Este documento descreve um relatório de investigação de um incidente em uma empresa. Ele inclui detalhes sobre o empregado envolvido, uma descrição do incidente, os fatos da ocorrência em ordem cronológica, fatores atenuantes e agravantes, plano de ação, lições aprendidas e análises de procedimentos e atendimento médico relacionados.

1. INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE INCIDENTES

2. DADOS DA OCORRÊNCIA
Item Descrição
Data
Hora
Local
Empregado Envolvido
Idade
Função
Tempo de Experiência na
Função
Tempo de Serviço na
ArcelorMittal
Classificação do Incidente
Tipo de lesão
Partes do corpo atingidas
FPS associado à ocorrência

3. 2
DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA

4. 3
CRONOLOGIA DOS FATOS

5. 4
ATENUANTES E AGRAVANTES PARA A OCORRÊNCIA
Atenuantes:
Agravantes:

6. 5
FTA
.

7. 6
PLANO DE AÇÃO
ITEM AÇÕES PARA SOLUÇÃO CAUSAS
ASSOCIADAS
RESP. PRAZO STATUS

8. RELATÓRIO FOTOGRÁFICO (Simulação)

9. 8
LIÇÕES APRENDIDAS

10. 9
COMISSÃO DA ANÁLISE DA OCORRÊNCIA
Nome Função

11. 10
RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTE
AÇÃO - AÇÕES EXECUTADAS
VERIFICAÇÃO - RESULTADO APÓS A EXECUÇÃO DAS AÇÕES
CONCLUSÃO – ANÁLISE CRÍTICA DAS AÇÕES EXECUTADAS
DATA: ASSINATURA

12. 11
ANEXOS

13. 12
REGISTRO FOTOGRÁFICO

14. 13
HISTÓRICO DE RH
Notas:
• Horas trabalhadas até o momento do evento:
• Férias:
• Folgas:
• Horas extras no dia do evento:

15. 14
HISTÓRICO DE APLICAÇÃO DE POLÍTICA DE CONSEQUÊNCIAS
E RECUSA DE TAREFA
Notas:
• Aplicação de política de consequências: 0
• Uso do direito de recusa: 0

16. 15
AVALIAÇÃO DO IPAR / APR / INSTRUÇÃO DE TRABALHO

17. 16
ANÁLISE DOS PROCEDIMENTOS CORRELACIONADOS

18. 17
AVALIAÇÃO DO ATENDIMENTO DE PRIMEIROS
SOCORROS
Quanto ao tempo:
Quanto à qualidade:
• .

19. 18
HISTÓRICO DE ACIDENTES – OCUPACIONAIS E NÃO
OCUPACIONAIS
Notas

20. 19
HISTÓRICO DE EXAMES TOXICOLÓGICOS E DOENÇA
CRÔNICA ASSOCIADA
Notas:
• Realização de exame etilômetro:
• Realização de exame toxicológico: