NAC del curso de emergencia 2015

1. NEUMONIA GRAVE DE LANEUMONIA GRAVE DE LA
COMUNIDADCOMUNIDAD
DR REIMUNDO J.DR REIMUNDO J.
CARLOSCARLOS

2. ..
 NAC: INFECCION AGUDA DELNAC: INFECCION AGUDA DEL
PARENQUIMA PULMONAR, QUE SEPARENQUIMA PULMONAR, QUE SE
MANIFIESTA POR: SIGNOS YMANIFIESTA POR: SIGNOS Y
SINTOMAS DE INFECCIONSINTOMAS DE INFECCION
RESPIRATORIARESPIRATORIA BAJABAJA:: tos, disnea,
producción de esputo, fiebre y estertores
(80% de los casos) y a veces puntada de
costado (dolor pleurítico)
 INFILTRADOSINFILTRADOS NUEVOS EN LA RX DENUEVOS EN LA RX DE
TORAXTORAX que, asociados a los signos
clínicos antes mencionados hacen
diagnóstico de neumonía.
 EN PACIENTES NO HOSPITALIZADOSEN PACIENTES NO HOSPITALIZADOS
DURANTE LOS 10 DIAS PREVIOS.

3. ..

4. .. NO SE INCLUYENNO SE INCLUYEN
 1) LA DEL PACIENTE1) LA DEL PACIENTE
INMUNOCOMPROMETIDOINMUNOCOMPROMETIDO
(OPORTUNISTAS)(OPORTUNISTAS)
2) LA DEL ANCIANO RESIDENTE EN2) LA DEL ANCIANO RESIDENTE EN
INSTITUCION CERRADAINSTITUCION CERRADA
(NOSOCOMIAL)(NOSOCOMIAL)
 3)3) NEUMONIA NOSOCOMIALNEUMONIA NOSOCOMIAL
 CUARTO DIA DE INTERNACION YCUARTO DIA DE INTERNACION Y
HASTA DIEZ DIAS POSTERIORES ALHASTA DIEZ DIAS POSTERIORES AL
ALTA.ALTA.

5. ..
 VIA DE INFECCIONVIA DE INFECCION
 BRONCOASPIRACIONBRONCOASPIRACION
 MICROASPIRACION DE SECRECIONESMICROASPIRACION DE SECRECIONES
BUCOFARINGEAS COLONIZADAS PORBUCOFARINGEAS COLONIZADAS POR
MICROORG. PATOGENOSMICROORG. PATOGENOS
 DISPERSION DE AEROSOLESDISPERSION DE AEROSOLES
 PROPAGACION HEMATOGENAPROPAGACION HEMATOGENA

6.  LA IDENTIFICACION DE LOS AGENTESLA IDENTIFICACION DE LOS AGENTES
CAUSALES DE LA NEUMONIA, ESCAUSALES DE LA NEUMONIA, ES
DIFICILDIFICIL
 POR LAS LIMITACIONES DE LAPOR LAS LIMITACIONES DE LA
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DESENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE
LOS PROCEDIMIENTOSLOS PROCEDIMIENTOS
DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICOS
 POR ESO LA TERAPEUTICA SEPOR ESO LA TERAPEUTICA SE
REALIZA SATISFACTORIAMENTE ENREALIZA SATISFACTORIAMENTE EN
LA MAYORIA DE LOS CASOS CONLA MAYORIA DE LOS CASOS CON
TRATAMIENTO ATBTRATAMIENTO ATB
 EMPIRICO.EMPIRICO.


