1. União dos Escoteiros do Brasil
Região Espírito Santo
Diretoria de Recursos Adultos
Curso de Formação Dirigente
FICHA DE INSCRIÇÃO Foto 3 x 4
Local do Curso Município / UF Data de Realização
Campo Grande Cariacica/ES 19/05/2012.
Nível: Preliminar Linha: Escotista/Dirigente
Tipo de Curso: Contínuo Experiência como Dirigente:
Nome Completo do Cursante Registro UEB Grupo Escoteiro
FABIÚLA DE FREITAS FRÓIS LUDOGERO 33/ES
Escolaridade Situação da Escolaridade Estuda Atualmente?
( ) 1º Grau ( ) 2º Grau (X ) 3º Grau ( x ) Completa ( ) Incompleta ( ) Sim ( X ) Não
Profissão
Data do Nascimento Estado Civil Religião
TECNICA EM MEIO
01__/02__/1977 CASADA EVANGELICA
AMBIENTE
Endereço (Av., Rua, Pça, etc) Número Complemento
Av. Minas Gerais 166 Bloco 03 - 104
Bairro
Cidade Estado CEP
Morada de Laranjeiras
Serra ES 29166870
Tel. Residencial Tel. Comercial Celular E-mail.
27 – 3056- 0337 O mesmo 27 – 9856-4465 fabiula_frois@hotmail.com
Sabe Nadar? ( ) Sim ( ) Não Cidade de Origem:
Possui alguma restrição Alimentar? Observação Saúde: _____Rinite Alérgica
______Não
Data Assinatura do Cursante
21l04l2012 Fabiúla de Freitas Fróis Ludogero
Na condição de Assessor Pessoal de Formação do Inscrito acima, faço sua indicação para participar do curso.
Nome do APF Código Data Assinatura do APF
Deslandes Menegatti Oliveira
Telefone do APF E-mail do APF
27 9946-7345 deslandesmenegatti@hotmail.com
Nome do Diretor Presidente do Grupo Escoteiro Assinatura do Diretor Presidente
Kátia Azevedo S. Santos
Essa ficha deverá ser preenchida integralmente. Os campos sem respostas deverão ser
preenchidos com um traço. A falta de informações porá a aprovação do aluno em risco.
-----------------------------------------------------USO DO DIRETOR DE CURSO-----------------------------------------------------
Fotografia 3 x 4 Assinatura do Aluno Assinatura do APF Prazo de Inscrição
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Observações
Recomendações para o APF do Cursante
Participação do Aluno Nome do Diretor Código do Diretor
( ) Aprovado ( ) Não Aprovado Leonardo Vilar Costa
Assinatura do Diretor Data
------------------------USO DO DIRIGENTE RESPONSÁVEL OU FUNCIONÁRIO ENCARREGADO----------------------
Número do Certificado Visto