1. SIM NÃO N/A
VISTO
Há local para a fixação do cinto de segurança.
O empregado está se sentindo em perfeitas condições físicas emocionais para o
trabalho.
Servidores / Trabalhadores que participarão da Tarefa
RG
NOME NOME RG
Há proibição para uso de escada metálica para trabalhos em eletricidade.
Foi verificado as condições do cinto de segurança na permissão contra quedas?
A área destinada a atividade foi sinalizada e isolada.
A escada de mão possui sapatas ajustáveis?
Requer Observador da Atividade: SIM NÃO
A escada possui sapata antiderrapante?
VISTO
Fim:_____:_____h
A escada está em boas condições de conservação (sem ferrugem, fissura).
Os degraus estão fixos, limpos e são uniformes.
A escada está fixada na extremidade superior.
O comprimento da escada simples é menor que 7,00 mts.
Lista de Verificação - ESCADA MÓVEL
Os empregados foram treinados para trabalho em altura.
PERMISSÃO PARA TRABALHO EM ALTURA
ESCADA MÓVEL
Tipo de Documento:
Formulário
Área Emissora:
SESMT
Versão 01/2016
A escada está colocada em distância segura de barramentos elétricos.
Incio ____:____h
Data:___/____/____
Localização do Serviço:
Nome do Operador / Encarregado de Trabalho:
2. Observação:
Nome Operador / Encarregado do Serviço:
Nome do Operador /Encarregado do Serviço:
Assinatura: Assinatura:
Hora: _____:_____
Nome Responsável de SESMT:
Devolução/Encerramento Data _____/_____/_____
Nome do Responsável do SESMT pela emissão da PT:
Assinatura: Assinatura: