UNIVERSIDADE DE LISBOAFACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE LISBOAObesidade na AdolescênciaUm contributo para a melhor ...
Dissertação de candidatura ao grau de Doutor apresentada à Faculdade deMedicina da Universidade de Lisboa.As opiniões expr...
A impressão desta dissertação foi aprovada pelaComissão Coordenadora do Conselho Científico daFaculdade de Medicina da Uni...
À memória de minha mãe,ao meu pai.Ao Rui.Ao Miguel,Gonçalo,e Manuel.À minha irmã.Aos adolescentes que tenho acompanhado.
ÍNDICEPreâmbulo .............................................................................................................
4.1.2. Caracterização dos comportamentos de saúde e de risco,incluindo o consumo de álcool, associados ao excesso de pesoe...
PREÂMBULO
Preâmbulo- 11 -A presente tese resulta da integração de um conjunto de trabalhos deinvestigação no âmbito do estudo Health...
Obesidade na adolescência- 12 -Minnesota, entendi como prioridade o desenvolvimento da Unidade deAdolescentes no Departame...
Preâmbulo- 13 -Organização Mundial de Saúde), coordenado pela Professora DoutoraMargarida Gaspar de Matos. O desenvolvimen...
Obesidade na adolescência- 14 -À Professora Doutora Margarida Gaspar de Matos, expresso o meu maiselevado reconhecimento. ...
Preâmbulo- 15 -conceptualização, bem como a sua importante colaboração através de ideias ediscussões que em muito a vieram...
RESUMO
Resumo- 19 -A obesidade é uma doença crónica, multifactorial e multisistémica. A elevadaprevalência de obesidade na adoles...
Obesidade na adolescência- 20 -1. O facto de se tratar de uma doença crónica com um grande impacto naimagem corporal, o qu...
Resumo- 21 -4877 adolescentes, respectivamente de 11, 13 e 15 anos em média,correspondendo aos 6º, 8º e 10º anos de escola...
Obesidade na adolescência- 22 -sido mais prevalentes no grupo dos mais jovens (11 e 13 anos). Através deuma regressão line...
Resumo- 23 -os resultados encontrados, os adolescentes obesos reportaram maisfrequentemente do que os seus pares, consumir...
Obesidade na adolescência- 24 -envolvem mais, tanto em comportamentos saudáveis como não saudáveis decontrolo de peso. Ver...
Resumo- 25 -a omissão de dados. Em contrapartida, conseguiu-se identificar um vasto lequede factores preditivos de valores...
Obesidade na adolescência- 26 -Algarve. Foram estudados no total 462 alunos (233 raparigas, 229 rapazes),com uma idade méd...
Resumo- 27 -diferença significativa entre o grupo de adolescentes com peso normal e ogrupo de adolescentes com excesso de ...
Obesidade na adolescência- 28 -constituem um desafio, já que poderão não estar conscientes do seu peso emexcesso ou então ...
Resumo- 29 -estilos de vida saudáveis associada à promoção de factores protectores dasaúde na população jovem, uma vez que...
Obesidade na adolescência- 30 -estima, facilitem um processo de adaptação que permita ao adolescente obesouma vivência mai...
SUMMARY
Summary- 33 -Obesity is a multifactorial, multisystemic, and chronic condition. The highprevalence of obesity in adolescen...
Obesidade na adolescência- 34 -3. Psychosocial co-morbidities, being the earliest and the most common, whileoften discount...
Summary- 35 -their non-overweight peers. Based on the findings, it was possible to identify themain factors that explain h...
Obesidade na adolescência- 36 -they would place their lives at the moment, overweight and obese youth placedthemselves on ...
Summary- 37 -overweight youth engage more in both healthy and unhealthy weight controlbehaviours than their non-overweight...
Obesidade na adolescência- 38 -father and having friends of the opposite sex was associated with half thelikelihood of hav...
Summary- 39 -Although BMI based on self-reported data was lower compared to BMI basedon measured data both among girls and...
Obesidade na adolescência- 40 -considering they should lose some weight, and an even greater percentage ofoverweight and o...
Summary- 41 -and control of obesity in adolescence should be considered within a broadercontext of positive health and hea...
CAPÍTULO 1. INTRODUÇÃO
Introdução- 45 -A obesidade é uma doença crónica, multifactorial e multisistémica. Emergiucomo a nova doença crónica ao lo...
Obesidade na adolescência- 46 -10-20% na Europa do Norte e 20-35% nos países do sul (9). É exactamentenos países mediterrâ...
Introdução- 47 -que aumente o aporte energético ou diminua o gasto energético, mesmo empequena quantidade, irá originar ob...
Obesidade na adolescência- 48 -Os factores genéticos podem ter um efeito importante na predisposiçãoindividual, estando de...
Introdução- 49 -Em 1997 foi descoberta uma mutação no gene codificador da leptina em doisirmãos paquistaneses, filhos de p...
Obesidade na adolescência- 50 -Ancel Keys reinventou-o nos anos 50 e denominou-o IMC. Cole, pela primeiravez, propôs a sua...
Introdução- 51 -para uma futura morbilidade associada (56-57). Como tal, e numa perspectivade saúde pública será important...
Obesidade na adolescência- 52 -massa gorda se correlacionam fortemente, mas não o suficiente para tirarilações úteis a nív...
Introdução- 53 -espessura das pregas cutâneas do tronco com as periféricas, têm sidoutilizados como uma aproximação da dis...
Obesidade na adolescência- 54 -prevalência. Tal recomendação deve-se não apenas ao facto de uniformizarcritérios para pode...
Introdução- 55 -disfunção endotelial e alteração do metabolismo da glicose (alteração daglicose em jejum, hiperinsulinismo...
Obesidade na adolescência- 56 -Consequências Psicossociais da ObesidadePara além das consequências a nível dos vários órgã...
Introdução- 57 -com tristeza, sentimentos de solidão, nervosismo e comportamentos de risco(30, 115-116). Os vários autores...
Obesidade na adolescência- 58 -adolescência na rapariga e a diminuir no rapaz (133). Para Rosenblum, aimagem corporal tem ...
Introdução- 59 -social da sua aparência, fruto de uma capacidade cognitiva e de introspecçãocrescentes e do egocentrismo q...
Obesidade na adolescência- 60 -psicossocial e escolar. Apesar de os pediatras acreditarem que ter excesso depeso enquanto ...
Introdução- 61 -população pediátrica com excesso de peso e obesidade em geral, dada aelevada prevalência de obesidade, uma...
Obesidade na adolescência- 62 -estima mais baixa e um funcionamento escolar/social mais pobre quandocomparados com os adol...
Introdução- 63 -Bem-estar físicoEm relação ao bem-estar físico, a escala avalia a percepção de como o pesopode influenciar...
Obesidade na adolescência- 64 -(179-180). Os adolescentes obesos do sexo masculino têm menosprobabilidade de vir a casar q...
Introdução- 65 -aumentava 5,8 vezes (186). Entre as razões que têm sido apontadas paraexplicar este facto incluem-se o pap...
Obesidade na adolescência- 66 -consumo em excesso para lidar com estados emocionais negativos ouindistintos, pode levar à ...
Introdução- 67 -e dos outros, para ter prazer e expressar emoções positivas) e daresponsabilidade social (habilidade para ...
Obesidade na adolescência- 68 -sistema familiar podem ter uma influência determinante no desenvolvimentodeste tipo de situ...
Introdução- 69 -auto-motivação e de um desenvolvimento psicológico saudável. Foramidentificados factores que estimulam e o...
Obesidade na adolescência- 70 -Referências Bibliográficas1. Sokol R. The chronic disease of childhood obesity: The sleepin...
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Obesidade na adolescência

  1. 1. UNIVERSIDADE DE LISBOAFACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE LISBOAObesidade na AdolescênciaUm contributo para a melhor compreensão dosfactores psicossociais associados à obesidade eexcesso de peso nos adolescentes portuguesesMaria Helena Regalo da FonsecaDoutoramento em MedicinaEspecialidade de PediatriaTese de Doutoramento orientada pela Profª Doutora Margarida Gaspar de Matose co-orientada pelos Prof. Doutor João Gomes Pedro e Prof. Doutor António Guerra
  2. 2. Dissertação de candidatura ao grau de Doutor apresentada à Faculdade deMedicina da Universidade de Lisboa.As opiniões expressas nesta publicação são da exclusiva responsabilidade doseu autor.
  3. 3. A impressão desta dissertação foi aprovada pelaComissão Coordenadora do Conselho Científico daFaculdade de Medicina da Universidade de Lisboaem reunião de 18 Novembro de 2008.
  4. 4. À memória de minha mãe,ao meu pai.Ao Rui.Ao Miguel,Gonçalo,e Manuel.À minha irmã.Aos adolescentes que tenho acompanhado.
