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CONN TERAPIA ATUAL

O documento descreve Conn's Current Therapy 2015, um livro médico que fornece os métodos de tratamento mais atualizados para médicos clínicos. O livro é editado por Edward T. Bope e Rick D. Kellerman e publicado por Elsevier.

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CONN Terapia Atual 2015 BOPE KELLERMAN
CONN’S CURRENT THERAPY 2015 EDWARD T. BOPE, MD Chief of Primary Care Columbus VA Assistant Dean for VA Medical Students and Clinical Professor, Family Medicine, The Ohio State University Columbus, Ohio RICK D. KELLERMAN, MD Professor and Chair Department of Family and Community Medicine University of Kansas School of Medicine–Wichita Wichita, Kansas Latest Approved Methods of Treatment for the Practicing Physician CONN TERAPIA ATUAL CONN’S CURRENT THERAPY 2015 EDWARD T. BOPE, MD Chief of Primary Care Columbus VA Assistant Dean for VA Medical Students and Clinical Professor, Family Medicine, The Ohio State University Columbus, Ohio RICK D. KELLERMAN, MD Professor and Chair Department of Family and Community Medicine University of Kansas School of Medicine–Wichita Wichita, Kansas Latest Approved Methods of Treatment for the Practicing Physician CONN’S CURRENT THERAPY 2015 EDWARD T. BOPE, MD Chief of Primary Care Columbus VA Assistant Dean for VA Medical Students and Clinical Professor, Family Medicine, The Ohio State University Columbus, Ohio RICK D. KELLERMAN, MD Professor and Chair Department of Family and Community Medicine University of Kansas School of Medicine–Wichita Wichita, Kansas Latest Approved Methods of Treatment for the Practicing PhysicianÚltimos Métodos Aprovados de Tratamento para o Clínico CONN’S CURRENT THERAPY 2015 EDWARD T. BOPE, MD Chief of Primary Care Columbus VA Assistant Dean for VA Medical Students and Clinical Professor, Family Medicine, The Ohio State University Columbus, Ohio RICK D. KELLERMAN, MD Professor and Chair Department of Family and Community Medicine University of Kansas School of Medicine–Wichita Wichita, Kansas Latest Approved Methods of Treatment for the Practicing Physician
1600 John F. Kennedy Blvd. Ste 1800 Philadelphia, PA 19103-2899 Conn’s Current Therapy 2015 ISBN: 978-1-4557-0297-8 Copyright © 2015, 2014, 2013, 2012, 2011, 2010, 2009 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopying, recording, or any information storage and retrieval system, without permission in writing from the publisher. Permissions may be sought directly from Elsevier’s Health Sciences Rights Department in Philadelphia, PA, USA: phone: (+1) 215 239 3804, fax: (+1) 215 239 3805, e-mail: healthpermissions@elsevier.com. You may also complete your request on-line via the Elsevier homepage (http://www.elsevier.com), by selecting ‘Customer Support’ and then ‘Obtaining Permissions’. Notices Knowledge and best practice in this field are constantly changing. As new research and experience broaden our understanding, changes in research methods, professional practices, or medical treatment may become necessary. Practitioners and researchers must always rely on their own experience and knowledge in evaluating and using any information, methods, compounds, or experiments described herein. In using such information or methods they should be mindful of their own safety and the safety of others, including parties for whom they have a professional responsibility. With respect to any drug or pharmaceutical products identified, readers are advised to check the most current information provided (i) on procedures featured or (ii) by the manufacturer of each product to be administered, to verify the recommended dose or formula, the method and duration of administration, and contraindications. It is the responsibility of practitioners, relying on their own experience and knowledge of their patients, to make diagnoses, to determine dosages and the best treatment for each individual patient, and to take all appropriate safety precautions. To the fullest extent of the law, neither the Publisher nor the authors, contributors, or editors assume any liability for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas contained in the material herein. International Standard Book Number: 978-1-4557-0297-8 Acquisitions Editor: Suzanne Toppy Developmental Editor: Joan Ryan Publishing Services Manager: Anne Altepeter Project Manager: Ted Rodgers Designer: Steven Stave and Brian Salisbury Printed in the United States of America Last digit is the print number: 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Notices Knowledge and best practice in this field are constantly changing. As new research and experience broaden our understanding, changes in research methods, professional practices, or medical treatment may become necessary. Practitioners and researchers must always rely on their own experience and knowledge in evaluating and using any information, methods, compounds, or experiments described herein. In using such information or methods they should be mindful of their own safety and the safety of others, including parties for whom they have a professional responsibility. With respect to any drug or pharmaceutical products identified, readers are advised to check the most current information provided (i) on procedures featured or (ii) by the manufacturer of each product to be administered, to verify the recommended dose or formula, the method and duration of administration, and contraindications. It is the responsibility of practitioners, relying on their own experience and knowledge of their patients, to make diagnoses, to determine dosages and the best treatment for each individual patient, and to take all appropriate safety precautions. To the fullest extent of the law, neither the Publisher nor the authors, contributors, or editors assume any liability for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas contained in the material herein. International Standard Book Number: 978-1-4557-0297-8 Acquisitions Editor: Suzanne Toppy Developmental Editor: Joan Ryan Publishing Services Manager: Anne Altepeter Project Manager: Ted Rodgers Designer: Steven Stave and Brian Salisbury Printed in the United States of America Last digit is the print number: 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1600 John F. Kennedy Blvd. Ste 1800 Philadelphia, PA 19103-2899 Conn’s Current Therapy 2015 ISBN: 978-1-4557-0297-8 Copyright © 2015, 2014, 2013, 2012, 2011, 2010, 2009 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopying, recording, or any information storage and retrieval system, without permission in writing from the publisher. Permissions may be sought directly from Elsevier’s Health Sciences Rights Department in Philadelphia, PA, USA: phone: (+1) 215 239 3804, fax: (+1) 215 239 3805, e-mail: healthpermissions@elsevier.com. You may also complete your request on-line via the Elsevier homepage (http://www.elsevier.com), by selecting ‘Customer Support’ and then ‘Obtaining Permissions’. Notices Knowledge and best practice in this field are constantly changing. 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It is the responsibility of practitioners, relying on their own experience and knowledge of their patients, to make diagnoses, to determine dosages and the best treatment for each individual patient, and to take all appropriate safety precautions. To the fullest extent of the law, neither the Publisher nor the authors, contributors, or editors assume any liability for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas contained in the material herein. International Standard Book Number: 978-1-4557-0297-8 Acquisitions Editor: Suzanne Toppy Developmental Editor: Joan Ryan Publishing Services Manager: Anne Altepeter Project Manager: Ted Rodgers Designer: Steven Stave and Brian Salisbury Printed in the United States of America Last digit is the print number: 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1600 John F. Kennedy Blvd. Ste 1800 Philadelphia, PA 19103-2899 Conn’s Current Therapy 2015 ISBN: 978-1-4557-0297-8 Copyright © 2015, 2014, 2013, 2012, 2011, 2010, 2009 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopying, recording, or any information storage and retrieval system, without permission in writing from the publisher. Permissions may be sought directly from Elsevier’s Health Sciences Rights Department in Philadelphia, PA, USA: phone: (+1) 215 239 3804, fax: (+1) 215 239 3805, e-mail: healthpermissions@elsevier.com. You may also complete your request on-line via the Elsevier homepage (http://www.elsevier.com), by selecting ‘Customer Support’ and then ‘Obtaining Permissions’. Notices Knowledge and best practice in this field are constantly changing. 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RJ • Tel. 21 3970-9300 Fax. 21 2507-1991 SP • Tel. 11 5105-8555 Fax. 11 5505-8908 Website: www.elsevier.com.br Diretor: Claudio Della Nina • Gerente Nacional: Carlos Eduardo Figueiredo • Gerente Comercial: Ana Paula Vicente • Coordenadora de Conteúdo: Solange Davino • Coordenadora Editorial: Rosemeire A. Modolo • Editora de Produção: Gláucia A. Silva • Tradutor: Fernando Nascimento • Revisor Técnico: Dr. Rodrigo Rizek Schultz - CRM-SP: 80.201 • Capa e Diagramação: O Mercador Todos os direitos reservados e protegidos pela lei 9.610 de 19/02/98. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, sem autorização prévia, por escrito, da Elsevier Editora Ltda., sejam quais forem os meios empregados, eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. A Elsevier não assume nenhuma responsabilidade por qualquer injúria e/ou danos a pessoas ou bens como questões de responsabilidade civil do fabricante do produto, de negligência ou de outros motivos, ou por qualquer uso ou exploração de métodos, produtos, instruções ou ideias contidas no material incluso. Devido ao rápido avanço no campo das ciências médicas, em especial, uma verificação independente dos diagnósticos e dosagens de drogas deve ser realizada. Embora todo o material de publicidade deva estar em conformidade com os padrões éticos (médicos), a inclusão nesta publicação não constitui uma garantia ou endosso da qualidade ou valor de tal produto ou das alegações feitas pelo seu fabricante. O conteúdo desta publicação reflete exclusivamente a opinião dos autores e não necessariamente a opinião da Elsevier Editora Ltda. ou do laboratório União Química Farmacêutica Nacional S/A. Material de distribuição exclusiva à classe médica. Este material foi traduzido pela Elsevier Editora Ltda. e distribuído com o apoio do laboratório União Química Farmacêutica Nacional S/A. EM 8971 Diretor: Claudio Della Nina Gerente Nacional: Carlos Eduardo Figueiredo Gerente Comercial: Ana Bendersky Coordenadoras de Conteúdo: Luana Ludwig e Solange Davino Coordenadora Editorial: Rosemeire A. Módolo Editora de Produção: Gláucia A. B. Silva Assistente Editorial: Monika Uccella Capa e Diagramação: Marcelo S. Brandão Material de distribuição exclusiva à classe médica. Esta publicação foi distribuída com o apoio do Abbott Laboratórios do Brasil Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela lei 9.610 de 19/02/98. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, sem autorização prévia, por escrito, da Elsevier Editora Ltda., sejam quais forem os meios empregados, eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. A Elsevier não assume nenhuma responsabilidade por qualquer injúria e/ou danos a pessoas ou bens como questões de responsabilidade civil do fabricante do produto, de negligência ou de outros motivos, ou por qualquer uso ou exploração de métodos, produtos, instruções ou ideias contidas no material incluso. Devido ao rápido avanço no © 2014 Elsevier Editora Ltda. RJ • Tel. 21 3970-9300 Fax. 21 2507-1991 SP • Tel. 11 5105-8555 Fax. 11 5505-8908 Website: www.elsevier.com.br 1600 John F. Kennedy Blvd. Ste 1800 Philadelphia, PA 19103-2899 Conn’s Current Therapy 2015 ISBN: 978-1-4557-0297-8 Copyright © 2015, 2014, 2013, 2012, 2011, 2010, 2009 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopying, recording, or any information storage and retrieval system, without permission in writing from the publisher. 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Esta é a 67ª edição do Conn – Terapia Atual, assinalando os muitos anos de oferecimento de diagnósticos e planos terapêuticos atualiza- dos, com o objetivo de ajudar o clínico atarefado. Conn – Terapia Atual é uma fonte de informações absolutamente bem-sucedida, tanto offline em seu computador como online, e tem como base o modo como os especialistas na área diagnosticam e tratam os estágios de doença. Os especialistas revelam seus próprios métodos e procedimentos clínicos fundamentados em evidências referenciadas. Muitos médicos, em especial os de família e clínicos gerais, usam este livro ou os capítulos e tabelas online para acessar facilmente infor- mações práticas sobre os problemas do dia a dia na assistência a seus pacientes; para uma rápida revisão dos avanços na medicina clínica; e para o estudo voltado a exames de certificação. Especialistas em cirur- gia, por exemplo, cirurgiões gerais, cirurgiões ortopédicos e oftalmo- logistas, também utilizam este livro como uma referência abrangente para a obtenção de informações básicas atualizadas sobre ampla va- riedade de temas médicos. Os profissionais da área da saúde mental sabem que é muito comum uma doença física se tornar um problema complicador, assim uma consulta ao Conn – Terapia Atual os ajuda a relembrar os seus conhecimentos sobre doenças comuns e também so- bre patologias raras. Este livro conta com mais opções online, tais como o acesso ele- trônico a edições anteriores, e uma efetiva ferramenta de busca por palavra-chave.A edição deste ano,mais uma vez,apresenta tópicos no- vos, um índice revisado, tabelas de acesso rápido, figuras que destacam informações importantes e quadros de Diagnóstico Atual e de Trata- mento Atual para referência rápida. Como a cada ano, a obra conta com novos autores, e a conexão com as edições anteriores possibilita ao leitor o acesso a diferentes abordagens e opiniões. Embora sejam muitas as alterações a cada edição, o que não muda é a fusão entre a medicina fundamentada em evidências e as melhores práticas de especialistas nas diferentes áreas. Cada autor explica o seu método, o que garante a cada capítulo o caráter prático. Os autores estão empenhados em fornecer informações atualizadas. Na verdade, cada capítulo é uma “consulta com o especialista” ao alcance imediato. Prefácio Miriam Chan, PharmD, revisou todos os manuscritos que com- puseram este livro. Dra. Chan conferiu cada dose e formulação das medicações para ter certeza de que são precisas e seguras. Como nas edições anteriores, este livro usa nomes genéricos e nomes comerciais para que se tornem familiares para o clínico. Foram adicionadas notas de rodapé em todos os casos em que a medicação ainda não foi apro- vada para determinada indicação pela Food and Drug Administration (FDA), agência estadunidense de regulação; e, da mesma forma, estão informadas em notas de rodapé as doses que estão fora da faixa habi- tual aprovada pela FDA. Agradecemos sinceramente os autores por seu cuidado e precisão. Muitos se tornaram amigos,muitas vezes nas trocas de e-mails durante o processo de edição.Levando em conta que cada capítulo foi integral- mente lido, reconhecemos o esforço considerável desses profissionais para manter elevada a qualidade deste livro. Em muitas ocasiões, fi- camos admirados em perceber como um convite para escrever para o Conn – Terapia Atual é recebido com uma resposta nitidamente orgu- lhosa e positiva. Autores internacionais são convidados a discorrer, por escrito, sobre transtornos que podem não ser comuns em determinado país. Esses profissionais acrescentam considerável experiência ao livro. Selecionamos novos autores a cada ano, com base nas recomendações dos autores atuais ou no destaque pessoal na literatura médica. A equipe editorial da Elsevier,particularmente a Estrategista Sênior de Conteúdo Suzanne Toppy,a Especialista Sênior de Desenvolvimento de Conteúdo Joan Ryan e o Gerente de Projetos Ted Rodgers, é sim- plesmente o que há de melhor na produção de livros. E reconhecemos aqui sua importância no sucesso do Conn –Terapia Atual.A esses profis- sionais, os nossos sinceros agradecimentos pela ajuda com este projeto. Por fim,agradecemos aos nossos amigos e familiares pela paciência durante o período em que devotávamos nosso tempo para fazer do Conn – Terapia Atual um livro de fácil consulta e clinicamente ines- timável. Edward T. Bope, MD Rick D. Kellerman, MD
2 ALCOOLISMO Método de Richard N. Rosenthal, MD DIAGNÓSTICO ATUAL Colocar-se em risco ou em perigo pelo consumo de bebida (necessário avaliação mais aprofundada) • Homens que bebem mais de quatro doses por dia ou 14 doses por semana. • Mulheres e pessoas com mais de 65 anos que bebem mais de três doses por dia ou mais de sete doses por semana. • Beber quando apresenta qualquer problema médico para o qual haja contraindicação de álcool. Abuso de álcool • Deixar, com frequência, de cumprir as obrigações em casa, na escola ou no trabalho. • Maior risco de danos físicos. • Problemas jurídicos ou interpessoais em qualquer ano. Dependência de álcool (três ou mais episódios em qualquer ano considerado) • Não conseguir diminuir ou parar. • Reduzir o tempo gasto em outras atividades habituais. • Beber, apesar das consequências físicas ou psicológicas. • Beber mais do que o pretendido. • Apresentar tolerância física. • Preocupar-se com a bebida. • Apresentar episódios de abstinência. TERAPIA ATUAL Todos os pacientes em risco • Avalie. Faça a triagem do paciente com instrumentos de roti- na e compute o número médio de doses por semana. • Aconselhe. Opine, demonstre preocupação, apresente acha- dos e conclusões e recomende mudanças comportamentais específicas. • Estabeleça um acordo. Predisponha o paciente a realizar mu- dança, incentive a reflexão, ouça com empatia, incentive os cuidados do paciente, evite discutir/argumentar, expresse otimismo, defina uma meta específica para a diminuição ou abstinência. • Ajude. Formule um plano de implementação concreto, inclu- sive que evite situações de alto risco, registrando o consumo de álcool e envolvendo a família e a comunidade no apoio para a concretização dos objetivos do paciente. • Organize. Estabeleça visitas de acompanhamento e encami- nhe os pacientes que atendam a critérios de dependência para tratamento com um especialista. Adicionalmente, para pacientes dependentes de álcool • Ofereça ou crie condições para desintoxicação, se for possível. • Ofereça ou crie condições para tratamento especializado do alcoolismo e/ou grupos de ajuda mútua. • Ofereça farmacoterapia para ajudar na manutenção da absti- nência: naltrexona, acamprosato ou dissulfiram. • Ofereça apoio para o tratamento farmacológico durante as consultas de acompanhamento. Epidemiologia Os transtornos por uso de álcool se situam entre os transtornos men- tais mais prevalentes na população, ocorrendo em frequências que ri- valizam com os transtornos de humor e ansiedade. Em qualquer ano considerado, quase 8,5% da população estadunidense com mais de 18 anos estará atendendo aos critérios para um transtorno formal por uso de álcool (abuso ou dependência de álcool), e quase 4% atendem aos critérios para dependência do álcool. Sequelas econômicas e clínicas É importante que os transtornos relacionados ao uso de álcool se- jam identificados e tratados, por diversos motivos. O primeiro deles é o impacto negativo direto decorrente da intensa exposição crôni- ca ao álcool no funcionamento cognitivo, físico, social e profissional. O segundo motivo consiste nas sequelas clínicas a longo prazo, exaus- tivamente descritas, decorrentes da dependência de álcool, tais como: cirrose hepática, pancreatite e demência. O consumo crônico e abusivo de bebidas alcoólicas, mesmo na ausência de um diagnóstico formal de dependência de álcool, está associado a um maior risco de diabe- tes melito, hipertensão, hemorragia gastrointestinal, acidente vascular cerebral hemorrágico e várias formas de carcinoma. A terceira razão para a identificação e tratamento é o impacto público dos transtornos por uso de álcool, que abrange as lesões traumáticas associadas causa- das por acidentes automobilísticos e acidentes de trabalho, criminali- dade relacionada ao uso de álcool, e seus custos econômicos correlatos. A cada ano, na economia dos Estados Unidos, mais de 180 bilhões de dólares são desperdiçados como resultado de crimes relacionados ao uso do álcool; lesões; gastos com cuidados da saúde; e perda de produ- tividade no local de trabalho. Triagem Justificativa da triagem A triagem para os problemas do álcool dispõe os pacientes em um continuum que vai desde a abstinência até a dependência, e é uma ma- neira altamente eficiente para identificar pacientes que estejam em risco agudo para os efeitos do abuso e da dependência de álcool, bem 15 Transtornos psiquiátricos
questions (Box 3) during the clinical examination. A positive answer to any of these questions also indicates the need for further evaluation of alcohol use. Two or more CAGE questions answered affirmatively identifies a patient at high risk for alcohol depen- dence. Because the CAGE screens for consequences, it is not as sen- sitive for risky drinking. There are other question sets that are more sensitive than the CAGE in specific demographic subsets, and these can also be easily asked during a routine history. The five-item TWEAK questionnaire (Table 2) may be a more optimal screening questionnaire for iden- tifying women (including pregnant women) with risky drinking or alcohol use disorders in racially mixed populations. The CRAFFT (Box 4) is a 6-item question set that has high sensitivity in screening adolescents for alcohol and other substance-abuse problems. For patients older than 65 years, the Short Michigan Alcoholism Screen- ing Test—Geriatric (S-MAST-G) (Box 5) is useful in identifying those at risk for alcohol problems, because these patients might not need the same volumes of alcohol intake as others to develop alcohol-related problems. To complete the initial screening, one should compute the average number of drinks per week by multiply- ing the days per week on average that the patient drinks by the num- ber of drinks consumed on a typical drinking day. Laboratory testing for elevations of alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), γ-glutamyltransferase (GGT), or carbohydrate-deficient transferrin (CDT) have no incremental sensitivity over those of validated screening instru- ments, and they may be better suited to monitoring patients already in treatment for alcohol use disorders. The patient must still be asked about quantity and frequency of alcohol use. How- ever, laboratory testing can provide indicators of covert heavy drinking (e.g., elevated GGT and CDT) when the patient does not reveal the extent of alcohol intake. CDT, which is perturbed less than other indices by nonalcoholic liver disease, may be a more specific and sensitive indicator of heavy drinking. Diagnosis Screening can identify those who are at risk for the sequelae of risky or hazardous drinking and who might benefit from a brief interven- tion conducted in the primary care office, but only a diagnostic evaluation can confirm the clinician’s suspicion that the patient’s use of alcohol meets syndromal criteria and warrants specific med- ical and psychosocial treatment beyond the brief intervention. According to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor- ders, fifth edition (DSM-5) criteria (Table 3), the patient has a diagnosis of an alcohol use disorder if he or she has two or more of the following criteria over a 12-month period related to alcohol use: physical tolerance, symptoms of withdrawal, repeatedly drink- ing more than intended, unsuccessful reduction or quit attempts, repeated episodes of failure to fulfill obligations at home, school or work, episodes of increased risk of physical harm, recurrent problems with significant others, increased time drinking or recov- ering from drinking, reduced time in other pleasurable or important activities, and continued drinking despite physical or psychological problems. With DSM 5, the term alcohol dependence describes the symptoms of physical tolerance and withdrawal, not the use disor- der syndrome. Severity is defined as: Mild 2-3 symptoms; Moderate 4-5 symptoms; and, Severe 6 or more symptoms. Box 3 CAGE Questionnaire • Have you ever felt that you should Cut down on your drinking? • Have people Annoyed you by criticizing your drinking? • Have you ever felt bad or Guilty about your drinking? • Have you ever taken a drink (Eye opener) first thing in the morning to steady your nerves or to get rid of a hangover? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of an alcohol use disorder. Box 4 CRAFFT Questionnaire • Have you ever ridden in a Car driven by someone (including yourself) who was high or had been using alcohol or drugs? • Do you ever use alcohol or drugs to Relax, feel better about yourself, or fit in? • Do you ever use alcohol or drugs while you are Alone? • Do you ever Forget things you did while using alcohol or drugs? • Do your Family or Friends ever tell you that you should cut down on your drinking or drug use? • Have you ever gotten into Trouble while you were using alco- hol or drugs? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of alcohol use disorder. Box 5 S-MAST-G Questionnaire • When talking with others, do you ever underestimate how much you actually drink? • After a few drinks, have you sometimes not eaten or been able to skip meals because you didn’t feel hungry? • Does having a few drinks help decrease your shakiness or tremors? • Does alcohol sometimes make it hard for you to remember parts of the day or night? • Do you usually take a drink to relax or calm your nerves? • Do you drink to take your mind off your problems? • Have you ever increased your drinking after experiencing a loss in your life? • Has a doctor or nurse ever said that he or she was worried or concerned about your drinking? • Have you ever made rules to manage your drinking? • When you feel lonely, does having a drink help? Two or more yes responses indicate a probable alcohol problem. Abbreviation: S-MAST-G ¼ Short Michigan Alcoholism Screening Test— Geriatric. TABLE 2 TWEAK Questionnaire FEATURE QUESTION ANSWER SCORE Tolerance How many drinks does it take before you begin to feel the first effects of alcohol? �3 2 Worry Have your friends or relatives worried or complained about your drinking in the past year? Yes 2 Eye-opener Do you sometimes take a drink in the morning when you first get up? Yes 1 Amnesia Are there times when you drink and afterward you can’t remember what you said or did? Yes 1 Kut Do you sometimes feel the need to cut down on your drinking? Yes 1 Scoring and interpretation: Two or more points indicate a possible alcohol problem. 965 alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga- nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report screener that patients can fill out in the waiting area before seeing the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is 40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles- cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua- tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder. For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con- sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con- sumption, can be used as a part of a waiting-room health history form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the AUDIT-C indicates a need for further evaluation. Asking about alcohol consumption during a routine clinical interview is best bundled with other questions about lifestyle and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv- ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol: • 12 oz of beer or wine cooler • 8–9 oz of malt liquor • 5 oz of wine • 3–4 oz of fortified wine (e.g., port) • 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before mixing) 3 como aqueles que atualmente não se encaixam em diagnósticos for- mais relacionados com o álcool, mas que, a longo prazo, correm o risco de sofrer as consequências médicas e sociais da intensa exposição ao álcool (Quadro 1). A U.S. Preventative Services Task Force (USPSTF) verificou que a triagem poderia identificar com precisão os pacien- tes cujos níveis ou padrões de consumo de álcool não satisfazem os critérios para dependência de álcool, mas que os colocam em risco para o aumento da morbidade e da mortalidade. A USPSTF também encontrou boas evidências de que intervenções breves, consistindo de aconselhamento comportamental e acompanhamento do paciente, podem reduzir o consumo de álcool durante 6 a 12 meses ou por mais tempo ainda, e que os benefícios superam quaisquer danos eventuais. Assim, recomenda-se que a triagem para consumo de álcool e inter- venções breves sejam realizadas em ambientes de cuidados primários, visando a redução dos problemas com o álcool em adultos, inclusive mulheres grávidas. Triagem rápida Cada paciente deve ser questionado sobre o consumo de álcool. Le- vando em conta que o hábito de ingerir bebidas alcoólicas é comum nos Estados Unidos, se algum paciente informar que não bebe, será válido determinar se o paciente costumava beber, mas parou devido alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga- nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report screener that patients can fill out in the waiting area before seeing the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is 40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles- cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua- tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder. For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con- sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con- sumption, can be used as a part of a waiting-room health history form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the AUDIT-C indicates a need for further evaluation. Asking about alcohol consumption during a routine clinical interview is best bundled with other questions about lifestyle and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv- ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol: • 12 oz of beer or wine cooler • 8–9 oz of malt liquor • 5 oz of wine • 3–4 oz of fortified wine (e.g., port) • 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before mixing) alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The A (Table 1) nization. screener t the clinici 40. A sco cents, and of any he tion of alc For brevit sisting of sumption form. A sc AUDIT-C Asking interview and health ing the pa the AUD Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS 0 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Mo o How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 o How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Les m Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Les m How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Les m How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Les m How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Les m How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Les m Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women Each eq • 12 oz • 8–9 o • 5 oz o • 3–4 o • 1½ oz mixin Quadro 1 Termos de risco atuais Abstinência • Sem uso de álcool Beber moderadamente • Homens: não mais do que duas doses por dia em que beber. • Mulheres: não mais do que uma dose por dia em que beber. • Idosos (> 65 anos): Não mais do que uma dose por dia em que beber. Consumo de risco ou perigoso • Homens • Mais de 4 doses por dia em que beber. • Mais de 14 doses por semana. • Mulheres • Mais de 3 doses por dia em que beber. • Mais de 7 doses por semana. • Idosos (> 65 anos) • Mais de 3 doses por dia em que beber. • Mais de 7 doses por semana. Cada dose equivalente contém cerca de 14 g de álcool puro. • 12 onças de cerveja ou cooler de vinho. • 8 - 9 onças de cerveja com alto teor de álcool (malt liquor). • 5 onças de vinho. • 3 - 4 onças de vinho fortificado (por exemplo, vinho do porto). • 1½ onça de aguardente 80-proof (ou 1 coqueteleira de bebida alcoólica antes de misturar). Quadro 2 Doses TABELA 1 Teste de identificação de transtornos do uso de álcool (AUDIT) PONTUAÇÃO PERGUNTAS 0 1 2 3 4 Consumo (AUDIT-C) Com que frequência você consome bebidas alcoólicas? Nunca Mensalmente, ou menos 2 a 4 vezes por mês 2 a 3 vezes por semana 4 ou mais vezes por semana Quantas doses de álcool você consome em um dia normal, quando você está bebendo? 1 ou 2 3 ou 4 5 ou 6 7 a 9 10 ou mais Com que frequência você consome cinco ou mais doses em uma única ocasião? Nunca Menos que mensalmente Mensalmente Semanalmente Diariamente, ou quase diariamente Consequências pessoais Quantas vezes durante o ano passado, você percebeu que não foi capaz de parar de beber, depois de ter começado? Nunca Menos que mensalmente Mensalmente Semanalmente Diariamente, ou quase diariamente Quantas vezes, durante o ano passado, você não conseguiu fazer o que era normalmente esperado de você por causa da bebida? Nunca Menos que mensalmente Mensalmente Semanalmente Diariamente, ou quase diariamente Com que frequência, durante o ano passado, você precisou de uma primeira dose pela manhã para sentir-se melhor depois de uma bebedeira? Nunca Menos que mensalmente Mensalmente Semanalmente Diariamente, ou quase diariamente Quantas vezes, durante o ano passado, você se sentiu culpado ou com remorso após ter bebido? Nunca Menos que mensalmente Mensalmente Semanalmente Diariamente, ou quase diariamente Quantas vezes, durante o ano passado, você não foi capaz de lembrar o que aconteceu na noite anterior devido à bebida? Nunca Menos que mensalmente Mensalmente Semanalmente Diariamente, ou quase diariamente Consequências sociais Você ou outra pessoa sofreu algum ferimento por causa de seu modo de beber? Não Sim, mas não no ano passado Sim, durante o ano passado Alguém ou algum parente, amigo, médico ou outro profissional de saúde já se preocupou com o fato de você beber ou sugeriu que você diminuísse? Não Sim, mas não no ano passado Sim, durante o ano passado Pontuação e Interpretação Somar todas as pontuações para obter um total: > 8 pontos para os homens ou > 4 pontos para as mulheres indica alto risco de transtorno por uso de álcool. AUDIT-C (as três primeiras perguntas do AUDIT): > 6 pontos para os homens e > 4 pontos para as mulheres indica a necessidade de uma avaliação mais aprofundada.
alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga- nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report screener that patients can fill out in the waiting area before seeing the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is 40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles- cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua- tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder. For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con- sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con- sumption, can be used as a part of a waiting-room health history form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the AUDIT-C indicates a need for further evaluation. Asking about alcohol consumption during a routine clinical interview is best bundled with other questions about lifestyle and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv- ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol: • 12 oz of beer or wine cooler • 8–9 oz of malt liquor • 5 oz of wine • 3–4 oz of fortified wine (e.g., port) • 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before mixing) alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga- nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report screener that patients can fill out in the waiting area before seeing the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is 40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles- cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua- tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder. For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con- sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con- sumption, can be used as a part of a waiting-room health history form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the AUDIT-C indicates a need for further evaluation. Asking about alcohol consumption during a routine clinical interview is best bundled with other questions about lifestyle and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv- ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the Never Less than Monthly Weekly Daily or almost Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol: • 12 oz of beer or wine cooler • 8–9 oz of malt liquor • 5 oz of wine • 3–4 oz of fortified wine (e.g., port) • 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before mixing) 4 a algum problema passado. Depois de determinar se o paciente atualmente consome álcool, a estratégia mais simples é perguntar sobre o número de dias em que o paciente bebeu exageradamen- te no ano anterior (em que “beber excessivamente” é definido como mais de quatro doses para os homens e mais de três doses para as mulheres em um mesmo dia). Se esse limite for atingido, corres- pondendo a um consumo perigoso ou de risco, então ficará indica- da uma avaliação mais aprofundada dos problemas relacionados com o álcool por meio do uso de instrumentos de triagem. Uma dose corresponde à mesma quantidade de álcool contida em diferentes volumes de bebidas alcoólicas (Quadro 2). O Teste de Identificação de Transtornos do Uso de Álcool (Alcohol Use Disorders Identification Test,AUDIT) (Tabela 1) é uma triagem com 10 itens, desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde. Dada a sua extensão, AUDIT pode ser usado como um formulário de triagem por autorrelato que os pacientes podem preencher na sala de espera, antes da consulta com o seu médico. A pontuação mínima é 0 e a pontuação máxima é 40. Um escore igual ou superior a 8 para homens ou igual ou superior a 4 para mulheres, adolescentes e pessoas com mais de 65 anos, como endosso positivo de qualquer dia de consumo abusivo,indica a ne- cessidade de uma avaliação mais aprofundada do uso de álcool e implica maior risco de algum transtorno causado pela bebida. Para ganhar tem- po, pode-se aplicar o AUDIT-C, uma versão resumida do AUDIT, que consiste das três primeiras perguntas da versão estendida (que enfatizam o consumo de álcool), como parte de um formulário de histórico clínico a ser preenchido na sala de espera. Uma pontuação igual ou superior a 6 para homens ou igual ou superior a 4 para mulheres no AUDIT-C sugere a necessidade de uma avaliação mais aprofundada. Uma estratégia mais adequada propõe que, durante uma consul- ta clínica de rotina, as perguntas sobre consumo de álcool sejam feitas juntamente com outros questionamentos sobre estilo de vida e saúde, tais como dieta, tabagismo e exercício. Além de fornecer ao paciente um questionário para preenchimento antes do exame, por exemplo, o AUDIT, outra estratégia de triagem cabível consiste em usar as pergun- tas do questionário CAGE (Quadro 3) durante o exame clínico. Uma resposta positiva a qualquer uma dessas perguntas também sugere a necessidade de uma avaliação mais detalhada do uso de bebidas alcoó- licas. Duas ou mais perguntas CAGE respondidas afirmativamente identificam o paciente como de alto risco para dependência do álcool. Levando em conta que o questionário CAGE faz a triagem para as con- sequências, esse instrumento não é tão sensível para consumo de risco. alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). Th (Tabl nizat scree the c 40. A cents of an tion o For b sistin sump form AUD As interv and h ing th the A Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS 0 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indi AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for wo Ea • 1 • 8 • 5 • 3 • 1 m alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). Th (Tabl nizat scree the c 40. A cents of an tion o For b sistin sump form AUD As interv and h ing th the A Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS 0 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Ea • 1 • 8 • 5 • 3 • 1 m Quadro 4 Questionário CRAFFT Quadro 5 Questionário S-MAST-G • Você já andou em um carro dirigido por alguém (inclusive você) que estava embriagado ou estava usando drogas? • Já usou álcool ou drogas para relaxar, se sentir melhor em re- lação a si mesmo, ou“se sentir inserido”? • Já usou álcool ou drogas quando estava sozinho? • Já se esqueceu de coisas que fez enquanto consumia álcool ou drogas? • Alguém da sua família ou amigos alguma vez lhe disse que você deveria reduzir o seu consumo de álcool ou drogas? • Alguma vez você se meteu em problemas enquanto estava usando álcool ou drogas? Uma resposta“sim”indica a necessidade de uma avaliação mais aprofundada. Duas respostas “sim” indicam risco de um trans- torno por uso de álcool. • Ao falar com outras pessoas, você sempre subestima a quanti- dade de bebida realmente ingerida? • Depois de algumas doses, às vezes você não come ou é capaz de pular refeições, por não sentir fome? • Tomar algumas doses ajuda a diminuir seus tremores ou ins- tabilidade? • Em certas ocasiões a bebida alcoólica torna difícil para você se lembrar de partes do dia ou da noite? • Você costuma tomar uma bebida para relaxar ou acalmar seus nervos? • Você bebe para tirar seus problemas da cabeça? • Alguma vez já aumentou seu consumo de álcool, depois de sofrer uma perda em sua vida? • Algum médico ou enfermeiro já lhe disse que estava preocu- pado com seu hábito de beber? • Alguma vez já criou regras para controlar sua bebida? • Quando você se sente sozinho, tomar uma dose ajuda? Duas ou mais respostas “sim” indicam provável problema com o álcool. Abreviatura: S-MAST-G = Short Michigan Alcoholism Screening Test - Geriatric. alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga- nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report screener that patients can fill out in the waiting area before seeing the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is 40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles- cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua- tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder. For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con- sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con- sumption, can be used as a part of a waiting-room health history form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the AUDIT-C indicates a need for further evaluation. Asking about alcohol consumption during a routine clinical interview is best bundled with other questions about lifestyle and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv- ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol: • 12 oz of beer or wine cooler • 8–9 oz of malt liquor • 5 oz of wine • 3–4 oz of fortified wine (e.g., port) • 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before mixing) • Alguma vez você sentiu que deveria reduzir a bebida? • Alguém já lhe aborreceu por criticar o seu hábito de beber? • Já se sentiu mal ou culpado por causa de seu hábito de beber? • Já tomou uma dose logo pela manhã para acalmar os nervos, ou para se livrar de uma ressaca? Uma resposta“sim”indica a necessidade de uma avaliação mais aprofundada. Duas respostas “sim” indicam risco de um trans- torno por uso de álcool. Quadro 3 Questionário CAGE Há outros conjuntos de perguntas que são mais sensíveis do que o CAGE para subconjuntos demográficos específicos, e estes instrumen- tos também podem ser facilmente aplicados durante uma anamnese de rotina. O questionário TWEAK de cinco itens (Tabela 2) pode ser um instrumento de triagem mais adequado para a identificação de mulheres (incluindo grávidas) com consumo de risco ou com transtornos pelo uso TABELA 2 Questionário TWEAK CARACTERÍSTICA PERGUNTA RESPOSTA PONTUAÇÃO Tolerância Quantas doses você deve tomar antes de começar a sentir os primeiros efeitos do álcool? ≥3 2 Preocupação Seus amigos ou parentes estão preocupados ou se queixaram de seu modo de beber no ano passado? Sim 2 Estimulação Algumas vezes você toma uma bebida de manhã, ao se levantar da cama? Sim 1 Amnésia Há momentos em que você bebe e depois você não consegue se lembrar do que disse ou fez? Sim 1 Kut (desejo de interromper) Algumas vezes você sente necessidade de reduzir o seu consumo? Sim 1 Pontuação e interpretação: dois ou mais pontos indicam possível problema com álcool.
