1. MANEJO INICIAL DE LOS
SÍNDROMES CORONARIOS
AGUDOS SIN ELEVACIÓN DEL
SEGMENTO ST
Dr. Marco A. Heredia Ñahui
Médico Cardiólogo
Presidente del CMJ - CMP

3. … Recordar la forma de presentación
de la Angina Inestable
 Tres Formas de Presentación de la Angina
Inestable:
 Angina de Reposo: Ocurre al reposo y de forma
prolongada, más de 20 min.
 Angina de Novo: Inicio nuevo de angina al menos
CCS III
 Angina Incresendo: Paciente con angina que se
vuelve más frecuente, duración más prolongada o
incrementa su CCS.

4. ESTRATIFICACIÓN PRECOZ
 Se debe hacer rápidamente para evaluar el riesgo
de eventos cardiovasculares adversos, se basa en
la HC, síntomas, EF, ECG y biomarcadores de
injuria cardiaca. (Clase I, Nivel de Evidencia C)
 Uso de modelos de estratificación como,
Trombolisis In Myocardial Infarction (TIMI) o el
Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)
pueden ser utiles para la toma de desición en
pacientes con sospecha de ACS. (Clase IIa,
Evidencia B)

8. ¿Los Recuerdan?...

9. Y luego…
 Pacientes admitidos por IAMSTNE/AI deben ser
hospitalizados y estar en reposo en unidades con:
1. Monitoreo continuo.
2. Evaluación de funciones vitales y estatus mental
frecuente.
3. Poder actuar con prontitud ante arritmias
ventriculares
4. Personal entrenado en estas labores.

10. DIAGNÓSTICO DE IAMSTNE/AI: DEFINITIVO O
MUY PROBABLE
ASPIRINA (CLASE I, LOE: A)
SELECCIONAR LA ESTRATEGIA DE MANEJO
Terapia Conservadora:
• Iniciar Segundo Antiagregante:
1. Ticagrelor (Clase I, LOE: C). Todos los paciente
– Moderado a alto riesgo.
2. Clopidogrel (Clase I, LOE: A), si no puede
recibir Ticagrelor
• Iniciar Anticoagulación (Clase I, LOE: A)

12. TICAGRELOR
 Un agente oral activo de la clase ciclopentil-trizolopirimidina.
 Inhibidor directo P2Y12 que se une al ADP-r de manera
diferente que el ADP y de manera no competitiva.
 No requiere conversión hepática.
 Tiempo rápido de acción (30 min) que excede a la dosis
oral de carga de clopidogrel de 300 a 600 mg.
 Pico máximo de inhibición 2 horas luego de dosis de
carga de 180 o una dosis de mantenimiento de 90 mg
bid.

13. PLATO study design
NSTE-ACS (moderate-to-high risk) STEMI (if primary PCI)
Clopidogrel-treated or -naive;
randomised within 24 hours of index event
(N=18,624)
Clopidogrel
If pre-treated, no additional loading dose;
if naive, standard 300 mg loading dose,
then 75 mg qd maintenance;
(additional 300 mg allowed pre PCI)
6–12-month exposure
Ticagrelor
180 mg loading dose, then
90 mg bid maintenance;
(additional 90 mg pre-PCI)
Primary endpoint: CV death + MI + Stroke
Primary safety endpint: Total major bleeding
PCI = percutaneous coronary intervention; ASA = acetylsalicylic acid;
CV = cardiovascular; TIA = transient ischaemic attack

14. K-M estimate of time to first primary efficacy
event (composite of CV death, MI or stroke)
No. at risk
Ticagrelor
Clopidogrel
11.7
HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92), p=0.0003
0 60 120 180 240 300 360
13
9,333
9,291
Days after randomisation
8,628
8,521
8,460
8,362
8,124
6,743
6,743
5,161
5,096
4,147
4,047
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Cumulative incidence (%)
9.8
8,219
Clopidogrel
Ticagrelor
K-M = Kaplan-Meier; HR = hazard ratio; CI = confidence interval
NNT = 52

