________________________
2________________________________
_________________________________
14. ERGONOMIA (NR-17 da Portaria 3214/78)
A - LEVANTAMENTO E TRANSPORTE DE MATERIAIS
( ) não há.
( ) há
Posto de trabalho Tipo de esforço
1________________________________
_________________________________
2________________________________
_________________________________
3________________________________
_________________________________
4________________________________
_________________________________
5________________________________
_________________________________
B - MOBILIÁRIO
Posto de trabalho Mesa / bancada Assentos
Comandos
1___________________ _____________ _________________
___________
2___________________ _____________ _________________
___________
3___________________ _____________ _________________
___________
4___________________ _____________ _________________

24. ___________
5___________________ _____________ _________________
___________
C - EQUIPAMENTOS DE TRABALHO
Posto de trabalho Equipamento Postura Esforço
físico
1___________________ _____________ _________________
___________
2___________________ _____________ _________________
___________
3___________________ _____________ _________________
___________
4___________________ _____________ _________________
___________
5___________________ _____________ _________________
___________
D - VENTILAÇÃO
[ ver item calor ]
( ) ambiente agradável. ( ) abafado
E - ILUMINAÇÃO
Aparentemente ( ) satisfatório ( ) insuficiente
Portas/janelas/aberturas/telhas área
1________________________________
_________________________________
2________________________________
_________________________________
3________________________________
_________________________________
4________________________________
_________________________________
5________________________________
_________________________________

25. F - RUÍDO
[ ver item ruído ]
( ) confortável ( ) desconfortável
G - ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
- normas de produção :
________________________________________________________
________________________________________________________________________
____
________________________________________________________________________
____
- o modo operatório :
__________________________________________________________
________________________________________________________________________
____
________________________________________________________________________
____
- a exigência de tempo :
_______________________________________________________
________________________________________________________________________
____
________________________________________________________________________
____
- a determinação do conteúdo de tempo :
___________________________________________
________________________________________________________________________
____
________________________________________________________________________
____
- o ritmo de trabalho :
__________________________________________________________
________________________________________________________________________
____
________________________________________________________________________

26. ____
- o conteúdo das tarefas :
_______________________________________________________
________________________________________________________________________
____
________________________________________________________________________
____
- o sistema de avaliação :
_______________________________________________________
________________________________________________________________________
____
________________________________________________________________________
____
15. COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES –
CIPA
( NR-5 da Portaria 3214/78)
( ) Regularmente constituída e operante. ( ) Irregular.
( ) Cipeiro indicado pelo empregador, com curso de Prevenção de Acidentes do
Trabalho.
16. SERVIÇO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE
SEGURANÇA E MEDICINA DO TRABALHO – SESMT
( NR-4 da Portaria 3214/78)
( ) Não exigida para o grau de risco e número de empregados.
( ) Regularmente constituído e Registrado no MTb ( ) Irregular.
17. EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI) EM
USO
( NR-6 da Portaria 3214/78)
POSTO DE TRABALHO EPI EM USO

27. XXV. ESTABELECIMENTO DE PRIORIDADES E METAS
DE AVALIAÇÃO E CONTROLE
SETOR PROVIDÊNCIA
1-
2-
3-
4-
5-
6-
7-
8-
9-

28. 10-
11-
12-
13-
14-
15-
ATENÇÃO! Elaborar e anexar ao presente checklist e posteriormente ao
documento-base do PCMAT :
• o “layout” inicial do canteiro de obra, contemplando, inclusive, previsão de
dimensionamento das áreas de vivência;
• a especificação técnica e o projeto de execução das proteções coletivas em
conformidade com as etapas da execução da obra (calhas de descarga de entulhos,
plataformas de proteção, sistemas de guarda-corpo e rodapé, estabilização de taludes,
proteções de máquinas e equipamentos, pisos provisórios, fechamentos provisórios de
vãos e de aberturas no piso, andaimes, escadas, rampas, passarelas, tapumes,
galerias, entre outros).
RESPONSÁVEL TÉCNICO
NOME:__________________________________________________
CRM / CREA ________________ RG MTb-SSMT ____._________