1. Morte Natural Invalidez por Acidente Diagnóstico de Câncer Diárias de Afastamento
Morte Acidental Invalidez Funcional por Doença Doenças Terminais Despesas Médicas
Aviso de Sinistro
Vida
DADOS DO PROPONENTE
Data do Sinistro: / / Apólice:
Nome do Estipulante:
Nome do Sub-Estipulante:
Segurado Principal:
Segurado Sinistrado:
Estado Civil: Idade: Profissão:
Aposentado: Não Sim Concedida em: / / Motivo:
O Segurado possui outros seguros de Vida ou Acidentes Pessoais em vigor? Não Sim (Relacionar as seguradoras abaixo):
DADOS DO SINISTRO
Os dados abaixo deverão ser preechidos nos casos de morte acidental, invalidez por acidente, despesas médicas, diárias de afastamento por acidente.
Data da Ocorrência: / / Horário:
Local do acidente:
Qual o tipo de Acidente?
Interveio alguma autoridade policial? Não Sim (anexar cópia do Boletim de Ocorrência)
Descreva como aconteceu o acidente e suas conseqüências:
DECLARAÇÃO DO SEGURADO E/OU BENEFICIÁRIO
Pelo presente, comunico a ocorrência do sinistro acima, e autorizo a Allianz Seguros a obter informações sobre o estado de saúde do Segurado de todo e qualquer médico e instituição
hospitalar ou previdenciária que o tenha atendido. Os médicos e/ou instituições informantes estão liberadas da obrigação de guardar sigilo sobre estas informações.
03/08
Nome: Tel.: ( )
Endereço: Nº: Complemento:
Bairro: Cidade: UF: CEP: –
E-mail:
Local: Data: / /
Assinatura do Beneficiário e/ou Segurado - Reconhecer a firma por tabelião:
ALLIANZ SEGUROS - Cód. SUSEP 517.7 - CNPJ 061.573.796/0001-66 - Proc. SUSEP: 15414.001289/2007-74 - 15.414.002832/2007-51.