  5. 5. ÍNDICEPreâmbulo ...................................................................................................................................................................... 9Resumo ............................................................................................................................................................................. 17Summary .......................................................................................................................................................................... 31Capítulo 1. Introdução ........................................................................................................................................ 43Capítulo 2. Objectivos e Plano de Trabalho .................................................................................. 97Capítulo 3. Enquadramento do estudo Health Behaviour in School-agedChildren (HBSC) no Projecto de Investigação ............................................................................. 109Capítulo 4. Obesidade na adolescência: Um contributo para a melhorcompreensão dos factores psicossociais associados à obesidade e excessode peso nos adolescentes portugueses ............................................................................................. 1354.1. Identificação dos principais factores influenciadores da imagemcorporal nos adolescentes obesos e com excesso de peso e estudodos estilos de vida e factores psicossociais associados ........................................ 1374.1.1. Identificação dos factores associados à percepção deexcesso de peso e obesidade e identificação dos principaisfactores que explicam a imagem corporal nos adolescentesobesos e com excesso de peso ........................................................................................ 139
  6. 6. 4.1.2. Caracterização dos comportamentos de saúde e de risco,incluindo o consumo de álcool, associados ao excesso de pesoe obesidade e identificação dos indicadores psicossociais quepodem distinguir os adolescentes obesos e com excesso depeso dos seus pares .................................................................................................................... 1654.2. Estudo das correlações entre excesso de peso e comportamentosnão saudáveis de controlo de peso e exploração de possíveis variáveisassociadas ........................................................................................................................................................... 1914.3. Estudo das correlações emocionais, comportamentais e sociaisdos valores omissos de IMC .............................................................................................................. 2134.4. Estudo da validade do IMC baseado no auto-reporte do peso eda estatura e determinação dos factores preditivos mais relevantesque a possam influenciar ....................................................................................................................... 2374.5. Estudo dos comportamentos de saúde associados ao excessode peso em 8 anos do estudo HBSC em Portugal ...................................................... 257Capítulo 5. Discussão geral e conclusões .................................................................................... 283
  7. 7. PREÂMBULO
  8. 8. Preâmbulo- 11 -A presente tese resulta da integração de um conjunto de trabalhos deinvestigação no âmbito do estudo Health Behaviour in School-aged Children(HBSC), sob orientação da Professora Doutora Margarida Gaspar de Matos.Foi um projecto de investigação desenvolvido exercendo funções, primeirocomo Assistente Hospitalar Graduada da Unidade de Adolescentes e,posteriormente, como Chefe de Serviço do Departamento da Criança e daFamília do Centro Hospitalar Lisboa Norte, Hospital de Santa Maria, em regimede acumulação com as funções de Assistente Convidada a 40% de Pediatriada Faculdade de Medicina de Lisboa.O meu interesse pelo ensino e pela investigação foi despertado bem cedo,ainda enquanto aluna do 1º ano do Curso de Medicina da Faculdade deCiências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, quando integrei um grupode estudo sobre Erros Inatos do Metabolismo orientado pelo Prof. Doutor M.Júdice Halpern, no âmbito da disciplina de Bioquímica. Na sequência dotrabalho desenvolvido fomos ao Forum des Jeunes na Universidade deMontpellier (1975). Posteriormente, enquanto aguardava a data do Concursode Admissão ao Internato Complementar, leccionei como Assistente Convidadaas disciplinas de Anatomia e de Patologia, respectivamente aos 1º e 4º anos doCurso de Farmácia da Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa(1983/84 e 1984/85). No ano lectivo de 1985/86 assumi funções de AssistenteConvidada da disciplina de Farmacologia e Terapêutica Geral da Faculdade deMedicina de Lisboa, tendo em 2006 transitado para a disciplina de Pediatria I.No entanto, só vários anos após ter adquirido formação na área da Medicina daAdolescência que incluiu a obtenção do grau de Mestre pela Universidade deMinnesota, com a defesa da tese intitulada “Familial Correlates of ExtremeWeight Control Behaviors Among Adolescents”, é que se tornaria possívelcontinuar um percurso em investigação. Regressada da Universidade de
  9. 9. Obesidade na adolescência- 12 -Minnesota, entendi como prioridade o desenvolvimento da Unidade deAdolescentes no Departamento e da Medicina da Adolescência a nívelnacional.Entendo a Medicina da Adolescência não como uma sub-especialidade, mascomo uma componente específica que consubstancia uma formaçãoespecializada de profissionais que sabem entender o adolescente numcontexto global, essencialmente preventivo, e orientá-lo no sentido daeducação para a saúde.Ao optar pela via da actividade de investigação integrada na actividade clínicahospitalar, rapidamente me deparei com as dificuldades inerentes e queexplicam este hiato de tempo tão grande que mediou entre a aquisição do graude Mestre e a submissão desta tese de Doutoramento.A escolha do tema de dissertação desta tese surgiu como um corolário naturalà minha formação académica e actividade clínica. De entre os vários factoresque se associaram para determinar esta opção, realçaria três: a formação emMedicina da Adolescência, o tema de investigação desenvolvido para a tese deMestrado e a vivência continuada nas Consultas de Adolescentes e deObesidade Pediátrica, que coordeno.Para além do interesse, actualidade e relevância científica do tema, fascinou-me tentar perceber melhor os factores psicossociais associados à obesidade eem que medida é que a obesidade pode influenciar/modelar o desenvolvimentode um adolescente. Uma vez seleccionado o objecto de estudo, foi necessárioestabelecer uma colaboração sólida com um grupo de referência nesta área, aequipa do Projecto Aventura Social e Saúde da Faculdade de MotricidadeHumana, responsável pelo estudo HBSC em Portugal (estudo integrante da
  10. 10. Preâmbulo- 13 -Organização Mundial de Saúde), coordenado pela Professora DoutoraMargarida Gaspar de Matos. O desenvolvimento desta parceria viria permitirlançar as bases de uma linha de investigação integradora da investigaçãoepidemiológica (sustentada numa base de dados nacional inserida numa redeinternacional, mais ampla, de 41 países) com a experiência acumulada devários anos de acompanhamento de adolescentes obesos.O envolvimento nos trabalhos que integram esta tese tem sido para mim motivode inesgotável interesse científico.Nesta oportunidade, gostaria de relembrar os Mestres que tive ao longo davida, os Mestres da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova deLisboa, onde me licenciei e os Mestres com quem fui tendo o privilégio detrabalhar na Faculdade de Medicina de Lisboa e no Serviço de Pediatria doHospital de Santa Maria, nomeadamente, os meus ex-Directores, ProfessoraDoutora Maria de Lourdes Levy e Professor Doutor Jaime Salazar de Sousa.Recordo ainda com gratidão tudo o que aprendi com o Professor Robert Wm.Blum, durante longos anos Director da Division of General Pediatrics andAdolescent Health, Department of Pediatrics, Medical School, University ofMinnesota, e com o meu orientador de Mestrado nesta Universidade, oProfessor Michael Resnick.Gostaria de expressar a minha gratidão à Professora Doutora MargaridaGaspar de Matos, minha orientadora, cuja influência foi determinante para arealização desta tese, e aos meus dois co-orientadores: o Professor Doutor J.Gomes Pedro, Director do meu Departamento, e o Professor Doutor AntónioGuerra, da Faculdade de Medicina do Porto.
  11. 11. Obesidade na adolescência- 14 -À Professora Doutora Margarida Gaspar de Matos, expresso o meu maiselevado reconhecimento. Em primeiro lugar por ter aceite orientar esta tese,apesar das suas inúmeras responsabilidades académicas e na área dacoordenação do estudo HBSC em Portugal. Foi para mim um privilégio ter tidooportunidade de trabalhar ao longo deste últimos anos neste projecto deinvestigação com a Professora Margarida Gaspar de Matos. No decurso da suasupervisão, contei sempre com a sua disponibilidade e compreensão. O seurigor científico, a pertinência das suas observações e o seu estimulante espíritocriativo em muito contribuíram para que a discussão dos trabalhos setransformasse em momentos altamente enriquecedores. Os seus contributosforam determinantes para a aquisição de uma perspectiva integrada das váriascomponentes desta tese.Ao Professor Doutor J. Gomes Pedro, Director do Departamento da Criança eda Família do Centro Hospitalar Lisboa Norte – Hospital de Santa Maria, estouprofundamente grata pelo suporte pessoal e institucional que sempre deu àsopções que fui fazendo. Para além de ter sido um impulsionador desta tese,revelou sempre um grande interesse pelo prosseguimento dos trabalhos. O seuincentivo, particularmente nos momentos mais difíceis, foi determinante para aconcretização desta tese. Gostaria ainda de agradecer ao Professor J. GomesPedro, pioneiro em diversas áreas da Pediatria e do Ensino Médico, o privilégiode trabalhar no Departamento do qual é Director e ter chegado a Chefe deServiço sob a sua Direcção. Considero-o uma referência incontornável daPediatria portuguesa e o pai de uma nova Pediatria mais em sintonia com arealidade do nosso século.Ao Professor António Guerra, grande especialista na área da NutriçãoPediátrica, gostaria de agradecer a prontidão com que acedeu a ser co-orientador desta tese, a contribuição específica que deu para o seu desenho e
  12. 12. Preâmbulo- 15 -conceptualização, bem como a sua importante colaboração através de ideias ediscussões que em muito a vieram a enriquecer.À equipa multidisciplinar com quem tenho tido o privilégio de trabalhar naConsulta Externa de Pediatria e por quem tenho uma grande estima: Dr. PedroFerro Meneses, Dr. Pedro Dias Ferreira, Prof. Doutor Miguel Oliveira da Silva,Drª Sandra Martins, Dr. António L. Palmeira, Drª Lurdes Sampaio, Drª CarlaPereira, Enfermeira Elsa Pereira e Assistente Social, Drª Sofia Pereira. Temosconseguido ser uma equipa coesa que acredita que vale a pena fazer mais emelhor em prol da saúde e do bem-estar do adolescente.
  13. 13. RESUMO
  14. 14. Resumo- 19 -A obesidade é uma doença crónica, multifactorial e multisistémica. A elevadaprevalência de obesidade na adolescência e as suas consequências físicas epsicossociais graves, transformaram a obesidade num dos maiores problemascontemporâneos de saúde pública.Para além das consequências médicas da obesidade, já bem identificadas, temvindo a ser dada na literatura ao longo da última década, uma importânciacrescente às complicações do foro comportamental e psicológico queconstituem as manifestações mais comuns e precoces da obesidade: a baixaauto-estima, uma imagem corporal desfavorecida, a estigmatização social e adepressão, podem exercer uma profunda repercussão negativa no desenvol-vimento do adolescente.Durante a adolescência, o excesso de peso e a obesidade constituemfrequentemente uma sobrecarga ao processo de desenvolvimento, podendoresultar em problemas psicossociais graves. Os adolescentes com excesso depeso e obesidade expressam preocupações ligadas ao peso com maisfrequência, envolvendo-se mais em comportamentos prejudiciais para a saúde,tais como dietas crónicas e voracidade alimentar. Mais recentemente, váriosautores demonstraram que a obesidade da criança e do adolescente estáassociada a uma qualidade de vida inferior nos domínios físico, psicossocial,emocional, e do funcionamento escolar, quando comparada com a de criançase adolescentes não obesos de idade semelhante.A obesidade adolescente constitui, por múltiplas razões, um modelo privile-giado de estudo para quem se dedica à saúde do adolescente, de entre asquais se poderá destacar:
  15. 15. Obesidade na adolescência- 20 -1. O facto de se tratar de uma doença crónica com um grande impacto naimagem corporal, o que leva a que as questões relacionadas com a imagemcorporal que surgem habitualmente na puberdade ganhem uma maiordimensão;2. As consequências das co-morbilidades mais significativas, apesar deocorrerem com maior frequencia no adulto, podem já ter lugar na idadepediátrica;3. As co-morbilidades psicossociais, sendo as mais comuns e precoces, sãofrequentemente desvalorizadas tanto pelos pais como pelos profissionais,apesar de poderem ter uma influência negativa determinante no desenvolvi-mento do adolescente.Nesta perspectiva, torna-se particularmente atractivo estudar os factorespsicossociais associados à obesidade e excesso de peso na adolescência paraque, compreendendo-os melhor, os possamos incluir no desenho deprogramas de prevenção e de tratamento.Com o objectivo de compreender melhor a obesidade adolescente fomos, combase nos dados portugueses do Health Behaviour in School-aged Children(HBSC), identificar os indicadores psicossociais e de estilo de vida quedistinguem os adolescentes obesos e com excesso de peso dos seus pares.O HBSC é um estudo colaborativo da Organização Mundial de Saúde iniciadoem 1982, envolvendo actualmente 41 países. O objectivo do estudo, que serealiza cada quatro anos, é conhecer os comportamentos e estilos de vida dosadolescentes em idade escolar, nos diferentes contextos da sua vida. EmPortugal foi efectuado em 1998, 2002 e 2006, tendo envolvido 6903, 6131 e
  16. 16. Resumo- 21 -4877 adolescentes, respectivamente de 11, 13 e 15 anos em média,correspondendo aos 6º, 8º e 10º anos de escolas públicas nacionais, de modoa obter uma amostra representativa da população escolar para alunos destesníveis de ensino a frequentar o ensino regular em Portugal continental. Asescolas foram seleccionadas aleatoriamente da lista fornecida pelo Ministérioda Educação, estratificada pelas cinco regiões escolares do país. De acordocom o protocolo de aplicação do questionário, a técnica de escolha da amostrafoi a “cluster sampling” e a unidade de análise foi a turma.Os adolescentes portugueses definidos como obesos (com um índice demassa corporal - IMC - baseado no peso e estatura auto-reportados, igual ousuperior ao P95 para a idade e sexo), quando comparados com os seus paresnão obesos, revelaram-se menos activos do ponto de vista físico, referirammais vezes estar em dieta com o objectivo de perder peso (sobretudo o sexofeminino), consideraram mais frequentemente ter pior aparência, ser menossaudáveis e ter mais dificuldade em fazer amigos.Foi possível identificar os principais factores que explicam o modo como osadolescentes se vêem a si próprios, funcionando assim como factorespreditivos da imagem corporal. Avaliou-se a imagem corporal utilizando uminstrumento que consiste numa sequência de 7 silhuetas do sexo feminino eoutras 7 do sexo masculino que evoluem progressivamente da magreza paraum excesso de peso marcado. Esta escala de 7 pontos foi categorizada emtrês grupos (magreza, normalidade e excesso de peso). Os adolescentes comvalores de IMC mais elevados assim como os que estavam a fazer dieta paraperder peso, identificaram-se mais com as imagens correspondentes aoexcesso de peso. Os mais novos identificaram-se também maisfrequentemente com as imagens correspondentes ao excesso de peso, o que éconcordante com o facto de tanto a obesidade como o excesso de peso terem
  17. 17. Obesidade na adolescência- 22 -sido mais prevalentes no grupo dos mais jovens (11 e 13 anos). Através deuma regressão linear múltipla exploramos possíveis factores associados àpercepção da imagem corporal. A idade, o comportamento de dieta, apercepção de uma aparência física com excesso de peso e o IMC associaram-se significativamente com a percepção da imagem corporal. O IMC, ocomportamento de dieta e a percepção de uma aparência física com excessode peso revelaram-se positivamente associados, enquanto a idade se associounegativamente.Uma percepção frequentemente inadequada da necessidade de fazer dieta,uma avaliação precária da sua saúde e um potencial isolamento social,colocam o adolescente obeso e com excesso de peso num risco acrescidopara a sua trajectória de desenvolvimento.Através do questionário HBSC não é possível a não ser indirectamente avaliarda qualidade de vida dos adolescentes obesos. Houve, no entanto, nesteestudo possibilidade de incluir um indicador que consideramos poder dar umcontributo importante para a avaliação da qualidade de vida relacionada com asaúde. Trata-se da Escada de Cantril que com os seus 10 degraus (em que odegrau 10 representa a melhor vida possível e o degrau 0, a pior possível),permite avaliar o grau de satisfação com a vida. Os adolescentes obesos ecom excesso de peso quando interrogados sobre qual o degrau da escadaonde se situavam no momento, colocaram-se num degrau mais baixocomparativamente aos seus pares sem excesso de peso. Este resultado éconcordante com estudos anteriores que avaliaram a qualidade de vida dosadolescentes obesos.Este estudo revelou-se único no que diz respeito à avaliação da exposição dosadolescentes obesos a padrões de risco de consumo de álcool. De acordo com
  18. 18. Resumo- 23 -os resultados encontrados, os adolescentes obesos reportaram maisfrequentemente do que os seus pares, consumir diariamente álcool e ter estadomais vezes embriagados.Apesar de já diversos autores terem estudado os factores psicossociaisassociados à obesidade na adolescência, este estudo propõe o conceito deque a obesidade é semelhante a outras doenças crónicas na adolescência, emparticular no que respeita aos padrões de consumo de álcool.Há uma evidência crescente de que os adolescentes com doença crónica têmuma probabilidade acrescida de se envolverem em comportamentos de riscoquando comparados com os seus pares saudáveis, o que nos poderá levar aconcluir que o adolescente obeso e com excesso de peso também se inscrevaneste padrão.Torna-se necessário um conhecimento mais profundo dos aspectospsicossociais associados à obesidade, bem como do significado de crescer etornar-se adulto, quando se é obeso. De que modo é que a experiência de seter peso a mais enquanto adolescente, influencia a capacidade individual deenvolvimento em redes sociais próprias da idade? Serão os esforçosdesenvolvidos para a construção da identidade afectados pelo facto de oadolescente ser obeso?Verificou-se que os comportamentos não saudáveis de controlo de peso forammais frequentemente reportados pelos adolescentes que estavam em dieta epor aqueles que, apesar de não estarem, referiram considerar quenecessitariam. Verificou-se ainda que estes comportamentos aumentavam namesma proporção do aumento da percepção do peso. Os nossos resultadosindicam que, genericamente, os adolescentes com excesso de peso se
  19. 19. Obesidade na adolescência- 24 -envolvem mais, tanto em comportamentos saudáveis como não saudáveis decontrolo de peso. Verificamos ainda que estes dois tipos de comportamentosforam mais comuns no sexo feminino. Os comportamentos não saudáveis decontrolo de peso foram mais prevalentes entre os mais novos e entre osadolescentes que referiam consumir álcool diariamente. Esta última correlaçãoé facilmente interpretada à luz do efeito de cluster dos vários comportamentosde risco. Na prática clínica diária, a identificação de um consumo diário deálcool num adolescente com excesso de peso poderá alertar-nos para apossibilidade de estarmos perante comportamentos não saudáveis de controlode peso.No âmbito clínico, ainda não faz parte da prática corrente o rastreio sistemáticode comportamentos de controlo de peso, à excepção de quando o adolescenteapresenta magreza. Os resultados desta investigação apontam para anecessidade de consciencializar os clínicos de que os comportamentos nãosaudáveis de controlo de peso constituem uma estratégia de controlo do pesobastante comum. Porque se associam com riscos médicos e psicológicosimportantes para a saúde, dever-se-á preconizar o seu rastreio nas consultasde rotina. Uma atenção particular será necessária quando se estiver aacompanhar adolescentes com maior risco de perturbação do comportamentoalimentar, o que inclui necessariamente os adolescentes com excesso de pesoe obesidade.Um dos desafios de fazer investigação utilizando o peso e a estatura auto-reportados para cálculo do IMC, prende-se com a eventual ausência de dados.No entanto, pouca atenção tem sido dada àqueles que sistematicamente ficamfora da análise por não terem reportado o seu peso e/ou estatura. Dos 6131adolescentes que no ano de 2002 completaram o questionário, 661 (10,8%)não reportaram o seu peso e/ou estatura. O género não esteve associado com
  20. 20. Resumo- 25 -a omissão de dados. Em contrapartida, conseguiu-se identificar um vasto lequede factores preditivos de valores omissos do IMC: a idade inferior a 14 anos,um estilo de vida sedentário, a insatisfação com a imagem corporal, a ausênciaou inexistência de figura paterna, a ausência de amigos do sexo oposto e umapercepção de baixo rendimento escolar. O factor preditivo mais potente de umnão reporte de peso e/ou estatura foi a idade mais jovem. Neste estudo, osadolescentes que foram excluídos da análise fruto de ausência de valores depeso e/ou estatura, revelaram ainda ter uma ligação mais fraca aos pais eamigos. A presença de figura paterna e a existência de amigos do sexo oposto,estiveram associados a uma redução para metade da probabilidade de valoresomissos de peso e/ou estatura.Com o objectivo de rastrear o excesso de peso e a obesidade, o peso e aestatura auto-reportados são frequentemente utilizados nos estudosepidemiológicos em alternativa à avaliação antropométrica directa, tanto porrazões de conveniência como de custo. Contudo, não tem havido concordânciaentre os diversos autores no que respeita à validade dos dados auto-reportados. Dada a controvérsia, pretendemos avaliar numa subpopulação deuma amostra nacional significativa de adolescentes portugueses, a validade doIMC baseado no peso e estatura auto-reportados, utilizando o IMC calculado apartir do peso e estatura objectivos como a medida standard. Com o mesmosub-estudo pretendeu-se ainda examinar se o grau de concordância erainfluenciado por potenciais variáveis, tais como a idade, o género, o grau deescolaridade e a imagem corporal. Para este estudo específico, foram incluídosalunos a frequentar os 6º, 8º e 10º anos de 12 escolas públicas nacionais (26turmas) seleccionadas aleatoriamente da lista de escolas que participaram noEstudo HBSC de 2006, com estratificação por região e proporcionalmente àdimensão de cada Divisão Regional: três escolas da região norte, três daregião de Lisboa, três da região centro, uma da região do Alentejo e duas do
  21. 21. Obesidade na adolescência- 26 -Algarve. Foram estudados no total 462 alunos (233 raparigas, 229 rapazes),com uma idade média de 14.0 ± 1.9 anos, 32,4% a frequentar o 6º ano, 32,6%o 8º e 30,5% o 10º ano, correspondendo aproximadamente a 10% da amostranacional do Estudo HBSC de 2006.Não houve diferenças significativas entre os dois sexos no grau de inexactidãodo auto-reporte do peso. No entanto, o sexo feminino reportou a estatura deum modo mais inexacto que o masculino, com valores significativamentesuperiores aos valores objectivos. Apenas a população masculina mais jovemtendeu a sobre-estimar o seu IMC.Apesar de o IMC baseado no peso e estatura auto-reportados ter sido inferiorem ambos os sexos ao IMC calculado a partir do peso e da estatura medidos, aprevalência de excesso de peso e obesidade baseada no auto-reportecomparada com a baseada nos valores medidos não foi significativamentediferente. Este estudo sugere que a utilização do IMC baseado no peso e aestatura auto-reportados, pode constituir um instrumento fiável para aidentificação de adolescentes obesos e com excesso de peso em estudos delarga escala.Em complemento das análises anteriores, fomos estudar os comportamentosligados à saúde em função do IMC na amostra dos três estudos HBSC (1998,2002 e 2006). Esta análise constitui o retrato mais completo à data, da saúde edos comportamentos de saúde e de risco associados ao excesso de peso dosadolescentes portugueses dos 11 aos 16 anos (17024 estudantes) ao longo deum período de oito anos.Foi encontrada uma associação significativa entre o excesso de peso e umapercepção de rendimento escolar abaixo da média. Não se encontrou uma
  22. 22. Resumo- 27 -diferença significativa entre o grupo de adolescentes com peso normal e ogrupo de adolescentes com excesso de peso no que respeita à actividadefísica extra-curricular. Os adolescentes com excesso de peso expressarammais frequentemente dificuldades relacionadas com a sua saúde física eemocional quando comparados com os seus pares de peso normal.Consideraram também mais frequentemente que a sua saúde era razoável oumá, descreveram-se mais vezes como infelizes e reportaram maisfrequentemente irritabilidade ou mau feitio.Ao longo das três anos do estudo HBSC, os adolescentes com excesso depeso expressaram consistentemente estar a fazer dieta com o objectivo deperder peso, mais frequentemente do que os seus pares não obesos.Encontramos um número importante de adolescentes que, apesar de terem umIMC normal com base no peso e estatura auto-reportados, referiam estar afazer dieta com o objectivo de perder peso (6,4%) ou não estar a fazer dietamas considerando que necessitavam de perder peso (17,2%). Por outro lado,encontramos uma percentagem ainda superior de adolescentes com excessode peso e obesos (34,6%) que referiam não estar a fazer dieta porque estavamsatisfeitos com o seu peso.É assim evidente nos adolescentes portugueses desta idade, a existência deuma percepção inadequada da necessidade de fazer dieta. Ora, como háevidência clara na literatura de que o envolvimento em dietas é um factor derisco para o surgimento de distúrbios do comportamento alimentar, deveráconstituir um sinal de alerta um adolescente com um IMC normal que esteja afazer dieta com o objectivo de perder peso, assim como qualquercomportamento não saudável de controlo de peso, independentemente dovalor do IMC. Por outro lado, os adolescentes com excesso de peso e obesosque referem não estar a fazer dieta porque estão satisfeitos com o seu peso,
  23. 23. Obesidade na adolescência- 28 -constituem um desafio, já que poderão não estar conscientes do seu peso emexcesso ou então estar numa fase de negação.Em conclusão, os vários trabalhos que integram a presente tese sãoconsistentes com a noção de que os adolescentes com excesso de pesoquando comparados com os seus pares, têm comportamentos de saúde, emgeral, mais pobres.A evidência disponível torna aconselhável incluir no desenho de programas naárea da prevenção e nas intervenções terapêuticas a adolescentes obesos, aabordagem sistemática de um espectro mais alargado de questões que incluaa avaliação da qualidade de vida, uma reflexão sobre o que significa crescercom obesidade, o reforço do desenvolvimento da capacidade de mudança e osuporte necessário para que o adolescente obeso aprenda a ultrapassarcomportamentos potencialmente prejudiciais para a saúde.A adolescência é um período com características únicas no ciclo de vida noqual ocorrem transformações biológicas e cognitivas importantes que sãodeterminantes para que se desenvolva a autonomia e se construa a identidade.As intervenções clínicas na área da obesidade adolescente beneficiariam deuma intervenção global (não apenas focalizada no controlo do peso) eadequada à fase do desenvolvimento em que o adolescente se encontre. Oadolescente obeso deverá ser entendido como o agente prioritário do seupróprio desenvolvimento, sendo também um agente fundamental nodesenvolvimento dos grupos que lhe são mais próximos (família, escola,grupos de amigos). Com base nos resultados obtidos, consideramos que hánecessidade de entender a prevenção e o controlo da obesidade naadolescência dentro de um contexto mais vasto de “saúde positiva” e depromoção da saúde. Reveste-se assim de especial importância a promoção de
  24. 24. Resumo- 29 -estilos de vida saudáveis associada à promoção de factores protectores dasaúde na população jovem, uma vez que é nesta faixa etária que estes factoresse consolidam ou, pelo contrário, se fragilizam.Estamos em crer que a aplicação dos conhecimentos acumulados na área dosfactores protectores poderia influenciar muito positivamente o desenho deprogramas de prevenção e terapêutica da obesidade e também permitir aosprofissionais de saúde serem agentes facilitadores de uma “capitalização” emperíodos-chave do desenvolvimento (touchpoints), encarando-os comooportunidades únicas para promoção de uma adaptação positiva. A pré-adolescência deverá constituir uma idade-chave para programas de prevençãoque incluam questões relacionadas com a promoção da saúde,nomeadamente, a satisfação com o corpo, o estilo de vida e a socialização.A conclusão que se destaca deste estudo é a de que as estratégias paraprevenir e tratar a obesidade e o excesso de peso na adolescênciabeneficiariam se tivessem em consideração um conhecimento mais profundodos factores psicossociais associados.A identificação de indicadores psicossociais e de estilo de vida que distinguemos adolescentes obesos e com excesso de peso dos seus pares, poderáinfluenciar novas estratégias de prevenção e o desenho de programas deintervenção que promovam a saúde e o bem estar da população adolescenteobesa, utilizando abordagens interdisciplinares.Desejamos que este conhecimento possa influenciar a inclusão tanto nasestratégias de promoção da saúde como nos programas de controlo de peso,de componentes que tendo em linha de conta a imagem corporal e a auto-
  25. 25. Obesidade na adolescência- 30 -estima, facilitem um processo de adaptação que permita ao adolescente obesouma vivência mais adequada das múltiplas solicitações da adolescência.