7.  COMORBILIDAD PATÓGENOS A CONSIDERAR
 EPOC y/o tabaquismo S. pneumoniae, Haemphilus
influenzae, Mycoplasma catharrhalis, Legionella pneumophilla,
 Diabetes Neumonía bacteriémica por S. pneumoniae,
Staphilococcus aureus
 Residente en geriátricos S. pneumoniae, BGNA, H. influenza,
S. aureus, anaerobios, Chlamydia pneumoniae
 Alcoholismo Streptococcus pneumoniae, anaerobios, BGNA,
Mycobacterium tuberculosis
 Mala higiene dental Anaerobios
 Epidemia de Legionelosis Legionella pneumophilla
 Drogadicción endovenosa S. aureus, anaerobios, M.
tuberculosis, Pneumocistis jiroveci
 Infección con HIV temprana S. pneumoniae, H. influenzae, M.
tuberculosis
 Infección con HIV tardía Igual que el anterior más P. jiroveci,
Cryptococcus sp., Histoplasma sp
 Aspiración masiva Anaerobios, BGNA, Neumonitis química

8. .. Obstrucción de la vía aérea Anaerobios, S. pneumoniae, H.
influenzae, S. aureus
 Epidemia de Influenza Influenza, S. pneumoniae, S. aureus,
H. influenzae
 Contacto con aguas estancadas, bañados Leptospira interrogans
 Exposición a aves C. psitacci, Cryptococcus neoformans,
Histoplasma capsulatum
 Exposición a roedores contaminados Hantavirus
 Exposición a murciélagos Histoplasma capsulatum
 Exposición a conejos Franciscella tularensis
 Exposición a animales de granja o gatos parturientos
Coxiella burnetti
 Enfermedad estructural del pulmón (bronquiectasisas, fibrosis
quística) Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, S aureus
 Viajes a zona endémica de micosis Coccidioides immitis,
Paracoccidioides brasiliensis, H. capsulatum
 Tratamiento antibiótico reciente S. pneumoniae resistente, P.
aeruginosa

9. ..
 DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 UNILOBAR:UNILOBAR:
 TEP (INF. DE PULMON)TEP (INF. DE PULMON)
ATELECTASIA CON INFECCION DISTALATELECTASIA CON INFECCION DISTAL
BRONCOASPIRACIONBRONCOASPIRACION
NEOPLASIASNEOPLASIAS
METASTASISMETASTASIS

10. ..
 MULTILOBAR:MULTILOBAR:
 INSUFICIENCIA CARD. CONG.INSUFICIENCIA CARD. CONG.
DESCOMP. POR FOCO INFECCIOSODESCOMP. POR FOCO INFECCIOSO
EXTRAPULMONAREXTRAPULMONAR
 NEUMONIAS EOSINOFILICASNEUMONIAS EOSINOFILICAS
 HEMORRAGIA INTRAPULMONARHEMORRAGIA INTRAPULMONAR
 NEUMONITIS POR DROGAS ONEUMONITIS POR DROGAS O
TOXICOSTOXICOS
 AUTOINMUNES (LES)AUTOINMUNES (LES)

11. ..
 TIPICASTIPICAS
 ABRUPTAABRUPTA
 FIEBREFIEBRE
 TOS PRODUCTIVA MUCOPURULENTATOS PRODUCTIVA MUCOPURULENTA
 DOLOR PLEURITICODOLOR PLEURITICO
 TAQUIPNEATAQUIPNEA
 TAQUICARDIATAQUICARDIA
 CONSOLIDACIONCONSOLIDACION
 RALESRALES
 CONDENSACION LOBARCONDENSACION LOBAR

12. ..
 ATIPICASATIPICAS
 INSIDIOSASINSIDIOSAS
 FIEBREFIEBRE
 TOS NO PRODUCTIVATOS NO PRODUCTIVA
 CEFALEASCEFALEAS
 MIALGIASMIALGIAS
 INFILTRADO INTERSTICIALINFILTRADO INTERSTICIAL
 DISOCIACION CLINICO RADIOLOGICADISOCIACION CLINICO RADIOLOGICA

13. ..
 HAY TRES TIPOS DE PACIENTES CONHAY TRES TIPOS DE PACIENTES CON
NEUMONIANEUMONIA
 ES AMBULATORIOES AMBULATORIO
 INTERNAR EN SALA GENERALINTERNAR EN SALA GENERAL
 INTERNAR EN UTIINTERNAR EN UTI

14. ..

