O documento discute o método de diagrama de causa e efeito para investigação de acidentes, incluindo seus princípios, vantagens, desvantagens e processo de elaboração. O diagrama de Ishikawa é usado para identificar múltiplos fatores que contribuíram para um acidente em categorias como método, materiais, meio ambiente e medidas.

1. ARMANDO CAMPOS
INVESTIGAÇÃO
DE
ACIDENTES
DIAGRAMA DE
CAUSA E EFEITO

2. ARMANDO CAMPOS
DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
MÉTODO DE INVESTIGAÇÃO
DE ACIDENTES
> PARTICIPATIVO
> CONJUNTO DE
FATORES
> TRABALHO
COLETIVO
VÁRIAS PESSOAS
PARTICIPAM
DIAGRAMA DE YSHIKAWA

3. ARMANDO CAMPOS
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
MÉTODO 6 M
1. MÃO DE OBRA
MOTIVAÇÃO, HABILIDADES E ATITUDES
2. MÉTODO
PRCEDIMENTOS
3. MÁQUINAS
MANUTENÇÃO, PROTEÇÕES, ...
4. MEIO AMBIENTE
5. MATERIAIS
ESPECIFICAÇÕES, FORNECEDORES, ...
6. MEDIDAS
VERIFICAÇÃO, INSTRUMENTOS, ...

4. ARMANDO CAMPOS
TÉCNICA:
DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
AGENTES
MATERIAIS
AMBIENTE
COMPORTAMENTO
CRÍTICO
CARACTERÍSTICAS
PESSOAIS ORGANIZAÇÃO
Iluminação
Ruído
Sistema de Comunicação
Formação
Atitudes
Habilidades
Substância Perigosa
InstalaçõesMáquinas
Ferramentas

5. ARMANDO CAMPOS
VANTAGENS DO METODO
1. APRESENTA TODAS AS VARIAVEIS QUE
PODEM REPRODUZIR UM ACIDENTE
2. LEVA TODOS OS ENVOLVIDOS NO
PROCESSO A SE COMPROMETEREM
COM OS RESULTADOS
3. PODE SER USADA COM FERRAMENTA
ESTATISTICA PARA O CONTROLE DA
GESTÃO DA QUALIDADE
4. INTERFACE COM A GESTÃO DA
QUALIDADE
5. INTERFACE COM A GESTÃO AMBIENTAL
6. ORGANIZA AS IDEIAS GERADAS NUM
BRAINSTORMING

6. ARMANDO CAMPOS
DESVANTAGENS DO METODO
1. PRECISA DE UMA ESTRUTURA
ORGANIZACIONAL FAVORAL PARA
SER APLICADO COM SUCESSO
2. DEVE SER USADO POR PESSOAS QUE
CONHEÇAM O “PDCA”
3. PRECISA DE PESSOAS COM PERCEPÇÃO
PARA ANALISAR OS EVENTOS
4. NÃO SINALIZA SE O PROBLEMA E GRAVE
OU NÃO

7. ARMANDO CAMPOS
PRINCIPIOS DO DIAGRAMA
1. LIBERDADE DE EXPRESSÃO, INCENTIVANDO
QUE TODOS EXPONHAM SUAS IDEIAS
2. VALE “PEGAR CARONA” NA IDEIA DE
ALGUEM
3. EVITAR FAZER CRITICAS A TOPICOS
LISTADOS PELOS COLEGAS.
DESMOTIVAM E INIBEM A PARTICIPAÇÃO
DOS DEMAIS INVESTIGADORES
4. APRESENTAR FATOS REAIS E IDEIAS
QUE POSSAM VIABILIZAR UMA AÇÃO
CORRETIVA
5. BUSCAR MEDIDAS DE CONTROLE DURADOURAS
A PARTIR DA INTERPRETAÇÃO DO DIAGRAMA

8. ARMANDO CAMPOS
ELABORAÇÃO DO DIAGRAMA - 1
1 PASSO: LEVANTAMENTO DOS FATOS
IMEDIATAMENTE APOS A OCORRENCIA
2 PASSO. ORGANIZAR OS FATOS DE ACORDO
COM AS ESPINHAS DO DIAGRAMA
3 PASSO. EM UMA CARTOLINA, UM QUADRO,
E DESENHAR O FORMATO DA ESPINHA DO
PEIXE
4 PASSO. REGISTRAR OS QUATRO FATORES OU
OS SEIS M
5 PASSO. INSERIR EM CADA ESPINHA A
CONTRIBUIÇÃO PESSOAL DO INVESTIGADOR

9. ARMANDO CAMPOS
ELABORAÇÃO DO DIAGRAMA - 2
6 PASSO: FINALIZAR O DIAGRAMA, DEPOIS
QUE OS ENVOLVIDOS TIVEREM CONCORDADO
COM A REPRESENTAÇÃO GRAFICA
7 PASSO. COLOCAR O DIAGRAMA NUM LOCAL
VISIVEL PARA QUE OS OUTROS
TRABALHADORES POSSAM ANEXAR SUAS
CONTRIBUIÇOES
8 PASSO. DEIXAR DO LADO DO DIAGRAMA
EXPOSTO ETIQUETAS ADESIVAS E CANETAS
PARA AS CONTRIBUIÇOES DO 3º PASSO
9 PASSO. ANALISAR AS CONTRIBUIÇOES E
FORMULAR AÇOES CORRETIVAS
10 PASSO. ACOMPANHAR O PLANO DE AÇÃO
E DEPOIS MANTER O CONTROLE NAS INSPEÇOES DA CIPA

10. ARMANDO CAMPOS
EXEMPLO:
DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
AGENTES
MATERIAIS
AMBIENTE
INTOXICAÇAO
CARACTERÍSTICAS
PESSOAIS ORGANIZAÇÃO
Local sem ventilação
Concentraçao elevada
Falta de treinamentoFalta
planejamento
Desconhecimento
do risco
Uso de tintas
e solventes
Tempo de
exposiçao
Ausencia de procedimentos
Uso inadequado
do respirador

11. ARMANDO CAMPOS
ANALISE - DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
ESPINHA TOPICOS AÇOES CORRETIVAS
AGENTES
MATERIAIS
USO DE TINTAS
E SOLVENTES
LATAS DE TINTAS FECHADAS
MANTER SOMENTE LATAS PARA O
USO DE UM DIA
CARACTERISTICA
PESSOAL
USO INADEQUADO
DO RESPIRADOR
ANSIEDADE PARA
TERMINAR LOGO
O SERVIÇO
DESCONHECIMENTO
DO RISCO
REALIZAR UM PROGRAMA DE
TREINAMENTO PARA PINTORES
SOBRE O USO DE EPI
ESTABELECER UM TEMPO
ESTIMADO PARA EXECUÇAO
DOS SERVIÇOS
PROGRAMA DE CONSCIENTIZAÇAO
SOBRE OS RISCOS DA EXPOSIÇAO
A SOLVENTES E TINTAS