  26. 26. SUMMARY
  27. 27. Summary- 33 -Obesity is a multifactorial, multisystemic, and chronic condition. The highprevalence of obesity in adolescence and its potentially serious psychosocialand physical consequences have made it one of the great contemporary publichealth issues.In addition, the medical, behavioural and psychological consequences havebeen well established, including the high prevalence of low self-esteem, poorbody image, social stigmatization, and depression, all of which may stronglyand negatively influence the adolescent development.Compared with normal weight peers, overweight and obese adolescentsexpress concerns associated with weight more frequently, and are moreinvolved in health compromising behaviours, such as chronic dieting and bingeeating. Furthermore, several authors have shown that child and adolescentobesity is associated with lower health-related quality of life including physical,psychosocial, emotional, social and school functioning, when compared withnon-obese young people of a similar age.For an adolescent medicine provider, taking care of obese adolescents is both afascinating and challenging journey:1. We are dealing with a chronic condition with huge impact on body image,thus the normal adolescent issues of body image distortation that comes atpuberty are magnified;2. Although obesity-associated morbidities occur more frequently in adults,significant consequences of obesity as well as the antecedents of adult diseasealready occur in overweight children and adolescents;
  28. 28. Obesidade na adolescência- 34 -3. Psychosocial co-morbidities, being the earliest and the most common, whileoften discounted by parents and professionals alike, may be determinant innegatively influencing adolescent development.With the objective of better understanding adolescent obesity, and based on thedata from the Portuguese Health Behaviour in School-aged Children (HBSC)survey, we decided to empirically investigate some psychosocial and lifestyleindicators which may help distinguishing obese and overweight adolescentsfrom their peers.HBSC is a WHO collaborative study started in 1982, now including 41 countriesand regions across Europe and in North America. Data collection occurs everyfour years. The overall goal of the study is providing evolving information on thehealth and health-related behaviours of young people as well as their socialcontexts. In Portugal data have been collected three times: 1998, 2002, and2006 and included 6903, 6131 and 4877 6th, 8th, and 10thgrade studentsrespectively, corresponding to 11, 13 and 16 years of age on average. Schoolswere randomly selected from a national roster of public schools, stratified byregion (five Education Regional Divisions). The sampling unit used in thissurvey was the classroom. In each school classes were randomly selected inorder to meet the required number of students for each grade, which wasproportional to the number of same grade mates for each specific regionaccording to the data provided by the Ministry of Education.Those Portuguese adolescents defined as obese (body mass index, BMI, ≥ 95thcentile) based on self-reported weight and height, were found to be lessphysically active than their non-obese peers. They were more likely to reporthaving a poor appearance and being on diet. Girls especially expressed greaterdifficulty in making new friends, and considered themselves less healthy than
  29. 29. Summary- 35 -their non-overweight peers. Based on the findings, it was possible to identify themain factors that explain how adolescents perceive themselves and arepredictive of body image. Body image was assessed by using an instrumentconsisting of seven female and seven male body silhouettes that areincreasingly overweight. This 7 point scale was categorised into three groups(thin, average and overweight). The identification of an overweight picture assimilar to one’s own body shape was significantly more frequent among teenswith higher BMI values based on self-reported weight and height, and amongthose reporting dieting. It was also significantly more frequent among youngeradolescents, what is concordant with the fact that both obesity and overweightwere more prevalent in the younger age groups (11 and 13 year olds). Multiplelinear regression was used to explore associations with the perception of bodyimage (considered in this particular analysis as a 7-point interval variable). Age,diet behaviour, physical appearance and BMI were significantly associated withperceived body image. BMI, diet behaviour, and physical appearance werepositively associated. Age was negatively associated.A perceived need to diet (whether real or imagined), poorer self-perceivedhealth status, and potential social isolation, all may induce an extradevelopmental strain on the overweight adolescent.The cross-sectional nature of the study design does not enable us to drawconclusions about the direction of causality. Neither do the questions in theHBSC allow for the direct assessment of health-related quality of life. We wereable, however, to assess life satisfaction through a measurement techniqueknown as the “Cantril ladder”, which uses a ten-step ladder with the top rungbeing the highest and the bottom rung the poorest life satisfaction. Consistentwith previous research, when asked to indicate the step of the ladder at which
  30. 30. Obesidade na adolescência- 36 -they would place their lives at the moment, overweight and obese youth placedthemselves on a lower step than non-overweight peers.The study is unique in having examined the exposition of obese adolescents toalcohol consumption patterns which are associated with heightened risk ofinjury. Based on the results, obese adolescents reported both more regulardrinking and having been drunk more times than their non-obese counterparts.While there has been extensive previous research on the specific psychosocialfactors associated with obesity in young people, the present paper builds uponthe existing literature and in doing so proposes the concept that obesity issimilar to other chronic conditions of adolescence, especially related to alcoholuse and abuse. Growing evidence suggests that adolescents with other chronicconditions are likely to engage in risky behaviour at rates similar to if not higherthan their healthy peers, and alcohol has been recognized as the substancemost frequently used by young people with a variety of chronic conditions, withlittle variation by diagnosis. Thus, when it comes to alcohol use it appears thatthe obese adolescent may have a profile similar to their chronically ill peers.A deeper understanding of the social aspects of growing up and becoming anadult being overweight is needed. How does the experience of being overweightas a teen impact one’s capacity of engaging in age-appropriate socialnetworks? Are efforts to develop a robust personal identity affected by the factof being overweight?Unhealthy weight control behaviours were significantly more commonly reportedby those who were dieting and among those who, although not being on diet, feltthat they should be. Moreover, unhealthy weight control behaviours increasedproportionate to the reporting of increased weight. Our findings indicate that
  31. 31. Summary- 37 -overweight youth engage more in both healthy and unhealthy weight controlbehaviours than their non-overweight peers, and this was especially true forfemales. Unhealthy weight control behaviours were also more prevalent amongyounger youth and among those reporting drinking everyday. This correlation isunderstandable as risk factors tend to cluster. Given what we know, theidentification of daily alcohol consumption in an overweight adolescent is a redflag for unhealthy weight control behaviours.Except for those who are underweight, most paediatricians do not regularlyscreen for unhealthy weight control behaviours yet, unless the adolescent isunderweight. Our findings support the need to raise awareness among cliniciansthat unhealthy weight control behaviours are common. Because they areassociated with both medical and psychological health risks, routine screening iswarranted. Special attention needs to be directed toward youth at greatest risk fordisordered eating, including overweight youth.One of the challenges of undertaking research that uses self report of weightand height to calculate BMI is missing data, an issue that has largely beenignored in the literature since traditionally those with missing data are excludedfrom analyses. In the present sample of 6131 adolescents who completed thequestionnaire in 2002, 661 (10.8%) did not report their weight and/or height.Gender was not associated with missing data. However, a large array ofpredictive factors of missing BMI values were identified: age below 14, asedentary lifestyle, body image dissatisfaction, father absence, lack of friends ofthe opposite sex, and a perception of low school achievement. The strongestpredictor of missing values for weight and/or height was younger age. So too,the adolescents who have been excluded from the analysis because of missingvalues for BMI were less connected with parents and friends. The presence of a
  32. 32. Obesidade na adolescência- 38 -father and having friends of the opposite sex was associated with half thelikelihood of having missing weight and/or height data by about half.For reasons of convenience and cost, large scale studies frequently use self-reported weight and height as an alternative to actual anthropometric measures,to screen for overweight and obesity. However, studies that have examined theaccuracy of self-reported weight and height are not in agreement regarding itsvalidity. Given the controversy, we decided to determine the validity of BMIbased on self-reported weight and height, using BMI calculated from measuredbody weight and height as the standard measurement, in a subset of anationally representative sample of Portuguese adolescents. With the samesub-study we further examined whether the degree of agreement is influencedby potential variables, such as, age, gender, grade, and body image. For thissub-study twelve schools were randomly selected from the list of schools whichtook part in the 2006 HBSC survey, stratified by region, proportionally to thesize of each Regional Division: three from the north, three from the Lisbonregion, three from the centre, one from Alentejo, and two from Algarve. Thesame classes that were selected to answer to the 2006 questionnaireadministered three months before, were asked to participate in the study. Of thetotal 462 students included in this sample (Mean age 14.0, SD = 1.9), 233 weregirls, and were distributed as follows: 32.5% attending the 6thgrade, 32.7% the8th, and 34.8% the 10th, corresponding to approximately 10% of the sample thatparticipated in the 2006 HBSC survey.In these analyses there was no significant difference between boys and girls inthe degree of inaccuracy in reporting weight. However, differently from theabove cited studies, girls reported height more inaccurately than boys, with self-reported height significantly higher than measured height. Only younger boystended to overestimate their BMI.
  33. 33. Summary- 39 -Although BMI based on self-reported data was lower compared to BMI basedon measured data both among girls and boys, prevalence of overweight andobesity based on self-report compared with measured values, was notsignificantly different. These findings suggest that self-reported weight andheight (and BMI calculated from these values), are a quite reliable tool foridentifying overweight and obese adolescents in large scale studies.In addition to the above analyses, we studied the associations between BMIand health-related behaviours based on the HBSC surveys conducted in 1998,2002, and 2006, and involving a representative sample of 17024 Portuguesepublic school students aged between 11 and 16. These surveys, carried out in a8 year period (every four years between 1998 and 2006), bring together themost comprehensive national picture of the health and health-related behaviourof overweight young people to date.Considering the whole sample of the three waves of the HBSC survey,overweight adolescents consistently perceived their school performance to bebelow average compared to their classmates. No significant differences werefound between normal-weight and overweight youth concerning physical activityundertaken outside school hours. Overweight adolescents were far more likelyto exhibit difficulties with their physical and emotional health when comparedwith their normal-weight peers. Moreover, they reported their health as fair orpoor more often, were more likely than their peers to describe themselves as“unhappy”, and reported irritability or bad temper more frequently.Throughout the three waves of the study overweight adolescents consistentlyreported dieting to lose weight more often than their non-overweight peers. Wefound a relevant percentage (6.4%) of normal-weight adolescents reportingbeing dieting with the purpose of losing weight and 17,2% not yet dieting, but
  34. 34. Obesidade na adolescência- 40 -considering they should lose some weight, and an even greater percentage ofoverweight and obese (34.6%) adolescents reporting not being on diet becausethey were satisfied with their weight. Research has shown that the initiation offrequent dieting is a known risk factor for disordered eating. Thus, there isreason for concern if normal-weight youth are attempting weight loss and ifunhealthy weight control behaviours are being used by adolescents, regardlessof their weight status.In conclusion, the set of studies comprising this thesis are consistent with theidea that overweight adolescents when compared with their non-overweightpeers, do have generally poorer health behaviours.Obesity prevention and treatment efforts might benefit from systematicallyincluding a consistent and comprehensive monitoring of health status includinghealth-related quality of life, and addressing the broad spectrum of thepsychosocial implications of being overweight as a teen, enhancing skilldevelopment for behavioural change, and providing support for dealing withpotentially harmful behaviours.Adolescence has been considered a critical developmental period whenadolescents are adjusting to physical changes, establishing their personalidentity, seeking greater independence and increasingly relying on peer groups.Clinical interventions might benefit from a global approach, tailored to thespecific developmental needs of the obese adolescent and not only focused onweight control. The obese adolescent is a critical agent of change not simplyone to receive treatments. Their roles include enhancing their own healthpromotion competences as well as being a crucial person for the developmentof competences within the social groups with which they interact (family, school,peer group). Based on our analyses, we conclude that the need for prevention
  35. 35. Summary- 41 -and control of obesity in adolescence should be considered within a broadercontext of positive health and health promotion. The promotion of healthylifestyles and the identification and reinforcement of protective health factorsamong youth is crucial, as it is by this age that they do either consolidate or maybecome weaker.As a final conclusion, we believe that the knowledge acquired may positivelyinform the design of prevention and intervention programs, and also allowhealth professionals to be able to capitalize on key developmental periods(touchpoints) facing them as unique opportunities for promoting a positiveadaptation. There is evidence that strategies for preventing and treatingadolescent obesity should benefit from taking into account a deeperunderstanding of the psychosocial factors associated to obesity. Pre-adolescence may constitute one of those key periods for prevention strategieslinked to health promotion, and a unique opportunity for discussing bodysatisfaction, lifestyle and socialization issues.The identification of lifestyle and psychosocial indicators that may distinguishoverweight and obese adolescents from their peers should inform pediatriciansand health care planners on prevention strategies and influence the design ofintervention interdisciplinary programs aimed to promote the health and well-being of the obese adolescent population.This knowledge underscores the importance of incorporating, both in healthpromotion strategies and in weight control programs, components that takinginto account body image and self-esteem, may facilitate the adaptation processof overweight youth to negotiate the social demands of adolescence.
  36. 36. CAPÍTULO 1. INTRODUÇÃO
  37. 37. Introdução- 45 -A obesidade é uma doença crónica, multifactorial e multisistémica. Emergiucomo a nova doença crónica ao longo das últimas duas décadas, constituindoum grave problema de saúde pública (1). Nos últimos vinte anos, a incidênciade excesso de peso e obesidade aumentou de modo significativo a nívelmundial. Actualmente, mais de 300 milhões de indivíduos são consideradosobesos e 1,2 biliões, ou seja, 34% da população mundial, é considerada comotendo excesso de peso (2,3). A Organização Mundial de Saúde (OMS) colocoua obesidade entre os dez principais factores de risco para a saúde nos dias dehoje, considerando a prevenção da epidemia da obesidade como um desafioprioritário da saúde pública no século XXI (2). A prevalência da obesidade estájá em muitos países acima do limiar crítico de 15% estabelecido pela OMS parasituações epidémicas a necessitar de intervenção (4).Na idade pediátrica a prevalência da obesidade tem também vindo a aumentarem termos globais, sendo actualmente considerada a doença crónica maiscomum nesta idade.Nos EUA, entre 1980 e 2002, a prevalência de excesso de peso triplicou nascrianças e adolescentes entre os 6 e os 19 anos (5, 6, 7). Com base nos dadosemanados em 2004 pelo NHANES IV (National Health and NutritionExamination Survey), foi estimado que aproximadamente 17% das crianças eadolescentes entre os 2 e os 19 anos tenham obesidade (8). Num período de10 anos (1994-2004), assistiu-se nos EUA a um aumento da prevalência deobesidade de 7,2 para 13,9% no grupo dos 2 aos 5 anos, de 11 para 19% nogrupo dos 6 aos 11 e de 11 para 17% no grupo dos 12 aos 19 anos (8).Na Europa, em 2002, o excesso de peso e a obesidade afectavam quase umaem cada quatro crianças, tendo sido estimada uma prevalência de 24% (9),com uma distribuição crescente no sentido norte-sul e valores oscilando entre
  38. 38. Obesidade na adolescência- 46 -10-20% na Europa do Norte e 20-35% nos países do sul (9). É exactamentenos países mediterrânicos que as taxas de sobrepeso e obesidade atingem asua maior expressão com prevalências acima de 30% (10). Em Março de 2005a International Obesity Taskforce estimou que uma em cada cinco crianças naEuropa tinha excesso de peso (11).Em Portugal, ao contrário do que acontece para a população adulta (12) não háainda à data nenhum estudo nacional de prevalência de obesidade naadolescência. Existe, no entanto, o estudo Health Behaviour in School-agedChildren (HBSC/OMS) tendo por base valores antropométricos reportados queaponta em adolescentes dos 11 aos 16 anos para uma prevalência de excessode peso e obesidade de, respectivamente, 14,4% e 1,6% em 1998, 14,8% e3,1% em 2002, e 15,2% e 2,8% em 2006 (13).Num estudo comparativo efectuado em 1998, que envolveu pesos e estaturasauto-reportados de adolescentes de 13 e 15 anos de 13 países europeus,Israel e Estados Unidos, as prevalências mais elevadas de excesso de pesoforam encontradas respectivamente nos EUA, Irlanda, Grécia e Portugal (14).Um estudo de prevalência de excesso de peso e obesidade em criançasportuguesas dos 7 aos 9 anos, efectuado em 2002/2003, aponta para umaprevalência de excesso de peso e obesidade de 20,3% e 11,3%,respectivamente (15). Estes dados poderão levar-nos a inferir de um provávelaumento da prevalência de obesidade pediátrica em idades cada vez maisprecoces na população portuguesa (16).EtiologiaO peso corporal é regulado por numerosos mecanismos fisiológicos quemantêm o balanço entre o aporte e o gasto energético (17). Qualquer factor
  39. 39. Introdução- 47 -que aumente o aporte energético ou diminua o gasto energético, mesmo empequena quantidade, irá originar obesidade a longo prazo.A etiologia da obesidade é multifactorial, havendo uma interacção entrefactores genéticos e ambientais, resultando num balanço energético positivo.Entre os factores que estão na génese da obesidade temos os factoresambientais, que incluem os hábitos alimentares (dieta hipercalórica) e o nívelde actividade física (vida sedentária), os factores genéticos e perinatais e osfactores associados a patologias endocrinológicas ou outras. Estes últimos são,no entanto, responsáveis por uma minoria de casos (18).Modificações no estilo de vida ocidental conduziram a reduções significativasno gasto energético das crianças e encorajaram uma alimentação hipercalórica(19, 20). Vários factores contribuíram para a redução da actividade física dascrianças e adolescentes, incluindo a crescente utilização de videos e jogos decomputador, a televisão, a internet e, de um modo geral, as menoresoportunidades em se manterem activos, irem a pé para a escola ou brincaremao ar livre (21-24). A televisão promove o ganho de peso, não apenas pordiminuir o tempo de actividade física como também por, secundariamente,aumentar o aporte energético, já que a maioria das crianças consomepassivamente quantidades excessivas de alimentos de alta densidadeenergética enquanto vê televisão (25-28). Os anúncios a que são submetidastambém se têm revelado negativamente influenciadores dos seus padrõesalimentares.O adolescente obeso, com menor capacidade para a actividade física, vai terum factor acrescido que se irá somar aos outros do ambiente, já de si promotorde obesidade, em que vive (29). A análise dos dados relativos à actividadefísica e excesso de peso/obesidade no estudo HBSC de 1998, permitiuestabelecer uma associação entre obesidade e excesso de peso e um grau deactividade física menor (30).
  40. 40. Obesidade na adolescência- 48 -Os factores genéticos podem ter um efeito importante na predisposiçãoindividual, estando descrita uma maior incidência de obesidade em filhos depais obesos. Segundo o estudo de Whitaker (31), crianças obesas com idadesentre os 3 e 5 anos que não tenham nenhum dos progenitores obesos, têm umrisco de 24% de se tornarem adultos obesos, aumentando o risco para 62%caso um dos progenitores seja obeso. Para crianças entre os 3 e 9 anos deidade, tanto o grau de obesidade da criança como a existência de obesidadenos progenitores, são preditivos de obesidade na idade adulta. No entanto,acima desta idade, o grau de obesidade da própria criança transforma-se nofactor preditivo mais importante. O aumento de prevalência da obesidade empopulações geneticamente estáveis indica que factores ambientais, tantoperinatais como relacionados com períodos precoces da vida, estão tambémimplicados na génese da obesidade.Nos últimos anos, tem sido dada importância crescente ao adipocito enquantoórgão endócrino, produzindo as suas próprias hormonas e sendo órgão-alvo demuitas outras. Foram observados padrões hormonais alterados em doentesobesos, especialmente na presença de predomínio de acumulação de gorduraintra-abdominal, tais como: insulinoresistência e consequente aumento dasecreção de insulina, aumento dos níveis de testosterona e deandrostenediona livres associados com diminuição da SHBG no sexo feminino,diminuição dos níveis de progesterona na mulher e de testosterona no homem,aumento da produção de cortisol e diminuição dos níveis da hormona decrescimento (32). Os adipocitos segregam citoquinas que estimulam oshepatocitos a produzir reagentes de fase aguda conduzindo, à medida que aobesidade progride, a um processo inflamatório crónico que contribui para umrisco cardiovascular aumentado, alterações da estrutura do endotélio vasculare insulinoresistência (33-37).
  41. 41. Introdução- 49 -Em 1997 foi descoberta uma mutação no gene codificador da leptina em doisirmãos paquistaneses, filhos de pais consanguíneos, com obesidade mórbida(38). A leptina é uma hormona produzida pelos adipocitos e segregada emfunção da quantidade de massa gorda. Desde então, cinco mutações genéticase muitos alelos foram descobertos e implicados na etiologia da obesidade deinício na idade pediátrica (39-40). Assim, a predisposição para a obesidadeparece ser causada por uma interacção complexa entre múltiplos genesassociados à obesidade e, muito provavelmente, factores perinatais (41). Asobrenutrição pré-natal parece aumentar o risco de obesidade, com váriosestudos apontando para uma relação directa entre obesidade materna, peso ànascença e futura obesidade da criança (42). No entanto, mais recentemente,chegou-se à conclusão de que a subnutrição em estádios importantes dodesenvolvimento fetal pode também induzir modificações fisiológicaspermanentes resultando em obesidade (43). O período pré-natal, enquantotouchpoint fundamental, parece ser assim também por esta razão, um períodoalvo privilegiado em termos de prevenção. No período pós-natal, o elevadoganho ponderal nos primeiros 12 meses de vida (44) e, em particular nosprimeiros 4 meses (45), tem sido outro factor de risco descrito como associadoà obesidade. O aleitamento materno parece ter, apesar de não ser consensual,um efeito protector ainda que modesto (46-47).DiagnósticoDefine-se obesidade na criança como um índice de massa corporal (IMC)superior ou igual ao percentil 95 para a idade e sexo e excesso de peso ourisco de obesidade como valores de IMC superiores ou iguais ao percentil 85 einferiores ao 95.O índice peso (kg) / estatura (m)2foi descrito pela primeira vez por AdolpheQuetelet no século XIX como um índice de peso ajustado para a estatura.
  42. 42. Obesidade na adolescência- 50 -Ancel Keys reinventou-o nos anos 50 e denominou-o IMC. Cole, pela primeiravez, propôs a sua utilização na criança em 1979, demonstrando que ajustava opeso tanto para a estatura como para a idade (48).O IMC, apesar de se correlacionar suficientemente bem com medidas directasda massa gorda (49-51), é um proxy imperfeito da obesidade devido à grandevariabilidade individual na relação entre IMC e massa gorda, factores de riscocardiovascular e prognóstico a longo prazo.Salvaguardando o conceito que a definição de obesidade encerra (excesso degordura corporal total), o índice de massa corporal, registando uma associaçãoforte com a adiposidade, foi recomendado pela OMS como base para o rastreioda obesidade pediátrica. Foi também aconselhado pela International ObesityTaskforce (IOTF) como o instrumento antropométrico mais indicado paramonitorizar em termos de saúde pública a evolução da obesidade.Atendendo à característica dinâmica do processo de crescimento responsávelpor uma contínua variação na estatura e na composição corporal, e aocontrário do que acontece na idade adulta, o valor do IMC em idade pediátricadeve ser percentilado em função do género e idade, tendo como base tabelasde referência. O valor do IMC aumenta após o nascimento e até cerca dos 6-12meses de idade, de seguida decresce até um valor mínimo por volta dos 5-6anos, aumentando depois na adolescência até atingir a estabilidade no jovemadulto. A idade em que se regista o nadir do IMC é denominada a idade doressalto adipocitário (52). Vários estudos observacionais descreveram umaassociação entre a precocidade deste nadir (inferior a 61 meses) e um riscotardio aumentado de obesidade. Contudo, a importância e o valor preditivodesta associação continua a ser alvo de debate (53-54). A adolescência étambém considerada um período crítico para o início de uma obesidade (55) e
  43. 43. Introdução- 51 -para uma futura morbilidade associada (56-57). Como tal, e numa perspectivade saúde pública será importante monitorizar o excesso de peso naadolescência. No entanto, esta monitorização do estado de nutrição através daavaliação sistemática do IMC e interpretação dos resultados em função dascurvas de percentis deverá, no entanto, ser devidamente valorizada desde osprimeiros anos de vida, de modo a que os casos de excesso de peso /obesidade sejam diagnosticados precocemente (58).A determinação da gordura corporal pode fazer-se por diversos métodosdistintos: antropometria (pregas adiposas subcutâneas), bioimpedânciaeléctrica (monofrequência e multifrequência), pletismografia por deslocamentode ar, água corporal total e imagiologia (Dual Energy X-Ray Absorptiometry -DEXA -, tomografia computorizada e ressonância magnética), apresentandoestes últimos uma elevada precisão na estimação da composição corporal.Vários estudos mostraram que o IMC tem limitações como medida da gorduraa nível individual. As razões são várias: a composição corporal, ou seja, arelação entre o tecido gordo e o tecido muscular varia em função da idade, dosexo e da raça (59-60). Por outro lado, a composição corporal pode serdiferente enquanto o peso e o IMC são os mesmos. É o caso, por exemplo,quando através da dieta e do exercício físico a massa gorda se reduz mas emcontrapartida aumenta a massa muscular (61). Consequentemente, indivíduoscom um mesmo IMC podem ter massas gordas muito diferentes. Por fim, aamplitude dos riscos para a saúde não se relaciona apenas com o total damassa gorda, correlacionando-se mais com a gordura intra-abdominal ouvisceral que influencia a actividade metabólica hepática através da veia porta(62). Nem o IMC nem a percentagem de massa gorda se correlacionamperfeitamente com a massa gorda visceral ou com os factores de riscocardiovascular (63-64). Podemos assim dizer que o IMC e a percentagem de
  44. 44. Obesidade na adolescência- 52 -massa gorda se correlacionam fortemente, mas não o suficiente para tirarilações úteis a nível individual, o que faz com que seja discutível se será oparâmetro ideal na avaliação da evolução clínica individual da criança e doadolescente obeso.Ellis e colaboradores vieram confirmar num estudo em que compararam osvalores de IMC de crianças e adolescentes entre os 3 e os 18 anos com apercentagem de massa gorda avaliada através de DEXA, que o IMC permitecaracterizar do ponto de vista da adiposidade uma população pediátricasaudável, mas revelou-se um mau indicador a nível individual, com um errostandard de percentagem de massa gorda de 4,7-7,3% do peso (65). Domesmo modo, Smalley e colaboradores, após terem encontrado nos seusestudos uma grande variabilidade entre a massa gorda determinada pordensitometria e a massa gorda estimada por IMC, concluíram que na utilizaçãodo IMC enquanto indicador de obesidade se deve estar consciente das suaslimitações (66). Dentro do mesmo espírito, Cole e colaboradores defendem queseja utilizado um método relativamente estável para avaliar a evolução daadiposidade no acompanhamento de crianças com excesso de peso. Segundoestes autores, apesar de o z-score do IMC ser adequado para avaliar o grau deadiposidade pontualmente (um z-score ≥ 1,04 corresponde a um valor ≥ aopercentil 85 e um z-score ≥ 1,65 corresponde a um valor ≥ ao percentil 95), nãoconstitui o melhor processo para avaliar a sua evolução, já que a suavariabilidade numa mesma criança ao longo do tempo irá depender do nível deadiposidade da criança. Advogam que melhores alternativas são o próprio IMCou a % do IMC (67).Tanto em adultos como em crianças, uma distribuição mais central de massagorda associa-se, nomeadamente, com a diabetes tipo 2 (não insulino-dependente) e um perfil de risco cardiovascular mais desfavorável. O perímetroda cintura, a relação perímetro da cintura/perímetro da anca e a relação da
  45. 45. Introdução- 53 -espessura das pregas cutâneas do tronco com as periféricas, têm sidoutilizados como uma aproximação da distribuição da gordura corporal. Estesmétodos têm sido essencialmente estudados no adulto. O método que atéagora se tem revelado mais útil para avaliar a distribuição da gordura é o DEXApois fornece a medição da composição corporal por segmentos, permitindomedir a massa gorda nas diferentes regiões. Daniels estudou um grandenúmero de crianças com idades entre os 7 e os 17 anos no sentido dedeterminar qual o método de avaliação da distribuição da gordura corporal quese aproximava mais do DEXA e concluiu que o perímetro da cintura é oparâmetro que se correlaciona mais fortemente com a distribuição de gordura(68). O perímetro da cintura, de fácil determinação, tem sido desde entãoconsensualmente considerado como uma medida útil da distribuição degordura na criança e no adolescente, existindo tabelas de percentis doperímetro da cintura em função da idade e do sexo, construídas por diversosinvestigadores (69-76).De acordo com as recomendações da Direcção Geral da Saúde, o crescimentoe o estado nutricional da população pediátrica portuguesa devem serreportados às tabelas constantes do Boletim de Saúde Infantil e Juvenil quesão as do National Centre for Health and Statistics (NCHS). Na sua últimaversão datada do início de 2005, este Boletim passou a incluir as curvas doIMC em substituição das curvas da relação peso-estatura, considerando deacordo com o Programa Nacional de Combate à Obesidade, serem maisadequadas à correcta monitorização do estado de nutrição de cada criança(77).Segundo as recomendações da International Obesity Task Force (IOTF) e doEuropean Childhood Obesity Group (ECOG), os valores de Cole et al. (78)deverão ser utilizados apenas quando se pretenda efectuar estudos de
  46. 46. Obesidade na adolescência- 54 -prevalência. Tal recomendação deve-se não apenas ao facto de uniformizarcritérios para poder comparar taxas de prevalência entre diferentes países,mas também à possibilidade de extrapolação dos valores do percentil de IMC85 e 95, respectivamente para os valores 25 e 30 do adulto, permitindoestabelecer associação com risco de comorbilidades.Complicações e comorbilidadesConsequências Médicas da ObesidadeComo resultado desta epidemia uma multiplicidade de doenças crónicas efactores de risco que tinham habitualmente início na idade adulta, começamagora a ter o seu início na idade pediátrica.O risco de comorbilidade associada à obesidade pediátrica aumentaexponencialmente para valores de IMC acima do percentil 95, sendo noentanto de referir que para valores superiores ao percentil 85 de IMC já seobserva um risco aumentado de alteração dos marcadores de doençacardiovascular.Tal como acontece no adulto, a obesidade na criança é uma doençamultisistémica com consequências potencialmente devastadoras (79). Apesarde a obesidade estar menos marcadamente associada com morbilidade naadolescência do que na vida adulta (80), é um seu forte precursor, uma vezque 50 a 80% dos adolescentes obesos se tornam adultos obesos (81-83).Entre as complicações do excesso de gordura corporal total que cada vez maisocorrem durante a idade pediátrica, incluem-se a hipertensão (valores depressão arterial superiores ao percentil 95 em função do sexo e percentil daaltura), hiperlipidemia, inflamação crónica, um estado de hipercoagulabilidade,
  47. 47. Introdução- 55 -disfunção endotelial e alteração do metabolismo da glicose (alteração daglicose em jejum, hiperinsulinismo, síndrome de insulinoresistência e diabetestipo 2) (84-89). A intolerância à glucose e a resistência à insulina constituem oestado pré-diabético que é muito prevalente nas crianças gravemente obesasindependentemente do seu grupo étnico, surgindo ainda antes de os critériosde diagnóstico formais de diabetes estarem reunidos (90). A diabetes tipo 2que era praticamente inexistente na adolescência, actualmente corresponde acerca de metade de todos os novos casos diagnosticados de diabetes emalgumas populações (91) o que é atribuído ao aumento da obesidadepediátrica, apesar de a hereditariedade e factores ligados ao estilo de vidapoderem influenciar o risco individual (92).Outras complicações ocorrem em idade pediátrica na exclusiva dependênciada obesidade. Entre as complicações respiratórias incluem-se a Síndroma deApneia Obstrutiva do Sono e a síndrome de hipoventilação (93-94), a asma deesforço (95) e a intolerância ao exercício (96). Numa criança obesa odesenvolvimento de asma ou intolerância ao exercício pode limitar ainda maisa actividade física, formando-se assim um ciclo vicioso com indução de umganho ponderal crescente.Para além destas complicações, muitas outras têm vindo a ser reconhecidas,incluindo quase todos os órgãos e sistemas. Entre elas, as complicaçõesortopédicas: genus valgo, doença de Blount (apesar de ter uma prevalênciabaixa, em cerca de 2/3 dos casos é consequência da obesidade) (97),epifisiólise da cabeça do fémur (entre 30 a 50% dos doentes têm excesso depeso) (98); a síndrome do ovário poliquístico (99-100), a litíase biliar e aesteatohepatite não alcoólica (101-103), complicações renais (104-105),musculo-esqueléticas (106) e neurológicas (o pseudotumor cerebral e ascefaleias) (107).