questions (Box 3) during the clinical examination. A positive answer to any of these questions also indicates the need for further evaluation of alcohol use. Two or more CAGE questions answered affirmatively identifies a patient at high risk for alcohol depen- dence. Because the CAGE screens for consequences, it is not as sen- sitive for risky drinking. There are other question sets that are more sensitive than the CAGE in specific demographic subsets, and these can also be easily asked during a routine history. The five-item TWEAK questionnaire (Table 2) may be a more optimal screening questionnaire for iden- tifying women (including pregnant women) with risky drinking or alcohol use disorders in racially mixed populations. The CRAFFT (Box 4) is a 6-item question set that has high sensitivity in screening adolescents for alcohol and other substance-abuse problems. For patients older than 65 years, the Short Michigan Alcoholism Screen- ing Test—Geriatric (S-MAST-G) (Box 5) is useful in identifying those at risk for alcohol problems, because these patients might not need the same volumes of alcohol intake as others to develop alcohol-related problems. To complete the initial screening, one should compute the average number of drinks per week by multiply- ing the days per week on average that the patient drinks by the num- ber of drinks consumed on a typical drinking day. Laboratory testing for elevations of alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), γ-glutamyltransferase (GGT), or carbohydrate-deficient transferrin (CDT) have no incremental sensitivity over those of validated screening instru- ments, and they may be better suited to monitoring patients already in treatment for alcohol use disorders. The patient must still be asked about quantity and frequency of alcohol use. How- ever, laboratory testing can provide indicators of covert heavy drinking (e.g., elevated GGT and CDT) when the patient does not reveal the extent of alcohol intake. CDT, which is perturbed less than other indices by nonalcoholic liver disease, may be a more specific and sensitive indicator of heavy drinking. Diagnosis Screening can identify those who are at risk for the sequelae of risky or hazardous drinking and who might benefit from a brief interven- tion conducted in the primary care office, but only a diagnostic evaluation can confirm the clinician’s suspicion that the patient’s use of alcohol meets syndromal criteria and warrants specific med- ical and psychosocial treatment beyond the brief intervention. According to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor- ders, fifth edition (DSM-5) criteria (Table 3), the patient has a diagnosis of an alcohol use disorder if he or she has two or more of the following criteria over a 12-month period related to alcohol use: physical tolerance, symptoms of withdrawal, repeatedly drink- ing more than intended, unsuccessful reduction or quit attempts, repeated episodes of failure to fulfill obligations at home, school or work, episodes of increased risk of physical harm, recurrent problems with significant others, increased time drinking or recov- ering from drinking, reduced time in other pleasurable or important activities, and continued drinking despite physical or psychological problems. With DSM 5, the term alcohol dependence describes the symptoms of physical tolerance and withdrawal, not the use disor- der syndrome. Severity is defined as: Mild 2-3 symptoms; Moderate 4-5 symptoms; and, Severe 6 or more symptoms. Box 3 CAGE Questionnaire • Have you ever felt that you should Cut down on your drinking? • Have people Annoyed you by criticizing your drinking? • Have you ever felt bad or Guilty about your drinking? • Have you ever taken a drink (Eye opener) first thing in the morning to steady your nerves or to get rid of a hangover? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of an alcohol use disorder. Box 4 CRAFFT Questionnaire • Have you ever ridden in a Car driven by someone (including yourself) who was high or had been using alcohol or drugs? • Do you ever use alcohol or drugs to Relax, feel better about yourself, or fit in? • Do you ever use alcohol or drugs while you are Alone? • Do you ever Forget things you did while using alcohol or drugs? • Do your Family or Friends ever tell you that you should cut down on your drinking or drug use? • Have you ever gotten into Trouble while you were using alco- hol or drugs? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of alcohol use disorder. Box 5 S-MAST-G Questionnaire • When talking with others, do you ever underestimate how much you actually drink? • After a few drinks, have you sometimes not eaten or been able to skip meals because you didn’t feel hungry? • Does having a few drinks help decrease your shakiness or tremors? • Does alcohol sometimes make it hard for you to remember parts of the day or night? • Do you usually take a drink to relax or calm your nerves? • Do you drink to take your mind off your problems? • Have you ever increased your drinking after experiencing a loss in your life? • Has a doctor or nurse ever said that he or she was worried or concerned about your drinking? • Have you ever made rules to manage your drinking? • When you feel lonely, does having a drink help? Two or more yes responses indicate a probable alcohol problem. Abbreviation: S-MAST-G ¼ Short Michigan Alcoholism Screening Test— Geriatric. TABLE 2 TWEAK Questionnaire FEATURE QUESTION ANSWER SCORE Tolerance How many drinks does it take before you begin to feel the first effects of alcohol? �3 2 Worry Have your friends or relatives worried or complained about your drinking in the past year? Yes 2 Eye-opener Do you sometimes take a drink in the morning when you first get up? Yes 1 Amnesia Are there times when you drink and afterward you can’t remember what you said or did? Yes 1 Kut Do you sometimes feel the need to cut down on your drinking? Yes 1 Scoring and interpretation: Two or more points indicate a possible alcohol problem. 965 instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. 5 de álcool em populações racialmente mistas. O questionário CRAFFT (Quadro 4) é um conjunto de perguntas com seis itens que demonstrou elevada sensibilidade na triagem de adolescentes para problemas de con- sumo de bebidas alcoólicas e outros problemas de abuso de substâncias. No caso de pacientes com mais de 65 anos, o Short Michigan Alcoholism Screening Test-Geriatric (S-MAST-G) (Quadro 5) revelou-se útil para a identificação de idosos com risco de ter problemas com o álcool, pois é provável que, em comparação com outros grupos, esses pacientes não necessitem das mesmas quantidades de álcool para que venham ter pro- blemas relacionados à bebida. Para completar a triagem inicial, deve-se calcular o número médio de doses por semana,multiplicando a média de dias por semana de consumo de bebidas pelo número de doses consumi- das em um dia típico de consumo. As análises laboratoriais para determinação de elevações de ala- nina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), γ- glutamil transferase (GGT), ou transferrina deficiente em carboidrato (CDT) não demonstram maior sensibilidade em comparação com a sensibilidade dos instrumentos de triagem validados; essas análises podem ser mais apropriadas para monitoramento de pacientes que já estejam em tratamento para transtornos por uso de álcool. O pacien- te deve ainda ser questionado sobre a quantidade e a frequência do consumo de bebidas alcoólicas. No entanto, as análises laboratoriais podem fornecer indicadores de ocultação de consumo abusivo (por exemplo, GGT e CDT elevadas) nos casos em que o paciente deixa de revelar a extensão de seu consumo de álcool. A CDT, que, em com- paração com outros indicadores, é menos afetada pela doença hepática não alcoólica, pode ser um indicador mais específico e sensível de con- sumo abusivo. Diagnóstico A triagem pode identificar os indivíduos que estejam na iminência de sofrer sequelas do consumo de risco ou perigoso e que podem se bene- ficiar com uma breve intervenção realizada em consulta ambulatorial primária, mas apenas uma avaliação diagnóstica poderá confirmar a suspeita do médico de que o consumo de álcool do paciente preenche critérios sindrômicos e justifica tratamento clínico e psicossocial espe- cífico, ultrapassando os limites de uma breve intervenção. De acordo com os critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição (DSM-5) (Tabela 3), o diagnóstico de transtorno pelo uso de álcool será constatado se o paciente preencher dois ou mais dos seguintes critérios ao longo de um período de 12 meses,em relação ao uso de álcool: tolerância física, sintomas de abstinência, consumir repetidamente bebida alcoólica além do pretendido, tentativas malo- gradas de diminuição ou de abandono da bebida, episódios repetidos de não cumprimento das obrigações em casa, na escola ou no trabalho, episódios de maior risco de danos físicos, problemas recorrentes com outras pessoas relevantes, mais tempo bebendo ou se recuperando de beber, diminuição do tempo em outras atividades prazerosas ou im- portantes e persistência no consumo de bebida alcoólica, apesar de problemas físicos ou psicológicos. No DSM-5, o termo “dependência de álcool” descreve os sintomas da tolerância física e de abstinência, não a síndrome de transtorno do uso. O nível de gravidade é definido como: Leve, 2-3 sintomas; Moderado, 4-5 sintomas; e Grave, 6 ou mais sintomas. Os percentuais de ocorrência simultânea de transtornos do humor e ansiedade são especialmente elevados entre indivíduos que apresen- tam transtornos por uso de álcool. Transtornos de humor e ansiedade não tratados tendem a exercer um impacto negativo na recuperação do alcoolismo. Entre os pacientes que procuram por tratamento na coorte da National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Con- ditions (NESARC) com transtorno por uso corrente de álcool, 40% sofreram pelo menos um transtorno do humor independente em curso, e mais de um terço desses indivíduos teve pelo menos um transtorno de ansiedade independente em curso. O consumo abusivo de álcool TABELA 3 Diagnóstico de problemas com o uso de álcool CRITÉRIOS SINTOMAS E HISTÓRIATÍPICOS Transtorno por uso de álcool (≥ 2 nos últimos 12 meses) O álcool tem causado ou contribuído para a repetida ocorrência de: não cumprimento das obrigações em casa, na escola, ou no trabalho? Ressaca no trabalho, absentismo escolar, falta a compromissos. episódios de aumento do risco de dano físico? Dirigir, nadar ou operar máquinas sob a influência de álcool. compulsão, ou um forte desejo ou vontade de consumir álcool? Incapacidade de abster-se de beber devido a impulsos fortes. problemas com pessoas relevantes? Discórdia conjugal, lutas corporais. desenvolvimento de tolerância física? Beber mais para obter o mesmo efeito. episódios de síndrome de abstinência (ver abaixo)? Tremores matinais, náusea, ansiedade. beber repetidamente mais do que o pretendido? Episódios de consumo desregrado. esforços infrutíferos para diminuir a bebida ou parar de beber? Não cumprir as resoluções de ano novo. aumento do tempo planejando para beber, bebendo, ou se recuperando da bebida? Em vez de ficar com os filhos, passar as manhãs de fim de semana dormindo. redução do tempo em outras atividades prazerosas ou importantes? Interromper a socialização com os amigos, se afastar de grupos de passatempo. o consumo do álcool persiste, apesar de problemas físicos ou psicológicos? Passar a apresentar um humor deprimido, mas continuar bebendo. Abstinência de álcool (≥ 2 em um período de horas ou dias, depois de terem baixado os níveis de álcool no sangue) Hiperatividade autonômica. Frequência cardíaca de 100 bpm, diaforese. Tremor das mãos. As mãos tremem quando estão estendidas. Insônia. Dificuldade em adormecer. Náusea ou vômito. Sentir-se enjoado. Ansiedade. Relato espontâneo de medo. Agitação psicomotora. Incapacidade de se manter calmo, andar de um lado para outro. Alucinações ou ilusões. Informar distúrbios visuais. Convulsões. Movimentos tônico-clônicos.
alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga- nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report screener that patients can fill out in the waiting area before seeing the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is 40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles- cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua- tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder. For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con- sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con- sumption, can be used as a part of a waiting-room health history form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the AUDIT-C indicates a need for further evaluation. Asking about alcohol consumption during a routine clinical interview is best bundled with other questions about lifestyle and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv- ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol: • 12 oz of beer or wine cooler • 8–9 oz of malt liquor • 5 oz of wine • 3–4 oz of fortified wine (e.g., port) • 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before mixing) 6 também pode induzir sintomas de humor e outros transtornos men- tais. Para diferenciar entre sintomas induzidos pelo álcool e distúrbios independentes,seria ideal uma reavaliação dos sintomas de determina- do transtorno mental algumas semanas após a interrupção ou redução significativa da ingestão de álcool. Breve intervenção Propósito Embora o consumo perigoso ou de risco não seja um diagnóstico formal, tal situação descreve um grupo com maior probabilidade de vir a sofrer problemas de alcoolismo, com concomitante risco de aci- dentes, lesões e problemas sociais e de saúde, em comparação com a população em geral (ver Quadro 1). Assim, mesmo sem um diagnós- tico formal, em uma situação de consumo de risco, é válido ajudar o paciente a mudar esse seu comportamento. Diversos intercâmbios de curta duração entre o médico e seu paciente, amplamente descritos na literatura e organizados sob a rubrica de “breves intervenções”, já foram validados em estudos randomizados como capazes de di- minuir o consumo de álcool por pessoas que bebem excessivamente, mas que não receberam um diagnóstico de dependência de álcool. Ficou demonstrado que a breve intervenção diminui o consumo semanal de álcool, a frequência de episódios de compulsão alimen- tar periódica, as enzimas hepáticas associadas ao consumo excessivo de álcool, a pressão arterial, os atendimentos de urgência, os dias de internação e os problemas psicossociais, geralmente em 6 a 12 me- ses; além disso, um estudo constatou que a breve intervenção reduz os dias de consumo e os dias passados no hospital em até 4 anos. Levando em conta que, em sua maioria, os pacientes de risco exami- nados em ambientes de atendimento primário são subsindrômicos para transtornos por uso de álcool, a interação clínica típica relacio- nada ao álcool será a de triagem e, em seguida, a de uma breve inter- venção para os casos positivos. Em geral, essas duas estratégias estão enfeixadas sob a sigla TBI (triagem e breve intervenção). Basicamente, a intenção de uma breve intervenção é educar o pa- ciente sobre os riscos do uso abusivo de álcool para motivá-lo a reduzir o seu consumo semanal. Como rotina, a primeira breve intervenção leva cerca de 15 minutos, consistindo de comentários, conselhos e estabelecimento de metas. Essa intervenção pode ser realizada intei- ramente no contexto do atendimento primário, pelo médico ou por outros membros da equipe de promoção da saúde. Com a inclusão da triagem para consumo de álcool, a USPSTF sugere cinco “A”s para a realização da TBI: avaliar o consumo de álcool pelo paciente com um instrumento de triagem e pela avaliação clínica (o que for mais indi- cado); aconselhar a redução do consumo de álcool a níveis adequados, inclusive com abstinência, se for possível; fazer acordos sobre as metas individuais para a redução do uso de álcool, incluindo a abstinência, se for possível; ajudar o paciente a obter motivação, habilidades ou ajuda necessárias para que sejam promovidas mudanças no consumo de bebida alcoólica; e providenciar apoio durante o acompanhamento do paciente, inclusive com encaminhamento para tratamento especia- lizado para os pacientes dependentes. As intervenções mais eficazes são aquelas que envolvem vários contatos e que prestam assistência e acompanhamento contínuos. Procedimento Avalie Faça a triagem dos pacientes com o instrumento AUDIT ou com os questionários CAGE,TWEAK,CRAFFT,ou S-MAST-G (o que for mais apropriado) e compute a média de doses por semana. Aconselhe Dê a sua opinião apresentando expressão de preocupação e emitindo conclusões diretas e fazendo recomendações. Mostre achados clínicos, por exemplo,enzimas hepáticas elevadas,para reforçar afirmações con- clusivas como “Estou preocupado porque seu consumo de álcool está excedendo os limites de segurança”. Transmita ao paciente informa- ções que comparem o seu consumo com o considerado normal para a população e informe os riscos associados para a sua saúde. Eduque o paciente,descrevendo como o álcool pode acarretar consequências mé- dicas, psicossociais e jurídicas. Sempre que possível, busque vincular os atuais sintomas do paciente ao uso de álcool. Recomende mudanças de comportamento adequadas e específicas, tais como “recomendo urgen- temente que você reduza o seu consumo”, ou, no caso em que qualquer quantidade consumida coloque o paciente em risco elevado,“você deve obrigatoriamente parar de beber”. Faça acordos Determine o grau de disposição do paciente para mudar seu compor- tamento em relação à bebida, perguntando, por exemplo, “você acha que consegue considerar a decisão de reduzir seu consumo de álcool?”. Se o paciente se mostrar ambivalente, evite rotular o seu comporta- mento com um diagnóstico nesta fase, pois isso poderia aumentar sua resistência à mudança; mas incentive-o a refletir sobre as razões posi- tivas para beber e as consequências negativas do consumo de álcool. Faça considerações sobre o fato de que manter o consumo de álcool no mesmo nível é um obstáculo para a concretização das metas do paciente, tais como a diminuição do desconforto gástrico ou a melhora de seu padrão de sono. Em geral, ouvir com empatia é mais eficaz do que uma abordagem de confronto; essa atitude também é útil para demonstrar otimismo diante da capacidade de o paciente conseguir mudar. Procure descobrir quais são as preocupações do paciente relacionadas à diminuição ou à desistência do consumo de álcool. Evite discussões ou confrontos quando o paciente ainda não estiver preparado para mudar,mas agende uma consulta de acompanhamento para que o diálogo tenha prosse- guimento e para que o comportamento de beber seja reavaliado. Reafirme seu compromisso de ajudar quando o paciente estiver pronto e demonstre que você permanece aberto a perguntas. Assim que o paciente concordar que uma mudança no consumo seria benéfi- ca, chegue a um acordo sobre uma meta específica para a redução até determinados limites diários e semanais objetivando um consumo de baixo risco, ou mesmo a interrupção do hábito (se for o caso), durante um período de tempo específico. Esse acordo deve ser registrado, e o paciente receberá uma cópia, para servir de lembrete e também como motivador para a mudança de comportamento. Ajude Trabalhe em conjunto com o paciente para formular medidas concre- tas voltadas à implementação do plano de redução do consumo de ál- cool. Essas etapas são: como evitar situações de consumo de alto risco; como manter um histórico do consumo de álcool; e pessoas que podem ajudar o paciente na concretização de seus objetivos. Forneça recursos na forma de material educativo para o paciente (exemplos desses meios podem ser baixados no site do National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism [NIAAA]) (www.niaaa.nih.gov). Providencie apoio Agende as consultas de apoio para acompanhamento e aconselha- mento, ou encaminhe o paciente que preencha os critérios de de- pendência para tratamento especializado. Aconselhe o paciente a procurar tratamento médico imediatamente, caso ocorram sintomas de abstinência. Tratamento Desintoxicação Explicando de maneira simples, desintoxicação é a estabilização clínica que possibilita o envolvimento do paciente no tratamento do alcoolismo, mas que não constitui, per se, tratamento para a de- pendência de álcool. Pacientes que bebem mais de 250 mililitros de álcool por dia estão propensos a sofrer sintomas fisiológicos de abstinência com a interrupção do consumo, mas volume não é o único indicador da gravidade da abstinência. Embora seja frequen- temente branda, a abstinência alcoólica não tratada pode resultar em convulsões ou em delirium tremens (DT), com aumento do risco de mortalidade. Avaliação A escala revisada Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-Ar) é uma escala de domínio público que atribui pontuação
questions (Box 3) during the clinical examination. A positive answer to any of these questions also indicates the need for further evaluation of alcohol use. Two or more CAGE questions answered affirmatively identifies a patient at high risk for alcohol depen- dence. Because the CAGE screens for consequences, it is not as sen- sitive for risky drinking. There are other question sets that are more sensitive than the CAGE in specific demographic subsets, and these can also be easily asked during a routine history. The five-item TWEAK questionnaire (Table 2) may be a more optimal screening questionnaire for iden- tifying women (including pregnant women) with risky drinking or alcohol use disorders in racially mixed populations. The CRAFFT (Box 4) is a 6-item question set that has high sensitivity in screening adolescents for alcohol and other substance-abuse problems. For patients older than 65 years, the Short Michigan Alcoholism Screen- ing Test—Geriatric (S-MAST-G) (Box 5) is useful in identifying those at risk for alcohol problems, because these patients might not need the same volumes of alcohol intake as others to develop alcohol-related problems. To complete the initial screening, one should compute the average number of drinks per week by multiply- ing the days per week on average that the patient drinks by the num- ber of drinks consumed on a typical drinking day. Laboratory testing for elevations of alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), γ-glutamyltransferase (GGT), or carbohydrate-deficient transferrin (CDT) have no incremental sensitivity over those of validated screening instru- ments, and they may be better suited to monitoring patients already in treatment for alcohol use disorders. The patient must still be asked about quantity and frequency of alcohol use. How- ever, laboratory testing can provide indicators of covert heavy drinking (e.g., elevated GGT and CDT) when the patient does not reveal the extent of alcohol intake. CDT, which is perturbed less than other indices by nonalcoholic liver disease, may be a more specific and sensitive indicator of heavy drinking. Diagnosis Screening can identify those who are at risk for the sequelae of risky or hazardous drinking and who might benefit from a brief interven- tion conducted in the primary care office, but only a diagnostic evaluation can confirm the clinician’s suspicion that the patient’s use of alcohol meets syndromal criteria and warrants specific med- ical and psychosocial treatment beyond the brief intervention. According to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor- ders, fifth edition (DSM-5) criteria (Table 3), the patient has a diagnosis of an alcohol use disorder if he or she has two or more of the following criteria over a 12-month period related to alcohol use: physical tolerance, symptoms of withdrawal, repeatedly drink- ing more than intended, unsuccessful reduction or quit attempts, repeated episodes of failure to fulfill obligations at home, school or work, episodes of increased risk of physical harm, recurrent problems with significant others, increased time drinking or recov- ering from drinking, reduced time in other pleasurable or important activities, and continued drinking despite physical or psychological problems. With DSM 5, the term alcohol dependence describes the symptoms of physical tolerance and withdrawal, not the use disor- der syndrome. Severity is defined as: Mild 2-3 symptoms; Moderate 4-5 symptoms; and, Severe 6 or more symptoms. Box 3 CAGE Questionnaire • Have you ever felt that you should Cut down on your drinking? • Have people Annoyed you by criticizing your drinking? • Have you ever felt bad or Guilty about your drinking? • Have you ever taken a drink (Eye opener) first thing in the morning to steady your nerves or to get rid of a hangover? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of an alcohol use disorder. Box 4 CRAFFT Questionnaire • Have you ever ridden in a Car driven by someone (including yourself) who was high or had been using alcohol or drugs? • Do you ever use alcohol or drugs to Relax, feel better about yourself, or fit in? • Do you ever use alcohol or drugs while you are Alone? • Do you ever Forget things you did while using alcohol or drugs? • Do your Family or Friends ever tell you that you should cut down on your drinking or drug use? • Have you ever gotten into Trouble while you were using alco- hol or drugs? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of alcohol use disorder. Box 5 S-MAST-G Questionnaire • When talking with others, do you ever underestimate how much you actually drink? • After a few drinks, have you sometimes not eaten or been able to skip meals because you didn’t feel hungry? • Does having a few drinks help decrease your shakiness or tremors? • Does alcohol sometimes make it hard for you to remember parts of the day or night? • Do you usually take a drink to relax or calm your nerves? • Do you drink to take your mind off your problems? • Have you ever increased your drinking after experiencing a loss in your life? • Has a doctor or nurse ever said that he or she was worried or concerned about your drinking? • Have you ever made rules to manage your drinking? • When you feel lonely, does having a drink help? Two or more yes responses indicate a probable alcohol problem. Abbreviation: S-MAST-G ¼ Short Michigan Alcoholism Screening Test— Geriatric. TABLE 2 TWEAK Questionnaire FEATURE QUESTION ANSWER SCORE Tolerance How many drinks does it take before you begin to feel the first effects of alcohol? �3 2 Worry Have your friends or relatives worried or complained about your drinking in the past year? Yes 2 Eye-opener Do you sometimes take a drink in the morning when you first get up? Yes 1 Amnesia Are there times when you drink and afterward you can’t remember what you said or did? Yes 1 Kut Do you sometimes feel the need to cut down on your drinking? Yes 1 Scoring and interpretation: Two or more points indicate a possible alcohol problem. 9657 a 10 sinais e sintomas de abstinência quanto à gravidade, variando de ausente até grave (Quadro 6). Uma pontuação inferior a 8 sugere abstinência leve, caracterizada pelo aumento da atividade autonô- mica, acompanhado por ansiedade em baixo grau, sudorese, agita- ção, náusea e elevações da pressão arterial, temperatura e frequên- cia cardíaca. Pontuações de 8 a 15 indicam abstinência moderada, e pontuações iguais ou superiores a 15 indicam estados mais graves de abstinência. Num caso de abstinência grave e no contexto de hipe- rexcitabilidade autonômica, o paciente pode se tornar desorientado e exibir obnubilação – as características do DT. História precedente de abstinência grave, como a ocorrência de DT, é um razoável preditor de respostas futuras semelhantes à abs- tinência alcoólica. O risco de delírio de desabituação aumentará se o doente tiver frequência cardíaca superior a 120 bpm antes do tra- tamento, estiver padecendo de doença infecciosa na ocasião, exibir sintomas de abstinência no contexto de uma concentração sanguínea de álcool superior a 100 mg/dL, ter história precedente de delirium ou de convulsões, ou apresentar uma pontuação CIWA-Ar elevada, indicando hiperatividade autonômica grave. Aqueles pacientes apre- sentando sintomas graves de abstinência, que estejam em alto risco de sofrer convulsões, ou que sofram de algum problema clínico susce- tível de ser exacerbado pela abstinência (por exemplo, diabetes melito tipo 1 ou doença arterial coronariana) devem ter sua desintoxicação em regime de internação e sob supervisão médica. Terapia farmacológica A abstinência do álcool é tratada mais adequadamente com medi- camentos hipnóticos sedativos que exibam tolerância cruzada com o álcool, como os benzodiazepínicos. Benzodiazepínicos de ação mais prolongada como diazepam (Valium) e clordiazepóxido (Librium) são mais fáceis de titular contra os sintomas de abstinência; além disso, essas medicações promovem uma compensação gradual na concentração plasmática, mas os benzodiazepínicos de curta duração, como o lorazepam (Ativan),1 demonstram menor propensão para uma sedação excessiva do paciente. O uso de benzodiazepínicos de início rápido implica em maior propensão para o abuso; em geral, é melhor que sejam evitados. No entanto, pacientes com insuficiência hepática grave (bilirrubina total elevada) serão tratados mais adequa- damente com benzodiazepínicos que não sejam oxidados pelo fígado, como oxazepam (Serax) ou lorazepam. A medicação típica consiste de clordiazepóxido 50 a 100 mg, dia- zepam 10 a 20 mg, oxazepam 20 a 403 mg, ou lorazepam1 2 a 4 mg. O modelo típico de dose antecipada consiste em administrar o medi- camento no limite superior da faixa de dosagem a cada período de 1 a 2 horas, para que a pontuação CIWA-Ar fique abaixo de 8 durante 24 horas. Em muitos pacientes medicados com agentes de ação prolonga- da, depois que os sintomas cederam não há necessidade de diminuir as doses. A melhor forma de administrar benzodiazepínicos de curta duração e de ação prolongada a pacientes em alto risco de convulsões ou DT consiste em usar um regime de dose fixa de 4 vezes por dia durante as primeiras 24 horas; o paciente deverá ser reavaliado de 1 a 2 horas após cada dose e, em caso de necessidade, será administrada medicação adicional. Nos dias 2 e 3, poderá receber 50% da dose, 4 vezes por dia. Barbitúricos de ação prolongada, como o fenobarbital,1 também podem ser administrados em um regime de dose fixa de 60 mg a cada período de 4 a 6 horas, com uma dose de ataque de 120 mg por via oral ou intramuscular, de hora em hora, para sintomas agudos de absti- nência (por exemplo, pulso > 110 bpm) ou uma pontuação CIWA-Ar igual ou superior a 10. Anticonvulsivantes como a carbamazepina (Tegretol),1 valproato (Depakote),1 ou gabapentina (Neurontin)1 também têm sido utiliza- dos eficazmente em casos descomplicados de abstinência, mas a sua eficácia ainda não foi comprovada na prevenção das convulsões decor- rentes da abstinência e no tratamento do DT. Embora as fenotiazinas e o haloperidol tenham certa eficácia (em comparação com os benzodiazepínicos) na redução dos sintomas de abstinência, por exemplo, agitação, esses medicamentos não têm ação tão protetora contra convulsões ou DT; portanto, seu uso não é recomendável. A suplementação com tiamina (vitamina B1 ) 100 mg/dia durante 3 dias pode se contrapor às deficiências dessa vitamina, que são comuns em pacientes alcoólicos. Intervenções psicossociais para o transtorno por uso de álcool Além de breves intervenções para o consumo de risco de bebidas al- coólicas, a intervenção psicossocial mais oportuna e prática ao alcance do consultório de atendimento primário é a ajuda clínica comporta- mental para a farmacoterapia, voltada para a dependência do álcool. Em termos práticos, inicialmente a ajuda ao tratamento medicamen- toso consiste da notificação do paciente sobre os resultados da triagem e da avaliação clínica e sobre os efeitos negativos para a saúde gerados pelo consumo excessivo do álcool, como ocorre em uma intervenção breve. Em seguida, o médico deve informar ao paciente a base para o diagnóstico de dependência do álcool, a justificativa para a abstinência, e as recomendações para a farmacoterapia. O paciente também deve- rá receber informações sobre a medicação e as prescrições adequadas, sendo incentivado a buscar o apoio da comunidade para obter o estado de sobriedade em grupos de ajuda mútua como os Alcoólicos Anôni- mos,ou para seguir um plano como o Rational Recovery®.As consultas de acompanhamento consistem em uma avaliação dos efeitos colate- rais dos medicamentos, adesão do paciente ao regime medicamentoso, avaliação da abstinência ou quantidade e padrão de consumo de álcool, e avaliação do seu funcionamento global. Possíveis problemas com a adesão à medicação serão identificados e tratados. Há intervenções psicossociais fundamentadas em evidências que são normalmente efetuadas no contexto de programas especiais para a dependência do álcool, mas essas intervenções podem ser oferecidas pelo pessoal clínico no próprio consultório médico. Terapia compor- tamental cognitiva, terapia de rede, terapia familiar comportamental e entrevista motivacional são abordagens eficazes para o tratamen- to da dependência do álcool. Em especial, a entrevista motivacional pode ser adaptada para uso em ambientes de cuidados primários, na medida em que se trata de uma abordagem para a interação com o paciente dependente de álcool que pode ser rapidamente aprendida e executada por qualquer equipe de contato clínico. É possível acessar um manual de aumento da motivação no site da NIAAA (http:// www.niaaa.nih.gov/). Tratamento farmacológico de pacientes com dependência de álcool Atualmente, contamos com quatro medicamentos aprovados pela FDA para o tratamento da dependência de álcool.Qualquer um desses medicamentos pode e deve ser administrado concomitantemente com outras intervenções, como a terapia psicossocial ou grupos de ajuda mútua. Dissulfiram (Antabuse) funciona inibindo o metabolismo de álcool etílico, causando um acumulo de acetaldeído, uma substância nociva. Isso provoca uma forte resposta aversiva estereotípica (rubor, diaforese, náusea, taquicardia) no paciente. A dose de rotina é de 250 mg/dia (va- riação de 125 - 500 mg). A principal preocupação clínica com o uso do dissulfiram é a não adesão ao tratamento farmacológico. Assim, é mais provável que esse agente seja eficaz quando o paciente conta com um método concreto no local para apoiar sua colaboração (por exemplo, terapia diretamente observada pelo cônjuge, ou em uma clínica). Mais recentemente,a naltrexona (ReVia,Depade),um antagonista opioide,foi aprovada para o tratamento de dependência de álcool.Esse agente é administrado na dose de 50 mg uma vez por dia. Naltrexo- na reduz os dias de consumo excessivo de álcool, podendo diminuir a fissura pelas bebidas alcoólicas. Em sua formulação intramuscular de ação prolongada (Vivitrol), a naltrexona permite a administração uma vez por mês (380 mg), minimizando o risco de não cooperação. Além disso, reduz o consumo abusivo de álcool em geral e ajuda a manter a abstinência naqueles pacientes que pararam de beber por ocasião da administração inicial da medicação. Naltrexona nas formulações oral e intramuscular traz nas embalagens avisos da FDA (tarja preta) rela- _______________________ 1 Não aprovado pela FDA para essa indicação. 3 Excede a dose recomendada pelo fabricante.
alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga- nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report screener that patients can fill out in the waiting area before seeing the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is 40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles- cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua- tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder. For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con- sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con- sumption, can be used as a part of a waiting-room health history form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the AUDIT-C indicates a need for further evaluation. Asking about alcohol consumption during a routine clinical interview is best bundled with other questions about lifestyle and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv- ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol: • 12 oz of beer or wine cooler • 8–9 oz of malt liquor • 5 oz of wine • 3–4 oz of fortified wine (e.g., port) • 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before mixing) 8 tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. Quadro 6 Escala Revisada do Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-Ar) Paciente:____________________ Data:_____________________ Hora:____________________ (relógio de 24 horas, meia-noite = 00:00) Frequência de pulso ou frequência cardíaca, tomada durante um minuto:_____________________ Pressão arterial:_____________________ mm Hg Náusea e Vômito – Pergunte:“Você sente mal-estar no estômago? Já vomitou?”Observação: 0 sem náusea e vômito. 1 náusea leve, sem vômito. 2 3 4 náuseas intermitentes com vômito improdutivo. 5 6 7 náuseas constantes, vômito improdutivo frequente, e vômito. Perturbações táteis – Pergunte: “Já teve algum tipo de coceira, sensação de alfinetada, qualquer queimação, qualquer dormência, ou você sente “bichinhos”se arrastando por cima ou por baixo da pele?”Observação: 0 não, nada. 1 coceira, alfinetada, queimação, ou dormência muito leve. 2 leve coceira, alfinetada, queimação ou dormência. 3 coceira, alfinetada, queimação, ou dormência moderada. 4 alucinações moderadamente intensas. 5 alucinações intensas. 6 alucinações extremamente intensas. 7 alucinações contínuas. Tremor – Braços estendidos e dedos espalmados. Observação: 0 sem tremor. 1 não visível, mas pode ser percebido com o toque nas pontas dos dedos. 2 3 4 moderado, com os braços do paciente estendidos. 5 6 7 intenso, mesmo com os braços não estendidos. Perturbações auditivas – Pergunte:“Você está mais perceptivo aos sons à sua volta? Os sons são irritantes? Eles o assustam?Você está ouvindo alguma coi- sa que o está perturbando? Está ouvindo coisas que sabe que não estão lá?” Observação: 0 ausente. 1 irritação sonora ou capacidade de assustar muito leve. 2 leve irritação sonora ou capacidade de assustar. 3 irritação sonora ou capacidade de assustar moderada. 4 alucinações moderadamente intensas. 5 alucinações intensas. 6 alucinações extremamente intensas. 7 alucinações contínuas. Sudorese paroxística – Observação: 0 sem suor visível. 1 suor praticamente não perceptível, palmas das mãos úmidas. 2 3 4 gotas de suor óbvias na testa. 5 6 7 suor excessivo. Perturbações visuais – Pergunte:“A iluminação parece estar excessivamen- te brilhante? Está com a cor diferente? Ela irrita seus olhos? Você está vendo alguma coisa que o está perturbando? Você está vendo coisas que sabe que não estão lá?” Observação: 0 ausente. 1 sensibilidade muito leve. 2 leve sensibilidade. 3 sensibilidade moderada. 4 alucinações moderadamente intensas. 5 alucinações intensas. 6 alucinações extremamente intensas. 7 alucinações contínuas. Ansiedade – Pergunte:“Você está se sentindo nervoso?”Observação: 0 sem ansiedade, à vontade 1 levemente ansioso. 2 3 4 moderadamente ansioso, ou com atitude defensiva; com isso infere- se a ansiedade. 5 6 7 equivalente a estados de pânico agudo, como pode ser observado no delírio grave ou em reações esquizofrênicas agudas. Dor de cabeça, pressão na cabeça – Pergunte: “Você está sentindo sua ca- beça diferente? Parece que há uma cinta em volta da sua cabeça?” Não avalie para tontura ou vertigem. Mas avalie a gravidade: 0 ausente. 1 muito leve. 2 leve. 3 moderada. 4 moderadamente grave. 5 grave. 6 muito grave. 7 extremamente grave. Agitação – Observação: 0 atividade normal. 1 um pouco mais do que a atividade normal. 2 3 4 moderadamente agitado e inquieto. 5 6 7 anda de um lado para o outro durante a maior parte da entrevista, ou se debate constantemente. Orientação e obnubilação – Pergunte: “Que dia é hoje? Onde você está? Quem sou eu?” 0 orientado, e pode fazer somas seriadas. 1 não pode fazer somas seriadas, ou não tem certeza quanto à data. 2 desorientado para data em não mais de 2 dias de calendário. 3 desorientado para data em mais de 2 dias de calendário. 4 desorientado para lugar ou pessoa. Pontuação Total CIWA-Ar _____ Iniciais do Avaliador _____ Pontuação Máxima Possível: 67 CIWA-Ar não está protegido por direito autoral e pode ser reproduzido livremente. Essa avaliação para monitoramento dos sintomas de abstinência requer cerca de 5 minutos para sua aplicação. De Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM: Assessment of alcohol withdrawal: The revised Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addiction 1989;84:1353-57.
questions (Box 3) during the clinical examination. A positive answer to any of these questions also indicates the need for further evaluation of alcohol use. Two or more CAGE questions answered affirmatively identifies a patient at high risk for alcohol depen- dence. Because the CAGE screens for consequences, it is not as sen- sitive for risky drinking. There are other question sets that are more sensitive than the CAGE in specific demographic subsets, and these can also be easily asked during a routine history. The five-item TWEAK questionnaire (Table 2) may be a more optimal screening questionnaire for iden- tifying women (including pregnant women) with risky drinking or alcohol use disorders in racially mixed populations. The CRAFFT (Box 4) is a 6-item question set that has high sensitivity in screening adolescents for alcohol and other substance-abuse problems. For patients older than 65 years, the Short Michigan Alcoholism Screen- ing Test—Geriatric (S-MAST-G) (Box 5) is useful in identifying those at risk for alcohol problems, because these patients might not need the same volumes of alcohol intake as others to develop alcohol-related problems. To complete the initial screening, one should compute the average number of drinks per week by multiply- ing the days per week on average that the patient drinks by the num- ber of drinks consumed on a typical drinking day. Laboratory testing for elevations of alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), γ-glutamyltransferase (GGT), or carbohydrate-deficient transferrin (CDT) have no incremental sensitivity over those of validated screening instru- ments, and they may be better suited to monitoring patients already in treatment for alcohol use disorders. The patient must still be asked about quantity and frequency of alcohol use. How- ever, laboratory testing can provide indicators of covert heavy drinking (e.g., elevated GGT and CDT) when the patient does not reveal the extent of alcohol intake. CDT, which is perturbed less than other indices by nonalcoholic liver disease, may be a more specific and sensitive indicator of heavy drinking. Diagnosis Screening can identify those who are at risk for the sequelae of risky or hazardous drinking and who might benefit from a brief interven- tion conducted in the primary care office, but only a diagnostic evaluation can confirm the clinician’s suspicion that the patient’s use of alcohol meets syndromal criteria and warrants specific med- ical and psychosocial treatment beyond the brief intervention. According to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor- ders, fifth edition (DSM-5) criteria (Table 3), the patient has a diagnosis of an alcohol use disorder if he or she has two or more of the following criteria over a 12-month period related to alcohol use: physical tolerance, symptoms of withdrawal, repeatedly drink- ing more than intended, unsuccessful reduction or quit attempts, repeated episodes of failure to fulfill obligations at home, school or work, episodes of increased risk of physical harm, recurrent problems with significant others, increased time drinking or recov- ering from drinking, reduced time in other pleasurable or important activities, and continued drinking despite physical or psychological problems. With DSM 5, the term alcohol dependence describes the symptoms of physical tolerance and withdrawal, not the use disor- der syndrome. Severity is defined as: Mild 2-3 symptoms; Moderate 4-5 symptoms; and, Severe 6 or more symptoms. Box 3 CAGE Questionnaire • Have you ever felt that you should Cut down on your drinking? • Have people Annoyed you by criticizing your drinking? • Have you ever felt bad or Guilty about your drinking? • Have you ever taken a drink (Eye opener) first thing in the morning to steady your nerves or to get rid of a hangover? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of an alcohol use disorder. Box 4 CRAFFT Questionnaire • Have you ever ridden in a Car driven by someone (including yourself) who was high or had been using alcohol or drugs? • Do you ever use alcohol or drugs to Relax, feel better about yourself, or fit in? • Do you ever use alcohol or drugs while you are Alone? • Do you ever Forget things you did while using alcohol or drugs? • Do your Family or Friends ever tell you that you should cut down on your drinking or drug use? • Have you ever gotten into Trouble while you were using alco- hol or drugs? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of alcohol use disorder. Box 5 S-MAST-G Questionnaire • When talking with others, do you ever underestimate how much you actually drink? • After a few drinks, have you sometimes not eaten or been able to skip meals because you didn’t feel hungry? • Does having a few drinks help decrease your shakiness or tremors? • Does alcohol sometimes make it hard for you to remember parts of the day or night? • Do you usually take a drink to relax or calm your nerves? • Do you drink to take your mind off your problems? • Have you ever increased your drinking after experiencing a loss in your life? • Has a doctor or nurse ever said that he or she was worried or concerned about your drinking? • Have you ever made rules to manage your drinking? • When you feel lonely, does having a drink help? Two or more yes responses indicate a probable alcohol problem. Abbreviation: S-MAST-G ¼ Short Michigan Alcoholism Screening Test— Geriatric. TABLE 2 TWEAK Questionnaire FEATURE QUESTION ANSWER SCORE Tolerance How many drinks does it take before you begin to feel the first effects of alcohol? �3 2 Worry Have your friends or relatives worried or complained about your drinking in the past year? Yes 2 Eye-opener Do you sometimes take a drink in the morning when you first get up? Yes 1 Amnesia Are there times when you drink and afterward you can’t remember what you said or did? Yes 1 Kut Do you sometimes feel the need to cut down on your drinking? Yes 1 Scoring and interpretation: Two or more points indicate a possible alcohol problem. 9659 cionados a achados de elevações reversíveis das enzimas hepáticas para 3 - 6 vezes a dose de rotina; no entanto, esse fármaco é seguro na dose recomendada. Foi demonstrado que acamprosato (Campral), um análogo da tau- rina,reduz a recidiva para qualquer grau de consumo de álcool,além de diminuir o consumo abusivo em pacientes não abstinentes. Pacientes que pararam de consumir álcool devem tomar dois comprimidos de 333 mg, 3 vezes ao dia. O acamprosato é excretado inalterado pelos rins, não tendo interações com outros medicamentos. Os efeitos cola- terais são benignos, e o mais frequente deles é a excreção autolimitada de fezes moles em nível leve a moderado. Ao que parece, topiramato1 (Topamax), titulado ao longo de cinco semanas entre 50 e 300 mg diários, reduz o consumo abusivo de bebi- das alcoólicas e os dias de qualquer consumo em curto prazo (12 sema- nas) em pacientes com dependência de álcool que não estabeleceram a abstinência antes do tratamento. Os efeitos colaterais comuns são parestesias, perversão do paladar, diminuição do apetite e dificuldade de concentração. Referências American Psychiatric Association. American Psychiatric Association: Diag- nostic and statistical manual of mental disorders,5th ed.(DSM-5).Wash- ington, DC, American Psychiatric Publishing, 2013. Bertholet N,Daeppen J-B,Wietlisbach V,et al.Reduction of alcohol consump- tion by brief alcohol intervention in primary care systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2005;165:986-95. Bradley KA, Boyd-Wickizer J, Powell SH, Burman ML. Alcohol screening questionnaires in women: A critical review. JAMA 1998;280:166-71. Fleming MF, Mundt MP, French MT, et al. Brief physician advice for problem drinkers: Long-term efficacy and cost-benefit analysis. Alcohol Clin Exp Res 2002;26:36-43. Grant BF, Stinson FS, Dawson DA, et al. Prevalence and co-occurrence of substance use disorders and independent mood and anxiety disorders: Re- sults from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Arch Gen Psychiatry 2004;61:807-16. Johnson BA, Rosenthal N, Capece JA, et al. 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Goddard, MD DIAGNÓSTICO ATUAL • É necessário obter uma história completa, como garantia de que o paciente atende aos critérios do DSM-5-TR para um transtorno de ansiedade. É provável que sintomas persisten- tes e que estejam associados a sofrimento significativo e a comprometimento do funcionamento sejam causados por um transtorno de ansiedade que justifica tratamento. • Ansiedade é caracterizada por sentimentos subjetivos de preocupação, medo ou antecipação, podendo envolver hi- pervigilância e evitação de situações geradoras de ansiedade. Frequentemente os sintomas físicos consistem de nervosismo, agitação, tensão e dores musculares, suores, tontura, cansaço, coração acelerado, hiperventilação, boca seca, náusea, dimi- nuição do desejo sexual e distúrbios do sono e do apetite. • Pode haver indicação de um exame clínico/análise laborato- rial relevante para que sejam excluídas causas orgânicas, abu- so de substâncias ou abstinência. TERAPIA ATUAL • Educar o paciente e familiares sobre as opções de tratamento, bem como sobre expectativas de tratamento realistas, e tran- quilizá-lo, explicando que não existem causas médicas. • O tratamento de primeira linha consiste na administração de um inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS), co- meçando em baixas doses e com cuidadosa titulação para que os sintomas de ansiedade não sejam agravados. • Iniciar a terapia cognitivo-comportamental (TCC) juntamente com a medicação, objetivando aumentar significativamente as taxas de resposta. • Em casos mais graves, considerar o uso de benzodiazepínicos de alta potência e curta duração. Usar medicamentos com meias-vidas mais longas, para minimizar os efeitos da absti- nência. • Encaminhar o paciente ao psiquiatra em casos difíceis, ou nos casos de resposta terapêutica abaixo da expectativa. Epidemiologia Os transtornos de ansiedade estão entre os transtornos psiquiá- tricos mais prevalentes em todo o mundo. Nos Estados Unidos, estima-se que a cada ano um transtorno de ansiedade seja diagnos- ticado em cerca de 16 milhões de adultos, e que cerca de 30 milhões de indivíduos preencherão os critérios para um transtorno de an- siedade ao longo de suas vidas. Depois da depressão, os transtornos de ansiedade são os problemas de saúde mental mais comumente examinados pelos médicos no cenário clínico geral. Na verdade, os pacientes com ansiedade estão mais propensos a apresentar-se ini- cialmente ao consultório do clínico geral, e não do especialista em saúde mental. Os transtornos de ansiedade tendem a ser crônicos e incapaci- tantes; esses problemas trazem consigo uma pesada carga individual e social. Estima-se que os Estados Unidos gastem cerca de 40 a 60 bilhões de dólares por ano para ressarcimento dos custos associados aos transtornos de ansiedade. Essas despesas incluem não apenas os _______________________ 1 Não aprovado pelo FDA para essa indicação.
alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga- nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report screener that patients can fill out in the waiting area before seeing the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is 40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles- cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua- tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder. For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con- sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con- sumption, can be used as a part of a waiting-room health history form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the AUDIT-C indicates a need for further evaluation. Asking about alcohol consumption during a routine clinical interview is best bundled with other questions about lifestyle and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv- ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol: • 12 oz of beer or wine cooler • 8–9 oz of malt liquor • 5 oz of wine • 3–4 oz of fortified wine (e.g., port) • 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before mixing) 10 custos diretos associados ao tratamento, mas também os custos indire- tos referentes à perda de produtividade. Por tudo isso, é extremamente importante que o problema seja detectado e tratado precocemente. Fatores de risco Os fatores de risco cuja associação com transtornos de ansiedade foi constatada são: história pessoal ou familiar de ansiedade; recente recru- descimento de eventos estressantes da vida; falta ou percepção de falta de apoio social; estratégias ineficazes de enfrentamento emocional; ser do gênero feminino; vivência de adversidades na infância, por exem- plo, sofrer um trauma ou presenciar um acontecimento traumático; ser portador de problema ou enfermidade crônica grave; ser portador de condição dolorosa aguda ou crônica; e abuso de substâncias. Embora seja provável que haja predisposição genética para o desenvolvimento de um transtorno de ansiedade, obviamente estressores ambientais de- sempenham algum papel. Pesquisas revelaram também que pacientes que padecem de ansiedade geralmente são mais sensíveis a alterações fisiológicas, em comparação com pacientes não ansiosos. Essa sensi- bilidade exacerbada acarreta diminuição da flexibilidade autonômica, que pode ser o resultado de falhas no processamento central das infor- mações em pessoas propensas à ansiedade. Fisiopatologia Acredita-se que os sintomas de ansiedade e as perturbações dela resul- tantes sejam decorrentes da desregulação da atividade neuronal com o circuito do medo do sistema nervoso central (SNC). As manifestações físicas e emocionais dessa desregulação são resultantes de um estado de hipervigilância. Diversos sistemas de neurotransmissores têm sido implicados na gênese desse estado. Os mais comumente considerados são os sistemas de neurotrans- missores serotoninérgicos e noradrenérgicos. Posto de maneira muito simples, acredita-se que há envolvimento de uma subativação do sis- tema serotoninérgico e uma superativação do sistema noradrenérgi- co. Esses sistemas regulam e são regulados por outras vias e circuitos neuronais em várias regiões do cérebro, incluindo o locus ceruleus e estruturas límbicas, resultando na desregulação da excitação fisiológica e na experiência emocional dessa excitação. Também foi implicada a ruptura do sistema do ácido γ-aminobutírico (GABA); essa suposição se fundamenta na resposta de muitos dos transtornos do espectro de ansiedade ao tratamento com benzodiazepínicos. Houve também algum interesse no papel da regulação dos corti- costeroides e em sua relação com sintomas de medo e ansiedade. Os corticosteroides podem aumentar ou diminuir a atividade de certas vias neurais, afetando não só o comportamento sob estresse, mas também o processamento de estímulos indutores de medo pelo cérebro. A res- posta de estresse está conectada ao cérebro, sendo mais frequentemen- te desencadeada naqueles casos em que a sobrevivência do organismo está ameaçada. Mas a resposta de estresse pode ser desencadeada não só por um estímulo ou ameaça física, mas também pela mera antecipa- ção (ou medo) da ameaça. Como resultado, quando os seres humanos acreditam (crônica e equivocadamente) que um evento ameaçador está prestes a ocorrer, começam a sentir os sintomas físicos e psicológicos de ansiedade e pânico. Por fim, uma estrutura neural subcortical, o corpo amigdaloide, cumpre um papel importante na coordenação dos componentes cogni- tivo, afetivo, neuroendócrino, cardiovascular, respiratório e musculoes- quelético do medo e das respostas de ansiedade (expressão do medo). Isso é essencial para que seja registrado o significado emocional dos estímulos estressantes e sejam criadas memórias emocionais. O corpo amigdaloide recebe informações dos neurônios localizados no córtex sensitivo. Quando ativado, o corpo amigdaloide estimula regiões do mesencéfalo e do tronco cerebral, promovendo hiperatividade autôno- ma, que pode ser correlacionada com os sintomas físicos da ansiedade. Prevenção Não há marcadores biológicos suficientemente específicos para de- tectar precocemente a ansiedade e nem há evidências disponíveis que sugiram que os medicamentos atualmente disponíveis sejam eficazes na prevenção desses transtornos. Portanto, é importante que se faça uma triagem para fatores de risco específicos, como a história familiar e o abuso de substâncias. Se uma pessoa demonstra propensão para a ansiedade, deve primeiro ser incentivada a adotar hábitos de vida saudáveis. Foi demonstrado que a atividade física alivia a tensão e a ansiedade. Esses pacientes devem também ser encorajados a evitar es- timulantes como a cafeína e a nicotina, que podem agravar os sinto- mas.Também é recomendável que pessoas com tendência à ansiedade reduzam os níveis subjetivos de estresse, mediante o aprendizado de métodos eficazes de relaxamento e outras habilidades de controle do estresse. Manifestações clínicas A ansiedade se caracteriza por sentimentos subjetivos de preocupa- ção, medo ou antecipação, podendo estar incluídos nesse contexto a hipervigilância e a evitação de situações geradoras de ansiedade. Entre os sintomas físicos, podem ser citados nervosismo ou insta- bilidade, tremores, tensão e dores musculares, sudorese, mãos frias ou úmidas, tontura ou vertigem; fadiga; aceleração ou palpitação cardíaca, hiperventilação; sensação de um caroço na garganta, sen- sação de asfixia; boca seca; dormência e formigamento nas mãos, nos pés ou em outra parte do corpo; desarranjo gástrico, náusea, vômito ou diarreia; diminuição do desejo sexual; e distúrbios do sono e do apetite. Os possíveis sintomas psicológicos são preocupação irrealista ou excessiva, apreensão, uma exagerada resposta de sobressalto, hipervigi- lância e distração.Com frequência,os pacientes expressam sentimentos de impaciência, irritabilidade e medo. Alguns pacientes se apresentam com fobias, por exemplo, o medo de estar longe de casa, ou o temor do contato social.Outros expressam medo de adormecer,devido a pesade- los recorrentes. Esses sintomas causam sofrimento significativo, além do comprometimento das funções. Diagnóstico O diagnóstico de transtorno de ansiedade é estabelecido quando um paciente preenche os critérios diagnósticos específicos descritos no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5a Edição (DSM-5). Os quatro transtornos de ansiedade mais comuns observa- dos no ambiente de cuidados primários são: transtorno de ansiedade generalizada, transtorno do pânico, transtorno de ansiedade social e transtorno de estresse pós-traumático. Transtorno de ansiedade generalizada Pessoas com transtorno de ansiedade generalizada (TAG) vivenciam ansiedade e preocupação incontroláveis e excessivas que envolvem várias áreas do funcionamento, na maioria dos dias e durante pelo menos 6 meses. A ansiedade deve estar associada a pelo menos três dos seguintes sintomas: inquietação, fadiga, falta de concentração, irritabilidade, tensão muscular, ou problemas do sono. Os pacientes tendem a expressar um nervosismo crônico e excessivo, preocupação exagerada, tensão e irritabilidade que parecem não ter qualquer cau- sa ou que são mais intensas do que o justificável pela situação. Em muitos casos, ocorrem sinais físicos como: dores de cabeça, tremores, espasmos, ou sudorese, que acarretam mais preocupações. Os sin- tomas de TAG tendem a aumentar e diminuir ao longo do tempo, com breves exacerbações de uma ansiedade aguda em resposta ao estresse. Os sintomas exibem uma substancial superposição com os sintomas de outras doenças clínicas e psicológicas, particularmente o transtorno depressivo maior, transtornos de abuso de substâncias e outros transtornos de ansiedade – e tal quadro tende a complicar o diagnóstico. Transtorno do pânico O transtorno do pânico se caracteriza por ataques de pânico inespe- rados e recorrentes, com uma preocupação persistente sobre futuros ataques ou sobre suas implicações ou consequências. Um ataque de pânico é um período de medo intenso, emergindo de forma abrupta e alcançando seu máximo em 10 minutos. O diagnóstico depende de pelo menos quatro dos seguintes sintomas: dor ou desconforto no pei- to; calafrios ou ondas de calor; desrealização (sensação de irrealidade) ou despersonalização (desprendimento de si mesmo); medo de perder o controle; sensação de tontura, instabilidade, vertigem, ou desmaio;
questions (Box 3) during the clinical examination. A positive answer to any of these questions also indicates the need for further evaluation of alcohol use. Two or more CAGE questions answered affirmatively identifies a patient at high risk for alcohol depen- dence. Because the CAGE screens for consequences, it is not as sen- sitive for risky drinking. There are other question sets that are more sensitive than the CAGE in specific demographic subsets, and these can also be easily asked during a routine history. The five-item TWEAK questionnaire (Table 2) may be a more optimal screening questionnaire for iden- tifying women (including pregnant women) with risky drinking or alcohol use disorders in racially mixed populations. The CRAFFT (Box 4) is a 6-item question set that has high sensitivity in screening adolescents for alcohol and other substance-abuse problems. For patients older than 65 years, the Short Michigan Alcoholism Screen- ing Test—Geriatric (S-MAST-G) (Box 5) is useful in identifying those at risk for alcohol problems, because these patients might not need the same volumes of alcohol intake as others to develop alcohol-related problems. To complete the initial screening, one should compute the average number of drinks per week by multiply- ing the days per week on average that the patient drinks by the num- ber of drinks consumed on a typical drinking day. Laboratory testing for elevations of alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), γ-glutamyltransferase (GGT), or carbohydrate-deficient transferrin (CDT) have no incremental sensitivity over those of validated screening instru- ments, and they may be better suited to monitoring patients already in treatment for alcohol use disorders. The patient must still be asked about quantity and frequency of alcohol use. How- ever, laboratory testing can provide indicators of covert heavy drinking (e.g., elevated GGT and CDT) when the patient does not reveal the extent of alcohol intake. CDT, which is perturbed less than other indices by nonalcoholic liver disease, may be a more specific and sensitive indicator of heavy drinking. Diagnosis Screening can identify those who are at risk for the sequelae of risky or hazardous drinking and who might benefit from a brief interven- tion conducted in the primary care office, but only a diagnostic evaluation can confirm the clinician’s suspicion that the patient’s use of alcohol meets syndromal criteria and warrants specific med- ical and psychosocial treatment beyond the brief intervention. According to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor- ders, fifth edition (DSM-5) criteria (Table 3), the patient has a diagnosis of an alcohol use disorder if he or she has two or more of the following criteria over a 12-month period related to alcohol use: physical tolerance, symptoms of withdrawal, repeatedly drink- ing more than intended, unsuccessful reduction or quit attempts, repeated episodes of failure to fulfill obligations at home, school or work, episodes of increased risk of physical harm, recurrent problems with significant others, increased time drinking or recov- ering from drinking, reduced time in other pleasurable or important activities, and continued drinking despite physical or psychological problems. With DSM 5, the term alcohol dependence describes the symptoms of physical tolerance and withdrawal, not the use disor- der syndrome. Severity is defined as: Mild 2-3 symptoms; Moderate 4-5 symptoms; and, Severe 6 or more symptoms. Box 3 CAGE Questionnaire • Have you ever felt that you should Cut down on your drinking? • Have people Annoyed you by criticizing your drinking? • Have you ever felt bad or Guilty about your drinking? • Have you ever taken a drink (Eye opener) first thing in the morning to steady your nerves or to get rid of a hangover? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of an alcohol use disorder. Box 4 CRAFFT Questionnaire • Have you ever ridden in a Car driven by someone (including yourself) who was high or had been using alcohol or drugs? • Do you ever use alcohol or drugs to Relax, feel better about yourself, or fit in? • Do you ever use alcohol or drugs while you are Alone? • Do you ever Forget things you did while using alcohol or drugs? • Do your Family or Friends ever tell you that you should cut down on your drinking or drug use? • Have you ever gotten into Trouble while you were using alco- hol or drugs? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of alcohol use disorder. Box 5 S-MAST-G Questionnaire • When talking with others, do you ever underestimate how much you actually drink? • After a few drinks, have you sometimes not eaten or been able to skip meals because you didn’t feel hungry? • Does having a few drinks help decrease your shakiness or tremors? • Does alcohol sometimes make it hard for you to remember parts of the day or night? • Do you usually take a drink to relax or calm your nerves? • Do you drink to take your mind off your problems? • Have you ever increased your drinking after experiencing a loss in your life? • Has a doctor or nurse ever said that he or she was worried or concerned about your drinking? • Have you ever made rules to manage your drinking? • When you feel lonely, does having a drink help? Two or more yes responses indicate a probable alcohol problem. Abbreviation: S-MAST-G ¼ Short Michigan Alcoholism Screening Test— Geriatric. TABLE 2 TWEAK Questionnaire FEATURE QUESTION ANSWER SCORE Tolerance How many drinks does it take before you begin to feel the first effects of alcohol? �3 2 Worry Have your friends or relatives worried or complained about your drinking in the past year? Yes 2 Eye-opener Do you sometimes take a drink in the morning when you first get up? Yes 1 Amnesia Are there times when you drink and afterward you can’t remember what you said or did? Yes 1 Kut Do you sometimes feel the need to cut down on your drinking? Yes 1 Scoring and interpretation: Two or more points indicate a possible alcohol problem. 965 Cardiopulmonares Angina Prolapso da válvula mitral Embolia pulmonar Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Asma Endócrinos Hipertireoidismo Feocromocitoma Síndrome de Cushing Menopausa Gastrointestinais Refluxo gastroesofágico Síndrome do intestino irritável (SII) Gastrite Neurológicos Demência Intoxicação ou abstinência de substância Transtorno convulsivo Enxaqueca alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The A (Table 1) nization. screener t the clinici 40. A scor cents, and of any he tion of alc For brevit sisting of sumption form. A sc AUDIT-C Asking interview and health ing the pa the AUD Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS 0 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Mo o How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 o How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Les m Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Les m How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Les m How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Les m How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Les m How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Les m Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women Each eq • 12 oz • 8–9 o • 5 oz o • 3–4 o • 1½ oz mixin 11 sensação de asfixia; náusea; palpitações; parestesias; sensação de falta de ar ou de sufocamento; sensação de morte iminente; sudorese; ou tremores ou agitação. Com frequência, os pacientes com transtorno de pânico procuram tratamento médico porque temem que seus sintomas físicos estejam sendo causados por um ataque cardíaco. A ansiedade antecipatória e o medo intenso de ataques futuros podem levar à evitação fóbica. A combinação de sintomas de pânico e de evitação fóbica pode preju- dicar o funcionamento ocupacional, social e familiar do paciente. Em certas circunstâncias, o transtorno de pânico acarreta agorafobia, que pode ser incapacitante. Pacientes com agorafobia muitas vezes se recu- sam a deixar suas casas por medo de ficarem em uma situação na qual poderão sofrer de ansiedade ou pânico, e da qual pode ser difícil ou embaraçoso escapar. Transtorno de ansiedade social A fobia social ou transtorno de ansiedade social se manifesta por um medo excessivo e persistente de situações e do desempenho social; esse medo é intenso a ponto de perturbar o dia a dia e os relacionamentos do paciente. O indivíduo com ansiedade social exibe um medo persis- tente, intenso e contínuo de ficar extremamente envergonhado ou de estar sendo observado, julgado por outras pessoas,ou de ser humilhado por suas próprias ações. A exposição à situação social temida provoca ansiedade,que pode assumir a forma de um ataque de pânico.A pessoa sabe que seu medo é excessivo ou irracional. Transtorno de estresse pós-traumático O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) se desenvolve de- pois que a pessoa vivenciou, testemunhou ou enfrentou um evento física ou psicologicamente traumático. O evento pode envolver uma morte real ou a ameaça de morte, lesões graves, ou violência sexual. TEPT é diagnosticado em uma pessoa que exibe sintomas associa- dos ao reviver o evento traumático, com afloramento de recordações angustiantes recorrentes e intrusivas, pesadelos, ou de uma sensação de reviver a experiência por meio de flashbacks (isto é, o retorno ao passado). É preciso também que a pessoa exiba um padrão consisten- te de evitação de temas associados ao evento traumático (pensamen- tos, sentimentos, conversas, atividades, lugares ou pessoas), alterações negativas na cognição e no humor (por exemplo, a pessoa se mostra incapaz de recordar aspectos importantes do trauma, estado emocio- nal negativo persistente, sentimentos de desapego dos outros, dimi- nuição significativa do interesse ou da participação em atividades), hiperexcitabilidade e hiperatividade autônomas, que podem ocorrer como dificuldade com o sono ou na concentração, irritabilidade, hi- pervigilância e por uma exagerada resposta de sobressalto, bem como por explosões de raiva diante de pouca ou nenhuma provocação e por um comportamento imprudente ou autodestrutivo. O diagnóstico será firmado se os sintomas estiverem presentes durante pelo menos um mês e se estiverem causando sofrimento clinicamente significati- vo, ou prejuízos para o funcionamento. Diagnóstico diferencial Por ocasião da avaliação inicial do paciente com sintomas de ansie- dade, é importante que seja realizado um exame clínico completo. O diagnóstico diferencial pode envolver várias causas orgânicas, como disfunção endócrina, embriaguez ou abstinência, hipóxia, alterações metabólicas e distúrbios neurológicos. Também é importante que ou- tras comorbidades psiquiátricas sejam excluídas. Em muitas ocasiões, depressão grave, transtorno bipolar, esquizofrenia prodromal, transtor- no delirante e transtorno de adaptação podem estar acompanhados por uma ansiedade grave. Muitas causas orgânicas podem ser descartadas, se forem obtidos uma história completa e exames laboratoriais básicos, por exemplo, hormônio estimulante da tireoide, toxicologia urinária, eletrocardiograma, hemograma completo e painel metabólico. Os pro- blemas clínicos mais comumente associados à ansiedade estão apresen- tados no Quadro 1. É bastante extensa a lista de medicamentos suspeitos de causar ansiedade. Os agentes farmacológicos normalmente associados com ansiedade são estimulantes como as anfetaminas, cocaína, metanfeta- mina e cafeína. Drogas como a dietilamida do ácido lisérgico (LSD) e 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA, ou “ecstasy”) também po- dem causar ansiedade aguda e crônica. Os medicamentos que devem ser considerados são simpaticomiméticos,anti-hipertensivos e anti-in- flamatórios não esteroides (AINEs). Tratamento e monitoramento O tratamento para o paciente portador de um transtorno de ansiedade tem início com a informação.As orientações práticas para o transtorno do pânico recomendam também a educação da sua família. Muitas pessoas ficam confusas com os sintomas e com o comportamento, de- vendo ser acalmadas; deve-se fazer com que saibam que não estão sozi- nhas e que, na verdade, existem intervenções eficazes. O paciente deve passar por um estudo clínico adequado, ou seja, exame físico e análises pertinentes (por exemplo,eletrocardiograma,hormônio estimulante da tireoide), nos casos em que houver indicação. Depois da exclusão de problemas clínicos, a estruturação de uma aliança de trabalho com o paciente propiciará a base para o tratamento contínuo e, além disso, evitará o uso inadequado do sistema médico. Em todos os distúrbios de ansiedade, é recomendável uma combi- nação de psicoterapia e tratamento farmacológico.A terapia cognitivo- comportamental (TCC) proporciona o mais robusto suporte empírico de todas as psicoterapias, mas essa estratégia exige o compromisso de tratamento por parte do paciente. A sua eficácia também depende da dedicação do terapeuta e do tempo de terapia; a taxa de resposta che- gou a 78% em pacientes com transtorno de pânico que se comprome- teram a fazer 12 a 15 semanas de tratamento. Os estudos mostram que, quando comparado com pacientes submetidos à monoterapia, pacientes tratados com uma combinação de TCC e medicação serão beneficiados com quase o dobro da taxa de remissão. Ficou demonstrado que os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) são os medicamentos mais bem tolerados, e as taxas de resposta são significativamente mais elevadas (em compa- ração com placebo) para desordem de pânico, TEPT, transtorno de ansiedade social e TAG. Fazem parte dessa classe de medicamentos a fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (Luvox), citalopram (Celexa), esci- talopram (Lexapro), paroxetina (Paxil) e sertralina (Zoloft). Alguma melhora deverá ser observada dentro de 3 ou 4 semanas e, em caso de insucesso, a dose deverá ser aumentada. Em todos os distúrbios de ansiedade, a administração de um ISRS deve ser iniciada com doses Quadro 1 Problemas clínicos frequentemente associa- dos a sintomas de ansiedade
alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga- nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report screener that patients can fill out in the waiting area before seeing the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is 40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles- cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua- tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder. For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con- sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con- sumption, can be used as a part of a waiting-room health history form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the AUDIT-C indicates a need for further evaluation. Asking about alcohol consumption during a routine clinical interview is best bundled with other questions about lifestyle and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv- ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol: • 12 oz of beer or wine cooler • 8–9 oz of malt liquor • 5 oz of wine • 3–4 oz of fortified wine (e.g., port) • 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before mixing) alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga- nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report screener that patients can fill out in the waiting area before seeing the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is 40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles- cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua- tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder. For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con- sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con- sumption, can be used as a part of a waiting-room health history form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the AUDIT-C indicates a need for further evaluation. Asking about alcohol consumption during a routine clinical interview is best bundled with other questions about lifestyle and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv- ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol: • 12 oz of beer or wine cooler • 8–9 oz of malt liquor • 5 oz of wine • 3–4 oz of fortified wine (e.g., port) • 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before mixing) alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). Th (Tabl nizat scree the c 40. A cents of an tion o For b sistin sump form AUD As interv and h ing th the A Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS 0 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indi AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for wo Eac • 1 • 8 • 5 • 3 • 1 m 12 baixas, e a dosagem deverá ser gradualmente titulada até atingir os níveis terapêuticos para que seja evitada uma exacerbação inicial da ansiedade. As opções da farmacoterapia para o tratamento de TAG estão apresentadas na Tabela 1. Os benzodiazepínicos, que no passado eram normalmente utili- zados para o tratamento de transtornos de ansiedade, continuam a ser úteis no tratamento em curto prazo dos sintomas, até que seja obtida uma redução aceitável dos sintomas com um ISRS ou com a TCC. A tolerabilidade e o baixo potencial de dependência tornam os ISRS mais desejáveis para tratamentos prolongados, mas a demora na resposta faz com que o alívio dos sintomas em curto prazo com um benzodiazepí- nico seja uma escolha desejável para pacientes mais comprometidos. Por causa do risco de ansiedade de rebote, após a descontinuação de um benzodiazepínico com meia-vida curta, como o alprazolam (Xa- nax), muitos clínicos preferem indicar um benzodiazepínico de ação mais prolongada, como o clonazepam (Klonopin). Se o paciente não respondeu à combinação de TCC com medica- ção, uma reavaliação dos sintomas poderá revelar alguma comorbidade que passou despercebida por ocasião do primeiro exame. Comorbida- des psiquiátricas reduzem significativamente a probabilidade de recu- peração da ansiedade e aumentam as taxas de recorrência. Muitos clí- nicos tentam fazer uma alternância entre ISRS antes de pensar na pró- xima etapa no tratamento. Se nenhuma dessas estratégias funcionar, a melhor opção talvez seja o encaminhamento do paciente ao psiquiatra para uma avaliação mais detalhada e tratamento mais especializado. O tratamento da ansiedade refratária pode ser extremamente frustrante, tanto para o paciente quanto para o seu médico.Tal situação pode levar à maior dependência por benzodiazepínicos e a uma escalada das doses necessárias para obter o mesmo efeito. Ao abordar o início do tratamento, o médico deve tranquilizar o paciente, informando-o sobre a existência de um tratamento eficaz, mas alertando que haverá necessidade de paciência, até que seja en- contrada a combinação certa de modalidades. Apesar de todas as per- turbações de ansiedade exibirem um grau significativo de cronicidade, a maioria dos pacientes obtém melhores resultados se forem adequa- damente tratados. Em quadros com baixa comorbidade, as taxas de resposta melhoram. Em geral, pacientes com surgimento mais precoce dos sintomas (na infância ou na adolescência) podem esperar por um curso mais crônico, possivelmente de tratamento mais difícil. Em al- guns dos transtornos (por exemplo, TEPT, transtorno de pânico), os pacientes podem se apresentar com remissão espontânea dos sintomas, ou podem continuar exercendo suas funções, apesar dos sintomas. No entanto, o tempo até a resolução dos sintomas fica encurtado, e o fun- cionamento global pode melhorar com o tratamento. Em muitos casos, a farmacoterapia ajuda a prevenir recidivas, e são obtidas melhores taxas quando um tratamento eficaz tem continuidade ao longo de 12 meses. Ao considerar a descontinuação do tratamento farmacológico,o médico deverá discutir com o paciente o risco de reci- diva, qualquer que seja o transtorno envolvido. No processo de descon- tinuação da medicação com um ISRS, recomenda-se uma diminuição lenta e paulatina, com um monitoramento cuidadoso para os sintomas de abstinência (por exemplo, dor de cabeça, desconforto gastrointesti- nal, inquietação e outros sintomas semelhantes aos da gripe). Da mes- ma forma, sintomas de ansiedade de rebote devem ser controlados. Se houver recaída, o tratamento deverá ser reinstituído; muitos pacientes optam por um tratamento por tempo indeterminado, para que seja mantida a remissão dos sintomas. Para muitos pacientes, não é raro o tratamento farmacoterápico e/ou psicoterápico perene (isto é, por toda a vida). Para muitos, a máxima redução dos sintomas, em vez de uma remissão completa, será um resultado aceitável. Complicações Transtornos de ansiedade não tratados podem acarretar ou piorar ou- tras condições de saúde física e mental, inclusive bruxismo (ranger dos dentes),déficit cognitivo,depressão,distúrbios gastrointestinais,dores de cabeça, insônia, doença cardíaca e abuso de substâncias, resultando em prejuízo significativo para a qualidade de vida do paciente. Conclusão Os transtornos de ansiedade são altamente prevalentes. Essas condi- ções podem ser incapacitantes e muito onerosas, tanto para o paciente quanto para o sistema de saúde. Apesar da prevalência dos transtornos de ansiedade, frequentemente os pacientes permanecem sem diagnós- tico e sem tratamento, e pacientes com transtornos de ansiedade não identificados tendem a usar habitualmente os serviços clínicos gerais. Pacientes com transtornos de ansiedade podem se apresentar com inú- meras queixas somáticas e com comorbidades, o que acarreta grandes esforços e despesas na identificação da causa de sintomas não explica- dos. Uma vez que o transtorno de ansiedade tenha sido identificado, o paciente poderá ser tratado por modalidades farmacológicas e psico- terápicas já amplamente testadas e eficazes. A Tabela 2 lista recursos úteis para os pacientes e seus familiares. Referências American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of men- tal disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of pa- tients with panic disorder.2nd ed.Washington,DC: American Psychiatric Association; 2009. Campbell-Sills L, Stein MB. Guideline watch: Practice guidelines for the treatment of patients with panic disorder. Arlington, VA: American Psy- chiatric Association; 2006. Gabbard GO. 3rd ed. Tratamento of psychiatric disorders, vols. 1–2.Washing- ton, DC: American Psychiatric Publishing; 2001. Goddard AW, Coplan JD, Shekhar A, et al. Principles of the pharmacotherapy of anxiety disorders. In: Charney DS, Nestler EJ, editors. The Neurobiol- ogy of Mental Illness. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 2004. p. 661-82. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62:593-602. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW, et al. Anxiety disorders in primary care: Prevalence, impairment, comorbidity, and detection. Ann InternMed 2007;146: 317-25. TABELA 1 Farmacoterapia para tratamento do transtorno de ansiedade generalizada MEDICAMENTO DOSE INICIAL DOSE-ALVO Inibidores seletivos da recaptação de serotonina Paroxetina (Paxil)* 10 mg 1x 10 – 60 mg 1x Escitalopram (Lexapro)* 5 – 10 mg 1x 10 – 20 mg 1x Sertralina (Zoloft) 12,5 – 25 mg 1x 50 – 200 mg 1x Fluoxetina (Prozac) 10 mg 1x 20 – 40 mg 1x Inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina Venlafaxina (Effexor XR)* 37,5 mg manhã 150 – 300 mg manhã3 Duloxetina (Cymbalta)* 30 mg 1x 60 – 90 mg 1x Outros Buspirona (BuSpar) 5 mg 2x – 3x 10 mg 3x 3 Excede a dose recomendada pelo fabricante. *Indicação da FDA para TAG. TABELA 2 Recursos úteis para pacientes com transtornos de ansiedade ORGANIZAÇÃO SITE DA ORGANIZAÇÃO Anxiety Disorders Association of America www.adaa.org Association for Behavioral and Cognitive Therapies www.abct.org National Institute of Mental Health www.nimh.nih.gov/index.shtml
questions (Box 3) during the clinical examination. A positive answer to any of these questions also indicates the need for further evaluation of alcohol use. Two or more CAGE questions answered affirmatively identifies a patient at high risk for alcohol depen- dence. Because the CAGE screens for consequences, it is not as sen- sitive for risky drinking. There are other question sets that are more sensitive than the CAGE in specific demographic subsets, and these can also be easily asked during a routine history. The five-item TWEAK questionnaire (Table 2) may be a more optimal screening questionnaire for iden- tifying women (including pregnant women) with risky drinking or alcohol use disorders in racially mixed populations. The CRAFFT (Box 4) is a 6-item question set that has high sensitivity in screening adolescents for alcohol and other substance-abuse problems. For patients older than 65 years, the Short Michigan Alcoholism Screen- ing Test—Geriatric (S-MAST-G) (Box 5) is useful in identifying those at risk for alcohol problems, because these patients might not need the same volumes of alcohol intake as others to develop alcohol-related problems. To complete the initial screening, one should compute the average number of drinks per week by multiply- ing the days per week on average that the patient drinks by the num- ber of drinks consumed on a typical drinking day. Laboratory testing for elevations of alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), γ-glutamyltransferase (GGT), or carbohydrate-deficient transferrin (CDT) have no incremental sensitivity over those of validated screening instru- ments, and they may be better suited to monitoring patients already in treatment for alcohol use disorders. The patient must still be asked about quantity and frequency of alcohol use. How- ever, laboratory testing can provide indicators of covert heavy drinking (e.g., elevated GGT and CDT) when the patient does not reveal the extent of alcohol intake. CDT, which is perturbed less than other indices by nonalcoholic liver disease, may be a more specific and sensitive indicator of heavy drinking. Diagnosis Screening can identify those who are at risk for the sequelae of risky or hazardous drinking and who might benefit from a brief interven- tion conducted in the primary care office, but only a diagnostic evaluation can confirm the clinician’s suspicion that the patient’s use of alcohol meets syndromal criteria and warrants specific med- ical and psychosocial treatment beyond the brief intervention. According to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor- ders, fifth edition (DSM-5) criteria (Table 3), the patient has a diagnosis of an alcohol use disorder if he or she has two or more of the following criteria over a 12-month period related to alcohol use: physical tolerance, symptoms of withdrawal, repeatedly drink- ing more than intended, unsuccessful reduction or quit attempts, repeated episodes of failure to fulfill obligations at home, school or work, episodes of increased risk of physical harm, recurrent problems with significant others, increased time drinking or recov- ering from drinking, reduced time in other pleasurable or important activities, and continued drinking despite physical or psychological problems. With DSM 5, the term alcohol dependence describes the symptoms of physical tolerance and withdrawal, not the use disor- der syndrome. Severity is defined as: Mild 2-3 symptoms; Moderate 4-5 symptoms; and, Severe 6 or more symptoms. Box 3 CAGE Questionnaire • Have you ever felt that you should Cut down on your drinking? • Have people Annoyed you by criticizing your drinking? • Have you ever felt bad or Guilty about your drinking? • Have you ever taken a drink (Eye opener) first thing in the morning to steady your nerves or to get rid of a hangover? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of an alcohol use disorder. Box 4 CRAFFT Questionnaire • Have you ever ridden in a Car driven by someone (including yourself) who was high or had been using alcohol or drugs? • Do you ever use alcohol or drugs to Relax, feel better about yourself, or fit in? • Do you ever use alcohol or drugs while you are Alone? • Do you ever Forget things you did while using alcohol or drugs? • Do your Family or Friends ever tell you that you should cut down on your drinking or drug use? • Have you ever gotten into Trouble while you were using alco- hol or drugs? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of alcohol use disorder. Box 5 S-MAST-G Questionnaire • When talking with others, do you ever underestimate how much you actually drink? • After a few drinks, have you sometimes not eaten or been able to skip meals because you didn’t feel hungry? • Does having a few drinks help decrease your shakiness or tremors? • Does alcohol sometimes make it hard for you to remember parts of the day or night? • Do you usually take a drink to relax or calm your nerves? • Do you drink to take your mind off your problems? • Have you ever increased your drinking after experiencing a loss in your life? • Has a doctor or nurse ever said that he or she was worried or concerned about your drinking? • Have you ever made rules to manage your drinking? • When you feel lonely, does having a drink help? Two or more yes responses indicate a probable alcohol problem. Abbreviation: S-MAST-G ¼ Short Michigan Alcoholism Screening Test— Geriatric. TABLE 2 TWEAK Questionnaire FEATURE QUESTION ANSWER SCORE Tolerance How many drinks does it take before you begin to feel the first effects of alcohol? �3 2 Worry Have your friends or relatives worried or complained about your drinking in the past year? Yes 2 Eye-opener Do you sometimes take a drink in the morning when you first get up? Yes 1 Amnesia Are there times when you drink and afterward you can’t remember what you said or did? Yes 1 Kut Do you sometimes feel the need to cut down on your drinking? Yes 1 Scoring and interpretation: Two or more points indicate a possible alcohol problem. 96513 Consequências significativas para a saúde podem acompanhar ca- sos de BN.Com frequência,as análises laboratoriais revelam alterações eletrolíticas, o que pode levar a arritmias cardíacas e, em casos graves, à parada cardíaca. O exame físico pode detectar cáries no esmalte e hipertrofia da glândula parótida, por causa dos vômitos recorrentes. Nos casos de uso de ipecacuanha1 para indução do vômito, poderão ocorrer miopatias cardíacas e esqueléticas graves. O abuso de laxantes está associado à acidose metabólica e a níveis séricos elevados de ami- lase. BN representa um risco elevado de mortalidade (a taxa bruta de mortalidade é estimada em 2% por década) e de suicídio. Na maioria das vezes, os diagnósticos psiquiátricos comórbidos mais comuns são transtornos do humor, de ansiedade, de personalidade (especificamen- te personalidade borderline) e transtornos por uso de substâncias. Epidemiologia Tipicamente, os comportamentos de BN ocorrem primeiro no meio da adolescência (14 a 16 anos), e a síndrome completa surge na adoles- cência mais avançada e no início da vida adulta (17 a 24 anos). A esti- mativa do DSM-V para prevalência de BN em 12 meses para jovens do gênero feminino é de 2,6%; e embora pouco se saiba com relação aos homens, no mínimo estima-se que representem aproximadamente 10% de todos os casos. Os sintomas podem persistir durante alguns anos,com períodos intermitentes de remissão.Uma revisão recente dos estudos terapêuticos já publicados sugere que aproximadamente 45% dos pacientes conseguirão recuperação total, 27% melhorarão conside- ravelmente e os 23% restantes exibirão um curso crônico. Etiologia A BN pode ser explicada por uma confluência de fatores biológicos, socioculturais, psicológicos e familiares. Do ponto de vista biológico, a BN ocorre em grupos nas famílias; em estudos com gêmeos, cerca de metade da variação na herdabilidade pode ser explicada por fatores genéticos. Os níveis de serotonina podem estar reduzidos, e estudos de imagem revelam circuitos serotoninérgicos anormais no córtex orbito- frontal. Para as mulheres, a internalização dos ideais culturais de beleza pode se apresentar como um foco para a magreza; já para os homens, frequentemente ocorre pressão para a aquisição de músculos e obtenção de baixos teores de gordura corporal. A participação em esportes nos quais o peso e aparência estão vinculados ao desempenho (por exemplo, ginástica, luta livre) pode aumentar o risco para os homens. Puberdade precoce e obesidade infantil são fatores precipitantes comuns, da mesma forma que as experiências com bullying relacionado ao peso. Algumas das características de personalidade dos indivíduos com BN são o per- feccionismo, a impulsividade e a instabilidade nas relações interpessoais. A ocorrência de abuso sexual e físico na infância aumenta o risco de BN. Tratamento Dadas as significativas consequências físicas, sociais e emocionais as- sociadas à BN, é fundamental a resolução de uma ampla gama de difi- culdades, para que o tratamento obtenha eficácia. Já foram publicados mais de 70 estudos randomizados e controlados (ERCs) sobre trata- mento de adultos com BN, mas apenas dois abordaram o problema em adolescentes. Em sua maioria, esses estudos examinaram terapias comportamentais, medicamentos, ou uma combinação dessas estra- tégias. A TCC já ficou sedimentada como o tratamento de escolha para adultos com BN, tendo sido objeto de grande número de ERCs. O pressuposto subjacente da TCC é que comportamentos bulímicos são mantidos por atitudes disfuncionais relacionadas à forma, peso e aparência física e que, por causa disso, conduzem a uma ênfase ex- cessiva desses aspectos na autoavaliação. Em continuidade, o paciente fará uma dieta excessiva, resultando em privação fisiológica e psico- lógica e em maior vulnerabilidade à compulsão alimentar periódica. Os sentimentos de culpa e de medo em relação aos ganhos de peso são minimizados por meio da prática de comportamentos de purga. A TCC direciona seus esforços para esse ciclo por meio do uso da automonitoração, objetivando aumentar a percepção dos padrões de comportamentos, pensamentos e emoções que mantêm a BN. Le´pine JP. The epidemiology of anxiety disorders: Prevalence and societal costs. J Clin Psychiatry 2002;63(Suppl. 14):4-8. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan and Sadock’s synopsis of psychiatry: Behav- ioral sciences/clinical psychiatry. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Wil- liams&Wilkins; 2007. Stein MB. Attending to anxiety disorders in primary care. J Clin Psychiatry 2003;64 (Suppl. 15):35-9. BULIMIA Método de Sarah Forsberg, PsyD; e James Lock, MD, PhD DIAGNÓSTICO ATUAL • Episódios de compulsão alimentar periódica que ocorrem pelo menos uma vez por semana durante 3 meses (ingerir ob- jetivamente grandes quantidades de alimentos, juntamente com perda do controle enquanto come). • Episódios compensatórios de purga ocorrem pelo menos uma vez por mês por período de 3 meses (por exemplo, vômi- to autoinduzido, uso de laxantes, diuréticos, prática excessiva de exercícios orientados, enemas). • A forma e o peso estão supervalorizados na autovalorização e na autoestima. • Ao serem consideradas as curvas para idade, altura e cresci- mento histórico, verifica-se que o peso está igual ou é supe- rior à faixa esperada. TRATAMENTO ATUAL • A terapia cognitiva comportamental (TCC) é o melhor trata- mento baseado em evidências para bulimia nervosa (BN). • A psicoterapia interpessoal (PTI) é uma alternativa adequada. • O tratamento baseado na família (TBF) é válido para adoles- centes com BN. • O tratamento com antidepressivos (ISRS) pode ajudar como reforço da psicoterapia, ou como uma alternativa nos casos em que a psicoterapia não se revelou eficaz, foi recusada, ou não está disponível. Não é tão eficaz como a TCC; portanto, não é abordagem de primeira linha. Diagnóstico Para que a BN seja diagnosticada, o indivíduo deve vivenciar episódios recorrentes de compulsão alimentar com comportamentos compensató- rios (por exemplo, vômito autoinduzido, uso de diuréticos ou laxantes, excesso de exercício).Compulsão alimentar periódica é um episódio dis- creto em que o indivíduo ingere uma quantidade de alimento superior à média das pessoas que estão comendo no mesmo ambiente. Durante esse episódio de compulsão, ocorre perda do controle ou uma sensação de ser incapaz de parar de comer. É também necessário que, por ocasião do diagnóstico de BN, haja ênfase desproporcional quanto ao peso e à forma em sua autoavaliação. Os critérios do DSM-V exigem que estes episódios ocorram, no mínimo, uma vez por semana durante 3 meses. Ao contrário de pessoas com anorexia nervosa (AN), que podem ter episódios de compulsão alimentar e de purga, indivíduos com BN estão inseridos na faixa de peso normal, ou estão com sobrepeso. _______________________ 1 Não aprovado pela FDA para essa indicação.
alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga- nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report screener that patients can fill out in the waiting area before seeing the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is 40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles- cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua- tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder. For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con- sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con- sumption, can be used as a part of a waiting-room health history form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the AUDIT-C indicates a need for further evaluation. Asking about alcohol consumption during a routine clinical interview is best bundled with other questions about lifestyle and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv- ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol: • 12 oz of beer or wine cooler • 8–9 oz of malt liquor • 5 oz of wine • 3–4 oz of fortified wine (e.g., port) • 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before mixing) Foi constatado que a TCC é mais eficaz do que ausência de trata- mento,pílula de placebo,psicoterapia de apoio não diretivo,aconselha- mento nutricional, terapia antiestresse, e tratamento com antidepressi- vos.A resposta à TCC é boa: ao final do tratamento,aproximadamente 50% se recuperam e 20% exibem reduções significativas nos sintomas. A TCC é aceitável e viável para os adolescentes; 56% dos participantes em uma série de casos e 36% em uma versão de autoajuda orientada (AAO) se recuperaram ao final do tratamento. Quando comparada com uma intervenção alternativa (PTI),TCC demonstrou maior pro- babilidade de remissão e de redução nos sintomas ao final do trata- mento. No entanto, essas diferenças iniciais parecem diminuir depois de transcorrido um ano de acompanhamento. Isso sugere que, embora menos eficiente, a PTI é uma alternativa viável. Essa terapia foi adap- tada para o tratamento da BN objetivando fatores interpessoais tidos como contributivos para o desenvolvimento e manutenção desse trans- torno. A PTI ainda precisa ser estudada em adolescentes. Mais recentemente, a TCC foi expandida para abordar mais am- plamente outras características de manutenção de transtornos alimen- tares (por exemplo, dificuldades interpessoais, perfeccionismo clínico, baixa autoestima e intolerância ao humor). O instrumento Enhanced TCC (TCC-E) aborda essas características, e é oferecido em um for- mato focado ou ampliado (tratando das características de manutenção acima referidas). Nos casos de indivíduos com psicopatologia mais complexa, a versão expandida pode ser mais eficaz. Outras intervenções se revelaram promissoras para tratamento da BN, merecendo uma análise mais aprofundada. Para os adolescentes, a TCC pode ser útil, por demonstrar taxas de abstinência mais elevadas (40%), em comparação com a psicoterapia de apoio (18%). Tendo sua origem na TCC para AN, os pais são ajudados a mudar diretamente comporta- mentos alimentares disfuncionais. Para os adultos, foi demonstrado que a terapia comportamental dialética (TCD) diminui significativamente os episódios de compulsão alimentar/purga,quando esse instrumento é apli- cado em formato individual.Foram observados efeitos semelhantes ao ser adicionado um componente de percepção do apetite à TCD padrão. Os antidepressivos (ISRS) constituem o tratamento farmacológico mais estudado para BN.Em comparação com placebo,fluoxetina (Pro- zac) demonstra maiores reduções da compulsão periódica alimentar e da purga, e nas cognições relacionadas ao consumo de alimento, quan- do esse agente é prescrito em doses maiores (60 mg/dia). Um peque- no estudo-piloto de fluoxetina com adolescentes sugere que seu uso é aceitável e que pode reduzir os sintomas de BN. A monoterapia com antidepressivos não é tão eficaz como a combinação do antidepressivo com TCC, e nem como a TCC usada isoladamente. Transtorno de compulsão alimentar periódica DIAGNÓSTICO ATUAL • Episódios recorrentes de compulsão alimentar periódica, de- finida como o consumo de uma quantidade objetivamente grande de alimento em um período limitado de tempo, com sensação de perda de controle. • A compulsão alimentar periódica está associada a pelo menos três dos seguintes fatores: comer rapidamente; comer até fi- car desconfortavelmente repleto; comer sem estar com fome física; comer sozinho, por constrangimento; e sentimentos subsequentes de desgosto, depressão, ou culpa. • Ocorre angústia significativa associada à compulsão alimen- tar periódica. • Esses episódios ocorrem pelo menos uma vez por semana, ao longo de 3 meses. • Não há comportamento compensatório associado (por exem- plo, purga), e a compulsão alimentar não ocorre no contexto do diagnóstico de outro transtorno alimentar (anorexia ou bulimia nervosa [BN]). TRATAMENTO ATUAL • Há boas evidências em favor de TCC e PTI como métodos efi- cazes entre os adultos. • A opção por TCC/GSH pode ser eficaz para pacientes com psi- copatologia menos importante. •TCD depende de estudos mais aprofundados para determinar se os bons resultados persistirão com o passar do tempo. • Não existe um tratamento baseado em evidências para pa- cientes jovens com transtorno de compulsão alimentar perió- dica (TCAP). Diagnóstico Episódios de compulsão se caracterizam pela ingestão de quantida- des que são maiores do que aquelas que outras pessoas consumiriam em um cenário semelhante, e são acompanhados por uma sensação de estar fora de controle. Indivíduos com TCAP não praticam compor- tamentos compensatórios (por exemplo, vômito autoinduzido, prática excessiva de exercício) como ocorre em pacientes com BN.Os critérios do DSM-5 pressupõem que os episódios ocorram com uma frequên- cia mínima de uma vez por semana durante um período de 3 meses. Habitualmente, a compulsão alimentar periódica (CAP) está associa- da a sentimentos de culpa e de constrangimento, e pode resultar em tentativas de ocultar o ato de comer. Além disso, durante os episódios de compulsão alimentar, muitas vezes o consumo do alimento ocorre rapidamente e resulta em uma desconfortável sensação de repleção. Epidemiologia Entre os adultos, a prevalência da CAP acumulada para toda a vida é de 3,5% e 2% em mulheres e homens, respectivamente. CAP ocor- re em proporções iguais entre grupos étnicos e raciais. Esse distúrbio alimentar ocorre mais tipicamente ao final da adolescência ou no iní- cio da vida adulta, embora possa ocorrer também em crianças, estando frequentemente associado ao excesso de peso e à obesidade, bem como a sintomas psicológicos. Entre adolescentes obesos, estima-se que 1% preencham os critérios para TCAP e 9% padeçam de CAP. No caso do TCAP, normalmente o paciente faz uma dieta depois do início da CAP, ao passo que nos casos de BN ocorre inversão desse padrão. As taxas de remissão em casos de TCAP são mais elevadas do que em outros transtornos alimentares, apesar de ter duração e gravidade se- melhantes à BN. Etiologia Desconhecemos a etiologia do TCAP. Dieta restritiva, insatisfação com a imagem corporal, pressão na busca do emagrecimento, baixa autoestima, sintomas depressivos e apoio social limitado aumentam o risco de surgimento do CAP em adolescentes.Taxas familiares aumen- tadas de CAP sugerem a possível existência de uma ligação genética. Algumas das causas clínicas para CAP são tumores do SNC, síndrome de Kleine-Levin, síndrome de Kluver-Bucy, síndrome de Prader-Willi e doença gastrointestinal; essas causas devem ser excluídas durante a avaliação. Comorbidades psiquiátricas são comuns entre adultos com TCAP, como transtornos de humor, transtornos de ansiedade e, em menor frequência, transtornos por uso de substâncias e transtornos de personalidade. Muitos pacientes com TCAP são obesos; no entanto, os sintomas psiquiátricos estão ligados à gravidade da CAP e não ao estado de obesidade. Tratamento O tratamento para adultos com TCAP tem recebido considerável aten- ção em ECR, em comparação com outros diagnósticos de transtorno alimentar. A maioria dos tratamentos tem por objetivo a redução da _______________________ 1 Não aprovado pela FDA para essa indicação. 14
questions (Box 3) during the clinical examination. A positive answer to any of these questions also indicates the need for further evaluation of alcohol use. Two or more CAGE questions answered affirmatively identifies a patient at high risk for alcohol depen- dence. Because the CAGE screens for consequences, it is not as sen- sitive for risky drinking. There are other question sets that are more sensitive than the CAGE in specific demographic subsets, and these can also be easily asked during a routine history. The five-item TWEAK questionnaire (Table 2) may be a more optimal screening questionnaire for iden- tifying women (including pregnant women) with risky drinking or alcohol use disorders in racially mixed populations. The CRAFFT (Box 4) is a 6-item question set that has high sensitivity in screening adolescents for alcohol and other substance-abuse problems. For patients older than 65 years, the Short Michigan Alcoholism Screen- ing Test—Geriatric (S-MAST-G) (Box 5) is useful in identifying those at risk for alcohol problems, because these patients might not need the same volumes of alcohol intake as others to develop alcohol-related problems. To complete the initial screening, one should compute the average number of drinks per week by multiply- ing the days per week on average that the patient drinks by the num- ber of drinks consumed on a typical drinking day. Laboratory testing for elevations of alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), γ-glutamyltransferase (GGT), or carbohydrate-deficient transferrin (CDT) have no incremental sensitivity over those of validated screening instru- ments, and they may be better suited to monitoring patients already in treatment for alcohol use disorders. The patient must still be asked about quantity and frequency of alcohol use. How- ever, laboratory testing can provide indicators of covert heavy drinking (e.g., elevated GGT and CDT) when the patient does not reveal the extent of alcohol intake. CDT, which is perturbed less than other indices by nonalcoholic liver disease, may be a more specific and sensitive indicator of heavy drinking. Diagnosis Screening can identify those who are at risk for the sequelae of risky or hazardous drinking and who might benefit from a brief interven- tion conducted in the primary care office, but only a diagnostic evaluation can confirm the clinician’s suspicion that the patient’s use of alcohol meets syndromal criteria and warrants specific med- ical and psychosocial treatment beyond the brief intervention. According to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor- ders, fifth edition (DSM-5) criteria (Table 3), the patient has a diagnosis of an alcohol use disorder if he or she has two or more of the following criteria over a 12-month period related to alcohol use: physical tolerance, symptoms of withdrawal, repeatedly drink- ing more than intended, unsuccessful reduction or quit attempts, repeated episodes of failure to fulfill obligations at home, school or work, episodes of increased risk of physical harm, recurrent problems with significant others, increased time drinking or recov- ering from drinking, reduced time in other pleasurable or important activities, and continued drinking despite physical or psychological problems. With DSM 5, the term alcohol dependence describes the symptoms of physical tolerance and withdrawal, not the use disor- der syndrome. Severity is defined as: Mild 2-3 symptoms; Moderate 4-5 symptoms; and, Severe 6 or more symptoms. Box 3 CAGE Questionnaire • Have you ever felt that you should Cut down on your drinking? • Have people Annoyed you by criticizing your drinking? • Have you ever felt bad or Guilty about your drinking? • Have you ever taken a drink (Eye opener) first thing in the morning to steady your nerves or to get rid of a hangover? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of an alcohol use disorder. Box 4 CRAFFT Questionnaire • Have you ever ridden in a Car driven by someone (including yourself) who was high or had been using alcohol or drugs? • Do you ever use alcohol or drugs to Relax, feel better about yourself, or fit in? • Do you ever use alcohol or drugs while you are Alone? • Do you ever Forget things you did while using alcohol or drugs? • Do your Family or Friends ever tell you that you should cut down on your drinking or drug use? • Have you ever gotten into Trouble while you were using alco- hol or drugs? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of alcohol use disorder. Box 5 S-MAST-G Questionnaire • When talking with others, do you ever underestimate how much you actually drink? • After a few drinks, have you sometimes not eaten or been able to skip meals because you didn’t feel hungry? • Does having a few drinks help decrease your shakiness or tremors? • Does alcohol sometimes make it hard for you to remember parts of the day or night? • Do you usually take a drink to relax or calm your nerves? • Do you drink to take your mind off your problems? • Have you ever increased your drinking after experiencing a loss in your life? • Has a doctor or nurse ever said that he or she was worried or concerned about your drinking? • Have you ever made rules to manage your drinking? • When you feel lonely, does having a drink help? Two or more yes responses indicate a probable alcohol problem. Abbreviation: S-MAST-G ¼ Short Michigan Alcoholism Screening Test— Geriatric. TABLE 2 TWEAK Questionnaire FEATURE QUESTION ANSWER SCORE Tolerance How many drinks does it take before you begin to feel the first effects of alcohol? �3 2 Worry Have your friends or relatives worried or complained about your drinking in the past year? Yes 2 Eye-opener Do you sometimes take a drink in the morning when you first get up? Yes 1 Amnesia Are there times when you drink and afterward you can’t remember what you said or did? Yes 1 Kut Do you sometimes feel the need to cut down on your drinking? Yes 1 Scoring and interpretation: Two or more points indicate a possible alcohol problem. 965 CAP e dos sintomas psicológicos, e a perda de peso para pacientes com sobrepeso.TCC tem sido aplicada em vários formatos (em grupo,GSH, por CD-ROM,e em combinação com a medicação),aparentemente ob- tendo as maiores taxas de abstinência. Em um estudo, o uso individual da TCC superou a TCC em grupo,e uma versão da GSH foi mais eficaz na redução da CAP do que o uso da perda de peso comportamental (PPC).TCC está orientada para atitudes e comportamentos disfuncio- nais subjacentes que mantêm o quadro de CAP. Um tratamento alter- nativo, PTI, é uma terapia psicodinâmica aplicada por tempo limita- do e direcionada para as dificuldades interpessoais que permeiam esse transtorno. PTI tem utilidade na redução da frequência do CAP. Os instrumentos PTI e TCC e a intervenção motivacional (IM) resultam em melhorias na restrição cognitiva, na desinibição e nas preocupações com a forma e o peso, tidos como mecanismos de manutenção do CAP. A terapia comportamental dialética (TCD) é outro tratamento adaptado para o TCAP com o objetivo de abordar as dificuldades de regulação do afeto,tidas como um mecanismo de manutenção do CAP. Mulheres participantes em um pequeno estudo que comparou um gru- po tratado com TCD a um grupo de lista de espera exibiram reduções significativamente maiores no CAP e nos pensamentos e comporta- mentos relacionados ao transtorno de consumo; no acompanhamento, mais de metade das participantes estavam em estado de abstinência com relação ao CAP. No entanto, quando a TCD foi comparada à psicoterapia de apoio, não foi notada diferença na taxa de abstinência entre grupos durante o acompanhamento, embora a abstinência tenha sido alcançada mais rapidamente no grupo tratado com TCD. Da- dos-piloto sugerem que uma TCD abrangente (individual, em grupo, e com ensino de habilidades) pode ser eficaz. Como monoterapia, os tratamentos comportamentais não têm sido bem-sucedidos na promoção da perda de peso em indivíduos com TCAP com sobrepeso ou obesos. Pode ocorrer melhora na perda de peso com a adição da farmacoterapia. A combinação de TCC com topiramato (Topamax)1 resultou em maior perda de peso e em me- lhores resultados psicossociais, em comparação com a combinação de TCC com fluoxetina.1 Em estudos distintos controlados por placebo, o uso do ISRS escitalopram (Lexapro) em alta dose,1 dos anticonvulsi- vantes topiramato1 e zonisamida (Zonegran)1 e do inibidor seletivo da recaptação da noradrenalina, atomoxetina (Strattera)1 foi associado a diminuições significativas da compulsão alimentar periódica e do peso. Anorexia Nervosa DIAGNÓSTICO ATUAL • Restrição persistente de ingestão de energia (calorias), relati- vamente às necessidades, acarretando um peso significativa- mente baixo (por exemplo, em relação à idade, gênero, traje- tória de desenvolvimento e saúde física). • Medo de engordar ou o comportamento em curso interfere no ganho de peso. • Perturbações na percepção da forma e do peso, supervalori- zação do peso e da forma na autoavaliação, ou não reconhe- cimento da gravidade acarretada pelo baixo peso. • Preenche os critérios para o tipo de AN por restrição (com au- sência de comportamentos de compulsão ou purga), ou para o tipo com compulsão alimentar periódica/purga. TRATAMENTO ATUAL • TBF para adolescentes com AN é a melhor abordagem basea- da em evidências. • A terapia focada no adolescente (TFA) pode ser uma alterna- tiva útil. • Não existe tratamento de primeira linha para adultos com AN. • TCC pode prevenir recaídas em indivíduos com restauração do peso. Diagnóstico AN se caracteriza por uma restrição dietética que é grave o suficiente para levar a uma importante redução do peso, pelo medo de ganhar peso e pela dificuldade ou incapacidade de perceber com precisão a forma ou o peso. O DSM-5 informa que, não há mais necessidade da presença de amenorreia secundária para o diagnóstico de AN. Os pa- cientes podem ser classificados como pertencentes ao tipo de AN por restrição ou ao subtipo de AN por compulsão/purga. A definição de baixo peso é a de estar abaixo do “minimamente normal”entre adultos, ou abaixo do “minimamente esperado” entre crianças e adolescentes. Devemos recorrer aos gráficos de crescimento normalizados por idade e gênero para o cálculo do IMC esperado para indivíduos com menos de 18 anos, e as curvas de crescimento podem ajudar a detectar desvios da trajetória de crescimento de um indivíduo. Um IMC igual ou infe- rior ao 10º percentil é uma referência que reflete desnutrição associada à AN,e um IMC inferior a 18,5 kg/m2 poderá ser usado como diretriz. Uma grande variedade de sintomas clínicos e psiquiátricos acom- panha a AN. Podem surgir condições médicas que põem em risco a vida do paciente,como resultado da semi-inanição.Anormalidades dos sinais vitais (bradicardia, hipotensão ortostática, hipotermia) e ame- norreia são consequências comuns da desnutrição. Pode ocorrer perda de matéria óssea,resultando em osteopenia e,em casos mais graves,em osteoporose. Os exames laboratoriais podem ter resultados anormais em alguns pacientes com AN usuários de laxantes, diuréticos e pílulas de dieta e que praticam vômito autoinduzido. O percentual de diagnósticos de comorbidades psiquiátricas ao longo da vida entre adolescentes com AN é de aproximadamente 55%. Mais comumente, essas comorbidades são transtornos de ansiedade [ansiedade social, ansiedade de separação, ansiedade generalizada e transtorno obsessivo compulsivo (TOC)], depressão e abuso de subs- tâncias. Ocorre superposição significativa nos sintomas de TOC e AN; portanto, no estabelecimento do diagnóstico, é preciso que se leve criteriosamente em conta o teor das obsessões e das compulsões. Em casos de AN, preocupações obsessivas estão relacionadas à alimenta- ção, aos alimentos, ao peso e à forma, e compulsões podem emergir na forma de contagem de calorias, rotinas excessivamente puxadas de exercícios,e rituais durante as refeições.Os sintomas depressivos,como pensamentos disfóricos, baixo grau de energia, dificuldade de concen- tração e baixa autoestima, também se manifestam em pacientes com AN, e podem não estar indicando um transtorno depressivo distinto. Epidemiologia A idade de pico para o início da AN se situa entre 14 e 18 anos. Nos Estados Unidos, a prevalência ao longo da vida para mulheres com um diagnóstico DSM-4 de AN recai entre 1 e 2%,e foi estimado que entre adolescentes do gênero feminino antes dos 20 anos, a AN (DSM-V) chega a 0,8%. Entre os homens, a incidência de AN tem sido pouco estudada; atualmente, sabe-se que a proporção previamente estimada de 1 homem com AN para cada 10 casos que afetam mulheres estava visivelmente subestimada. Quanto a grupos raciais e étnicos, pouco se sabe sobre a prevalência dessa doença. Um estudo recentemente publi- cado não refletiu percentuais significativamente maiores de AN entre adolescentes brancas não hispânicas versus adolescentes hispânicas e negras; no entanto, outras evidências sugerem que AN é menos co- mum entre indivíduos de origem africana. AN detém a maior taxa de mortalidade entre todas as doenças psiquiátricas, com relatos que chegam até a 5% por década. Esti- ma-se que os percentuais de cronicidade obtidos a partir de estudos com adultos com acompanhamento prolongado (diagnóstico de AN persistindo por mais de cinco anos) se situem entre 7 e 15%. A morte ocorre mais comumente como evento secundário a complicações clí- nicas da inanição; ou por suicídio. O prognóstico para adolescentes com a doença de curta duração (menos de 3 anos) é mais favorável do que o de adultos. 15
alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga- nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report screener that patients can fill out in the waiting area before seeing the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is 40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles- cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua- tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder. For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con- sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con- sumption, can be used as a part of a waiting-room health history form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the AUDIT-C indicates a need for further evaluation. Asking about alcohol consumption during a routine clinical interview is best bundled with other questions about lifestyle and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv- ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol: • 12 oz of beer or wine cooler • 8–9 oz of malt liquor • 5 oz of wine • 3–4 oz of fortified wine (e.g., port) • 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before mixing) Etiologia Os mecanismos causais da AN são multiplamente determinados por meio da interface de fatores biológicos/genéticos, psicológicos e socio- culturais. As estimativas de herdabilidade com base em estudos com gêmeos variam de 30 a 75%,e os estudos de agregação familiar relatam que, em famílias afetadas, AN ocorre cerca de cinco vezes acima da taxa esperada. O efeito da interação entre genes e processos de desen- volvimento está refletido em estudos que demonstram maior herdabi- lidade entre gêmeos de 17 anos de idade, em comparação com gêmeos de 11 anos de idade. As mudanças hormonais ocorridas durante a ado- lescência poderiam mediar a expressão do gene durante a puberdade, explicando essa diferença. As características de personalidade perfeccionista e esquiva estão associadas à AN, sendo provavelmente hereditárias. Características neurocognitivas, como a rigidez cognitiva e um estilo excessivamente detalhado do processamento das informações, são comuns e podem representar um endofenótipo, como aqueles pacientes que se recupera- ram, assim como os irmãos não afetados, que demonstram estilos cog- nitivos semelhantes.Os desafios comuns do desenvolvimento, associa- dos à adolescência,também podem ser precipitados,ou podem emergir, como consequência da AN – estes desafios envolvem certas questões, por exemplo, como lidar com a autonomia, autoeficácia e intimidade. Fatores socioculturais, inclusive a exposição a um ocidentalizado “ideal de beleza magra”para as mulheres e um ideal excessivamente musculo- so para os homens, podem ser internalizados, desencadeando a prática de dietas draconianas ou de exercícios extremos.Além disso,atividades nas quais o peso e/ou a aparência se confundem com o desempenho também podem aumentar o risco (por exemplo, ginástica, balé, luta livre, patinação artística). Tratamento Dada a gravidade das consequências psicológicas, sociais, e para a saú- de causadas pela AN, o padrão de atendimento deve consistir de um cuidadoso monitoramento clínico e da psicoterapia. Em casos graves, poderá haver necessidade do monitoramento clínico do paciente hos- pitalizado, e critérios padronizados para internação estão disponíveis para os médicos. As constatações extraídas dos ERC entre adultos são inconclusivas, por causa das taxas de evasão de até 50%. Estudos far- macológicos que usaram antidepressivos (inibidores seletivos da recap- tação da serotonina e tricíclicos) revelam altas taxas de evasão e pouca ou nenhuma melhora no peso ou nos comportamentos do transtorno alimentar. Portanto, estes meios não devem ser utilizados independen- temente da psicoterapia. TCC pode ajudar a prevenir a recaída para pessoas que já estão com seu peso restaurado. No caso de indivíduos com baixo peso, os achados são variáveis; e terapias inespecíficas como o tratamento clínico de suporte inespecífico (TCSI) apresentaram me- lhores resultados, quando comparadas com PTI e TCC ao final do tratamento.No entanto,as melhoras obtidas com TCSI parecem dimi- nuir ao longo do tempo, e PTI pode se equiparar à TCC. Estudos terapêuticos recentemente publicados têm se concentrado em melhorar a retenção. Por exemplo, uma versão melhorada da TCC ambulatorial (TCC-E), que emprega estratégias motivacionais para a melhora dos pacientes, reteve 64% da amostra original, com melhoras em relação a tendências anteriores para o desgaste. Os pacientes que completaram o tratamento exibiram melhoras clinicamente significa- tivas no peso e na psicopatologia dos distúrbios alimentares. Quando TCC-E foi comparada com a terapia psicodinâmica focal e com o tra- tamento usual (TAU) na comunidade, o ganho de peso e as melhorias nos sintomas do transtorno alimentar ocorreram mais rapidamente. No entanto, o tratamento psicodinâmico focal obteve os mais elevados percentuais de recuperação no acompanhamento (35%), embora esses resultados apenas tenham sido significativamente mais altos do que os resultados do grupo TAU. TBF, também conhecida como terapia familiar de Maudsley, foi estudada em seis ERC, com resultados superiores a outras terapias in- dividuais. Este tratamento ambulatorial capacita os pais a interromper a autoinanição e outros comportamentos que fomentam a AN.Na fase inicial do tratamento, os pais assumem total controle sobre o gerencia- mento dos comportamentos relacionados à alimentação. TBF alcança taxas de remissão que variam de 49% (remissão completa no peso e nos pensamentos e comportamentos acerca do transtorno alimentar) até 89% para a remissão parcial. Os percentuais de recaída chegam a cerca de 10% e os abandonos se situam em um patamar mínimo, sugerindo que essa situação seja aceitável para as famílias. TFA pode ser uma abordagem alternativa para indivíduos cujos familiares estão impossibilitados de participar. Na TFA, o foco está em ajudar o adolescente a avançar em direção a uma individuação saudá- vel e à maior autoeficácia. AN é conceitualizada como uma estratégia ineficaz que o adolescente adotou para lidar com os desafios comuns inerentes ao seu desenvolvimento. Na TFA, os adolescentes aprendem novas habilidades para auxiliar na alimentação e no ganho de peso,e os pais são envolvidos em sessões colaterais em separado. TCC também foi estudada em adolescentes; quando esse instrumento foi comparado ao TAU e à internação, foi considerado como sendo a abordagem com melhor custo-benefício. Transtorno da evitação ou restrição da ingestão alimentar DIAGNÓSTICO ATUAL • Distúrbios no consumo/alimentação, resultando em persis- tente insucesso em atender às necessidades nutricionais e/ ou de energia. • O distúrbio deve resultar em uma das seguintes consequên- cias: perda de peso significativa ou fraco crescimento; defi- ciência nutricional significativa; dependência de suplemen- tos nutricionais ou dieta enteral; e interferência no funciona- mento psicossocial. • O distúrbio do consumo/alimentação não é mais adequada- mente explicado por outra condição clínica ou psiquiátrica, ou por práticas culturais ou religiosas. TRATAMENTO ATUAL • Não existem tratamentos estabelecidos para esse novo diag- nóstico. • TCC ou intervenções familiares que empregam estratégias comportamentais estão sendo exploradas, como possíveis opções terapêuticas. Diagnóstico O transtorno da evitação ou restrição da ingestão alimentar (TERIA) é um novo diagnóstico incluído no DSM-5, que reflete, como desafio, o reconhecimento da “neofobia alimentar”e/ou da exigência extremada no comer. TERIA acomete indivíduos de qualquer idade; essas pes- soas exibem dificuldades clinicamente significativas relacionadas aos alimentos/alimentação, que resultam no insucesso em atender às necessidades de energia (calóricas) ou nutricionais. Em resposta, es- sas pessoas têm baixo peso ou deixam de atender às expectativas de crescimento e exibem deficiência nutricional significativa, necessida- de de alimentação entérica ou de suplementação nutricional oral, ou danos em seu funcionamento psicossocial. Embora esses indivíduos possam fracassar em seu crescimento ou na expectativa de perda/ganho de peso, TERIA é diferente da AN pela inexistência da distorção da imagem corporal.O baixo peso pode ser determinado por meio da ava- liação clínica e da análise da trajetória do desenvolvimento com o uso das curvas de crescimento. A deficiência nutricional pode ser avaliada pelo histórico dietético e também pelo exame físico. As consequências clínicas relacionadas a esse distúrbio se refletem na problemática ob- servada em indivíduos desnutridos com AN (por exemplo, bradicardia, anemia,hipotermia),podendo representar risco para a vida do paciente. 16
questions (Box 3) during the clinical examination. A positive answer to any of these questions also indicates the need for further evaluation of alcohol use. Two or more CAGE questions answered affirmatively identifies a patient at high risk for alcohol depen- dence. Because the CAGE screens for consequences, it is not as sen- sitive for risky drinking. There are other question sets that are more sensitive than the CAGE in specific demographic subsets, and these can also be easily asked during a routine history. The five-item TWEAK questionnaire (Table 2) may be a more optimal screening questionnaire for iden- tifying women (including pregnant women) with risky drinking or alcohol use disorders in racially mixed populations. The CRAFFT (Box 4) is a 6-item question set that has high sensitivity in screening adolescents for alcohol and other substance-abuse problems. For patients older than 65 years, the Short Michigan Alcoholism Screen- ing Test—Geriatric (S-MAST-G) (Box 5) is useful in identifying those at risk for alcohol problems, because these patients might not need the same volumes of alcohol intake as others to develop alcohol-related problems. To complete the initial screening, one should compute the average number of drinks per week by multiply- ing the days per week on average that the patient drinks by the num- ber of drinks consumed on a typical drinking day. Laboratory testing for elevations of alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), γ-glutamyltransferase (GGT), or carbohydrate-deficient transferrin (CDT) have no incremental sensitivity over those of validated screening instru- ments, and they may be better suited to monitoring patients already in treatment for alcohol use disorders. The patient must still be asked about quantity and frequency of alcohol use. How- ever, laboratory testing can provide indicators of covert heavy drinking (e.g., elevated GGT and CDT) when the patient does not reveal the extent of alcohol intake. CDT, which is perturbed less than other indices by nonalcoholic liver disease, may be a more specific and sensitive indicator of heavy drinking. Diagnosis Screening can identify those who are at risk for the sequelae of risky or hazardous drinking and who might benefit from a brief interven- tion conducted in the primary care office, but only a diagnostic evaluation can confirm the clinician’s suspicion that the patient’s use of alcohol meets syndromal criteria and warrants specific med- ical and psychosocial treatment beyond the brief intervention. According to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor- ders, fifth edition (DSM-5) criteria (Table 3), the patient has a diagnosis of an alcohol use disorder if he or she has two or more of the following criteria over a 12-month period related to alcohol use: physical tolerance, symptoms of withdrawal, repeatedly drink- ing more than intended, unsuccessful reduction or quit attempts, repeated episodes of failure to fulfill obligations at home, school or work, episodes of increased risk of physical harm, recurrent problems with significant others, increased time drinking or recov- ering from drinking, reduced time in other pleasurable or important activities, and continued drinking despite physical or psychological problems. With DSM 5, the term alcohol dependence describes the symptoms of physical tolerance and withdrawal, not the use disor- der syndrome. Severity is defined as: Mild 2-3 symptoms; Moderate 4-5 symptoms; and, Severe 6 or more symptoms. Box 3 CAGE Questionnaire • Have you ever felt that you should Cut down on your drinking? • Have people Annoyed you by criticizing your drinking? • Have you ever felt bad or Guilty about your drinking? • Have you ever taken a drink (Eye opener) first thing in the morning to steady your nerves or to get rid of a hangover? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of an alcohol use disorder. Box 4 CRAFFT Questionnaire • Have you ever ridden in a Car driven by someone (including yourself) who was high or had been using alcohol or drugs? • Do you ever use alcohol or drugs to Relax, feel better about yourself, or fit in? • Do you ever use alcohol or drugs while you are Alone? • Do you ever Forget things you did while using alcohol or drugs? • Do your Family or Friends ever tell you that you should cut down on your drinking or drug use? • Have you ever gotten into Trouble while you were using alco- hol or drugs? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of alcohol use disorder. Box 5 S-MAST-G Questionnaire • When talking with others, do you ever underestimate how much you actually drink? • After a few drinks, have you sometimes not eaten or been able to skip meals because you didn’t feel hungry? • Does having a few drinks help decrease your shakiness or tremors? • Does alcohol sometimes make it hard for you to remember parts of the day or night? • Do you usually take a drink to relax or calm your nerves? • Do you drink to take your mind off your problems? • Have you ever increased your drinking after experiencing a loss in your life? • Has a doctor or nurse ever said that he or she was worried or concerned about your drinking? • Have you ever made rules to manage your drinking? • When you feel lonely, does having a drink help? Two or more yes responses indicate a probable alcohol problem. Abbreviation: S-MAST-G ¼ Short Michigan Alcoholism Screening Test— Geriatric. TABLE 2 TWEAK Questionnaire FEATURE QUESTION ANSWER SCORE Tolerance How many drinks does it take before you begin to feel the first effects of alcohol? �3 2 Worry Have your friends or relatives worried or complained about your drinking in the past year? Yes 2 Eye-opener Do you sometimes take a drink in the morning when you first get up? Yes 1 Amnesia Are there times when you drink and afterward you can’t remember what you said or did? Yes 1 Kut Do you sometimes feel the need to cut down on your drinking? Yes 1 Scoring and interpretation: Two or more points indicate a possible alcohol problem. 965 Se a limitada ingestão de alimentos for explicada mais adequadamente por alguma prática cultural ou religiosa, por um transtorno alimentar no qual esteja ocorrendo perturbação na experiência de forma/peso, ou por algum problema fisiológico ou psiquiátrico atual, não se deve propor um diagnóstico de TERIA. Ademais, no caso de um diagnós- tico clínico coexistente, a recusa alimentar será fator suficientemente grave para justificar uma atenção clínica independente. Uma avaliação minuciosa deve consistir do exame da história alimentar e de consumo, sintomas psiquiátricos e desenvolvimento; e causas clínicas subjacentes deverão ser excluídas antes que se possa firmar esse diagnóstico. Frequentemente, pacientes com TERIA exibem um comer seleti- vo, neofobia alimentar e hipersensibilidade às características sensoriais dos alimentos (textura, sabor, temperatura, aparência). Apresentações clínicas similares podem ter diferentes etiologias, exigindo planos de tratamento individualizados. Em alguns indivíduos, o desenvolvimen- to da evitação de alimentos pode ser rastreado até determinado evento aversivo, trauma, ou problema gastrointestinal relacionado; ou o pro- blema pode ter tido sua origem em um engasgo, deglutição, ou fobia do vômito. O indivíduo afetado pode também exibir falta de interesse ou de impulso para comer, ou talvez tenha sua sensibilidade textural exacerbada, o que é comum em distúrbios do espectro do autismo. Epidemiologia Não existem dados sobre prevalência, curso e desfecho deste transtor- no.Estudos de vigilância estão em curso no Reino Unido e no Canadá, centrados em um “transtorno emocional de evitação de alimentos” re- lacionado, com superposição de características clínicas.TERIA parece surgir mais comumente na primeira infância, mas pode ocorrer em qualquer idade e se prolongar até a idade adulta. Dados preliminares sugerem que TERIA ocorre em proporções iguais em homens e mu- lheres. Não contamos com nenhuma evidência que nos oriente sobre em quais pacientes seria justificável a intervenção clínica, em contra- posição àqueles indivíduos cujos sintomas desaparecerão com o tempo. Tratamento Até a presente data, não existem tratamentos sistematicamente estu- dados para TERIA; no entanto, intervenções comportamentais com terapia de contingência têm sido utilizadas com sucesso em crianças que apresentam neofobia alimentar, no contexto de uma deficiência de desenvolvimento. Considerando a limitação dos dados, os planos para tratamento individualizado serão mais apropriadamente deri- vados de uma avaliação do histórico médico, temperamento, sinto- mas psiquiátricos e desenvolvimento. A evitação de alimentos pode ser tratada por meio do uso de estratégias comportamentais (por exemplo, modelagem, encadeamento, tratamento de contingência, extinção) que dessensibilizem sistematicamente o paciente para uma ampla gama de alimentos. As técnicas correlatas de tratamento da ansiedade (treinamento de relaxamento, visualização de domínio) e estratégias cognitivas derivadas da TCC podem ser direcionadas para a manutenção das características psiquiátricas. A TCC foi aplicada com sucesso em um estudo de caso de adultos jovens com neofobia alimentar. Em casos mais graves de desnutrição, poderá haver neces- sidade de hospitalização, antes da terapia ambulatorial. Referências Bulik CM, Berkman ND, Brownley KA, et al. Anorexia nervosa treatment: A systematic review of randomized controlled trials. Int J Eat Disord 2007;40:310-20. Call C,Walsh B, Attia E. From DSM-IV to DSM-5: Changes to eating disor- der diagnoses. Curr Opin Psychiatry 2013;26:532-6. Hay P. A systematic review of evidence for psychological treatments in eating disorders: 2005-2012. Int J Eat Disord 2013;46:462-9. Kreipe R, Palomski A. Beyond picky eating: Avoidant/restrictive food intake disorder. Curr Psychiatry Rep 2012;14:421-31. Le Grange D, Lock J, editors. Eating Disorders in Children and Adolescents: A Clinical Handbook. New York: The Guilford Press; 2011. Peat C, Brownley K, Berkman N, et al. Binge eating disorder: Evidence-based treatments. Curr Psychiatry 2013;11:32-9. Shapiro J,Berkman N,Brownley K,et al.Bulimia nervosa treatment: A systemat- ic review of randomized controlled trials. Int J Eat Disord 2007;40:321-36. Smink F, van Hoeken D, Hoek H. Epidemiologia of eating disorders: Incidence, prevalence and mortality rates. Curr Psychiatry Rep 2012;14:406-14. Steinhausen H,Weber S. The outcome of bulimia nervosa: Findings from one-quarter century of research. Am J Psychiatry 2009;166:1331-41. 17
alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga- nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report screener that patients can fill out in the waiting area before seeing the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is 40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles- cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua- tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder. For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con- sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con- sumption, can be used as a part of a waiting-room health history form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the AUDIT-C indicates a need for further evaluation. Asking about alcohol consumption during a routine clinical interview is best bundled with other questions about lifestyle and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv- ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol: • 12 oz of beer or wine cooler • 8–9 oz of malt liquor • 5 oz of wine • 3–4 oz of fortified wine (e.g., port) • 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before mixing)
PAXTRAT(cloridratodeparoxetina).FORMAFARMACÊUTICAEAPRESENTAÇÕES:Comprimidorevestido:caixacom20e30comprimidos.Usoadulto.INDICAÇÕES:PAXTRATéindicadoparaotratamentodossintomasdedoençadepressivadetodosostiposincluindodepressãoreativaegrave edepressãoacompanhadaporansiedade,apósumarespostasatisfatóriainicial,acontinuaçãodotratamentocomPAXTRATéeficaznaprevençãoderecorrênciadadepressão.PAXTRATtambéméindicadoparaotratamentodossintomaseprevençãoderecorrênciadoTranstornoObsessivoCompulsivo (TOC)/paraotratamentodossintomaseprevençãoderecorrênciadaDoençadoPânico,comousemagorafobia;paraotratamentodossintomasdaFobiaSocial/TranstornodaAnsiedadeSocial–DMS-IVe,ainda,paraotratamentodoTranstornodeEstressePós-Traumáticoeparaotratamentodos sintomaseprevençãoderecorrênciadoTranstornodeAnsiedadeGeneralizada.Crianças–Depressão:estudosclínicoscontroladosnãopuderamdemonstrareficáciaenãofornecemsuporteaousodecloridratodeparoxetinanotratamentodecriançascomTranstornoDepressivoGrave(verReações adversas).CONTRA-INDICAÇÕES:Ocloridratodeparoxetinaécontra-indicadoparapacientescomconhecidahipersensibilidadeàdrogaouaqualquercomponentedoproduto.OcloridratodeparoxetinanãodeveserusadoconcomitantementecominibidoresdaMAOounointervalodeatéduassemanas após o término do tratamento com inibidores da MAO. Da mesma forma, os inibidores da MAO não devem ser iniciados no intervalo de até duas semanas após o término da terapia com o cloridrato de paroxetina (ver Interações medicamentosas). O cloridrato de paroxetina não deve ser usado concomitantementecomatioridazina,umavezque,assimcomocomoutrasdrogasqueinibemaenzimahepáticaCYP4602D6,aparoxetinapodeelevarosníveisplasmáticosdatioridazina(verinteraçõesmedicamentosas),aadministraçãodetioridazinaisoladamente,podeconduziraoprolongamento dointervalodeQTccomsériaarritmiaventricularassociada,taiscomo:torsadesdepointesemortesúbita.PRECAUÇÕESEADVERTÊNCIAS:Gerais:ocloridratodeparoxetinanãodeveserusadoemcombinaçãocominibidoresdamonoaminooxidase(MAO)ouduranteas2semanasapósotérmino dotratamentocomestetipodesubstânciaportanto,otratamentodeveseriniciadocomcautelaeadosedeveseraumentadagradualmenteatéquearespostaótimasejaatingida.OsinibidoresdaMAOnãodevemseradministradosduranteas2semanasapósotérminodotratamentocomocloridrato deparoxetina.-históriademania:damesmaformaqueocorrecomtodososantidepressivos,ocloridratodeparoxetinadeveserusadocomcautelaempacientesqueapresentemhistóriademania.-anticoagulantesorais:ocloridratodeparoxetinadeveseradministradocomgrandecautelaempacientes recebendo anticoagulantes orais (ver Interações medicamentosas). - triptofano: uma vez que experiências adversas foram relatadas quando triptofano foi administrado com outro inibidor seletivo de recaptação da serotonina (ISRS), o cloridrato de paroxetina não deve ser usado em combinação com medicaçãoàbasedetriptofano(verInteraçõesmedicamentosas).-problemascardíacos:damesmaformaqueocorrecomtodasasdrogaspsicoativas,recomenda-secautelanotratamentodepacientescomproblemascardíacos.-epilepsia:damesmaformaqueocorrecomoutrosantidepressivos,o cloridratodeparoxetinadeveserusadocomcuidadoempacientescomepilepsia.-convulsões:emgeral,aincidênciadeconvulsõesé<0,1%empacientestratadoscomocloridratodeparoxetina.Adrogadeveserdescontinuadaemqualquerpacientequeapresenteconvulsão.-glaucoma:assimcomo ocorrecomoutrosISRSs,ocloridratodeparoxetinararamentecausoumidríaseedeveserusadocomcautelaempacientescomglaucomadeânguloagudo.-suicídio/pensamentossuicidasetranstornospsiquiátricos:apossibilidadedeumatentativadesuicídioéumcomponenteinerenteaotranstorno depressivomaiorepodepersistiratéqueocorraremissãosignificativa.Podeserquenãoocorramelhoraduranteasprimeirassemanasoumais,pósoiníciodotratamento.Ospacientesdevemsercuidadosamentemonitoradosatéqueocorraumamelhora.Outrascondiçõespsiquiátricasparaasquais a paroxetina é prescrita também podem estar associadas a um risco aumentado de comportamento suicida.Além disso, essas condições podem ser fatores de co-morbidade do transtorno depressivo maior.As mesmas precauções necessárias ao tratamento do transtorno depressivo maior devem ser observadasnotratamentodepacientescomoutrosdistúrbiospsiquiátricos.-terapiaeletroconvulsiva(TEC):hápoucaexperiênciaclínicaemrelaçãoàadministraçãoconcomitantedecloridratodeparoxetinaempacientessobTEC.Noentanto,houverarosrelatosdeconvulsõesprolongadasinduzidas porTECe/ouconvulsõessecundáriasempacientestratadoscomISRSs.-neurolépticos:ocloridratodeparoxetinadeveserusadocomcautelaempacientesjárecebendoneurolépticos,porquesintomassugestivosdesíndromemalignaneurolépticaforamrelatadoscomestacombinação.Hiponatremia foiraramenterelatada,predominantementeemidosos.Ahiponatemiageralmenterevertecomadescontinuaçãodaparoxetina.Sangramentonapeleemembranasmucosasfoirelatadoapóstratamentocomocloridratodeparoxetina.Portanto,ocloridratodeparoxetinadeveserusadocomcautelaem pacientessobtratamentoconcomitantecomdrogasqueaumentemoriscodesangramentoeempacientescomtendênciaconhecidaasangramentoounaquelescompredisposição.Sintomasobservadosnadescontinuaçãodotratamentocomocloridratodeparoxetina:algunspacientespodemapresentar sintomascomadescontinuaçãodaparoxetina,particularmenteseotratamentoforinterrompidoabruptamente(verreaçõesadversas).Éaconselhávelqueadosagemsejareduzidagradualmente,atéadescontinuaçãodotratamento(verposologia).Capacidadededirigir/operarmáquinas:experiências clínicastêmdemonstradoqueaterapiacomocloridratodeparoxetinanãoestáassociadaàdeterioraçãodasfunçõescognitivaepsicomotora.Contudo,comocomtodasasdrogaspsicoativas,ospacientesdevemseradvertidosquantoàsuacapacidadededirigirveículosmotorizadosouoperarmáquinas. Duranteotratamento,opacientenãodevedirigirveículosouoperarmáquinas,poissuahabilidadeeatençãopodemestarprejudicadas.Gravidezeamamentação:estemedicamentonãodeveserutilizadopormulheresgrávidassemorientaçãomédicaoudocirurgião-dentista.Emboraosestudosem animaisnãotenhamdemonstradoquaisquerefeitosteratogênicosouembriotóxicosseletivos,asegurançadecloridratodeparoxetinanagravidezhumanaaindanãofoiestabelecida;portanto,ocloridratodeparoxetinanãodeveserusadoduranteagravidezouemmulheresqueestejamamamentando, anãoserque,naopiniãodomédico,osbenefíciospotenciaisjustifiquemospossíveisriscos.Pediatria:aeficáciadeparoxetinaemcriançasmenoresde18anosnãofoiestabelecida;estudosclínicoscontroladosemdepressãonãopuderamdemonstrareficáciaenãofornecemsuporteaousodeparoxetina no tratamento de crianças menores de 18 anos de idade com depressão. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Alimentos/antiácidos: a absorção e farmacocinética de cloridrato de paroxetina não são afetadas por alimentos ou antiácidos. IMAOs/triptofano/outros ISRSs: a co-administração de drogas serotonérgicas(exemplo:IMAOs,triptofano,outrosISRSs)podelevaraumaaltaincidênciadeefeitosassociadosàserotonina.Ossintomasincluíramagitação,confusão,diaforese,alucinações,hiperreflexia,mioclonia,calafrios,taquicardiaetremor.-indutores/inibidoresdometabolismoenzimático:o metabolismoeafarmacocinéticadocloridratodeparoxetinapodemserafetadospordrogasqueinduzemouinibemometabolismoenzimáticodadroga.Quandoocloridratodeparoxetinaéco-administradocomumadrogainibidoradometabolismo,ousodadosemínimadeveserconsiderado.Nenhum ajuste inicial na dosagem do cloridrato de paroxetina é considerado necessário quando a droga é co-administrada com drogas indutoras do metabolismo enzimático. Qualquer ajuste subseqüente de dosagem deve ser baseado nos efeitos clínicos (tolerância e eficácia). - álcool: embora o cloridrato de paroxetinanãoaumenteadeterioraçãodahabilidadementalemotoracausadapeloálcool,ousoconcomitantedeálcooledecloridratodeparoxetinanãoéaconselhado.-haloperidol/amilobarbitona/oxazepam:experiênciasemumnúmerolimitadodeindivíduossadiostêmdemonstradoqueocloridrato deparoxetinanãoaumentaasedaçãoeasonolênciaassociadasaohaloperidol,amilobarbitonaouoxazepam,quandoadministradosemcombinação.-lítio:estudosempacientesdeprimidosestabilizadosnãodemonstraramnenhumainteraçãofarmacocinéticaentreocloridratodeparoxetinaelítio.No entanto, uma vez que a experiência é limitada, a administração concomitante de cloridrato de paroxetina e lítio deve ser feita com cautela e os níveis de lítio devem ser monitorados. - fenitoína/anticonvulsivantes: a co-administração de cloridrato de paroxetina e fenitoína é associada à diminuição da concentraçãoplasmáticadocloridratodeparoxetinaeaumentodasexperiênciasadversas.Nenhumajusteinicialnadosagemdecloridratodeparoxetinaéconsideradonecessárioquandoestasdrogassãocoadministradas;qualquerajusteposteriordadosagemdeveserbaseadonosefeitosclínicos.A co-administraçãodecloridratodeparoxetinacomoutrosanticonvulsivantestambémpodeserassociadaaoaumentodaincidênciadeexperiênciasadversas.-varfarina/anticoagulantesorais:podehaverumainteraçãofarmacodinâmicaentreocloridratodeparoxetinaeavarfarina,quepoderesultarem alteração do tempo de protrombina e em aumento de sangramento. O cloridrato de paroxetina deve, portanto, ser administrado com grande cautela em pacientes recebendo anticoagulantes orais. - antidepressivos tricíclicos: os efeitos da administração concomitante de cloridrato de paroxetina com antidepressivostricíclicosnãoforamestudados.Ousoconcomitantedecloridratodeparoxetinacomestasdrogasdeve,portanto,serconsideradocomcautela.-prociclidina:ocloridratodeparoxetinapodeaumentarsignificativamenteosníveisplasmáticosdeprociclidina.Adosedeprociclidinadeveser reduzidaseefeitosanticolinérgicosforemobservados.-isoenzimas:P450:comooutrosantidepressivos,incluindooutrosISRSs,aparoxetinainibeaenzimahepáticaCYP2D6docitocromoP450.Istopodelevaraumaelevaçãodonívelplasmáticodasdrogasco-administradasquesãometabolizadaspor essa enzima. Estas incluem certos antidepressivos tricíclicos (exemplo: nortriptilina, amitriptilina, imipramina e desipramina), neurolépticos fenodiazínicos (exemplo: perfenazina e tionidazina) e antiarrítmicosTipo 1C (exemplo: propafenona e flecainida). REAÇÕESADVERSAS/COLATERAIS:Algumas dasreaçõesadversaslistadasabaixopodemdiminuiremintensidadeefreqüênciacomacontinuaçãodotratamentoegeralmentenãolevamàsuspensãodaterapia.Asreaçõesadversasestãolistadasabaixo,classificadasporsistemasefreqüência.Asfreqüênciasforamdefinidascomo:muitocomum (>1/10), comum (>1/100, <1/10), incomuns (>1/1000, <1/100), raras (>1/10.000, <1/1000), muito raras (<1/10.000), incluindo casos isolados. Reações adversas comuns e incomuns foram geralmente determinadas a partir de dados de segurança agrupados, obtidos de estudos clínicos com população >8000pacientestratadoscomparoxetinaeavaliadoscomosendodeincidênciaexcessivacomparadaaoplacebo.Eventosrarosemuitorarosforamgeralmentedeterminadosapartirdeinformaçõespós-comercializaçãoesereferemmaisàtaxaderelatodoqueafreqüênciareal.Distúrbiosdosistema linfático e sangüíneo: incomum: sangramento anormal, predominantemente da pele e membranas mucosas (predominantemente equimose); muito raro: trombocitopenia. Distúrbios do sistema imune: muito raro: reações alérgicas (incluindo urticária e angioedema). Distúrbios endócrinos: muito raro: síndromedasecreçãoinapropriadadohormônioanti-diurético(SIADH).Distúrbiosdemetabolismoenutrição:comum:diminuiçãodoapetite;raro:hiponatremia.Ahiponatremiafoirelatadapredominantementeempacientesidosose,algumasvezesdevidoasíndromedasecreçãoinapropriadadohormônio anti-diurético(SIADH).Transtornospsiquiátricos:comum:sonolência,insônia;incomum:confusão,raro:reaçõesmaníacas.Distúrbiosdosistemanervoso:comum:vertigemetremor;incomum:distúrbiosextrapiramidais;raros:convulsões;muitoraros:síndromeserotoninérgica(ossintomaspodemincluir agitação,confusão,diaforese,alucinações,hiporreflexia,mioclonia,taquicardiaetremores).Relatosdedistúrbiosextrapiramidais,incluindodistoniaorofacialforamrecebidosdepacientesalgumasvezescomdistúrbiosdemovimentossubjacentesouqueestavamfazendousodemedicaçãoneuroléptica. Acatisiafoiraramenterelatada.Distúrbiosoculares:comum:visãoturva;muitoraro:glaucomaagudo.Distúrbioscardíacos:incomum:taquicardiasinusial.Distúrbiosvasculares:incomum:aumentooudiminuiçãotransitóriadapressãosangüínea,queforamrelatadosapósotratamentocomparoxetina, geralmenteempacientescomhipertensãoouansiedadepreexistentes.Distúrbiosrespiratórios,torácicosemediastínicos:comum:bocejo.Distúrbiosgastrintestinais:muitocomum:náusea;comum:constipação,diarréia,bocaseca.Distúrbioshepato-biliares:raro:elevaçãodasenzimashepáticas;muito raro: eventos hepáticos (como: hepatite, às vezes associada à icterícia e/ ou falha hepática). Foi relatada elevação das enzimas hepáticas. Muito raramente também foram relatados eventos hepáticos pós-comercialização (como hepatite, às vezes associada à icterícia e/ ou deficiência hepática).A descontinuaçãodousodeparoxetinadeveserconsideradasehouverelevaçãodosresultadosdefunçãohepática.Distúrbiosdapeleedotecidosubcutâneo:comum:sudorese;incomum:rashcutâneo(exantema);muitoraro:reaçõesdefotossensibilidade.Distúrbiorenaleurinário:incomun:retenção urinária.Distúrbiosdosistemareprodutivoemamários:muitocomum:disfunçãosexual;raro:hiperprolactinemia/galactorréia.Distúrbiosgerais:comum:astenia;muitoraro:edemaperiférico.Sintomasobservadosnadescontinuaçãodotratamentocomparoxetina:comum:sonolência,distúrbiossensoriais, distúrbiosdosono,ansiedade;incomum:agitação,náusea,sudorese.Assimcomoemmuitosmedicamentospsicoativos,adescontinuaçãodaparoxetina(particularmentedeformaabrupta)podeprovocarsintomascomosonolência,distúrbiossensoriais(incluindoparestesiaesensaçãodechoqueelétrico), distúrbiosdosono,agitaçãoouansiedade,náuseaesudorese.Namaioriadospacientes,esseseventossãosuavesamoderadosauto-limitantes.Nenhumgrupoparticulardepacientesmostroupossuirumriscoaumentadoparaessessintomas;entretanto,recomenda-sequequandootratamentocom aparoxetinanãoformaisnecessário,adescontinuaçãosejagradualatravésdareduçãodadosagem(verposologiaeprecauçõeseadvertências).Eventosadversosdeestudosclínicospediátricos:emestudoclínicospediátricos,osseguinteseventosadversosforamrelatadoscomumafreqüênciainferior a2%dospacientes,eocorreucomincidênciapelomenosduasvezesmaiordoqueaquelacomplacebo:diminuiçãodoapetite,tremor,sudorese,hipercinesia,hostilidade,agitação,instabilidadeemocional(incluindochoro,flutuaçõesdehumor,auto-mutilação,pensamentossuicidasetentativasdesuicídio. Os pensamentos suicidas e as tentativas de suicídio foram observados principalmente em estudos clínicos em adolescentes com transtorno depressivo grave). Em estudos que usaram um esquema de redução da dose, os sintomas relatados durante a fase de redução ou após a descontinuação de paroxetina,comumafreqüênciapelomenosduasvezesmaiordoqueplacebo,foram:nervosismo,vertigem,náusea,instabilidadeemocionaledorabdominal.POSOLOGIA:Recomenda-sequeocloridratodeparoxetinasejaadministradoemdoseúnicadiária,pelamanhã,juntamentecomaalimentação. Oscomprimidosdevemserdeglutidosinteiros,semmastigar.Conformerecomendadoparatodasasdrogasantidepressivas,aposologiadeveseravaliadaeajustada,senecessário,2a3semanasapósoiníciodotratamentoe,apartirdeentão,conformeconsideradoclinicamenteapropriado.Ospacientes devemsertratadosporumperíodosuficienteparagarantirqueestejalivresdossintomas.Esteperíodopodeserdeváriosmesesparaotratamentodadepressão,podendosermaislongoparaotratamentodotranstornoobsessivocompulsivo(TOC)edadoençadopânico.Damesmaformaquecom muitosmedicamentospsicoativos,adescontinuaçãoabruptadeveserevitada(verReaçõesadversas).DepressãoAdultos:adoserecomendadaéde20mgaodia.Emalgunspacientes,podesernecessárioaumentaradose.Istodeveserfeitogradativamente,emaumentosde10mgaté50mg/dia,de acordo com a resposta do paciente. Crianças (7-17 anos): estudos clínicos controlados não puderam demonstrar eficácia e não fornecem suporte ao uso de cloridrato de paroxetina no tratamento de crianças com transtorno depressivo grave (ver Reações adversas).Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) Adultos: a dose recomendada é de 40 mg ao dia. O tratamento deve ser iniciado com 20 mg ao dia e a dose pode ser aumentada semanalmente em aumentos de 10 mg.Alguns pacientes se beneficiam pelo aumento da dosagem até o máximo de 60 mg/dia. Doença do Pânico Adultos: dose recomendadaéde40mgaodia.Otratamentodeveseriniciadocom10mgaodiaeadosedeveseraumentadasemanalmente,emaumentosde10mg,deacordocomarespostadopaciente.Algunspacientespodemsebeneficiarpeloaumentodadosagematéomáximode50mg/dia.Umadoseinicial baixa é recomendada para minimizar a piora potencial da sintomatologia do pânico que, conforme se reconhece, geralmente ocorre no início do tratamento da doença do pânico. Fobia Social/Transtorno deAnsiedade Social Adultos: a dose recomendada é de 20 mg ao dia. Os pacientes que não responderemàdosede20mg,podemsebeneficiarpeloaumentodadosagememaumentosde10mg,conformenecessário,atéomáximode50mg/dia.Asalteraçõesdedosagemdevemocorreremintervalosdepelomenos1semana.TranstornodeAnsiedadeGeneralizadaAdultos:adoserecomendada é de 20 mg ao dia. Os pacientes que não responderem à dose de 20 mg, podem se beneficiar pelo aumento da dosagem em aumentos de 10 mg, conforme necessário, até o máximo de 50 mg/dia, de acordo com a resposta dos pacientes. Transtorno de Estresse Pós-Traumático Adultos: a dose recomendadaéde20mgaodia.Ospacientesquenãoresponderemàdosede20mg,podemsebeneficiarpeloaumentodadosagememaumentosde10mg,conformenecessário,atéomáximo50mg/dia.Deacordocomarespostadospacientes.InformaçõesgeraisDescontinuaçãodocloridratode paroxetina:assimcomooutrosmedicamentospsicoativos,adescontinuaçãoabruptadeveserevitada(verefeitosadversos,precauçõeseadvertências).Oregimedereduçãodedose,usadaemestudosclínicosrecentes,envolvemumareduçãonadosediáriade10mg,emintervalossemanais.Adultos: ao atingir uma dose diária de 20 mg/dia, os pacientes mantiveram esta dose por uma semana, antes da descontinuação do tratamento. Caso sintomas intoleráveis ocorram após a redução da dose ou na descontinuação do tratamento. Deve-se considerar o uso da dose previamente prescrita. Subseqüentemente,omédicodevecontinuarreduzindoadose,masnumataxamaisgradativa.OutraspopulaçõesPacientesidosos:empacientesidososocorreaumentodasconcentraçõesplasmáticasdecloridratodeparoxetina.Aposologiadeveseriniciadacom20mgaodiaepodeseraumentada semanalmente,emaumentosde10mgatéomáximode40mg/dia,deacordocomarespostadopaciente.Criançascomidadeabaixode18anos:aeficáciadeparoxetinaemcriançasmenoresde18anosnãofoiestabelecida;estudosclínicoscontroladosemdepressãonãopuderamdemonstrareficácia e não fornecem suporte ao uso de paroxetina no tratamento de crianças menores de 18 anos de idade com depressão. Insuficiências renal/hepática: em pacientes com insuficiência renal grave (clearance de creatinina < 30 ml/min) ou insuficiência hepática grave ocorre aumento das concentrações plasmáticas de cloridrato de paroxetina.Aposologia recomendada é de 20 mg ao dia.Aumentos de dosagem, se necessário, deverão ser restritos à dosagem mínima da faixa permitida. Abuso e dependência: até momento, não existem relatos que evidenciem ser o cloridrato de paroxetina uma droga capaz de causar abuso ou dependência. No entanto, não deve ser esquecido que todas as drogas que atuam no nível do sistema nervoso central, estimulando-o ou inibindo-o, podem potencialmente estar relacionadas como causa de dependência. O paciente com depressão, ou história de abuso ou dependênciadealgumadroga,deveestarsobobservaçãomédicacontínua.VENDASOBPRESCRIÇÃOMÉDICASÓPODESERVENDIDOCOMRETENÇÃODARECEITARegistroMS–1.0497.1178 CONTRAINDICAÇÕES:ocloridratodeparoxetinaécontraindicadoparapacientescomconhecidahipersensibilidadeàdrogaouaqualquercomponentedoproduto. INTERAÇÃOMEDICAMENTOSA:IMAOs/triptofano/outros.ISRSs:acoadministraçãodedrogasserotonérgicaspodelevaraumaaltaincidênciadeefeitosassociadosàserotonina. Paxtrat-cloridratodeparoxetinaéummedicamento.Duranteseuusonãodirijaveículosouoperemáquinas,poissuaagilidadeeatençãopodemestarprejudicadas. Referências:1.NemeroffCB.Paroxetine:anoverviewoftheefficacyandsafetyofanewselectiveserotoninreuptakeinhibitorinthetreatmentofdepression.Journalofclinicalpsychopharmacology1993;13:10S–17S.2.ClaghornJL,KievA,RickelsK,SmithWT,DunbarGC.Paroxetineversusplacebo: adouble-blindcomparisonindepressedpatients.TheJournalofclinicalpsychiatry1992;53:434–8.3.RickelsK,AmsterdamJ,ClaryC,FoxI,SchweizerE,WeiseC.Theefficacyandsafetyofparoxetinecomparedwithplaceboinoutpatientswithmajordepression.TheJournalofclinicalpsychiatry1992; 53Suppl:30–2.4.ChaudhryHR,QureshiZ,TareenIAK,YazdaniI.EfficacyandtolerabilityofParoxetine20mgdailyinthetreatmentofdepressionanddepressionassociatedanxiety.JPMATheJournalofthePakistanMedicalAssociation2002;52:518–25.5.BourinM.Useofparoxetineforthetreatment ofdepressionandanxietydisordersintheelderly:areview.Humanpsychopharmacology2003;18:185–90.6.ChouinardG,SaxenaB,BélangerMC,etal.ACanadianmulticenter,double-blindstudyofparoxetineandfluoxetineinmajordepressivedisorder.Journalofaffectivedisorders1999;54:39–48. 7.ReynoldsCF,DewMA,PollockBG,etal.Maintenancetreatmentofmajordepressioninoldage.TheNewEnglandjournalofmedicine2006;354:1130–8.8.CassanoGB,PucaF,ScapicchioPL,TrabucchiM.Paroxetineandfluoxetineeffectsonmoodandcognitivefunctionsindepressednondemented elderlypatients.TheJournalofclinicalpsychiatry2002;63:396–402.9.LydiardRB,SteinerM,BurnhamD,GergelI.Efficacystudiesofparoxetineinpanicdisorder.Psychopharmacologybulletin1998;34:175–82.10.StocchiF,NorderaG,JokinenRH,etal.Efficacyandtolerabilityofparoxetineforthe long-termtreatmentofgeneralizedanxietydisorder.TheJournalofclinicalpsychiatry2003;64:250–8.11.HollanderE,AllenA,SteinerM,WheadonDE,OakesR,BurnhamDB.Acuteandlong-termtreatmentandpreventionofrelapseofobsessive-compulsivedisorderwithparoxetine.TheJournalofclinical psychiatry2003;64:1113–21.12.SteinMB,LiebowitzMR,LydiardRB,PittsCD,BushnellW,GergelI.Paroxetinetreatmentofgeneralizedsocialphobia(socialanxietydisorder):arandomizedcontrolledtrial.JAMA1998;280:708–13.13.SteinDJ,VersianiM,HairT,KumarR.Efficacyofparoxetinefor relapsepreventioninsocialanxietydisorder:a24-weekstudy.Archivesofgeneralpsychiatry2002;59:1111–8.14.AllgulanderC.Paroxetineinsocialanxietydisorder:arandomizedplacebo-controlledstudy.ActapsychiatricaScandinavica1999;100:193–8.15.MarshallRD,BeebeKL,OldhamM,Zaninelli R.EfficacyandsafetyofparoxetinetreatmentforchronicPTSD:afixed-dose,placebo-controlledstudy.TheAmericanjournalofpsychiatry2001;158:1982–8.16.Buladoproduto.
alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga- nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report screener that patients can fill out in the waiting area before seeing the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is 40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles- cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua- tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder. For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con- sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con- sumption, can be used as a part of a waiting-room health history form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the AUDIT-C indicates a need for further evaluation. Asking about alcohol consumption during a routine clinical interview is best bundled with other questions about lifestyle and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv- ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol: • 12 oz of beer or wine cooler • 8–9 oz of malt liquor • 5 oz of wine • 3–4 oz of fortified wine (e.g., port) • 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before mixing) 20
DEPRESS® - cloridrato de fluoxetina: Solução Oral. INDICAÇÕES: Depress é indicado no tratamento da depressão associada ou não com ansiedade, da bulimia nervosa, do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e do transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM), incluindo tensão pré-menstrual (TPM), irritabilidade e disforia. A eficácia da fluoxetina durante o uso a longo prazo (mais de 13 semanas no tratamento do transtorno-obsessivo-compulsivo e mais de 16 semanas no tratamento da bulimia nervosa) não foi sistematicamente avaliada em estudos controlados com placebo. Portanto, o médico deve reavaliar periodicamente o uso de Depress em tratamentos a longo prazo. CONTRAINDICAÇÕES: Hipersensibilidade -Afluoxetina é contraindicada em pacientes com hipersensibilidade conhecida a essa droga. Inibidores da Monoamino oxidases (IMAOs) - O cloridrato de fluoxetina não deve ser usado em combinação com inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) ou dentro de 14 dias da suspensão do tratamento com um inibidor da MAO. Deve- se deixar um intervalo de pelo menos cinco semanas (ou talvez mais, especialmente se a fluoxetina foi prescrita para tratamento crônico e/ou em altas doses) após a suspensão do cloridrato de fluoxetina e o início do tratamento com um inibidor da MAO. Casos graves e fatais de síndrome serotonérgica (que pode se assemelhar e ser diagnosticada como sindrome neuroléptica maligna) foram relatados em pacientes tratados com fluoxetina e um inibidor da MAO com curto intervalo entre uma terapia e outra. Tioridazina - a tioridazina não deve ser administrada em combinação com cloridrato de fluoxetina ou deve-se aguardar no mínimo cinco semanas após o término do tratamento com cloridrato de fluoxetina para se administrar a tioridazina (ver Interações medicamentosas). PRECAUÇÕES EADVERTÊNCIAS: Risco de suicídio - a possibilidade de uma tentativa de suicídio é inerente à depressão e pode persistir até que uma remissão significante ocorra.Assim como outras drogas de ação farmacológica similar (antidepressivos), casos isolados de ideação e comportamentos suicidas foram relatados durante o tratamento com fluoxetina ou logo após a sua interrupção. Embora uma relação causal exclusiva para a fluoxetina em induzir a tais comportamentos não tenha sido estabelecida, uma análise em conjunto de vários antidepressivos (incluindo a fluoxetina) e alguns estudos com outros antidepressivos em condições psiquiátricas indicam um aumento de risco potencial para ideação e comportamentos suicidas em pacientes pediátricos, quando comparados ao grupo placebo. Um acompanhamento mais próximo a pacientes de alto risco deve ser feito durante o tratamento. Os médicos devem incentivar os pacientes de todas as idades a relatar quaisquer pensamentos ou sentimentos depressivos em qualquer fase do tratamento. Erupções de pele - erupção de pele, reações anafilactoides e reações sistêmicas progressivas, algumas vezes graves e envolvendo pele, figado, rins ou pulmões foram relatados por pacientes tratados com fluoxetina.Após o aparecimento etiológica não pode ser identificada, a fluoxetina deve ser suspensa. Convulsões - assim como outros antidepressivos, a fluoxetina deve ser administrada com cuidado a pacientes com histórico de convulsões. Hiponatremia - foram relatados casos de hiponatremia (alguns com sódio sérico abaixo de 110 mmol/L). A maioria desses casos ocorreu em pacientes idosos e em pacientes que estavam tomando diuréticos ou com depleção de liquidos. Controle glicêmico - em pacientes com diabetes, ocorreu hipoglicemia durante a terapia com fluoxetina e hiperglicemia após a suspensão da droga. A dose de insulina e/ou hipoglicemiante oral deve ser ajustada, quando for instituído o tratamento com a fluoxetina e após sua suspensão. Carcinogênese, mutagênese e danos à fertilidade - não houve evidência de carcinogenicidade ou mutagênese a partir de estudos in vitro ou em animais. Não foi observado dano à fertilidade em animais adultos em doses até 12,5 mg/kg/dia (aproximadamente 1,5 vezes a mrhd em base de mg/m2). Em um estudo toxicológico em ratos cd jovens, a administração de 30 mg/kg de fluoxetina (entre o 21° e o 90° dia após o nascimento), resultou em um aumento dos níveis séricos de creatinina quinase e transaminase oxalacético, que foram acompanhadas microscopicamente através da degeneração da musculatura esquelética, necrose e regeneração. Outros achados em ratos aos quais também foram administrados 30 mg/kg de fluoxetina constataram degeneração e necrose dos túbulos seminíferos dos testículos, vacuolização do epitélio do epidídimo dos ratos machos e imaturidade/ inatividade do trato reprodutivo dos ratos fêmeas.As concentrações plasmáticas alcançadas nestes animais foram maiores quando comparadas com as concentrações plasmáticas normalmente alcançadas em pacientes pediátricos (em animais que receberam 30 mg/kg, o aumento foi de aproximadamente 5 a 8 vezes para fluoxetina e 18 a 20 vezes para norfluoxetina. Em animais que receberam 10 mg/kg, o aumento foi de aproximadamente 2 vezes para fluoxetina e 8 vezes para norfluoxetina). Após um período de recuperação de aproximadamente 11 semanas, foram realizadas avaliações de esperma em ratos que haviam sido medicados com 30 mg/kg de fluoxetina, que indicaram uma diminuição de aproximadamente 30 nas concentrações de esperma sem afetar sua morfologia ou motilidade. Uma avaliação microscópica dos testículos e epidídimos destes ratos indicaram que a degeneração testicular foi reversível. Ocorreram atrasos na maturação sexual nos ratos machos tratados com 10 mg/kg e nas fêmeas e machos tratados com 30 mg/kg. A relevância destes achados em seres humanos é desconhecida. Houve uma diminuição na extensão de crescimento do fêmur de ratos tratados com 30 mg/kg quando comparados com o grupo de controle. Gravidez (categoria C) - O uso de fluoxetina após a vigésima semana de gestação pode estar associado ao aumento de risco de hipertensão pulmonar persistente no recém-nascido. Deve-se ter cuidado com o uso da fluoxetina durante a gestação, particularmente no final da gravidez, quando os sintomas transitórios de retirada da droga (Ex. tremores transitórios, dificuldade na alimentação, taquipneia e irritabilidade) foram raramente relatados em neonatos após o uso da droga próximo ao termo. A fluoxetina pode ser administrada durante a gravidez se os benefícios do tratamento justificarem o risco potencial desta droga. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Lactantes - A fluoxetina é excretada no leite humano. Portanto deve-se ter cuidado quando a fluoxetina for administrada a mulheres que estejam amamentando. Doenças e/ou terapias concomitantes - uma dose mais baixa ou menos frequente deve ser considerada em pacientes com comprometimento hepático, doenças concomitantes ou naqueles que estejam tomando vários medicamentos. Trabalho de parto e nascimento - o efeito da fluoxetina sobre o trabalho de parto e nascimento nos seres humanos é desconhecido. Efeitos sobre a habilidade de dirigir e operar máquinas - Depress pode interferir na capacidade de julgamento, pensamento e ação. Portanto, durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:DrogasmetabolizadaspelosistemaP4501lD6-devidoaopotencialdafluoxetinaeminibiraisoenzimadocitocromoP4501lD6,otratamentocomdrogaspredominantementemetabolizadas pelo sistema CP4501lD6 e que tenham um índice terapêutico estreito deve ser iniciado com o limite mais baixo de dose, caso o paciente esteja recebendo fluoxetina concomitantemente ou a tenha recebido nas 5 semanas anteriores. Se a fluoxetina for adicionada ao tratamento de um paciente que já esteja recebendo uma droga metabolizada pelo CP4501lD6, a necessidade de diminuição da dose da medicação original deve ser considerada. Devido ao risco de arritmias ventriculares graves e de morte súbita, potencialmente associada com uma elevação dos níveis de tioridazina, não deve ser realizada a administração concomitante de tioridazina com fluoxetina ou deve-se aguardar no mínimo 5 semanas após o término do tratamento com fluoxetina para se administrar a tioridazina. Drogas com ação no sistema nervoso central - foram observadas alterações nos níveis sanguíneos de fenitoína, carbamazepina, haloperidol, clozapina, diazepam, alprazolam, litio, imipramina e desipramina e, em alguns casos, manifestações clinicas de toxicidade. Deve ser considerado o uso de esquemas conservadores de titulação de drogas concomitantes e monitorização do estado clínico. Ligação às proteínas do plasma - devido ao fato de a fluoxetina estar firmemente ligada às proteínas do plasma, a administração de fluoxetina a um paciente que esteja tomando outra droga que seja firmemente ligada às proteínas plasmáticas pode causar uma mudança nas concentrações plasmáticas da mesma. varfarina - efeitos anticoagulantes alterados (valores de laboratório e/ou sinais clínicos e sintomas), incluindo sangramento, sem um padrão consistente, foram reportados com pouca frequência quando a fluoxetina e a varfarina foram co-administradas. Com a mesma prudência do uso concomitante de varfarina com muitas outras drogas, os pacientes em tratamento com varfarina devem ser cuidadosamente monitorados quanto à coagulação quando se inicia ou interrompe a fluoxetina. Drogas que interferem na homeostase (anti-inflamatórios não esteroidais - aines, ácido acetilsalicílico, varfarina, etc.) - a liberação de serotonina pelas plaquetas desempenha um papel importante na homeostase. Estudos epidemiológicos, caso-controle e coorte, têm demonstrado uma associação entre o uso de drogas psicotrópicas (que interferem na recaptação da serotonina) e a ocorrência de aumento de sangramento gastrintestinal, que também tem sido demonstrado durante o uso concomitante de uma droga psicotrópica com um aine ou ácido acetilsalicílico. Portanto, os pacientes devem ser advertidos sobre o uso concomitante destas drogas com fluoxetina. Tratamento eletroconvulsivo - houve raros relatos de convulsões prolongadas em pacientes usando a fluoxetina e que receberam tratamento eletroconvulsivo. Meia-vida de eliminação - devido ao fato da fluoxetina e do seu principal metabólito, a norfluoxetina, possuírem uma longa meia-vida de eliminação, a administração de drogas que interajam com essas substâncias pode produzir consequências ao paciente após a interrupção do tratamento com fluoxetina. REAÇÕES ADVERSAS: Como reportado com outros antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina, foram relatados os seguintes efeitos adversos com a fluoxetina: Organismo como um todo - sintomas autonômicos (incluindo secura da boca, sudorese, vasodilatação, calafrios), hipersensibilidade (incluindo prurido, erupções da pele, urticária, reação anafilactoide, vasculite, reação semelhante á doença do soro, angioedema) - ver CONTRAINDICAÇÕES - síndrome serotonérgica, caracterizada pelo conjunto de características clínicas de alterações no estado mental e na atividade neuromuscular, em combinação com disfunção do sistema nervoso autônomo (ver contraindicações - inibidores da monoamino oxidase), fotossensibilidade. Sistema cardiovascular - não relatados. Sístema digestivo - distúrbios gastrintestinais (incluindo diarreia, náusea, vômito, disfagia, dispepsia, alteração do paladar), hepatite idiossincrática (muito rara). Sistema endócrino - secreção inapropriada de AOH. Sistemas hematológico e linfático - equimose. Sistemas metabólico e nutricional - não relatados. Sistema músculo esquelético - não relatados. Sistema nervoso - tremor/movimento anormal (incluindo contração, ataxia, síndrome buco-glossal, mioclonia, tremor), anorexia (incluindo perda de peso), ansiedade e sintomas associados (incluindo palpitação, nervosismo, inquietação psicomotora), vertigem, fadiga (incluindo sonolência, astenia), alteração de concentração ou raciocínio (incluindo concentração diminuída, processo de raciocínio prejudicado, despersonalização), reação maníaca, distúrbios do sono (incluindo sonhos anormais, insônia), convulsões. Sistema respiratório - bocejo. Pele e anexos - alopecia. Órgãos dos sentidos - visão anormal (incluindo visão turva, midríase). Sistema urogenital - anormalidades na micção (incluindo incontinência urinária, disúria), priapismo/ereção prolongada, disfunção sexual (incluindo diminuição da libido, ausência ou atraso na ejaculação, anorgasmia, disfunção erétil). POSOLOGIA: Depressão: Posologia diária - A dose de 20 mg/dia é recomendada como dose inicial - 20 gotas por dia; Bulimia Nervosa: 60 mg/dia - 60 gotas por dia; Transtorno Obsessivo-Compulsivo: 20 a 60 mg/dia - 20 a 60 gotas por dia; Transtorno Disfórico Pré-Menstrual: Adose recomendada é de 20 mg/dia (20 gotas por dia) administrada continuamente (durante todos os dias do ciclo menstrual) ou intermitentemente (isto é, uso diário, com início 14 dias antes do início previsto da menstruação, até o primeiro dia do fluxo menstrual. A dose deverá ser repetida a cada novo ciclo menstrual). Para todas as indicações: A dose recomendada pode ser aumentada ou diminuída. Doses acima de 80 mg/dia não foram sistematicamente avaliadas. Idade: Não há dados que demonstre a necessidade de doses alternativas tendo como base somente a idade do paciente. Instruções de uso à apresentação solução oral: Para um uso correto, o frasco conta-gotas deverá ser mantido na posição vertical no momento da liberação do número de gotas prescrito pelo médico. Após adicionar Depress gotas ao líquido, antes de beber, mexer bem com uma colher a fim de garantir uma mistura homogênea. Caso o paciente deixe de tomar uma dose, deverá tomá-la assim que possível. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. Registro MS – 1.0497.0218 CONTRAINDICAÇÃO:pacientescomhipersensibilidadeconhecidaaoscomponentesdafórmula.INTERAÇÃOMEDICAMENTOSA:drogasqueseligamàsproteínasplasmáticas(varfarina, digoxina). Referências: 1. Gilaberte I, MontejoAL, de la Gandara J, et al. Fluoxetine in the prevention of depressive recurrences: a double-blind study. Journal of clinical psychopharmacology 2001; 21: 417–24. 2. Cohen LS, Miner C, Brown EW, et al. Premenstrual daily fluoxetine for premenstrual dysphoric disorder: a placebo-controlled, clinical trial using computerized diaries. Obstetrics and gynecology 2002; 100: 435–44. 3. Steiner M, Steinberg S, Stewart D, et al. Fluoxetine in the treatment of premenstrual dysphoria. Canadian Fluoxetine/Premenstrual Dysphoria Collaborative Study Group. The New England journal of medicine 1995; 332: 1529–34. 4. Steiner M, Brown E, Trzepacz P, et al. Fluoxetine improves functional work capacity in women with premenstrual dysphoric disorder. Archives of women’s mental health 2003; 6: 71–7. 5. Goldstein DJ, Wilson MG,Ascroft RC, al-Banna M. Effectiveness of fluoxetine therapy in bulimia nervosa regardless of comorbid depression. The International journal of eating disorders 1999; 25: 19–27. 6.Tollefson GD, Rampey AH, Potvin JH, et al. A multicenter investigation of fixed-dose fluoxetine in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Archives of general psychiatry 1994; 51: 559–67. 7. Goldstein DJ, Rampey AH, Dornseif BE, Levine LR, Potvin JH, Fludzinski LA. Fluoxetine: a randomized clinical trial in the maintenance of weight loss. Obesity research 1993; 1: 92–8. 8. Afkhami-Ardekani M, Sedghi H. Effect of fluoxetine on weight reduction in obese patients. Indian journal of clinical biochemistry : IJCB 2005; 20: 135–8. 9. Serretti A, Mandelli L. Antidepressants and body weight: a comprehensive review and meta-analysis. The Journal of clinical psychiatry 2010; 71: 1259–72. 10. Bula do produto.