15. ..
..

16. ..

17. ..
 COMORBILIDAD:COMORBILIDAD:
 EPOC, INS. CARD.EPOC, INS. CARD.
CIRROSIS, INSUF. RENAL, ANEMIA,CIRROSIS, INSUF. RENAL, ANEMIA,
HIPOALBUMINEMIA. DBT. NEOPLASIAHIPOALBUMINEMIA. DBT. NEOPLASIA
ESPLENECTOMIA, ACV,ESPLENECTOMIA, ACV,
ALCOHOLISMO, DESNUTRICION.ALCOHOLISMO, DESNUTRICION.

18. ..

19. .. Criterios ATS IDSA 20076-7
 Mayores:
  Necesidad de Ventilación mecánica Invasiva
  Requerimiento de Vasopresores
 Menores:
  Frecuencia respiratoria ≥ 30 ciclos/minuto
  PaO2/FiO2 < 250
  Radiología: Infiltrados multilobares
  Confusión/Desorientación
  Uremia (≥ 50mg/dl)
  Leucopenia (<4000/mm3)
  Trombocitopenia (<100.000/mm3)
  Hipotermia (<36°C)

20. ..

21. ..
 Grupo 1: Pacientes ambulatorios
 a- sin comorbilidades
 Patógenos blanco: Streptococcus pneumoniae,
Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia
Pneumoniae
 Tratamiento sugerido
 Amoxicilina 1gr c/8-12 hs. VO
 Alternativa y alérgicos
 Eritromicina 500 mg c/6 hs. VO
 Claritromicina 500 mg c/12 hs.VO
 Azitromicina 500 mg/día
 El orden es aleatorio.

22. .. b-Con comorbilidad
 Patógenos blanco: S. Pneumoniae, H.
Influenzae, S. Aureus y Bacilos Gram negativos
aerobios (BGNA)
 Tratamiento sugerido
 Amoxicilina/Clavulanato 875/125 mg c/8-12 hs.
VO
 Amoxicilina/Sulbactam 875/125 mg c/8-12 hs.
VO
 Alternativa y alérgicos
 Levofloxacina 750 mg/día VO
 Moxifloxacina 400 mg/día VO
 Ceftriaxona 1 gr/día IM NO en alérgicos

23. .. Grupo 2: Paciente que requieren internación en
sala general
 a- Menores de 65 años, sin comorbilidades
 Patógeno blanco: S. pneumoniae
 ATB
 Ampicilina 1 gr c/6 hs IV o
 Claritromicina 500 mg c/12 hs IV
 Alternativa y alérgicos
 Clindamicina 600 mg c/8 hs IV o
 Levofloxacina 750 mg c/12 hs IV
La elección depende de la disponibilidad y del costo

24. ..
 b- Con comorbilidades y/o mayores de 65 años
o uso de antibióticos en los últimos 3 meses
 Patógenos blanco: S. pneumoniae, H. influenzae, M.
pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L.
pneumophilla
 ATB
 Ampicilina/Sulbactam 1,5 gr. c/6 hs IV
 Amoxicilina/clavulanato 1,5 gr. c/8 hs IV
 Amoxicilina/Sulbactam 1,5 gr. c/6 hs IV
 Levofloxacina 750mg IV/día
 MAS
 Claritromicina 500 mg c/12 hs IV
 o
 Ciprofloxacina 400 mg c/12 hs IV

25. .. Alternativa
 Ceftriaxona 2 gr./día IV
 o Cefotaxime 1 gr. c/ 6 hs.
 MAS
 Claritromicina o Ciprofloxacina
 Alérgicos Levofloxacina o
Ciprofloxacina MAS
 Clindamicina 600 mg c/8 hs IV

26. DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL

27. ..
 Más del 90 % de los casos obedecen a
una o más de las siguientes etiologías:
insuficiencia cardíaca, neoplasias,
neumonías y tuberculosis. En el 10-15 %
de los casos no se logrará el diagnóstico
de certeza.