  48. 48. Obesidade na adolescência- 56 -Consequências Psicossociais da ObesidadePara além das consequências a nível dos vários órgãos e sistemas são, noentanto, as complicações do foro comportamental e psicológico, asmanifestações mais comuns e precoces da obesidade (81): a baixa auto-estima, a alteração da imagem corporal, a estigmatização social e os sintomasdepressivos podem ter uma repercussão negativa no desenvolvimento.As crianças obesas tornam-se precocemente alvo de discriminaçãosistemática. À medida que crescem, os efeitos da discriminação tornam-semais insidiosos, sofrendo a influência dos estereótipos culturais das sociedadesocidentalizadas que associam a magreza à beleza.Durante a adolescência, o excesso de peso e a obesidade constituemfrequentemente uma sobrecarga ao processo de desenvolvimento, podendoresultar em problemas psicossociais graves (108). Muitos adolescentes comexcesso de peso são marginalizados do ponto de vista social e este isolamentopode agravar as consequências emocionais e sociais do excesso de peso naadolescência (109-111). Uma das possíveis consequências destadiscriminação é a possibilidade de as crianças obesas escolherem para amigoscrianças mais novas, menos propensas a discriminar e a emitir juízos de valor(81).Obesidade, auto-estima e imagem corporalAlguns autores consideram que, apesar das conotações negativas daobesidade, as crianças pequenas com excesso de peso não têm uma auto-imagem negativa nem uma baixa auto-estima (112-113). No entanto, Davidsondemonstrou que crianças de 5 anos com excesso de peso, podem desde logocomeçar a desenvolver uma auto-imagem negativa (114). Estudos envolvendoadolescentes obesos revelaram níveis diminuídos de auto-estima associados
  49. 49. Introdução- 57 -com tristeza, sentimentos de solidão, nervosismo e comportamentos de risco(30, 115-116). Os vários autores são unânimes em considerar que osadolescentes obesos desenvolvem uma auto-imagem negativa que parecepersistir na vida adulta. A literatura na área da obesidade pediátrica tem, defacto, revelado de uma maneira consistente que a obesidade nos jovens estáassociada a uma baixa auto-estima (115, 117, 119) e a uma imagem corporal eauto-conceito pobres (30, 116, 118-120). O sexo feminino com obesidade temconsistentemente reportado uma auto-estima mais baixa quando comparadocom o masculino (121-122). Será que esta diferença entre géneros se deve aofacto de a auto-imagem derivar essencialmente das mensagens parentais nacriança pequena, enquanto que no adolescente é influenciada crescentementepelos aspectos culturais?A imagem corporal tem sido considerada uma componente importante do auto-conceito e da saúde mental ao longo do ciclo de vida (123-126). Odesenvolvimento da imagem corporal resulta da interacção entre a auto-avaliação corporal, as expectativas face ao corpo e a percepção das avaliaçõesdos outros (127). É significativamente influenciada pelo grau de auto-aceitação,confiança social, assertividade e conhecimento do próprio (122). A construçãopsicológica da imagem corporal inclui componentes cognitivas, de atitude,afectivas, cinestéticas e sensoriais. Algumas das componentes afectivas ecognitivas são fortemente influenciadas pela comparação do próprio corpo comas representações internalizadas de estereótipos da aparência físicaculturalmente determinados (128-132). Na adolescência a imagem corporal vai-se modificando à medida que o corpo se transforma. Stunkard estudou osdeterminantes das alterações / perturbações da imagem corporal na obesidadee considerou a adolescência como o período da vida durante o qual estasperturbações se desenvolvem (117). A insatisfação com o corpo, que constituiuma medida da imagem corporal, tem tendência a aumentar ao longo da
  50. 50. Obesidade na adolescência- 58 -adolescência na rapariga e a diminuir no rapaz (133). Para Rosenblum, aimagem corporal tem pouco a ver com o modo como os outros percepcionam ocorpo do próprio e, uma vez desenvolvida, mantém-se constante ao longo daadolescência (124). No entanto, para outros autores (134), a imagem corporalpode ser influenciada não apenas pela desejabilidade social culturalmentedeterminada, mas também pelo sentimento de o adolescente se sentir ou nãoatractivo, o que em parte deriva do modo como os outros o vêem. Uma imagemcorporal negativa pode traduzir-se por níveis elevados de insatisfação com ocorpo e é um fenómeno comum na população em geral, apesar de algunsestudos indicarem que é mais marcado na adolescência, já que nesta idade aimagem corporal se reveste de uma maior importância e suscitafrequentemente sentimentos negativos (135). A combinação de doisfenómenos, por um lado uma aparência que está a sofrer transformaçõesrápidas e intensas, por outro a capacidade de elaborar conceitos abstractos eraciocínios lógicos que caracterizam a aquisição do pensamento formal, colocao adolescente numa posição de particular vulnerabilidade que conduz a umapreocupação excessiva e a uma avaliação frequentemente negativa do seupróprio corpo e da opinião que os outros possam ter dele (136). A aparênciafísica pode afectar a imagem corporal, uma vez que a aparência funciona comoum forte estímulo tanto para a auto como para a hetero-avaliação (137). Paraexplicar o impacto da aparência física no desenvolvimento, Lerner (138) propôso modelo do funcionamento circular. Dentro de uma perspectiva de interacção,a aparência física de um indivíduo evoca respostas nos outros, as quais sãopercepcionadas pelo indivíduo, influenciando por sua vez a percepção que temde si próprio. Os adolescentes que sejam considerados fisicamente nãoatractivos irão com elevada probabilidade experienciar um feedback socialnegativo através de críticas ou de troça (139). O adolescente obeso torna-sepor esta via particularmente vulnerável ao impacto que advém do feedback
  51. 51. Introdução- 59 -social da sua aparência, fruto de uma capacidade cognitiva e de introspecçãocrescentes e do egocentrismo que caracteriza esta idade (140).Obesidade e depressãoA associação entre excesso de peso e depressão foi já bem estudada. Amaioria dos autores sugere que a obesidade conduz à depressão. No entanto,dado que a maioria dos estudos que têm sido estudos transversais (30, 110,114, 116, 141-146), não permitem estabelecer a direcção causal destaassociação. Porém, Pine e col. (147) ao demonstrarem que a depressão nainfância estava associada a um aumento do IMC na vida adulta e que estaassociação se mantinha após controlo para os factores sócio-económicos,forneceram uma evidência forte de que a depressão pode ser uma causa e nãoapenas uma consequência da obesidade. Posteriormente, os estudoslongitudinais de Goodman (148) demonstraram que adolescentes comdepressão têm um risco aumentado de desenvolvimento e manutenção deobesidade durante a adolescência.Será importante incluir a dimensão da depressão nos projectos deinvestigação-acção que tenham como objectivo o controlo do peso.Compreender os determinantes partilhados de ordem biológica e social queassociam a depressão à obesidade pode informar a prevenção e o tratamentodas duas patologias.Qualidade de vidaMais recentemente, tem vindo a ser dada importância crescente ao conceito dequalidade de vida relacionada com a saúde “Health-related quality of life”(HRQOL), que se define como o impacto da saúde ou da doença no bem-estarfísico, mental e social, na perspectiva do doente (149-150). Trata-se de umconstructo multidimensional que inclui o funcionamento físico, emocional,
  52. 52. Obesidade na adolescência- 60 -psicossocial e escolar. Apesar de os pediatras acreditarem que ter excesso depeso enquanto criança ou adolescente afecta a qualidade de vida futura (151),há ainda pouca informação sobre a qualidade de vida relacionada com a saúdedas crianças e adolescentes obesos. Em 2003 Schwimmer e col. estudaram aqualidade de vida relacionada com a saúde de crianças e adolescentes (5 a 18anos) referenciados por obesidade grave (z-score médio do IMC de 2,6, o quecorresponde aproximadamente a um IMC de 38 no adulto) a um centroespecializado e compararam-na com a de crianças saudáveis e também com ade crianças com doença oncológica sob quimioterapia. Concluíram que ascrianças com obesidade severa tinham pior qualidade de vida em todos osdomínios: físico, psicossocial, emocional e do funcionamento escolar, quandocomparados com o grupo das crianças e adolescentes saudáveis. Aprobabilidade de uma criança obesa ter uma qualidade de vida diminuída foi5,5 vezes superior à de uma criança saudável e semelhante à de uma criançacom doença oncológica (152). Estes resultados são surpreendentes sepensarmos que, apesar de as crianças obesas serem alvo de limitações físicasfruto do seu excesso de peso e também de estigmatização social, ao contráriodas crianças com doença oncológica, não estão expostas a múltiplas inter-venções médicas intensivas com eventuais efeitos adversos subsequentes. Ascrianças obesas referiam ainda 4 vezes mais dificuldades no funcionamentoescolar do que as crianças saudáveis. Revelavam também maior absentismoescolar, o que foi já bem documentado em outras doenças crónicas comexpressão na idade pediátrica, tais como a diabetes e a asma bronquica (153-154). Estes resultados são concordantes com o estudo de Mo-Suwan querevelou que crianças tailandesas obesas frequentando os anos de escolaridade7 a 9, tinham avaliações escolares 2 vezes mais baixas que os seus pares(155). A obesidade na adolescência já tinha sido associada com menos anosde escolaridade na mulher adulta (156). Caso as associações observadas naamostra clínica de Schwimmer e col. se tivessem mantido verdadeiras para a
  53. 53. Introdução- 61 -população pediátrica com excesso de peso e obesidade em geral, dada aelevada prevalência de obesidade, uma parcela significativa da população teriauma qualidade de vida muito baixa devido ao seu excesso de peso.Williams (157) estudou numa amostra comunitária de crianças dos 9 aos 12anos a repercussão da obesidade na qualidade de vida, utilizando a mesmamedida de qualidade de vida de Schwimmer, e concluiu que a influência daobesidade e do excesso de peso na qualidade de vida relacionada com asaúde apesar de significativa, nomeadamente com repercussões negativas anível do funcionamento físico e social, era inferior aos valores encontrados porSchwimmer na sua amostra clínica.Fallon e colaboradores (158) também compararam o impacto da obesidade naqualidade de vida em adolescentes caucasianos e em adolescentes de raçanegra (IMC: 41,7 ± 8,9 Kg/m2). Tanto em função das avaliações dos próprioscomo das dos progenitores, a obesidade associou-se em ambos os grupos auma qualidade de vida inferior. No entanto, os adolescentes de raça negraquando comparados com os caucasianos, apresentaram uma diminuiçãomenos marcada na qualidade de vida. Seria interessante investigar se asdiferenças na percepção da qualidade de vida influenciam ou não o sucessoterapêutico.Swallen e col. num estudo publicado no Pediatrics em 2005 (159) em queutilizaram uma amostra nacional representativa dos EUA de adolescentes entreos 12 e os 20 anos, concluíram que a obesidade na adolescência se associavaa uma pior qualidade de vida física mas não a um funcionamento mais pobredo ponto de vista emocional, escolar ou social. No entanto, encontraram nogrupo específico dos 12-14 anos, uma associação entre excesso de peso/obesidade e depressão. Os obesos desta idade também reportavam uma auto-
  54. 54. Obesidade na adolescência- 62 -estima mais baixa e um funcionamento escolar/social mais pobre quandocomparados com os adolescentes de 12-14 anos com IMC normal.Medidas genéricas de HRQOL, tais como o “Child Health Questionnaire” (160)ou as escalas genéricas do “Pediatric Quality of Life Inventoy” (PedsQL) (161),contêm itens gerais que são aplicáveis a uma grande variedade de populaçõese que permitem comparações entre grupos de patologias. No entanto, estesinstrumentos não se revelaram suficientemente específicos para fornecerinformação sobre questões particulares relacionadas com a qualidade de vidaassociada a patologias específicas, por exemplo à obesidade em idadepediátrica. Houve então necessidade de desenvolver instrumentos específicos,com enfoque nos domínios, características e queixas mais relevantes inerentesa cada patologia em particular. Foi assim que surgiram instrumentosespecíficos para a asma (162), fibrose quística (163), diabetes (164), artritereumatóide juvenil (165) e, já mais recentemente, para a obesidade pediátrica.O “Impact of Weight on Quality of Life-Kids” (IWQOL-Kids) é um instrumento de27 itens que foi desenvolvido em 2005/2006 por Ronette Kolotkin para avaliar aqualidade de vida relacionada com o peso em adolescentes dos 11 aos 19anos (166). Foram identificados quatro domínios responsáveis por 71% davariância: o bem-estar físico, a auto-estima (avalia o impacto do peso napercepção que o adolescente obeso tem do seu próprio corpo e da suaaparência), a vida relacional e as relações familiares. Fizemos a validaçãodeste instrumento para portugês com a colaboração da autora (167), e tê-mo-loutilizado na avaliação da qualidade de vida dos adolescentes obesos queacompanhamos.