UNINALTREX®: cloridrato de naltrexona. Comprimido revestido. INDICAÇÕES: Analtrexona é indicada como parte do tratamento do alcoolismo e como antagonista no tratamento da dependência de opioides administrados exogenamente. É indicada para proporcionar efeito terapêutico benéfico no programa direcionado a viciados. CONTRAINDICAÇÕES:Analtrexona é contraindicada em: pacientes que estejam recebendo analgésicos opioides; pacientes que sejam atualmente dependentes de opioides; pacientes com síndrome de abstinênciaagudadeopioides;pacientesnosquaisotestecomnaloxonatenhafalhadooucomurinapositivaparaotestedeopioides;hipersensibilidadeaocloridratodenaltrexonaouaqualquerumdoscomponentesdafórmula(nãoseconheceexistência de sensibilidade cruzada com naloxona ou opioides contendo fenantreno); pacientes com hepatite aguda ou deficiência hepática. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Gerais: Quando houver necessidade de reversão do bloqueio da naltrexona: em situação de emergência em pacientes que recebem doses plenas do produto, sugere-se como monitoramento a analgesia regional, sedação da consciência com um benzodiazepínico, o uso de analgésicos não-opioides ou anestesia geral. Em situação em que se necessita de analgesia opioide, a quantidade do mesmo pode ser maior que a usada normalmente e a depressão respiratória resultante pode ser mais profunda e mais prolongada. Prefere-se analgésico opioide de ação rápida que minimiza a duração da depressão respiratória. A quantidade administrada de analgésico deve ser titulada/dosificada de acordo com as necessidades do paciente. Ações mediadas não receptoras podem ocorrer e devem ser esperadas, provavelmente devido à liberação de histamina (como exemplo, edema da face, prurido, eritema generalizado ou broncoconstrição). Independentemente da droga escolhida para reverter o bloqueio da naltrexona, o paciente deve ser monitorado rigorosamente por pessoal treinado e equipado com ressuscitação cardiopulmonar. Quando a síndrome for acidentalmente precipitada com naltrexona: síndromes de abstinência graves precipitadas pela ingestão acidental de naltrexona têm sido relatadas em pacientes dependentes de opioides. Os sintomas de abstinência têm aparecido 5 minutos após a ingestão de naltrexona e têm duração por até 48 horas. O estado mental se altera, incluindo confusão, sonolência e alucinações visuais.As perdas significativas de fluídos, através de vômitos e diarreia, necessitam de reidratação venosa. Em todos os casos os pacientes foram rigorosamente monitorados e a terapia com medicação não opioide foi medida para atender às necessidades individuais. Suicídio: sabe-se que o risco de suicídio é aumentado em pacientes com abuso de droga com ou sem depressão concomitante. O risco não é diminuído pelo tratamento com naltrexona. Hepatotoxicidade:analtrexonatemapropriedadedecausarlesãohepatocelularquandoadministradaemdosesexcessivas.Analtrexonaécontraindicadaemhepatiteagudaoudeficiênciahepáticaeseuusoempacientescomdoençahepáticaativadevesercuidadosamente considerado tendo em vista seus efeitos hepatotóxicos. O limite de segurança de dose da naltrexona e da dose que causa lesão hepática, parece ser somente de cinco vezes ou menos.Analtrexona não parece ser hepatotóxica nas doses recomendadas. Os pacientes devem seravisadosdoriscodelesãohepáticaeaconselhadosapararcomousodenaltrexona,procurandoassistênciamédicasehouversintomadehepatiteaguda.Aevidênciadopotencialparahepatotoxicidadedanaltrexonaéprovenientedeumestudoplacebo-controladoemque a substância foi administrada a pacientes obesos, numa dose aproximada de 5 vezes a recomendada para o bloqueio de receptores opioides (300 mg/dia). Neste estudo, 5 a 26 pacientes desenvolveram elevações das transaminases séricas (picosALToscilando de 121 U/La 532U/L;ou3a19vezesosvaloresdalinhabásica)apóstrêsaoitosemanasdetratamento.Emboraospacientesenvolvidosestivessemclinicamenteassintomáticoseosníveisdetransaminasedetodosospacientesnosquaisfoifeitoumacompanhamentotenhamretornado aos valores da linha de base em questão de semanas, a ausência de elevações dos níveis de transaminase de grandeza similar, em qualquer dos pacientes placebo do mesmo estudo, é evidência persuasiva de que a naltrexona é uma hepatotoxina, não idiossincrática. Esta conclusãoétambémapoiadapelaevidênciadeoutrosestudosplacebo-controladosemqueaexposiçãoànaltrexonaemdosesacimadasquantidadesrecomendadasparaotratamentodoalcoolismooubloqueioopioide(50mg/dia),produziuelevaçõesmaisnumerosasemais significativas da transaminase sérica do que com o placebo. Foram relatadas em um estudo clínico aberto, elevações da transaminase em cerca de 30% dos pacientes com mal deAlzheimer, que receberam naltrexona, doses de até 300 mg/dia, por 5 a 8 semanas.Apesar de não ter sido relatado nenhum caso de lesão hepática com o uso de naltrexona, os médicos são aconselhados a considerar isto como um possível risco ao tratamento e ter o mesmo cuidado em prescrever a naltrexona que com outras drogas com potencial de causar dano hepático.SíndromedeAbstinênciaprecipitadaacidentalmente:parapreveniraocorrênciadasíndromeagudadeabstinência,ouaexacerbaçãodeumasíndromedeabstinênciasubclínicapreexistente,ospacientesdevemestarisentosdeopioidesnomínimohá7a10dias antesdeseiniciarotratamentocomanaltrexona.Considerando-sequeaausênciadeumadrogaopioidenaurinanãoéprovasuficientedequeopacienteestejaisentodeopioide,deveserrealizadaaprovacomnaloxona,seomédicosentirqueexisteriscodeprecipitaruma reaçãodeabstinênciaapósaingestãodenaltrexona.Gravidez:Nãoexistemestudosconclusivosebemcontroladosemmulheresgrávidas.Analtrexonasomentedeveseradministradaduranteagravidezquandoosbenefíciosjustificaremorisco.Nãosetemconhecimentose a naltrexona afeta ou não a duração do parto. Amamentação: Nãosetemconhecimentoseanaltrexonaéexcretadapeloleite.Devidoaofatodequemuitasdrogassãoexcretadasnoleitehumano,aadministraçãodenaltrexonasomentedeveocorrerseopotencial benefício justificar o risco. Pediatria: Não foi estabelecido o uso seguro de naltrexona em pacientes com menos de 18 anos. Interações medicamentosas: Não foram realizados estudos para avaliar as possíveis interações medicamentosas da naltrexona com outras substâncias que nãoosopioides.Consequentementedevehavercuidadonaadministraçãoconcomitantecomoutrasdrogas.Asegurançaeaeficáciadousoconcomitantedenaltrexonaedissulfiramsãodesconhecidas.Desaconselha-seousoconcomitantedestasduasdrogashepatotóxicas, anãoserqueosbenefíciosjustifiquemorisco.Ousodetioridazinacomanaltrexonademonstrouprovocarletargiaesonolência.Ospacientesemtratamentocomnaltrexonapodemnãosebeneficiarquandousaremmedicamentoscontendoopioidescomoospreparadoscontra atosseeresfriadoseopioidesanalgésicos.Emsituaçõesemergenciaisquandohouvernecessidadedeanalgesiaopioideempacientesrecebendonaltrexona,aquantidadenecessáriadoopioidepodesermaiorqueausual,eadepressãorespiratóriaresultantepodesermaior emaisprolongada.REAÇÕESADVERSAS:Durantedoisestudosaleatórios,de3meses,duplo-cego,placebo-controlado,paraavaliaraeficáciadanaltrexonacomotratamentoauxiliarnadependênciadeálcool,houveboatolerânciaànaltrexona.Nestesestudos,ospacientes receberam diariamente 50 mg de naltrexona. Cinco por cento desses pacientes tiveram que abandonar o uso da substância devido a náuseas. Nenhuma reação adversa séria foi relatada durante esses dois estudos. Enquanto os extensos estudos que avaliaram o uso de naltrexona em pacientes detoxificados, anteriormente dependentes de opioides, não conseguiram identificar nenhum risco sério com o uso do produto, os estudos placebo-controlados, que usaram doses de até 5 vezes (até 300 mg/dia) maiores do que as recomendadas para usoembloqueiodosreceptoresopioides,mostraramqueanaltrexonacausalesãohepatocelularemumaproporçãosubstancialdepacientessubmetidosaaltasdoses.Aoladodestasdescobertaseoriscodaprecipitaçãodeabstinênciaopioide,asevidênciasdisponíveisnão indicam que a naltrexona usada em qualquer dose seja causa de qualquer outra reação adversa em pacientes que estejam livres de opioides. É crítico reconhecer que a naltrexona pode precipitar ou exacerbar os sinais e sintomas em paciente que não esteja completamente livre de opioides exógenos. Pacientes viciados, especialmente em narcóticos, têm risco de sofrer reações adversas e ter valores de resultados de laboratório anormais, incluindo-se aí as anormalidades funcionais hepáticas. Dados de estudos controlados e de observação sugeremqueestasanormalidades,outrasqueahepatotoxicidade,relacionadasàdoseedescritasanteriormente,nãoestãorelacionadasaousodanaltrexona.Entreospacienteslivresdeopioides,aadministraçãodenaltrexonaemdosesrecomendadasnãotemsidoassociada com o perfil previsível de reações adversas ou eventos desfavoráveis. Entretanto, como acima mencionado, entre os pacientes que usam opioides, a naltrexona pode causar sérias reações de abstinência.Analtrexona não tem demonstrado causar aumentos significativos de queixasemexperimentosplacebo-controladosempacientessabidamentelivresdeopioidespormaisque7a10dias.Estudosdefarmacologiaclínicacomalcoólatraseemvoluntáriostêmsugeridoqueumapequenafraçãodepacientespodeexperimentarumsintomacomplexo semelhanteàsíndromedeabstinência,consistindodelacrimejamento,náuseamoderada,cãibraabdominal,inquietação,doresnasarticulações,mialgiaesintomasnasais.Istopoderepresentaromascaramentodousoocultodeopioidesoupoderepresentarsintomasatribuíveis à naltrexona. Um número de doses padrões alternativas tem sido recomendado para tentar reduzir a frequência destas queixas. Alcoolismo: Em um estudo aberto com pacientes alcoólatras, recebendo naltrexona, foram observadas as seguintes reações adversas em 2% ou mais pacientes: náusea (10%), cefaleia (7%), tontura (4%), nervosismo (4%), fadiga (4%), insônia (3%), vômitos (3%), ansiedade (2%) e sonolência (2%). Em grupos controle concomitantes, sob tratamento de alcoolismo, e recebendo naltrexona, foram relatados: depressão (5 a 7%), tendência ao suicídio (2%) e tentativa de suicídio (< 1%). Embora não haja nenhuma relação de causa com a naltrexona, os médicos devem ter cuidado com o tratamento porque a naltrexona não reduz o risco de suicídio nesses pacientes. Viciados com Narcóticos: Asseguintesreaçõesadversasforamrelatadastantonalinhadebasecomoduranteosensaiosclínicoscomanaltrexonaemviciadoscomnarcóticos:-numaincidênciamaiorque10%:dificuldadededormir,ansiedade,nervosismo,doroucãibraabdominal,náuseae/ouvômito, adinamia, dores nas juntas e músculos, cefaleia. - numa incidência menor que 10%: perda de apetite, diarreia, constipação, sede aumentada, energia aumentada, depressão, irritabilidade, tonturas, exantema cutâneo, ejaculação retardada, diminuição da potência e calafrios. - em incidência menor que 1%: respiratórios: congestão nasal, prurido, rinorreia, espirros, garganta inflamada, muco excessivo ou catarro, respiração pesada, rouquidão, tosse, respiração diminuída; cardiovasculares: sangramento nasal, flebite, edema, aumento de pressão sanguínea, mudanças de ECG inespecíficas, palpitações, taquicardia; gastrintestinais: flatulência, hemorroidas, diarreia, úlcera; músculo-Esqueléticas: ombros, pés ou joelhos doloridos, tremores, contrações; genitourinários: poliúria ou disúria, aumento ou diminuição de interessesexual;dermatológicos:peleoleosa,prurido,acne,pé-de-atleta,herpessimples,alopecia;psiquiátricos:depressão,paranoia,fadiga,inquietação,confusão,desorientação,alucinação,pesadelos;sensoriais:visãoturva,queimação,sensibilidadeàluz,tumefação,dor, cansaço;obstruçãodeouvido,dor,tinido;gerais:aumentodeapetite,perdadepeso,ganhodepeso,bocejos,sonolência,febre,bocaseca,cabeçapesada,doringuinal,glândulasinchadas,doreslaterais,pésfrios,fasesdecalor;outros:depressão,suicídio,tentativadesuicídio têm sido relatados durante o uso de naltrexona no tratamento de dependência narcótica sem nenhuma relação demonstrada de causa. Foi relatada púrpura idiopática trombocitopênica em um paciente que pode ter sido sensibilizado com naltrexona em um tratamento prévio comomedicamento.Acondiçãofoiresolvidasemsequelasapósdescontinuaçãodanaltrexonaetratamentocomcorticosteroide.POSOLOGIAEMODODEUSAR:TratamentodoAlcoolismo:Paraamaioriadospacientesrecomenda-seumadosediáriade50mg.Osrelatos de estudos placebo-controlados demonstraram eficácia da naltrexona, como parte do tratamento do alcoolismo, com doses diárias de 50 mg, por até 12 semanas. Tratamento da Dependência de Narcóticos: Diretrizes gerais para o tratamento: o tratamento não deve ser iniciado até que o paciente esteja desintoxicado e tenha abstinência de opioides por no mínimo 7 a 10 dias. Relatos pessoais de viciados em narcóticos informando sobre a abstinência de opioides devem ser confirmados através da análise da urina do paciente para detectar a ausência de opioides. O paciente deve estar manifestando sinais de abstinência ou mostrando sinais de abstinência. Se existir algum fato de dependência oculta de opioide, deverá ser realizado um teste com naloxona. Se persistirem sinais de abstinência de opioides após o teste, o tratamento com naltrexona não poderá ser iniciado. O teste com naloxona poderá ser repetido em 24 horas. O tratamento deve ser iniciado com cuidado, com uma dose inicial de 25 mg de naltrexona, observando-se o paciente por 1 hora. Se não houver sinal de abstinência, administra-se o restante dos 25 mg. O tratamento pode ser iniciado depois disso com 50 mg diários do produto. Teste com naloxona: O teste não deverá ser realizado em pacientes mostrando sinais ou sintomas de abstinência de opioides, ou em pacientes cuja urinacontenhaopioides.Otestecomnaloxonapoderáserfeitopelasviasendovenosaousubcutânea.Viaendovenosa:deve-seinjetarinicialmente0,2mgdenaloxonaeenquantoaagulhaaindaestivernaveiadopaciente,omesmodeveserobservadopor30segundospara evidenciar sinais ou sintomas de abstinência. Se não houver evidência de abstinência, aplicar mais 0,6 mg de naloxona e o paciente deverá ser observado por um período adicional de 20 minutos para detectar sinais e sintomas de abstinência. Via subcutânea: se esta via de administraçãoforselecionada,devemseraplicados0,8mgdenaloxonaeopacientedeveserobservadopor20minutosparaverificarseexistemsinaisesintomasdeabstinência.CondiçõeseTécnicadeObservaçãodoPaciente:Duranteoperíodoapropriadodeobservação, devem ser monitorados os sinais vitais dos pacientes e também os sinais de abstinência. É importante também questionar o paciente com cuidado. Os sinais e sintomas de abstinência incluem, não se limitando porém, o seguinte: Sinais deAbstinência: congestão nasal ou rinorreia, lacrimejamento, bocejo, sudorese, tremor, vômito ou piloereção. Sintomas deAbstinência: sensação de mudança de temperatura, dores nas juntas ou ossos e musculares, cãibra abdominal. Interpretação do Teste com naloxona: Apresença dos sinais e sintomas descritosindicamumpotencialriscodopacienteenessescasosanaltrexonanãopoderáseradministrada.Senãohouvernenhumsinalousintomadeabstinênciaobservado,deduzidoourelatado,analtrexonapoderáseradministrada.Sehouveralgumadúvidadoobservador em relação ao estado do paciente que deve estar livre de opioide, ou no caso de o mesmo estar em estado contínuo de abstinência, deve-se suspender a naltrexona por 24 horas e depois repetir o teste. DosagensAlternativas: Uma vez iniciado o tratamento com 50 mg de naltrexona a cada 24 horas, esta dose produzirá bloqueio clínico adequado das ações dos opioides administrados parenteralmente (esta dose bloqueia os efeitos de 25 mg de heroína endovenosa). Uma dosagem alternativa pode ser necessária em casos de administração supervisionada. Dessa forma, pacientes podem receber 50 mg de naltrexona em cada dia da semana com uma dose de 100 mg no sábado, 100 mg em dias alternados, ou 150 mg a cada terceiro dia. O grau de bloqueio produzido pela naltrexona pode ser reduzido por esses intervalosdedosagemestendidos.Podehaverumriscomaiordedanohepáticocomdosessimplesacimade50mgeousodedosesmaioreseintervalosdedosagemestendidosdevemequilibrarospossíveisriscoscontraospossíveisbenefícios. VENDASOBPRESCRIÇÃO MÉDICASÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DARECEITA. Registro MS – 1.0497.1310 CONTRAINDICAÇÕES: cloridrato de naltrexona é contraindicado para pacientes com hipersensibilidade aos componentes de fórmula, pacientes que estejam recebendo analgésicos opioides ou que sejam atualmente dependentes de opioides; pacientes com síndrome de abstinência aguda de opioides; pacientes nos quais o teste com naloxona tenha falhado ou com urina positiva para o teste de opioides; pacientes com hepatite aguda ou deficiência hepática. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: tioridazina. Uninaltrex – cloridrato de naltrexona é um medicamento. Durante seu uso não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas. Referências:1.ChickJ,AntonR,ChecinskiK,etal.Amulticentre,randomized,double-blind,placebo-controlledtrialofnaltrexoneinthetreatmentofalcoholdependenceorabuse.Alcoholandalcoholism(Oxford,Oxfordshire)2000;35:587–93.2.O’MalleySS,Krishnan-SarinS, FarrenC,SinhaR,KreekMJ.Naltrexonedecreasescravingandalcoholself-administrationinalcohol-dependentsubjectsandactivatesthehypothalamo-pituitary-adrenocorticalaxis.Psychopharmacology2002;160:19–29.3.Buladoproduto:Uninaltrex-cloridratodenaltrexona -MS1.0497.1310.002-6.4.PettinatiHM,O’BrienCP,RabinowitzAR,etal.Thestatusofnaltrexoneinthetreatmentofalcoholdependence:specificeffectsonheavydrinking.Journalofclinicalpsychopharmacology2006;26:610–25.5.MangandoEO;HorcajadasEA,Hemandez MAT, Evaluación de La Seguridad Del tratamento com naltrexona em la dependência Del alcohol.Acttas Esp Psiquiatr 2000; 28(3): 161-168. 6.ABC Farma Novembro 2014.
CONN Terapia Atual 2015 D-SEPARATADISTURBIOSPSIQ.SNCFEV/15-5001399 Material destinado exclusivamente à classe médica

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    CONN’S CURRENT THERAPY 2015 EDWARD T. BOPE,MD Chief of Primary Care Columbus VA Assistant Dean for VA Medical Students and Clinical Professor, Family Medicine, The Ohio State University Columbus, Ohio RICK D. KELLERMAN, MD Professor and Chair Department of Family and Community Medicine University of Kansas School of Medicine–Wichita Wichita, Kansas Latest Approved Methods of Treatment for the Practicing Physician CONN TERAPIA ATUAL CONN’S CURRENT THERAPY 2015 EDWARD T. BOPE, MD Chief of Primary Care Columbus VA Assistant Dean for VA Medical Students and Clinical Professor, Family Medicine, The Ohio State University Columbus, Ohio RICK D. KELLERMAN, MD Professor and Chair Department of Family and Community Medicine University of Kansas School of Medicine–Wichita Wichita, Kansas Latest Approved Methods of Treatment for the Practicing Physician CONN’S CURRENT THERAPY 2015 EDWARD T. BOPE, MD Chief of Primary Care Columbus VA Assistant Dean for VA Medical Students and Clinical Professor, Family Medicine, The Ohio State University Columbus, Ohio RICK D. KELLERMAN, MD Professor and Chair Department of Family and Community Medicine University of Kansas School of Medicine–Wichita Wichita, Kansas Latest Approved Methods of Treatment for the Practicing PhysicianÚltimos Métodos Aprovados de Tratamento para o Clínico CONN’S CURRENT THERAPY 2015 EDWARD T. BOPE, MD Chief of Primary Care Columbus VA Assistant Dean for VA Medical Students and Clinical Professor, Family Medicine, The Ohio State University Columbus, Ohio RICK D. KELLERMAN, MD Professor and Chair Department of Family and Community Medicine University of Kansas School of Medicine–Wichita Wichita, Kansas Latest Approved Methods of Treatment for the Practicing Physician
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    1600 John F.Kennedy Blvd. Ste 1800 Philadelphia, PA 19103-2899 Conn’s Current Therapy 2015 ISBN: 978-1-4557-0297-8 Copyright © 2015, 2014, 2013, 2012, 2011, 2010, 2009 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopying, recording, or any information storage and retrieval system, without permission in writing from the publisher. Permissions may be sought directly from Elsevier’s Health Sciences Rights Department in Philadelphia, PA, USA: phone: (+1) 215 239 3804, fax: (+1) 215 239 3805, e-mail: healthpermissions@elsevier.com. You may also complete your request on-line via the Elsevier homepage (http://www.elsevier.com), by selecting ‘Customer Support’ and then ‘Obtaining Permissions’. Notices Knowledge and best practice in this field are constantly changing. As new research and experience broaden our understanding, changes in research methods, professional practices, or medical treatment may become necessary. Practitioners and researchers must always rely on their own experience and knowledge in evaluating and using any information, methods, compounds, or experiments described herein. In using such information or methods they should be mindful of their own safety and the safety of others, including parties for whom they have a professional responsibility. With respect to any drug or pharmaceutical products identified, readers are advised to check the most current information provided (i) on procedures featured or (ii) by the manufacturer of each product to be administered, to verify the recommended dose or formula, the method and duration of administration, and contraindications. It is the responsibility of practitioners, relying on their own experience and knowledge of their patients, to make diagnoses, to determine dosages and the best treatment for each individual patient, and to take all appropriate safety precautions. To the fullest extent of the law, neither the Publisher nor the authors, contributors, or editors assume any liability for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas contained in the material herein. International Standard Book Number: 978-1-4557-0297-8 Acquisitions Editor: Suzanne Toppy Developmental Editor: Joan Ryan Publishing Services Manager: Anne Altepeter Project Manager: Ted Rodgers Designer: Steven Stave and Brian Salisbury Printed in the United States of America Last digit is the print number: 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Notices Knowledge and best practice in this field are constantly changing. As new research and experience broaden our understanding, changes in research methods, professional practices, or medical treatment may become necessary. Practitioners and researchers must always rely on their own experience and knowledge in evaluating and using any information, methods, compounds, or experiments described herein. In using such information or methods they should be mindful of their own safety and the safety of others, including parties for whom they have a professional responsibility. With respect to any drug or pharmaceutical products identified, readers are advised to check the most current information provided (i) on procedures featured or (ii) by the manufacturer of each product to be administered, to verify the recommended dose or formula, the method and duration of administration, and contraindications. It is the responsibility of practitioners, relying on their own experience and knowledge of their patients, to make diagnoses, to determine dosages and the best treatment for each individual patient, and to take all appropriate safety precautions. To the fullest extent of the law, neither the Publisher nor the authors, contributors, or editors assume any liability for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas contained in the material herein. International Standard Book Number: 978-1-4557-0297-8 Acquisitions Editor: Suzanne Toppy Developmental Editor: Joan Ryan Publishing Services Manager: Anne Altepeter Project Manager: Ted Rodgers Designer: Steven Stave and Brian Salisbury Printed in the United States of America Last digit is the print number: 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1600 John F. Kennedy Blvd. Ste 1800 Philadelphia, PA 19103-2899 Conn’s Current Therapy 2015 ISBN: 978-1-4557-0297-8 Copyright © 2015, 2014, 2013, 2012, 2011, 2010, 2009 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopying, recording, or any information storage and retrieval system, without permission in writing from the publisher. Permissions may be sought directly from Elsevier’s Health Sciences Rights Department in Philadelphia, PA, USA: phone: (+1) 215 239 3804, fax: (+1) 215 239 3805, e-mail: healthpermissions@elsevier.com. You may also complete your request on-line via the Elsevier homepage (http://www.elsevier.com), by selecting ‘Customer Support’ and then ‘Obtaining Permissions’. Notices Knowledge and best practice in this field are constantly changing. As new research and experience broaden our understanding, changes in research methods, professional practices, or medical treatment may become necessary. Practitioners and researchers must always rely on their own experience and knowledge in evaluating and using any information, methods, compounds, or experiments described herein. In using such information or methods they should be mindful of their own safety and the safety of others, including parties for whom they have a professional responsibility. With respect to any drug or pharmaceutical products identified, readers are advised to check the most current information provided (i) on procedures featured or (ii) by the manufacturer of each product to be administered, to verify the recommended dose or formula, the method and duration of administration, and contraindications. It is the responsibility of practitioners, relying on their own experience and knowledge of their patients, to make diagnoses, to determine dosages and the best treatment for each individual patient, and to take all appropriate safety precautions. To the fullest extent of the law, neither the Publisher nor the authors, contributors, or editors assume any liability for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas contained in the material herein. International Standard Book Number: 978-1-4557-0297-8 Acquisitions Editor: Suzanne Toppy Developmental Editor: Joan Ryan Publishing Services Manager: Anne Altepeter Project Manager: Ted Rodgers Designer: Steven Stave and Brian Salisbury Printed in the United States of America Last digit is the print number: 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1600 John F. Kennedy Blvd. Ste 1800 Philadelphia, PA 19103-2899 Conn’s Current Therapy 2015 ISBN: 978-1-4557-0297-8 Copyright © 2015, 2014, 2013, 2012, 2011, 2010, 2009 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopying, recording, or any information storage and retrieval system, without permission in writing from the publisher. Permissions may be sought directly from Elsevier’s Health Sciences Rights Department in Philadelphia, PA, USA: phone: (+1) 215 239 3804, fax: (+1) 215 239 3805, e-mail: healthpermissions@elsevier.com. You may also complete your request on-line via the Elsevier homepage (http://www.elsevier.com), by selecting ‘Customer Support’ and then ‘Obtaining Permissions’. Notices Knowledge and best practice in this field are constantly changing. As new research and experience broaden our understanding, changes in research methods, professional practices, or medical treatment may become necessary. Practitioners and researchers must always rely on their own experience and knowledge in evaluating and using any information, methods, compounds, or experiments described herein. In using such information or methods they should be mindful of their own safety and the safety of others, including parties for whom they have a professional responsibility. With respect to any drug or pharmaceutical products identified, readers are advised to check the most current information provided (i) on procedures featured or (ii) by the manufacturer of each product to be administered, to verify the recommended dose or formula, the method and duration of administration, and contraindications. It is the responsibility of practitioners, relying on their own experience and knowledge of their patients, to make diagnoses, to determine dosages and the best treatment for each individual patient, and to take all appropriate safety precautions. To the fullest extent of the law, neither the Publisher nor the authors, contributors, or editors assume any liability for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas contained in the material herein. International Standard Book Number: 978-1-4557-0297-8 Acquisitions Editor: Suzanne Toppy Developmental Editor: Joan Ryan Publishing Services Manager: Anne Altepeter Project Manager: Ted Rodgers Designer: Steven Stave and Brian Salisbury Printed in the United States of America Last digit is the print number: 9 8 7 6 5 4 3 2 1 © 2015 Elsevier Editora Ltda. RJ • Tel. 21 3970-9300 Fax. 21 2507-1991 SP • Tel. 11 5105-8555 Fax. 11 5505-8908 Website: www.elsevier.com.br Diretor: Claudio Della Nina • Gerente Nacional: Carlos Eduardo Figueiredo • Gerente Comercial: Ana Paula Vicente • Coordenadora de Conteúdo: Solange Davino • Coordenadora Editorial: Rosemeire A. Modolo • Editora de Produção: Gláucia A. Silva • Tradutor: Fernando Nascimento • Revisor Técnico: Dr. Rodrigo Rizek Schultz - CRM-SP: 80.201 • Capa e Diagramação: O Mercador Todos os direitos reservados e protegidos pela lei 9.610 de 19/02/98. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, sem autorização prévia, por escrito, da Elsevier Editora Ltda., sejam quais forem os meios empregados, eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. A Elsevier não assume nenhuma responsabilidade por qualquer injúria e/ou danos a pessoas ou bens como questões de responsabilidade civil do fabricante do produto, de negligência ou de outros motivos, ou por qualquer uso ou exploração de métodos, produtos, instruções ou ideias contidas no material incluso. Devido ao rápido avanço no campo das ciências médicas, em especial, uma verificação independente dos diagnósticos e dosagens de drogas deve ser realizada. Embora todo o material de publicidade deva estar em conformidade com os padrões éticos (médicos), a inclusão nesta publicação não constitui uma garantia ou endosso da qualidade ou valor de tal produto ou das alegações feitas pelo seu fabricante. O conteúdo desta publicação reflete exclusivamente a opinião dos autores e não necessariamente a opinião da Elsevier Editora Ltda. ou do laboratório União Química Farmacêutica Nacional S/A. Material de distribuição exclusiva à classe médica. Este material foi traduzido pela Elsevier Editora Ltda. e distribuído com o apoio do laboratório União Química Farmacêutica Nacional S/A. EM 8971 Diretor: Claudio Della Nina Gerente Nacional: Carlos Eduardo Figueiredo Gerente Comercial: Ana Bendersky Coordenadoras de Conteúdo: Luana Ludwig e Solange Davino Coordenadora Editorial: Rosemeire A. Módolo Editora de Produção: Gláucia A. B. Silva Assistente Editorial: Monika Uccella Capa e Diagramação: Marcelo S. Brandão Material de distribuição exclusiva à classe médica. Esta publicação foi distribuída com o apoio do Abbott Laboratórios do Brasil Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela lei 9.610 de 19/02/98. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, sem autorização prévia, por escrito, da Elsevier Editora Ltda., sejam quais forem os meios empregados, eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. A Elsevier não assume nenhuma responsabilidade por qualquer injúria e/ou danos a pessoas ou bens como questões de responsabilidade civil do fabricante do produto, de negligência ou de outros motivos, ou por qualquer uso ou exploração de métodos, produtos, instruções ou ideias contidas no material incluso. Devido ao rápido avanço no © 2014 Elsevier Editora Ltda. RJ • Tel. 21 3970-9300 Fax. 21 2507-1991 SP • Tel. 11 5105-8555 Fax. 11 5505-8908 Website: www.elsevier.com.br 1600 John F. Kennedy Blvd. Ste 1800 Philadelphia, PA 19103-2899 Conn’s Current Therapy 2015 ISBN: 978-1-4557-0297-8 Copyright © 2015, 2014, 2013, 2012, 2011, 2010, 2009 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopying, recording, or any information storage and retrieval system, without permission in writing from the publisher. 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    Esta é a67ª edição do Conn – Terapia Atual, assinalando os muitos anos de oferecimento de diagnósticos e planos terapêuticos atualiza- dos, com o objetivo de ajudar o clínico atarefado. Conn – Terapia Atual é uma fonte de informações absolutamente bem-sucedida, tanto offline em seu computador como online, e tem como base o modo como os especialistas na área diagnosticam e tratam os estágios de doença. Os especialistas revelam seus próprios métodos e procedimentos clínicos fundamentados em evidências referenciadas. Muitos médicos, em especial os de família e clínicos gerais, usam este livro ou os capítulos e tabelas online para acessar facilmente infor- mações práticas sobre os problemas do dia a dia na assistência a seus pacientes; para uma rápida revisão dos avanços na medicina clínica; e para o estudo voltado a exames de certificação. Especialistas em cirur- gia, por exemplo, cirurgiões gerais, cirurgiões ortopédicos e oftalmo- logistas, também utilizam este livro como uma referência abrangente para a obtenção de informações básicas atualizadas sobre ampla va- riedade de temas médicos. Os profissionais da área da saúde mental sabem que é muito comum uma doença física se tornar um problema complicador, assim uma consulta ao Conn – Terapia Atual os ajuda a relembrar os seus conhecimentos sobre doenças comuns e também so- bre patologias raras. Este livro conta com mais opções online, tais como o acesso ele- trônico a edições anteriores, e uma efetiva ferramenta de busca por palavra-chave.A edição deste ano,mais uma vez,apresenta tópicos no- vos, um índice revisado, tabelas de acesso rápido, figuras que destacam informações importantes e quadros de Diagnóstico Atual e de Trata- mento Atual para referência rápida. Como a cada ano, a obra conta com novos autores, e a conexão com as edições anteriores possibilita ao leitor o acesso a diferentes abordagens e opiniões. Embora sejam muitas as alterações a cada edição, o que não muda é a fusão entre a medicina fundamentada em evidências e as melhores práticas de especialistas nas diferentes áreas. Cada autor explica o seu método, o que garante a cada capítulo o caráter prático. Os autores estão empenhados em fornecer informações atualizadas. Na verdade, cada capítulo é uma “consulta com o especialista” ao alcance imediato. Prefácio Miriam Chan, PharmD, revisou todos os manuscritos que com- puseram este livro. Dra. Chan conferiu cada dose e formulação das medicações para ter certeza de que são precisas e seguras. Como nas edições anteriores, este livro usa nomes genéricos e nomes comerciais para que se tornem familiares para o clínico. Foram adicionadas notas de rodapé em todos os casos em que a medicação ainda não foi apro- vada para determinada indicação pela Food and Drug Administration (FDA), agência estadunidense de regulação; e, da mesma forma, estão informadas em notas de rodapé as doses que estão fora da faixa habi- tual aprovada pela FDA. Agradecemos sinceramente os autores por seu cuidado e precisão. Muitos se tornaram amigos,muitas vezes nas trocas de e-mails durante o processo de edição.Levando em conta que cada capítulo foi integral- mente lido, reconhecemos o esforço considerável desses profissionais para manter elevada a qualidade deste livro. Em muitas ocasiões, fi- camos admirados em perceber como um convite para escrever para o Conn – Terapia Atual é recebido com uma resposta nitidamente orgu- lhosa e positiva. Autores internacionais são convidados a discorrer, por escrito, sobre transtornos que podem não ser comuns em determinado país. Esses profissionais acrescentam considerável experiência ao livro. Selecionamos novos autores a cada ano, com base nas recomendações dos autores atuais ou no destaque pessoal na literatura médica. A equipe editorial da Elsevier,particularmente a Estrategista Sênior de Conteúdo Suzanne Toppy,a Especialista Sênior de Desenvolvimento de Conteúdo Joan Ryan e o Gerente de Projetos Ted Rodgers, é sim- plesmente o que há de melhor na produção de livros. E reconhecemos aqui sua importância no sucesso do Conn –Terapia Atual.A esses profis- sionais, os nossos sinceros agradecimentos pela ajuda com este projeto. Por fim,agradecemos aos nossos amigos e familiares pela paciência durante o período em que devotávamos nosso tempo para fazer do Conn – Terapia Atual um livro de fácil consulta e clinicamente ines- timável. Edward T. Bope, MD Rick D. Kellerman, MD
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    2 ALCOOLISMO Método de Richard N.Rosenthal, MD DIAGNÓSTICO ATUAL Colocar-se em risco ou em perigo pelo consumo de bebida (necessário avaliação mais aprofundada) • Homens que bebem mais de quatro doses por dia ou 14 doses por semana. • Mulheres e pessoas com mais de 65 anos que bebem mais de três doses por dia ou mais de sete doses por semana. • Beber quando apresenta qualquer problema médico para o qual haja contraindicação de álcool. Abuso de álcool • Deixar, com frequência, de cumprir as obrigações em casa, na escola ou no trabalho. • Maior risco de danos físicos. • Problemas jurídicos ou interpessoais em qualquer ano. Dependência de álcool (três ou mais episódios em qualquer ano considerado) • Não conseguir diminuir ou parar. • Reduzir o tempo gasto em outras atividades habituais. • Beber, apesar das consequências físicas ou psicológicas. • Beber mais do que o pretendido. • Apresentar tolerância física. • Preocupar-se com a bebida. • Apresentar episódios de abstinência. TERAPIA ATUAL Todos os pacientes em risco • Avalie. Faça a triagem do paciente com instrumentos de roti- na e compute o número médio de doses por semana. • Aconselhe. Opine, demonstre preocupação, apresente acha- dos e conclusões e recomende mudanças comportamentais específicas. • Estabeleça um acordo. Predisponha o paciente a realizar mu- dança, incentive a reflexão, ouça com empatia, incentive os cuidados do paciente, evite discutir/argumentar, expresse otimismo, defina uma meta específica para a diminuição ou abstinência. • Ajude. Formule um plano de implementação concreto, inclu- sive que evite situações de alto risco, registrando o consumo de álcool e envolvendo a família e a comunidade no apoio para a concretização dos objetivos do paciente. • Organize. Estabeleça visitas de acompanhamento e encami- nhe os pacientes que atendam a critérios de dependência para tratamento com um especialista. Adicionalmente, para pacientes dependentes de álcool • Ofereça ou crie condições para desintoxicação, se for possível. • Ofereça ou crie condições para tratamento especializado do alcoolismo e/ou grupos de ajuda mútua. • Ofereça farmacoterapia para ajudar na manutenção da absti- nência: naltrexona, acamprosato ou dissulfiram. • Ofereça apoio para o tratamento farmacológico durante as consultas de acompanhamento. Epidemiologia Os transtornos por uso de álcool se situam entre os transtornos men- tais mais prevalentes na população, ocorrendo em frequências que ri- valizam com os transtornos de humor e ansiedade. Em qualquer ano considerado, quase 8,5% da população estadunidense com mais de 18 anos estará atendendo aos critérios para um transtorno formal por uso de álcool (abuso ou dependência de álcool), e quase 4% atendem aos critérios para dependência do álcool. Sequelas econômicas e clínicas É importante que os transtornos relacionados ao uso de álcool se- jam identificados e tratados, por diversos motivos. O primeiro deles é o impacto negativo direto decorrente da intensa exposição crôni- ca ao álcool no funcionamento cognitivo, físico, social e profissional. O segundo motivo consiste nas sequelas clínicas a longo prazo, exaus- tivamente descritas, decorrentes da dependência de álcool, tais como: cirrose hepática, pancreatite e demência. O consumo crônico e abusivo de bebidas alcoólicas, mesmo na ausência de um diagnóstico formal de dependência de álcool, está associado a um maior risco de diabe- tes melito, hipertensão, hemorragia gastrointestinal, acidente vascular cerebral hemorrágico e várias formas de carcinoma. A terceira razão para a identificação e tratamento é o impacto público dos transtornos por uso de álcool, que abrange as lesões traumáticas associadas causa- das por acidentes automobilísticos e acidentes de trabalho, criminali- dade relacionada ao uso de álcool, e seus custos econômicos correlatos. A cada ano, na economia dos Estados Unidos, mais de 180 bilhões de dólares são desperdiçados como resultado de crimes relacionados ao uso do álcool; lesões; gastos com cuidados da saúde; e perda de produ- tividade no local de trabalho. Triagem Justificativa da triagem A triagem para os problemas do álcool dispõe os pacientes em um continuum que vai desde a abstinência até a dependência, e é uma ma- neira altamente eficiente para identificar pacientes que estejam em risco agudo para os efeitos do abuso e da dependência de álcool, bem 15 Transtornos psiquiátricos
