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Questionário de Avaliação de Risco - B
Canavial(ProdutividadeAgrícola)
03/08
Corretor:
Seguro Novo: Sim Não Nº Apólice Anterior:
Possui Outros Seguros da Mesma Área? Sim Não
Recursos para Condução da Lavoura: Próprio Financiado (especificar):
DADOS DO PROPONENTE
Nome do Proponente:
RG: Orgão Expedidor: Data de Expedição: / /
CPF: CNPJ:
Endereço: Nº: Complemento:
Bairro: Cidade: UF: CEP: –
E-mail: Tel: ( ) Cel: ( ) Fax: ( )
DADOS DA PROPRIEDADE RURAL
Nome da Propriedade Rural:
Endereço: Nº: Complemento:
Bairro: Cidade: UF: CEP: –
E-mail:
Roteiro de Acesso (dados que possam auxiliar na localização do imóvel):
Ponto de GPS: S: • ‘ “
W: • ‘ “
Município/Estado Gleba/Matrícula Área (ha) Variedade/Cultivar Data de Plantio Corte Atual
Área Total: (ha) Área Segurada: (ha)
Allianz Seguros - Processo SUSEP 15.414.002752/20057-03 - 15.414.002753/2007-40
DADOS TÉCNICOS DA ÁREA A SER SEGURADA
Textura do Solo: Sem informação Arenosa (teor de argila menor que 15%)
Média (teor de argila entre 16% e 35%) Argilosa (teor de argila entre 36% e 60%)
Muito argilosa (teor de argila maior que 61%)
Informações adicionais da textura do solo:
CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DA PROPRIEDADE RURAL

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Declividade do Terreno: Sem informação 0% - 2% 2% - 4% 4% - 6%
6% - 8% 8% - 10% 10% - 12% 12% - 14%
14% - 16% maior que 16% (descrever)
Informações adicionais da declividade do terreno:
Topografia do Terreno: Sem informação Plano Suavemente ondulado Ondulado
Fortemente ondulado
Informações adicionais da topografia do terreno:
Sistematizaçãodo Terreno: Sem informação Terraceamento e curva de nível Terraço em nível Terraço de absorção
Terraço em desnível Curva de nível Nenhuma
Informações adicionais da sistematização do terreno:
ADUBAÇÃO
PRODUTIVIDADE MÉDIA (t/ha)
Gleba/Talhão 1º Corte 2º Corte 3º Corte 4º Corte 5º Corte 6º Corte ou +
Descreva aspectos relevantes da produção e produtividade:
AVALIAÇÃO DOS RISCOS
Risco de Erosão: Não aparente Erosão laminar Erosão em sulcos Voçorocas
Outro (especificar):
É uma Região com Risco de Queimadas sem Controle? Sim Não
Controle Fitosanitário: O proponente se compromete a realizar os controles fitosanitários (controle de invasoras, insetos, doenças e fungos) conforme recomendações dos
órgãos oficiais de pesquisa agropecuária? Sim Não
Descreva aspectos relevantes do controle fitosanitário:

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DADOS DE CONTRATAÇÃO
Coberturas Adicionais: Ventos fortes Geada Inundação Granizo
Seca Chuva excessiva
Franquia do Valor Segurado: 0% 5 % 10% 15%
Forma de Contratação (% segurado da produtividade média): 50% 5 5 % 60% 65% 70%
DOCUMENTOS QUE DEVEM SER ENCAMINHADOS
• Última análise de solo (informar no croqui a posição aproximada das amostras).
• Croqui da propriedade (incluindo acesso, roteiro, áreas financiadas com recursos de terceiros/próprios/banco, descrição dos talhões, cultivos de cada área, posição georreferenciada
- GPS, e propriedades vizinhas).
DECLARAÇÃO DO PROPONENTE
Declaro para todos os fins e efeitos ter prestado informações completas e verídicas. Declaro também estar ciente que, de acordo com o Código Civil Brasileiro, se tiver prestado informações
incorretas ou omitido circunstâncias que possam influir na aceitação da Proposta Individual de Seguro ou do Prêmio perderei o direito ao valor da indenização do seguro e à devolução dos
prêmios pagos.
Local: Data: / /
Nome do Proponente: Assinatura:
Região Frequentemente Atingida por Inundação? Sim Não
Região com Histórico de Perdas por Ventos Fortes/Granizo? Sim Não
Especifique as ocorrências / prejuízos nos 5 últimos anos:
Grau de Risco Total: Baixo Médio Alto