  55. 55. Introdução- 63 -Bem-estar físicoEm relação ao bem-estar físico, a escala avalia a percepção de como o pesopode influenciar a mobilidade e o conforto na vida do dia a dia. É conhecidoquanto o desconforto físico afecta a vida dos adultos obesos (168-169). Noentanto, até à data, desconhecem-se estudos que documentemespecificamente o impacto do desconforto físico na vida dos adolescentesobesos.Vida relacionalO domínio da vida relacional avalia a interacção social, sobretudo a nível dogrupo de pares. Os adolescentes obesos têm revelado um maior isolamento doponto de vista social e um menor número de amigos comparativamente aosseus pares não obesos (30, 110, 116). Vários estudos demonstraram que ascrianças incorporam desde muito cedo as preferências culturais pela magreza.Pelos 10-11 anos já preferem ter como amigas outras crianças, eventualmentecom alguma dificuldade especial, em vez de crianças com excesso de peso(170). Também entre os 6 e os 10 anos já associam a obesidade a uma grandevariedade de características negativas, tais como a preguiça e o desmazelo(171). Pensa-se que a estigmatização social associada à obesidade podeoriginar um mal-estar crónico, sentimentos de vergonha e até de culpa, osquais por sua vez poderão conduzir a perturbações afectivas (172). Algunsestudos revelaram que os adolescentes obesos também reportam maisvitimização pelos seus pares (173), por exemplo, através dos nomes que lhessão atribuídos ou por serem alvo sistemático de troça (teasing) por parte doscolegas (174-178).Os adolescentes obesos do sexo feminino tendem a tornar-se em médiaadultos com salários mais baixos, risco acrescido de pobreza, taxas superioresde desemprego e maior dificuldade de relacionamento com o companheiro
  56. 56. Obesidade na adolescência- 64 -(179-180). Os adolescentes obesos do sexo masculino têm menosprobabilidade de vir a casar quando adultos (181). A obesidade no adolescentee no jovem tem sido apontada mais como causa do que consequência doestatuto socio-económico (179, 181). No entanto, segundo Strauss, os filhos demães obesas com baixo estatuto sócio-económico e vivendo em meiosintelectualmente pouco estimulantes, têm um risco elevado de desenvolverobesidade (182). Por outro lado, a obesidade limitada à infância parece terpouco impacto relativamente a consequências negativas na idade adulta,sugerindo que a adversidade social relacionada com a obesidade sedesenvolve após a infância (180).Relações familiaresO domínio da vida familiar avalia o contexto familiar do adolescente obeso ecomo este percepciona o modo como o seu peso influencia as suasinteracções com os diversos elementos da família.A literatura sobre as correlações familiares da obesidade pediátrica, apesar deescassa, aponta para maiores dificuldades psicossociais nos adolescentesobesos que estabelecem ligações familiares mais fracas (183). A troça(teasing) por parte de elementos da família foi identificada como um dosfactores associados ao excesso de peso (177). Em famílias com adolescentesobesos foi também descrita uma maior prevalência de um nível baixo decoesão familiar (184). Foi ainda descrita a associação entre obesidade enegligência parental (185).O nível de actividade física dos pais foi identificado como factor fortementeinfluenciador do grau de actividade física da criança. Filhos de mãesfisicamente activas demonstraram duas vezes mais probabilidade de seractivos. Quando ambos os progenitores eram activos essa probabilidade
  57. 57. Introdução- 65 -aumentava 5,8 vezes (186). Entre as razões que têm sido apontadas paraexplicar este facto incluem-se o papel dos pais enquanto modelos (parentsserving as role models) e o reforço positivo e suporte que pais activos podemconstituir para os seus filhos. Nas intervenções terapêuticas comportamentais,a modificação do z-score do IMC dos pais demonstrou ser um factor preditivoda modificação efectiva do z-score do IMC da criança obesa, uma vezcontroladas as outras variáveis (187).O estilo parental (tanto na vertente da autoridade como na da afectividade),aliás tal como se tem verificado em outros domínios da adolescência (188-189),pode também influenciar a evolução do controlo do peso na criança. Emprogramas de intervenção sistémica com envolvimento familiar, estilospermissivos foram associados a uma menor redução da carga obesogénica (ouseja, promotora de obesidade) do ambiente familiar e a uma menor eficácia naperda de peso (190). Em programas de orientação cognitivo-comportamentaltambém com envolvimento familiar, a percepção do jovem obeso, na sequênciada intervenção, de uma maior aceitação por parte da figura paterna esteveassociada a um maior sucesso no controlo de peso (191).Interface entre obesidade e distúrbios de comportamento alimentarOs estudos de Leon (192) demonstraram que uma maior proporção deemoções negativas (nomeadamente, uma maior reactividade ao stress), umaauto-consciência pobre (dificuldade em identificar e distinguir estadosemocionais e sentimentos) e uma dificuldade em controlar os impulsos,constituem factores etiológicos importantes para o desenvolvimento dedistúrbios que vão desde a anorexia à obesidade. A incapacidade emcompreender os sentimentos torna difícil o desenvolvimento de respostasadaptativas. Assim, através da mediação de uma variedade de influênciaspessoais, familiares e culturais, a restrição severa de comida ou o seu
  58. 58. Obesidade na adolescência- 66 -consumo em excesso para lidar com estados emocionais negativos ouindistintos, pode levar à aprendizagem de que estes processos constituem umaboa forma de os ultrapassar, o que por sua vez favorece a perpetuação dociclo. Algumas pessoas obesas são incapazes de distinguir entre estaremassustadas, zangadas ou com fome, podendo entender todos estes estados esensações como significando fome, o que as leva a comer em excesso sempreque se sentem perturbadas. A combinação de uma consciência interiorempobrecida e competências sociais fracas pode conduzir a que estaspessoas, quando perturbadas, não consigam gerir e apaziguar os seussentimentos, com eventual desencadeamento de uma perturbação docomportamento alimentar (193).A adolescência é uma fase do desenvolvimento em que o aspecto exterior sereveste de uma importância extrema, funcionando como a “chave” para orelacionamento com os outros. A comparação e identificação com o grupo depares torna-se determinante e o adolescente vê-se “como se estivesse sempreem cena” (194), com os olhares dos espectadores centrados no seu ponto maisfulcral, o corpo. É importante para qualquer adolescente que desenvolva assuas competências a nível emocional e social. Para o adolescente obeso seráporventura ainda mais importante, o que é possível constatar tendo como baseo modelo de Bar-On (195). Este autor caracteriza a Inteligência Emocional eSocial como sendo um conjunto de capacidades não cognitivas, competênciase habilidades que influenciam a capacidade de se ser bem sucedido em lidarcom as exigências e pressões ambientais. Analisando as componentes dainteligência emocional segundo este modelo, verifica-se que é extremamenteimportante o desenvolvimento da auto-estima (habilidade para se aceitar a simesmo e respeitar), do optimismo (habilidade para olhar para o lado positivo davida e manter uma atitude positiva, mesmo perante adversidades), dafelicidade (habilidade para se sentir satisfeito com a sua vida, para gostar de si
  59. 59. Introdução- 67 -e dos outros, para ter prazer e expressar emoções positivas) e daresponsabilidade social (habilidade para conseguir superar as eventuaisfrustrações ligadas ao corpo, através da valorização e aceitação dos aspectospositivos inerentes a si próprio, à sua vida e ao seu papel na sociedade).Prevenção e TratamentoNesta lógica, a prevenção e o tratamento da obesidade adolescente deverão,desejavelmente, contemplar a aquisição de competências emocionais queajudem os adolescentes a identificar os seus sentimentos e a aprender formasde se auto-controlar e de conseguir gerir melhor os seus impulsos e relações,sem que para isso tenham de recorrer a hábitos alimentares prejudiciais,nomeadamente, comer em excesso. Porque o todo é sempre maior do que asoma das partes, o que defendemos é a promoção do bem-estar global doadolescente obeso de modo a que se sinta melhor consigo próprio tanto a nívelfísico como psicológico. Assim, as intervenções nesta área não deverãoapenas ter em linha de conta o controlo do peso e a promoção dascompetências sociais mas também, um melhor entendimento da fase dodesenvolvimento em que o adolescente se encontra e das transformações queestão a ocorrer (196). Essas intervenções têm de ser extremamente prudentes,passando, acima de tudo pela ajuda na procura de um estilo de vida saudável(197). Não é desejável perder peso de uma forma drástica ou perdê-lo paravoltar a ganhá-lo. A modificação de atitudes e comportamentos relacionadoscom a dieta alimentar a que estes adolescentes se submetem, pode acabar porficar associada a uma preocupação demasiado intensa com a alimentação. Aspesagens sucessivas, uma focalização doentia sobre o conteúdo calórico dosalimentos ou uma prática excessiva de exercício físico com o objectivo deperder peso, são prejudiciais e podem ser indiciadoras de um distúrbio docomportamento alimentar (198). Os pais, enquanto elementos fulcrais do
  60. 60. Obesidade na adolescência- 68 -sistema familiar podem ter uma influência determinante no desenvolvimentodeste tipo de situações (199-201).Duas perspectivas teóricas, a da resiliência e a da auto-determinação poderãoinfluenciar de um modo determinante a prevenção e tratamento da obesidadeadolescente.A primeira baseia-se no processo dinâmico que diz respeito à adaptaçãopositiva num contexto de adversidade. Estão implícitas neste conceito duassituações: a exposição a uma ameaça significativa ou a uma adversidadesevera; e uma capacidade de adaptação positiva, apesar de adversidadesimportantes no processo de desenvolvimento (202-206). Pela vulnerabilidadeacrescida que a obesidade representa no desenvolvimento do adolescente epor se tratar de uma doença crónica, a obesidade deverá ser considerada umaadversidade major. Há uma evidência crescente de que os adolescentes comdoença crónica têm uma probabilidade acrescida de se envolver emcomportamentos de risco quando comparados com os seus pares saudáveis(207), o que nos poderá levar a concluir que o adolescente obeso e comexcesso de peso também se inscreva neste padrão. A psicopatologia dodesenvolvimento tem vindo a aplicar as descobertas da investigação nestaárea no desenho de intervenções em diversos grupos de risco (208-210).Apesar de este domínio ainda não ter sido desenvolvido por outros autores,parece-nos fazer todo o sentido considerar os adolescentes obesos como umdesses grupos de risco. Um melhor entendimento dos factores protectores navida do adolescente poderia influenciar as estratégias de intervenção na áreada obesidade adolescente, em nosso entender, muito positivamente.A teoria da auto-determinação (211) tem estudado as determinantes sociais econtextuais que facilitam ou, pelo contrário, dificultam os processos naturais da
  61. 61. Introdução- 69 -auto-motivação e de um desenvolvimento psicológico saudável. Foramidentificados factores que estimulam e outros que, pelo contrário, dificultam amotivação intrínseca, a auto-regulação e o bem-estar. Esta teoria definiu trêsnecessidades psicológicas inatas: a competência, a autonomia e a relação, asquais uma vez satisfeitas vão estimular a auto-motivação e melhorar a saúdemental, e quando não satisfeitas conduzem a uma motivação e bem-estardiminuídos. A nível da prevenção torna-se evidente a necessidade de encontrarestratégias que permitam estimular e facilitar os processos de auto-motivação(212). Por outro lado, quanto mais saudável for a saúde mental do adolescenteobeso e maior a sua motivação, mais probabilidade teremos de sucesso a nívelda intervenção terapêutica.O pediatra, enquanto médico da criança e da sua circunstância e mediador emtudo quanto é promoção de bem-estar para a criança, deverá ter um papelactivo de interventor nas fases mais precoces de risco (213), nomeadamentena vida pré-natal, no primeiro ano de vida e na adolescência.
  62. 62. Obesidade na adolescência- 70 -Referências Bibliográficas1. Sokol R. The chronic disease of childhood obesity: The sleeping giant hasawakened. J Pediatr 2000; 136: 711-13.2. www.who.int World Health Organization. “Health Topics, obesity” (consultadoem 12 Agosto 2008).3. www.iuns.org International Union of Nutritional Sciences. “Features”(consultado em 12 Agosto 2008).4. Lean MEJ. Prognosis in obesity. We all need to move a little more, eat littleless. BMJ 2005; 330: 1339-40.5. Update: Prevalence of overweight among children, adolescents, and adults-United States, 1988-1994. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1997; 46: 199-202.6. Ogden CL, Flegal KM, Carroll MD, Johnson CL. Prevalence and trends inoverweight among US children and adolescents, 1999-2000. JAMA. 2002; 288:1728-1732.7. Hedley AA, Ogden CL, Johnson CL, Carroll MD, Curtin LR, Flegal KM.Prevalence of overweight and obesity among US children, adolescents, andadults, 1999-2002. JAMA. 2004; 291: 2847-2850.8. NHANES data on the Prevalence of Overweight Among Children andAdolescents: United States, 2003–2004. CDC National Center for HealthStatistics, Health E-Stat. http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hestats/overweight/overwghtchild03.htm (consultado em 12 Agosto 2008).

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