15. Primary efficacy endpoint over time
(composite of CV death, MI or stroke)
5.43
NNT = 151 NNT = 75
0 10 20 30
8,763
8,688
8
6
4
2
0
Cumulative incidence (%)
Clopidogrel
Ticagrelor
4.77
HR 0.88 (95% CI 0.77–1.00), p=0.045
No. at risk
Ticagrelor
9,333
Clopidogrel
9,291
Days after randomisation
8,942
8,875
8,827
8,763
HR 0.80 (95% CI 0.70–0.91), p<0.001
31 90 150 210 270 330
8
6
4
2
0
Clopidogrel
5.28
Ticagrelor
6.60
8,673
8,688
Days after randomisation*
8,397
8,286
6,480
6,379
8,543
8,437
7,028
6,945
4,822
4,751
Cumulative incidence (%)
*Excludes patients with any primary event during the first 30 days

16. Holter monitoring & Bradycardia related events
Holter monitoring at first week
Ticagrelor
(n=1,451)
Clopidogrel
(n=1,415) p value
Ventricular pauses ≥3 seconds, %
Ventricular pauses ≥5 seconds, %
5.8
2.0
3.6
1.2
0.01
0.10
Holter monitoring at 30 days
Ticagrelor
(n= 985)
Clopidogrel
(n=1,006) p value
Ventricular pauses ≥3 seconds, %
Ventricular pauses ≥5 seconds, %
2.1
0.8
1.7
0.6
0.52
0.60
Bradycardia-related event, %
Ticagrelor
(n=9,235)
Clopidogrel
(n=9,186) p value
Pacemaker Insertion
Syncope
Bradycardia
Heart block
0.9
1.1
4.4
0.7
0.9
0.8
4.0
0.7
0.87
0.08
0.21
1.00

17. Other findings
All patients
Ticagrelor
(n=9,235)
Clopidogrel
(n=9,186) p value*
Dyspnoea, %
Any
With discontinuation of study treatment
13.8
0.9
7.8
0.1
<0.001
<0.001
Neoplasms arising during treatment, %
Any
Malignant
Benign
1.4
1.2
0.2
1.7
1.3
0.4
0.17
0.69
0.02
*p values were calculated using Fischer’s exact test

18. Other findings – laboratory parameters
All patients
Ticagrelor
(n=9,235)
Clopidogrel
(n=9,186) p value*
% increase in creatinine from baseline
At 1 month
At 12 months
Follow-up visit
10  22
11  22
10  22
8  21
9  22
10  22
<0.001
<0.001
0.59
% increase in uric acid from baseline
At 1 month
At 12 months
Follow-up visit
14  46
15  52
7  43
7  44
7  31
8  48
<0.001
<0.001
0.56
Values are mean %  SD; *p values were calculated using Fisher’s exact test

19. Terapia Conservadora:
• Iniciar Anticoagulación (Clase I,
LOE: A)
1. Fondaparinux 2.5 mg/d es
recomendado (Clase I, LOE: A)
2. Enoxaparina 1 mg/kg/dosis
(Clase I, LOE: B), si no puede
recibir Fondaparinux
3. Si Fondaparinux o Enoxaparina
no estan disponibles. Heparina
no fraccionada (Clase I, LOE: C)

20. ¿Cómo esta mi paciente?
• Hemodinamicamente estable
1. ECOCARDIOGRAMA: VALORAR FRACCIÓN DE EYECCIÓN (> 40% BIEN)
(Clase I, LOE: C)
• Hemodinamicamente inestable
ANGIOGRAFÍA CORONARIA.
PCI CABG TERAPIA MÉDICA
INMEDIATA
1. Continuar aspirina
(Clase I, LOE: A)
2. Discontinuar segundo
antiagregante 5 a 7
días (Clase I, LOE: B)
3. Continuar HNF (Clase I,
LOE: B), descontinuar
12 a 24 horas de CABG
enoxaparina,
descontunuar
fondaparinux
1. Continuar Aspirina
(Clase I, LOE: A)
2. Ticagrelor (Clase I,
LOE: B)
3. Discontinuar
anticoagulación luego
de PCI si no es
complicado
1. CAD no significativa:
• Antiplaquetarios y
anticoagulación a
desición del médico
(Clase I, LOE: C)
2. CAD significativa:
• Aspirina, Ticagrelor,
Anticoagulación

21. ¿Cómo saber si mi paciente requiere
terapia invasiva desde el inicio?
1. Primaria:
 Elevación o caida importante en troponinas
 Cambios dinámicos del ST o onda T (sintomáticos o silentes)
2. Secundarios:
 Diabético
 Renales
 Disfunción ventricular
 Angina post infarto precoz
 PCI reciente
 CABG previa
 Grace intermedio a alto

23. GRACIAS!!!