28.  RADIOLOGÍA
 Se requieren 200 ml de líquido para que
se visualice en la Rx perfil (seno
costofrénico posterior) y más de 300 ml
como opacificación del seno costofrénico
lateral en la Rx anteroposterior.
 COMO MINIMO 1 CM EN DECUBITO
LATERAL, PARA PUNCION

29. ..

30. ..
 ..

31. ..
 ..

32. ..
 TORACOCENTESIS
 La toracocentesis está indicada ante cualquier
derrame pleural, excepto en:
 a) Paciente con insuficiencia cardíaca
característica, situación en la que se comprueba
la desaparición del derrame pleural en pocos
días con el tratamiento diurético, y
 b) el derrame pleural es tan pequeño que el
riesgo de iatrogenia con la punción es elevado
(neumotórax, punción hepática o esplénica)
 Solo se requieren extraer entre 10-20 ml de
líquido pleural para su análisis completo
(bioquímicos, microbiológicos y citológicos)

33. ..
EXUDADO - TRASUDADOEXUDADO - TRASUDADO

34.  CRITERIOS DE LIGTH
 Un derrame pleural se clasifica como
exudado si cumple alguna de las
siguientes condiciones:
 − Cociente entre las proteínas del LP y del
suero > 0,5
 − Cociente entre la LDH del LP y del suero >
0,6
 − LDH pleural > 2/3 del límite superior de la
normalidad para la LDH sérica.


35. ..
 EXUDADOEXUDADO
 EMPIEMAEMPIEMA: PUS MACROSCOPICA: PUS MACROSCOPICA
 TUBO DE AVENAMIENTO PLEURALTUBO DE AVENAMIENTO PLEURAL
 O DERRAME + DE ½ HEMITORAXO DERRAME + DE ½ HEMITORAX
 SI ENGROSAM.PLEURAL LOCULADO:SI ENGROSAM.PLEURAL LOCULADO:
DECORTICACIONDECORTICACION
 DERRAME PARANEUM. COMPLICADODERRAME PARANEUM. COMPLICADO
 MICROOGANISMOS EN EL DIRECTOMICROOGANISMOS EN EL DIRECTO
 PH < 7,20PH < 7,20
 GLUCOSA < 60GLUCOSA < 60
 LDH> 1.000LDH> 1.000
 TORACOCENTESIS EVACUADORATORACOCENTESIS EVACUADORA
 SE VE EVOLUCION EVENTUALSE VE EVOLUCION EVENTUAL
AVENAMIENTOAVENAMIENTO
 DERRAME PARANEUMONICO NODERRAME PARANEUMONICO NO

36. ..
 EXUDADOEXUDADO
 LINFOCITOS >50%LINFOCITOS >50%
CANCER TBCCANCER TBC
NEUTROFILOS >50%NEUTROFILOS >50%
DERRAME PARANEUMONICODERRAME PARANEUMONICO

37. ..
TRASUDADOS:TRASUDADOS:
 INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA
 CIRROSISCIRROSIS
 SINDROME NEFROTICOSINDROME NEFROTICO

38. ..
 EVALUAR
 *Macroscopia del líquido: aspecto, color,
presencia de sangre, olor.
 *Físico-químico: pH, glucosa, proteínas, LDH,
recuento celular diferencial.
 Evaluar CRITERIOS DE LIGTH solicitando
también LDH y proteínas en sangre
 *ADA
 *Citología
 *Bacteriológico: Gram, baciloscopia, cultivos
gérmenes comunes y mycobacterias.
 *Otros: amilasa, triglicéridos, colesterol.

39. ..
 ECOPLEURA
 Detecta la presencia de líquido a partir de 50 ml con una
sensibilidad cercana al 100%.
 Entre otras aplicaciones la ecografía permite:
 a) seleccionar el lugar idóneo para efectuar una
toracocentesis o colocar un drenaje pleural, evitando la
punción accidental de órganos, en particular cuando el
derrame pleural es pequeño o está loculado;
 b) identificar la naturaleza de una densidad radiológica
de causa incierta (LP, engrosamiento o masa pleural, o
consolidación pulmonar)
 c) diferenciar una elevación diafragmática de un derrame
pleural subpulmonar,
 d) identificar la presencia de loculaciones y septos en un
derrame pleural paraneumónico.

