Este documento é um formulário para registro de serviço voluntário realizado por um universitário. Contém seções para preenchimento de dados pessoais do universitário, informações sobre a instituição onde o serviço foi realizado e uma tabela para registro das datas, descrições e horas dedicadas a cada atividade voluntária.

1. INSTITUTO EDUCACIONAL DO ESTADO DE SÃO PAULO
Credenciamento - Portaria MEC. Nº 2414 de 09/11/2001
Rua João Escanhuela, 133 – Jardim Capuano – Cep 16204-142 - Birigui/SP
Fone/Fax (18) 3643-3880 - www.uniesp.edu.br/birigui
SERVIÇO VOLUNTÁRIO
DADOS PESSOAIS
NOME
CONVÊNIO
CURSO SEMESTRE TURNO ( ) MATUTINO ( ) NOTURNO
DADOS DA INSTITUIÇÃO
INSTITUIÇÃO
ENDEREÇO
BAIRRO CIDADE
RESPONSÁVEL
TELEFONE E-MAIL
DATA DESCRIÇÃO DO SERVIÇO VOLUNTÁRIO HORAS
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TOTAL DE HORAS
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ASSINATURA DO UNIVERSITÁRIO ASSINATURA E CARIMBO DO RESPONSÁVEL