Este documento é uma ficha de inscrição para a Operação Rondon de janeiro de 2011. Nele, um estudante fornece informações pessoais como nome, curso, contatos de emergência e detalhes médicos para participar como voluntário no programa.

1. MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS
PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO E CULTURA
DEPARTAMENTO DE EXTENSÃO E TREINAMENTO – DEXT
DEPARTAMENTO DE ARTE E CULTURA – DART
NÚCLEO DO PROJETO RONDON
FICHA DE INSCRIÇÃO OPERAÇÃO RONDON JANEIRO DE 2011
Compromisso com a extensão da UFPel e/ou ONG: qual projeto? Que tipo de trabalho é desenvolvido?
Vínculo? Unidade? Quanto tempo de compromisso e trabalho?
2. Semestre letivo: 7 semestre
3. Já foi rondonista? sim não (X)
4. Restrição alimentar: sim não (X) (em caso de sim: qual?)
5. Medicamentos (tarja preta): sim não(X) (em caso de sim, qual?)
6. Alergias: sim(X) Rinite Alérgica não
7. Telefone de contato: (53)30254487 / 91577305
8. Email: marcos.moraes84@gmail.com
9. Endereço completo: Rua Santa Cruz 2797 apt 102
10. Telefone da Unidade/Curso (colegiado e/ou departamento):
Rua Cel. Alberto Rosa, 154 - Caixa Postal 354 - Pelotas/RS - CEP: 96010-770
Telefones: (53) 32845542 e (53) 32845543
11. Para a pré- seleção, inscreva-se em um destes horários (local a ser definido):
- 6.10 (quarta): A. manha 9h – 12h (X) / B. tarde 14h - 17h
- 7.10 (quinta): C. manha 9h - 12h / D. tarde 14h - 17h / E. noite 19h - 22h
- 8.10 (sexta): F. noite 19h - 22h
NOME: Marcos Liandro Lopes Alves Moraes
CPF: 00661556069
DATA DE NASC. 23/11/1984
E-MAIL: marcos.moraes84@gmail.com
Nº IDENTIDADE: 6093635438
ORGÃO EXPEDIDOR: SJS
PESO EM KG: 77 KG
ENDEREÇO: Rua santa Cruz 2797 apt 102
CEP: 96015-710
ESTADO: Rio Grande do Sul
MUNICÍPIO: Pelotas

2. TAMANHO: 1.73
SEXO: Masculino
TIPO SANGUINEO A
FATOR RH: +
ESTADO CIVIL: Solteiro
CURSO: Ciências Sociais -ISP- UFPEL
FONE RESIDENCIA: (53) 30254487
FONE CELULAR: 91577305
NOME CONTATO: Paulo / Cristina
FONE CONTATO: (53) 81168610 / (53) 91221995
Observações: Preencher todos os campos e enviar, até 30/09/2010, para o e-mail
rondonufpel@gmail.com