40. ..
NAC GRAVENAC GRAVE

41. .. INTERNACION EN UTI ( NAC GRAVE)INTERNACION EN UTI ( NAC GRAVE)
 LA NEUMONIA GRAVE DE LA COMUNIDADLA NEUMONIA GRAVE DE LA COMUNIDAD
 ES LA QUE NECESITA VIGILANCIA YES LA QUE NECESITA VIGILANCIA Y
MONITORIZACION EN UNA UTI, DONDEMONITORIZACION EN UNA UTI, DONDE
PUEDE RECIBIR VENTILACION MECANICAPUEDE RECIBIR VENTILACION MECANICA
YY
 SOPORTE HEMODINAMICO.SOPORTE HEMODINAMICO.

42. .. Criterios ATS IDSA 20076-7
 Mayores:
  Necesidad de Ventilación mecánica Invasiva
  Requerimiento de Vasopresores
 Menores:
  Frecuencia respiratoria ≥ 30 ciclos/minuto
  PaO2/FiO2 < 250
  Radiología: Infiltrados multilobares
  Confusión/Desorientación
  Uremia (≥ 50mg/dl)
  Leucopenia (<4000/mm3)
  Trombocitopenia (<100.000/mm3)
  Hipotermia (<36°C)

43. ..
UN CRITERIO MAYOR, O TRESUN CRITERIO MAYOR, O TRES
MENORESMENORES
INDICAN GRAVEDAD YINDICAN GRAVEDAD Y
NECESIDAD DE UTINECESIDAD DE UTI
RECONOCERLARECONOCERLA
PEDIR DERIVACIONPEDIR DERIVACION
TOMAR MUESTRASTOMAR MUESTRAS
INICIAR TRATAMIENTOINICIAR TRATAMIENTO

44. .. LOS MAS COMUNES EN LA NAC GRAVELOS MAS COMUNES EN LA NAC GRAVE
 NEUMOCOCONEUMOCOCO
 BGN ENTERICOSBGN ENTERICOS
 LEGIONELALEGIONELA
 S.AUREUSS.AUREUS
 H.INFLUENZAH.INFLUENZA
 ANAEROBIOSANAEROBIOS
 CLAMIDIACLAMIDIA
 MYCOPLASMA P.MYCOPLASMA P.
 VIRUS RESPIRATORIOSVIRUS RESPIRATORIOS

45. .. ANAEROBIOSANAEROBIOS
 HABITANTES NORMALES DE LA CAVIDAD BUCALHABITANTES NORMALES DE LA CAVIDAD BUCAL
 BACTEROIDES FRAGILISBACTEROIDES FRAGILIS
 PENSAR EN SEPSIS BUCALPENSAR EN SEPSIS BUCAL
 ASPIRACIONASPIRACION
 ATIPICOSATIPICOS
 MYCOPLASMA PNEUMONIAE (BACTERIA SINMYCOPLASMA PNEUMONIAE (BACTERIA SIN
PARED)PARED)
 CLAMYDIA PNEUMONIAECLAMYDIA PNEUMONIAE
 CLAMYDIA PSITTACICLAMYDIA PSITTACI
 LEGIONELA PNEUMOPHILALEGIONELA PNEUMOPHILA
 COXIELLA BURNETII ( BACILO GRAM – FIEBRE Q)COXIELLA BURNETII ( BACILO GRAM – FIEBRE Q)

46. ..
 VIRUS INFLUENZAVIRUS INFLUENZA
 PARAINFLUENZAPARAINFLUENZA
 ADENOVIRUSADENOVIRUS
 SINCICIAL RESPIRATORIOSINCICIAL RESPIRATORIO
 HANTAVIRUSHANTAVIRUS
TBCTBC

47. ..
DIAGNOSTICAMOS NACDIAGNOSTICAMOS NAC
GRAVEGRAVE
PEDIMOS DERIVACION APEDIMOS DERIVACION A
UTIUTI
AHORA: A TOMARAHORA: A TOMAR
MUESTRAS PARAMUESTRAS PARA
TRATAR DE AISLAR ELTRATAR DE AISLAR EL
GERMEN CAUSALGERMEN CAUSAL

48. ..
 ESPUTO:ESPUTO:
 GRAMGRAM
 CULTIVO GERM.COMUNESCULTIVO GERM.COMUNES
 BAARBAAR
 CULTIVO KOCHCULTIVO KOCH
 MENOS DEL 50% DE LOS PACIENTESMENOS DEL 50% DE LOS PACIENTES
CON NAC, SON CAPACES DECON NAC, SON CAPACES DE
PRODUCIR UN ESPUTO DE BUENAPRODUCIR UN ESPUTO DE BUENA
CALIDADCALIDAD

49. ..
 1) SIN ATB PREVIOS1) SIN ATB PREVIOS
 2) > 25 POLIMORFONUCLEARES2) > 25 POLIMORFONUCLEARES
 3) < 10 CELULAS EPITELIALES PLANAS3) < 10 CELULAS EPITELIALES PLANAS
 EN 100 AUMENTOSEN 100 AUMENTOS
 EL ESPUTO INDUCIDO O LAVADOEL ESPUTO INDUCIDO O LAVADO
BRONCO- ALVEOLAR (ENBRONCO- ALVEOLAR (EN
INTUBADOS), EN SOSPECHA DE TBCINTUBADOS), EN SOSPECHA DE TBC
O PNEUMOCISTIS JIROVECII.O PNEUMOCISTIS JIROVECII.

50. .. HEMOCULTIVOSHEMOCULTIVOS
 RINDEN ENTRE 14 A 27% SIN ATBRINDEN ENTRE 14 A 27% SIN ATB
 DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL
 GRAM, BIOQUIMICO, CITOLOGICO,GRAM, BIOQUIMICO, CITOLOGICO,
CULTIVO.CULTIVO.
 ANTIGENO URINARIOANTIGENO URINARIO
 LEGIONELA Y NEUMOCOCOLEGIONELA Y NEUMOCOCO

51. .. SEROLOGIASEROLOGIA ANTICUERPOSANTICUERPOS
 MYCOPLASMA P. CLAMIDIA PNEUMONIAE.MYCOPLASMA P. CLAMIDIA PNEUMONIAE.
CLAMIDIA PSITACI , HANTAVIRUS. ADENOV.CLAMIDIA PSITACI , HANTAVIRUS. ADENOV.
INFLUENZA, PARAINFLUENZA.INFLUENZA, PARAINFLUENZA.
 ANTIGENOSANTIGENOS DEL VIRUS INFLUENZA A Y BDEL VIRUS INFLUENZA A Y B
 EN HISOPADO O ASPIRADO NASO –EN HISOPADO O ASPIRADO NASO –
FARINGEO.FARINGEO.
 IGMIGM
 AUMENTA EN ATIPICOSAUMENTA EN ATIPICOS
 PROCALCITONINA Y PCRPROCALCITONINA Y PCR
 AUMENTAN EN BACTERIANASAUMENTAN EN BACTERIANAS

52. ..
 DIAGNOSTICAMOS NAC GRAVEDIAGNOSTICAMOS NAC GRAVE
 PEDIMOS DERIVACION A UTIPEDIMOS DERIVACION A UTI
 TOMAMOS MUESTRAS PARATOMAMOS MUESTRAS PARA
TRATAR DE AISLAR EL GERMENTRATAR DE AISLAR EL GERMEN
CAUSALCAUSAL
 AHORA: INICIAMOS TRATAMIENTOAHORA: INICIAMOS TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO EMPIRICOANTIBIOTICO EMPIRICO

53. ..
 CON FACTORES DE RIESGO PARACON FACTORES DE RIESGO PARA
PSEUDOMONAPSEUDOMONA
 SIN FACTORES DE RIESGO PARASIN FACTORES DE RIESGO PARA
PSEUDOMONAPSEUDOMONA

54. ..
 PSEUDOMONA AERUGINOSAPSEUDOMONA AERUGINOSA
 FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO::
ENFERM. ESTRUCTURAL PULMONARENFERM. ESTRUCTURAL PULMONAR
(BRONQUIECTASIAS, EPOC, FIBROSIS(BRONQUIECTASIAS, EPOC, FIBROSIS
QUISTICA)QUISTICA)
 TTO CRONICO CON CORTICOIDESTTO CRONICO CON CORTICOIDES
 TTO CON ATB >7 DIAS EL MES PREVIOTTO CON ATB >7 DIAS EL MES PREVIO
 MALNUTRICIONMALNUTRICION
 INMUNUDEPRESIONINMUNUDEPRESION
 RESIDENTES EN 3ª EDADRESIDENTES EN 3ª EDAD

55. ..
 Grupo 3: Paciente con NAC grave que
requieren internación en UTI
 a-Sin factores de riesgo para P. aeruginosa
 Patógenos blanco: S.pneumoniae, H.
influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S.
aureus, BGNA, L. pneumophilla.
 ATB
 Ampicilina/sulbactam 1,5 gr. c/8 hs IV
 Amoxicilina/clavulanato 1,5 gr. c/8 hs IV
 Amoxicilina/Sulbactam 1,5 gr. c/6 hs IV
 MAS
 Claritromicina 500 mg c/12 hs IV o
 Levofloxacina 750 mg c/24 hs IV

56. .. Alternativa
 Ceftriaxona 2 gr./día IV o
 Cefotaxime 1 gr. c/ 6 hs.
 MAS
 Claritromicina 500 mg c/12 hs IV o
 Levofloxacina 750 mg c/24 hs IV
 Alérgicos
 Levofloxacina 750 mg c/24 hs IV
 +
 Clindamicina 600 mg c/8 hs IV


57. .. Grupo 3: Paciente con NAC grave que
requieren internación en UTI
 b)- Con factores de riesgo para P. aeruginosa
 Patógenos blanco: P. aeruginosa,
S.pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae,
C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L.
pneumophilla.
 ATB
 Cefepima 2 gr. c/12 hs IV o
 Piperacilina/tazobactam 4,5 gr c/ 6 hs IV o
 Imipenem 500mg c/ 6 hs IV
 MAS
 Ciprofloxacina 400 mg c/8 hs IV

58. .. Alternativa
 Cefepime o
 Piperacilina/tazobactam o
 Imipenem
 +
 Amikacina 15 mg/kg/día (en dosis única) IV
 +
 Claritromicina 500 mg c/12 hs IV o
 Ceftazidima 2 gr c/8 hs IV
 +
 Levofloxacina 750 mg c/24 hs

59. .. Alérgicos
 Aztreonam 2 gr c/8 hs IV
 +
 Levofloxacina 750 mg/día IV
 +
 Amikacina 15 mg/kg/día (en dosis única) IV

 Con riesgo de SAMR (cavitación, empiema,
uso de ATB o influenza reciente)
 Idem al tratamiento anterior
 + Considerar el uso de Vancomicina 500 mg/6
hs IV
 Considerar carga inicial de 1000 mg y luego 500
mg/6hs. Controlar Vancocinemia

60. .. NEUMONIA NOSOCOMIALNEUMONIA NOSOCOMIAL
 POLIMICROBIANAPOLIMICROBIANA
 ENTEROBACTERIASENTEROBACTERIAS
 STAPHILOCOCUS AUREUSSTAPHILOCOCUS AUREUS
 ACINETOBACTERACINETOBACTER
 PIPER-TAZO O CEFTAZIDIMA 1 G C 8PIPER-TAZO O CEFTAZIDIMA 1 G C 8
HSHS
 MAS CIPROFLOXACINA O AMIKACINAMAS CIPROFLOXACINA O AMIKACINA

61. .. FALTA DE RESPUESTA A LAS 72 HSFALTA DE RESPUESTA A LAS 72 HS
 RX PUEDE TARDAR 1 MES EN MEJORARRX PUEDE TARDAR 1 MES EN MEJORAR
 RELACIONADA CON LA DEFENSA DELRELACIONADA CON LA DEFENSA DEL
HUESPEDHUESPED
 SI EL DX DE NAC FUE INCORRECTO.SI EL DX DE NAC FUE INCORRECTO.
 TEP, CANCER, VASCULITIS.TEP, CANCER, VASCULITIS.
 SI EL TTO ES EL APROPIADOSI EL TTO ES EL APROPIADO
 PATOGENO INUSUAL, RESISTENTEPATOGENO INUSUAL, RESISTENTE
(BRONCOSCOPIA BAL CON CEPILLADO)(BRONCOSCOPIA BAL CON CEPILLADO)
HONGO O TBC O VIRUS.HONGO O TBC O VIRUS.
 SI HAY ALGUNA COMPLICACIONSI HAY ALGUNA COMPLICACION
 ( EMPIEMA, ABSCESO, CAVITACION,( EMPIEMA, ABSCESO, CAVITACION,
DISTRES.)DISTRES.)
 TERRENO- PATOGENO -TRATAMIENTOTERRENO- PATOGENO -TRATAMIENTO

62. .. EXTREMAR BUSQUEDA DEL GERMENEXTREMAR BUSQUEDA DEL GERMEN
 RELIZAR GRAM Y CULTIVORELIZAR GRAM Y CULTIVO
 MEDIO PARA LEGIONELLAMEDIO PARA LEGIONELLA
 GIEMSA (JIROVESSI)GIEMSA (JIROVESSI)
 ZIEHL NEELSENZIEHL NEELSEN
 TINCION Y CULTIVOS PARA HONGOSTINCION Y CULTIVOS PARA HONGOS
 EXUDADO OROFARINGEO ( VIROLOGIAEXUDADO OROFARINGEO ( VIROLOGIA
 ANTIGENOS CLAMIDIA, VIRUS RESP.)ANTIGENOS CLAMIDIA, VIRUS RESP.)
 HEMOCULTIVOSHEMOCULTIVOS
 ORINA: ANT. NEUMO Y LEGIONELLAORINA: ANT. NEUMO Y LEGIONELLA
 BRONCOSCOPIA-BALBRONCOSCOPIA-BAL
 TACTAC
 CAMBIAR ATB POR > ESPECTRO Y COBRETURACAMBIAR ATB POR > ESPECTRO Y COBRETURA
PARA ATIPICOS O RESISTENTESPARA ATIPICOS O RESISTENTES

63. .. BUENA RESPUESTABUENA RESPUESTA
 CUANDO CAMBIAR A VO ?CUANDO CAMBIAR A VO ?
 SIGNOS VITALES ESTABLES 48 HSSIGNOS VITALES ESTABLES 48 HS
 RESOLUCION DE LOS SINTOMAS RESPIRATORIOSRESOLUCION DE LOS SINTOMAS RESPIRATORIOS
 SIN REQUERIMIENTO DE O2SIN REQUERIMIENTO DE O2
 ESTADO MENTAL NORMALESTADO MENTAL NORMAL
 TUBO DIGESTIVO FUNCIONANTETUBO DIGESTIVO FUNCIONANTE
 CUANDO DAR EL ALTA ?CUANDO DAR EL ALTA ?
 LOS CRITERIOS ANTERIORESLOS CRITERIOS ANTERIORES
 Sa02 > 90 CON 0,21Sa02 > 90 CON 0,21
 COMORBILIDADES COMPENSADASCOMORBILIDADES COMPENSADAS
 SIN FACTORES SOCIALES ADVERSOSSIN FACTORES SOCIALES ADVERSOS

64. ..