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    questions (Box 3)during the clinical examination. A positive answer to any of these questions also indicates the need for further evaluation of alcohol use. Two or more CAGE questions answered affirmatively identifies a patient at high risk for alcohol depen- dence. Because the CAGE screens for consequences, it is not as sen- sitive for risky drinking. There are other question sets that are more sensitive than the CAGE in specific demographic subsets, and these can also be easily asked during a routine history. The five-item TWEAK questionnaire (Table 2) may be a more optimal screening questionnaire for iden- tifying women (including pregnant women) with risky drinking or alcohol use disorders in racially mixed populations. The CRAFFT (Box 4) is a 6-item question set that has high sensitivity in screening adolescents for alcohol and other substance-abuse problems. For patients older than 65 years, the Short Michigan Alcoholism Screen- ing Test—Geriatric (S-MAST-G) (Box 5) is useful in identifying those at risk for alcohol problems, because these patients might not need the same volumes of alcohol intake as others to develop alcohol-related problems. To complete the initial screening, one should compute the average number of drinks per week by multiply- ing the days per week on average that the patient drinks by the num- ber of drinks consumed on a typical drinking day. Laboratory testing for elevations of alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), γ-glutamyltransferase (GGT), or carbohydrate-deficient transferrin (CDT) have no incremental sensitivity over those of validated screening instru- ments, and they may be better suited to monitoring patients already in treatment for alcohol use disorders. The patient must still be asked about quantity and frequency of alcohol use. How- ever, laboratory testing can provide indicators of covert heavy drinking (e.g., elevated GGT and CDT) when the patient does not reveal the extent of alcohol intake. CDT, which is perturbed less than other indices by nonalcoholic liver disease, may be a more specific and sensitive indicator of heavy drinking. Diagnosis Screening can identify those who are at risk for the sequelae of risky or hazardous drinking and who might benefit from a brief interven- tion conducted in the primary care office, but only a diagnostic evaluation can confirm the clinician’s suspicion that the patient’s use of alcohol meets syndromal criteria and warrants specific med- ical and psychosocial treatment beyond the brief intervention. According to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor- ders, fifth edition (DSM-5) criteria (Table 3), the patient has a diagnosis of an alcohol use disorder if he or she has two or more of the following criteria over a 12-month period related to alcohol use: physical tolerance, symptoms of withdrawal, repeatedly drink- ing more than intended, unsuccessful reduction or quit attempts, repeated episodes of failure to fulfill obligations at home, school or work, episodes of increased risk of physical harm, recurrent problems with significant others, increased time drinking or recov- ering from drinking, reduced time in other pleasurable or important activities, and continued drinking despite physical or psychological problems. With DSM 5, the term alcohol dependence describes the symptoms of physical tolerance and withdrawal, not the use disor- der syndrome. Severity is defined as: Mild 2-3 symptoms; Moderate 4-5 symptoms; and, Severe 6 or more symptoms. Box 3 CAGE Questionnaire • Have you ever felt that you should Cut down on your drinking? • Have people Annoyed you by criticizing your drinking? • Have you ever felt bad or Guilty about your drinking? • Have you ever taken a drink (Eye opener) first thing in the morning to steady your nerves or to get rid of a hangover? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of an alcohol use disorder. Box 4 CRAFFT Questionnaire • Have you ever ridden in a Car driven by someone (including yourself) who was high or had been using alcohol or drugs? • Do you ever use alcohol or drugs to Relax, feel better about yourself, or fit in? • Do you ever use alcohol or drugs while you are Alone? • Do you ever Forget things you did while using alcohol or drugs? • Do your Family or Friends ever tell you that you should cut down on your drinking or drug use? • Have you ever gotten into Trouble while you were using alco- hol or drugs? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of alcohol use disorder. Box 5 S-MAST-G Questionnaire • When talking with others, do you ever underestimate how much you actually drink? • After a few drinks, have you sometimes not eaten or been able to skip meals because you didn’t feel hungry? • Does having a few drinks help decrease your shakiness or tremors? • Does alcohol sometimes make it hard for you to remember parts of the day or night? • Do you usually take a drink to relax or calm your nerves? • Do you drink to take your mind off your problems? • Have you ever increased your drinking after experiencing a loss in your life? • Has a doctor or nurse ever said that he or she was worried or concerned about your drinking? • Have you ever made rules to manage your drinking? • When you feel lonely, does having a drink help? Two or more yes responses indicate a probable alcohol problem. Abbreviation: S-MAST-G ¼ Short Michigan Alcoholism Screening Test— Geriatric. TABLE 2 TWEAK Questionnaire FEATURE QUESTION ANSWER SCORE Tolerance How many drinks does it take before you begin to feel the first effects of alcohol? �3 2 Worry Have your friends or relatives worried or complained about your drinking in the past year? Yes 2 Eye-opener Do you sometimes take a drink in the morning when you first get up? Yes 1 Amnesia Are there times when you drink and afterward you can’t remember what you said or did? Yes 1 Kut Do you sometimes feel the need to cut down on your drinking? Yes 1 Scoring and interpretation: Two or more points indicate a possible alcohol problem. 965 alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga- nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report screener that patients can fill out in the waiting area before seeing the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is 40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles- cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua- tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder. For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con- sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con- sumption, can be used as a part of a waiting-room health history form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the AUDIT-C indicates a need for further evaluation. Asking about alcohol consumption during a routine clinical interview is best bundled with other questions about lifestyle and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv- ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol: • 12 oz of beer or wine cooler • 8–9 oz of malt liquor • 5 oz of wine • 3–4 oz of fortified wine (e.g., port) • 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before mixing) 3 como aqueles que atualmente não se encaixam em diagnósticos for- mais relacionados com o álcool, mas que, a longo prazo, correm o risco de sofrer as consequências médicas e sociais da intensa exposição ao álcool (Quadro 1). A U.S. Preventative Services Task Force (USPSTF) verificou que a triagem poderia identificar com precisão os pacien- tes cujos níveis ou padrões de consumo de álcool não satisfazem os critérios para dependência de álcool, mas que os colocam em risco para o aumento da morbidade e da mortalidade. A USPSTF também encontrou boas evidências de que intervenções breves, consistindo de aconselhamento comportamental e acompanhamento do paciente, podem reduzir o consumo de álcool durante 6 a 12 meses ou por mais tempo ainda, e que os benefícios superam quaisquer danos eventuais. Assim, recomenda-se que a triagem para consumo de álcool e inter- venções breves sejam realizadas em ambientes de cuidados primários, visando a redução dos problemas com o álcool em adultos, inclusive mulheres grávidas. Triagem rápida Cada paciente deve ser questionado sobre o consumo de álcool. Le- vando em conta que o hábito de ingerir bebidas alcoólicas é comum nos Estados Unidos, se algum paciente informar que não bebe, será válido determinar se o paciente costumava beber, mas parou devido alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga- nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report screener that patients can fill out in the waiting area before seeing the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is 40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles- cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua- tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder. For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con- sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con- sumption, can be used as a part of a waiting-room health history form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the AUDIT-C indicates a need for further evaluation. Asking about alcohol consumption during a routine clinical interview is best bundled with other questions about lifestyle and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv- ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol: • 12 oz of beer or wine cooler • 8–9 oz of malt liquor • 5 oz of wine • 3–4 oz of fortified wine (e.g., port) • 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before mixing) alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The A (Table 1) nization. screener t the clinici 40. A sco cents, and of any he tion of alc For brevit sisting of sumption form. A sc AUDIT-C Asking interview and health ing the pa the AUD Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS 0 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Mo o How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 o How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Les m Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Les m How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Les m How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Les m How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Les m How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Les m Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women Each eq • 12 oz • 8–9 o • 5 oz o • 3–4 o • 1½ oz mixin Quadro 1 Termos de risco atuais Abstinência • Sem uso de álcool Beber moderadamente • Homens: não mais do que duas doses por dia em que beber. • Mulheres: não mais do que uma dose por dia em que beber. • Idosos (> 65 anos): Não mais do que uma dose por dia em que beber. Consumo de risco ou perigoso • Homens • Mais de 4 doses por dia em que beber. • Mais de 14 doses por semana. • Mulheres • Mais de 3 doses por dia em que beber. • Mais de 7 doses por semana. • Idosos (> 65 anos) • Mais de 3 doses por dia em que beber. • Mais de 7 doses por semana. Cada dose equivalente contém cerca de 14 g de álcool puro. • 12 onças de cerveja ou cooler de vinho. • 8 - 9 onças de cerveja com alto teor de álcool (malt liquor). • 5 onças de vinho. • 3 - 4 onças de vinho fortificado (por exemplo, vinho do porto). • 1½ onça de aguardente 80-proof (ou 1 coqueteleira de bebida alcoólica antes de misturar). Quadro 2 Doses TABELA 1 Teste de identificação de transtornos do uso de álcool (AUDIT) PONTUAÇÃO PERGUNTAS 0 1 2 3 4 Consumo (AUDIT-C) Com que frequência você consome bebidas alcoólicas? Nunca Mensalmente, ou menos 2 a 4 vezes por mês 2 a 3 vezes por semana 4 ou mais vezes por semana Quantas doses de álcool você consome em um dia normal, quando você está bebendo? 1 ou 2 3 ou 4 5 ou 6 7 a 9 10 ou mais Com que frequência você consome cinco ou mais doses em uma única ocasião? Nunca Menos que mensalmente Mensalmente Semanalmente Diariamente, ou quase diariamente Consequências pessoais Quantas vezes durante o ano passado, você percebeu que não foi capaz de parar de beber, depois de ter começado? Nunca Menos que mensalmente Mensalmente Semanalmente Diariamente, ou quase diariamente Quantas vezes, durante o ano passado, você não conseguiu fazer o que era normalmente esperado de você por causa da bebida? Nunca Menos que mensalmente Mensalmente Semanalmente Diariamente, ou quase diariamente Com que frequência, durante o ano passado, você precisou de uma primeira dose pela manhã para sentir-se melhor depois de uma bebedeira? Nunca Menos que mensalmente Mensalmente Semanalmente Diariamente, ou quase diariamente Quantas vezes, durante o ano passado, você se sentiu culpado ou com remorso após ter bebido? Nunca Menos que mensalmente Mensalmente Semanalmente Diariamente, ou quase diariamente Quantas vezes, durante o ano passado, você não foi capaz de lembrar o que aconteceu na noite anterior devido à bebida? Nunca Menos que mensalmente Mensalmente Semanalmente Diariamente, ou quase diariamente Consequências sociais Você ou outra pessoa sofreu algum ferimento por causa de seu modo de beber? Não Sim, mas não no ano passado Sim, durante o ano passado Alguém ou algum parente, amigo, médico ou outro profissional de saúde já se preocupou com o fato de você beber ou sugeriu que você diminuísse? Não Sim, mas não no ano passado Sim, durante o ano passado Pontuação e Interpretação Somar todas as pontuações para obter um total: > 8 pontos para os homens ou > 4 pontos para as mulheres indica alto risco de transtorno por uso de álcool. AUDIT-C (as três primeiras perguntas do AUDIT): > 6 pontos para os homens e > 4 pontos para as mulheres indica a necessidade de uma avaliação mais aprofundada.
  • 8.
    alcohol, the simpleststrategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga- nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report screener that patients can fill out in the waiting area before seeing the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is 40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles- cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua- tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder. For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con- sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con- sumption, can be used as a part of a waiting-room health history form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the AUDIT-C indicates a need for further evaluation. Asking about alcohol consumption during a routine clinical interview is best bundled with other questions about lifestyle and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv- ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol: • 12 oz of beer or wine cooler • 8–9 oz of malt liquor • 5 oz of wine • 3–4 oz of fortified wine (e.g., port) • 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before mixing) alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga- nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report screener that patients can fill out in the waiting area before seeing the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is 40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles- cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua- tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder. For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con- sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con- sumption, can be used as a part of a waiting-room health history form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the AUDIT-C indicates a need for further evaluation. Asking about alcohol consumption during a routine clinical interview is best bundled with other questions about lifestyle and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv- ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the Never Less than Monthly Weekly Daily or almost Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol: • 12 oz of beer or wine cooler • 8–9 oz of malt liquor • 5 oz of wine • 3–4 oz of fortified wine (e.g., port) • 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before mixing) 4 a algum problema passado. Depois de determinar se o paciente atualmente consome álcool, a estratégia mais simples é perguntar sobre o número de dias em que o paciente bebeu exageradamen- te no ano anterior (em que “beber excessivamente” é definido como mais de quatro doses para os homens e mais de três doses para as mulheres em um mesmo dia). Se esse limite for atingido, corres- pondendo a um consumo perigoso ou de risco, então ficará indica- da uma avaliação mais aprofundada dos problemas relacionados com o álcool por meio do uso de instrumentos de triagem. Uma dose corresponde à mesma quantidade de álcool contida em diferentes volumes de bebidas alcoólicas (Quadro 2). O Teste de Identificação de Transtornos do Uso de Álcool (Alcohol Use Disorders Identification Test,AUDIT) (Tabela 1) é uma triagem com 10 itens, desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde. Dada a sua extensão, AUDIT pode ser usado como um formulário de triagem por autorrelato que os pacientes podem preencher na sala de espera, antes da consulta com o seu médico. A pontuação mínima é 0 e a pontuação máxima é 40. Um escore igual ou superior a 8 para homens ou igual ou superior a 4 para mulheres, adolescentes e pessoas com mais de 65 anos, como endosso positivo de qualquer dia de consumo abusivo,indica a ne- cessidade de uma avaliação mais aprofundada do uso de álcool e implica maior risco de algum transtorno causado pela bebida. Para ganhar tem- po, pode-se aplicar o AUDIT-C, uma versão resumida do AUDIT, que consiste das três primeiras perguntas da versão estendida (que enfatizam o consumo de álcool), como parte de um formulário de histórico clínico a ser preenchido na sala de espera. Uma pontuação igual ou superior a 6 para homens ou igual ou superior a 4 para mulheres no AUDIT-C sugere a necessidade de uma avaliação mais aprofundada. Uma estratégia mais adequada propõe que, durante uma consul- ta clínica de rotina, as perguntas sobre consumo de álcool sejam feitas juntamente com outros questionamentos sobre estilo de vida e saúde, tais como dieta, tabagismo e exercício. Além de fornecer ao paciente um questionário para preenchimento antes do exame, por exemplo, o AUDIT, outra estratégia de triagem cabível consiste em usar as pergun- tas do questionário CAGE (Quadro 3) durante o exame clínico. Uma resposta positiva a qualquer uma dessas perguntas também sugere a necessidade de uma avaliação mais detalhada do uso de bebidas alcoó- licas. Duas ou mais perguntas CAGE respondidas afirmativamente identificam o paciente como de alto risco para dependência do álcool. Levando em conta que o questionário CAGE faz a triagem para as con- sequências, esse instrumento não é tão sensível para consumo de risco. alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). Th (Tabl nizat scree the c 40. A cents of an tion o For b sistin sump form AUD As interv and h ing th the A Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS 0 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indi AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for wo Ea • 1 • 8 • 5 • 3 • 1 m alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). Th (Tabl nizat scree the c 40. A cents of an tion o For b sistin sump form AUD As interv and h ing th the A Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS 0 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Ea • 1 • 8 • 5 • 3 • 1 m Quadro 4 Questionário CRAFFT Quadro 5 Questionário S-MAST-G • Você já andou em um carro dirigido por alguém (inclusive você) que estava embriagado ou estava usando drogas? • Já usou álcool ou drogas para relaxar, se sentir melhor em re- lação a si mesmo, ou“se sentir inserido”? • Já usou álcool ou drogas quando estava sozinho? • Já se esqueceu de coisas que fez enquanto consumia álcool ou drogas? • Alguém da sua família ou amigos alguma vez lhe disse que você deveria reduzir o seu consumo de álcool ou drogas? • Alguma vez você se meteu em problemas enquanto estava usando álcool ou drogas? Uma resposta“sim”indica a necessidade de uma avaliação mais aprofundada. Duas respostas “sim” indicam risco de um trans- torno por uso de álcool. • Ao falar com outras pessoas, você sempre subestima a quanti- dade de bebida realmente ingerida? • Depois de algumas doses, às vezes você não come ou é capaz de pular refeições, por não sentir fome? • Tomar algumas doses ajuda a diminuir seus tremores ou ins- tabilidade? • Em certas ocasiões a bebida alcoólica torna difícil para você se lembrar de partes do dia ou da noite? • Você costuma tomar uma bebida para relaxar ou acalmar seus nervos? • Você bebe para tirar seus problemas da cabeça? • Alguma vez já aumentou seu consumo de álcool, depois de sofrer uma perda em sua vida? • Algum médico ou enfermeiro já lhe disse que estava preocu- pado com seu hábito de beber? • Alguma vez já criou regras para controlar sua bebida? • Quando você se sente sozinho, tomar uma dose ajuda? Duas ou mais respostas “sim” indicam provável problema com o álcool. Abreviatura: S-MAST-G = Short Michigan Alcoholism Screening Test - Geriatric. alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga- nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report screener that patients can fill out in the waiting area before seeing the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is 40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles- cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua- tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder. For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con- sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con- sumption, can be used as a part of a waiting-room health history form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the AUDIT-C indicates a need for further evaluation. Asking about alcohol consumption during a routine clinical interview is best bundled with other questions about lifestyle and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv- ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol: • 12 oz of beer or wine cooler • 8–9 oz of malt liquor • 5 oz of wine • 3–4 oz of fortified wine (e.g., port) • 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before mixing) • Alguma vez você sentiu que deveria reduzir a bebida? • Alguém já lhe aborreceu por criticar o seu hábito de beber? • Já se sentiu mal ou culpado por causa de seu hábito de beber? • Já tomou uma dose logo pela manhã para acalmar os nervos, ou para se livrar de uma ressaca? Uma resposta“sim”indica a necessidade de uma avaliação mais aprofundada. Duas respostas “sim” indicam risco de um trans- torno por uso de álcool. Quadro 3 Questionário CAGE Há outros conjuntos de perguntas que são mais sensíveis do que o CAGE para subconjuntos demográficos específicos, e estes instrumen- tos também podem ser facilmente aplicados durante uma anamnese de rotina. O questionário TWEAK de cinco itens (Tabela 2) pode ser um instrumento de triagem mais adequado para a identificação de mulheres (incluindo grávidas) com consumo de risco ou com transtornos pelo uso TABELA 2 Questionário TWEAK CARACTERÍSTICA PERGUNTA RESPOSTA PONTUAÇÃO Tolerância Quantas doses você deve tomar antes de começar a sentir os primeiros efeitos do álcool? ≥3 2 Preocupação Seus amigos ou parentes estão preocupados ou se queixaram de seu modo de beber no ano passado? Sim 2 Estimulação Algumas vezes você toma uma bebida de manhã, ao se levantar da cama? Sim 1 Amnésia Há momentos em que você bebe e depois você não consegue se lembrar do que disse ou fez? Sim 1 Kut (desejo de interromper) Algumas vezes você sente necessidade de reduzir o seu consumo? Sim 1 Pontuação e interpretação: dois ou mais pontos indicam possível problema com álcool.
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    questions (Box 3)during the clinical examination. A positive answer to any of these questions also indicates the need for further evaluation of alcohol use. Two or more CAGE questions answered affirmatively identifies a patient at high risk for alcohol depen- dence. Because the CAGE screens for consequences, it is not as sen- sitive for risky drinking. There are other question sets that are more sensitive than the CAGE in specific demographic subsets, and these can also be easily asked during a routine history. The five-item TWEAK questionnaire (Table 2) may be a more optimal screening questionnaire for iden- tifying women (including pregnant women) with risky drinking or alcohol use disorders in racially mixed populations. The CRAFFT (Box 4) is a 6-item question set that has high sensitivity in screening adolescents for alcohol and other substance-abuse problems. For patients older than 65 years, the Short Michigan Alcoholism Screen- ing Test—Geriatric (S-MAST-G) (Box 5) is useful in identifying those at risk for alcohol problems, because these patients might not need the same volumes of alcohol intake as others to develop alcohol-related problems. To complete the initial screening, one should compute the average number of drinks per week by multiply- ing the days per week on average that the patient drinks by the num- ber of drinks consumed on a typical drinking day. Laboratory testing for elevations of alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), γ-glutamyltransferase (GGT), or carbohydrate-deficient transferrin (CDT) have no incremental sensitivity over those of validated screening instru- ments, and they may be better suited to monitoring patients already in treatment for alcohol use disorders. The patient must still be asked about quantity and frequency of alcohol use. How- ever, laboratory testing can provide indicators of covert heavy drinking (e.g., elevated GGT and CDT) when the patient does not reveal the extent of alcohol intake. CDT, which is perturbed less than other indices by nonalcoholic liver disease, may be a more specific and sensitive indicator of heavy drinking. Diagnosis Screening can identify those who are at risk for the sequelae of risky or hazardous drinking and who might benefit from a brief interven- tion conducted in the primary care office, but only a diagnostic evaluation can confirm the clinician’s suspicion that the patient’s use of alcohol meets syndromal criteria and warrants specific med- ical and psychosocial treatment beyond the brief intervention. According to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor- ders, fifth edition (DSM-5) criteria (Table 3), the patient has a diagnosis of an alcohol use disorder if he or she has two or more of the following criteria over a 12-month period related to alcohol use: physical tolerance, symptoms of withdrawal, repeatedly drink- ing more than intended, unsuccessful reduction or quit attempts, repeated episodes of failure to fulfill obligations at home, school or work, episodes of increased risk of physical harm, recurrent problems with significant others, increased time drinking or recov- ering from drinking, reduced time in other pleasurable or important activities, and continued drinking despite physical or psychological problems. With DSM 5, the term alcohol dependence describes the symptoms of physical tolerance and withdrawal, not the use disor- der syndrome. Severity is defined as: Mild 2-3 symptoms; Moderate 4-5 symptoms; and, Severe 6 or more symptoms. Box 3 CAGE Questionnaire • Have you ever felt that you should Cut down on your drinking? • Have people Annoyed you by criticizing your drinking? • Have you ever felt bad or Guilty about your drinking? • Have you ever taken a drink (Eye opener) first thing in the morning to steady your nerves or to get rid of a hangover? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of an alcohol use disorder. Box 4 CRAFFT Questionnaire • Have you ever ridden in a Car driven by someone (including yourself) who was high or had been using alcohol or drugs? • Do you ever use alcohol or drugs to Relax, feel better about yourself, or fit in? • Do you ever use alcohol or drugs while you are Alone? • Do you ever Forget things you did while using alcohol or drugs? • Do your Family or Friends ever tell you that you should cut down on your drinking or drug use? • Have you ever gotten into Trouble while you were using alco- hol or drugs? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of alcohol use disorder. Box 5 S-MAST-G Questionnaire • When talking with others, do you ever underestimate how much you actually drink? • After a few drinks, have you sometimes not eaten or been able to skip meals because you didn’t feel hungry? • Does having a few drinks help decrease your shakiness or tremors? • Does alcohol sometimes make it hard for you to remember parts of the day or night? • Do you usually take a drink to relax or calm your nerves? • Do you drink to take your mind off your problems? • Have you ever increased your drinking after experiencing a loss in your life? • Has a doctor or nurse ever said that he or she was worried or concerned about your drinking? • Have you ever made rules to manage your drinking? • When you feel lonely, does having a drink help? Two or more yes responses indicate a probable alcohol problem. Abbreviation: S-MAST-G ¼ Short Michigan Alcoholism Screening Test— Geriatric. TABLE 2 TWEAK Questionnaire FEATURE QUESTION ANSWER SCORE Tolerance How many drinks does it take before you begin to feel the first effects of alcohol? �3 2 Worry Have your friends or relatives worried or complained about your drinking in the past year? Yes 2 Eye-opener Do you sometimes take a drink in the morning when you first get up? Yes 1 Amnesia Are there times when you drink and afterward you can’t remember what you said or did? Yes 1 Kut Do you sometimes feel the need to cut down on your drinking? Yes 1 Scoring and interpretation: Two or more points indicate a possible alcohol problem. 965 instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. 5 de álcool em populações racialmente mistas. O questionário CRAFFT (Quadro 4) é um conjunto de perguntas com seis itens que demonstrou elevada sensibilidade na triagem de adolescentes para problemas de con- sumo de bebidas alcoólicas e outros problemas de abuso de substâncias. No caso de pacientes com mais de 65 anos, o Short Michigan Alcoholism Screening Test-Geriatric (S-MAST-G) (Quadro 5) revelou-se útil para a identificação de idosos com risco de ter problemas com o álcool, pois é provável que, em comparação com outros grupos, esses pacientes não necessitem das mesmas quantidades de álcool para que venham ter pro- blemas relacionados à bebida. Para completar a triagem inicial, deve-se calcular o número médio de doses por semana,multiplicando a média de dias por semana de consumo de bebidas pelo número de doses consumi- das em um dia típico de consumo. As análises laboratoriais para determinação de elevações de ala- nina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), γ- glutamil transferase (GGT), ou transferrina deficiente em carboidrato (CDT) não demonstram maior sensibilidade em comparação com a sensibilidade dos instrumentos de triagem validados; essas análises podem ser mais apropriadas para monitoramento de pacientes que já estejam em tratamento para transtornos por uso de álcool. O pacien- te deve ainda ser questionado sobre a quantidade e a frequência do consumo de bebidas alcoólicas. No entanto, as análises laboratoriais podem fornecer indicadores de ocultação de consumo abusivo (por exemplo, GGT e CDT elevadas) nos casos em que o paciente deixa de revelar a extensão de seu consumo de álcool. A CDT, que, em com- paração com outros indicadores, é menos afetada pela doença hepática não alcoólica, pode ser um indicador mais específico e sensível de con- sumo abusivo. Diagnóstico A triagem pode identificar os indivíduos que estejam na iminência de sofrer sequelas do consumo de risco ou perigoso e que podem se bene- ficiar com uma breve intervenção realizada em consulta ambulatorial primária, mas apenas uma avaliação diagnóstica poderá confirmar a suspeita do médico de que o consumo de álcool do paciente preenche critérios sindrômicos e justifica tratamento clínico e psicossocial espe- cífico, ultrapassando os limites de uma breve intervenção. De acordo com os critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição (DSM-5) (Tabela 3), o diagnóstico de transtorno pelo uso de álcool será constatado se o paciente preencher dois ou mais dos seguintes critérios ao longo de um período de 12 meses,em relação ao uso de álcool: tolerância física, sintomas de abstinência, consumir repetidamente bebida alcoólica além do pretendido, tentativas malo- gradas de diminuição ou de abandono da bebida, episódios repetidos de não cumprimento das obrigações em casa, na escola ou no trabalho, episódios de maior risco de danos físicos, problemas recorrentes com outras pessoas relevantes, mais tempo bebendo ou se recuperando de beber, diminuição do tempo em outras atividades prazerosas ou im- portantes e persistência no consumo de bebida alcoólica, apesar de problemas físicos ou psicológicos. No DSM-5, o termo “dependência de álcool” descreve os sintomas da tolerância física e de abstinência, não a síndrome de transtorno do uso. O nível de gravidade é definido como: Leve, 2-3 sintomas; Moderado, 4-5 sintomas; e Grave, 6 ou mais sintomas. Os percentuais de ocorrência simultânea de transtornos do humor e ansiedade são especialmente elevados entre indivíduos que apresen- tam transtornos por uso de álcool. Transtornos de humor e ansiedade não tratados tendem a exercer um impacto negativo na recuperação do alcoolismo. Entre os pacientes que procuram por tratamento na coorte da National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Con- ditions (NESARC) com transtorno por uso corrente de álcool, 40% sofreram pelo menos um transtorno do humor independente em curso, e mais de um terço desses indivíduos teve pelo menos um transtorno de ansiedade independente em curso. O consumo abusivo de álcool TABELA 3 Diagnóstico de problemas com o uso de álcool CRITÉRIOS SINTOMAS E HISTÓRIATÍPICOS Transtorno por uso de álcool (≥ 2 nos últimos 12 meses) O álcool tem causado ou contribuído para a repetida ocorrência de: não cumprimento das obrigações em casa, na escola, ou no trabalho? Ressaca no trabalho, absentismo escolar, falta a compromissos. episódios de aumento do risco de dano físico? Dirigir, nadar ou operar máquinas sob a influência de álcool. compulsão, ou um forte desejo ou vontade de consumir álcool? Incapacidade de abster-se de beber devido a impulsos fortes. problemas com pessoas relevantes? Discórdia conjugal, lutas corporais. desenvolvimento de tolerância física? Beber mais para obter o mesmo efeito. episódios de síndrome de abstinência (ver abaixo)? Tremores matinais, náusea, ansiedade. beber repetidamente mais do que o pretendido? Episódios de consumo desregrado. esforços infrutíferos para diminuir a bebida ou parar de beber? Não cumprir as resoluções de ano novo. aumento do tempo planejando para beber, bebendo, ou se recuperando da bebida? Em vez de ficar com os filhos, passar as manhãs de fim de semana dormindo. redução do tempo em outras atividades prazerosas ou importantes? Interromper a socialização com os amigos, se afastar de grupos de passatempo. o consumo do álcool persiste, apesar de problemas físicos ou psicológicos? Passar a apresentar um humor deprimido, mas continuar bebendo. Abstinência de álcool (≥ 2 em um período de horas ou dias, depois de terem baixado os níveis de álcool no sangue) Hiperatividade autonômica. Frequência cardíaca de 100 bpm, diaforese. Tremor das mãos. As mãos tremem quando estão estendidas. Insônia. Dificuldade em adormecer. Náusea ou vômito. Sentir-se enjoado. Ansiedade. Relato espontâneo de medo. Agitação psicomotora. Incapacidade de se manter calmo, andar de um lado para outro. Alucinações ou ilusões. Informar distúrbios visuais. Convulsões. Movimentos tônico-clônicos.
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    alcohol, the simpleststrategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga- nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report screener that patients can fill out in the waiting area before seeing the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is 40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles- cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua- tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder. For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con- sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con- sumption, can be used as a part of a waiting-room health history form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the AUDIT-C indicates a need for further evaluation. Asking about alcohol consumption during a routine clinical interview is best bundled with other questions about lifestyle and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv- ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol: • 12 oz of beer or wine cooler • 8–9 oz of malt liquor • 5 oz of wine • 3–4 oz of fortified wine (e.g., port) • 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before mixing) 6 também pode induzir sintomas de humor e outros transtornos men- tais. Para diferenciar entre sintomas induzidos pelo álcool e distúrbios independentes,seria ideal uma reavaliação dos sintomas de determina- do transtorno mental algumas semanas após a interrupção ou redução significativa da ingestão de álcool. Breve intervenção Propósito Embora o consumo perigoso ou de risco não seja um diagnóstico formal, tal situação descreve um grupo com maior probabilidade de vir a sofrer problemas de alcoolismo, com concomitante risco de aci- dentes, lesões e problemas sociais e de saúde, em comparação com a população em geral (ver Quadro 1). Assim, mesmo sem um diagnós- tico formal, em uma situação de consumo de risco, é válido ajudar o paciente a mudar esse seu comportamento. Diversos intercâmbios de curta duração entre o médico e seu paciente, amplamente descritos na literatura e organizados sob a rubrica de “breves intervenções”, já foram validados em estudos randomizados como capazes de di- minuir o consumo de álcool por pessoas que bebem excessivamente, mas que não receberam um diagnóstico de dependência de álcool. Ficou demonstrado que a breve intervenção diminui o consumo semanal de álcool, a frequência de episódios de compulsão alimen- tar periódica, as enzimas hepáticas associadas ao consumo excessivo de álcool, a pressão arterial, os atendimentos de urgência, os dias de internação e os problemas psicossociais, geralmente em 6 a 12 me- ses; além disso, um estudo constatou que a breve intervenção reduz os dias de consumo e os dias passados no hospital em até 4 anos. Levando em conta que, em sua maioria, os pacientes de risco exami- nados em ambientes de atendimento primário são subsindrômicos para transtornos por uso de álcool, a interação clínica típica relacio- nada ao álcool será a de triagem e, em seguida, a de uma breve inter- venção para os casos positivos. Em geral, essas duas estratégias estão enfeixadas sob a sigla TBI (triagem e breve intervenção). Basicamente, a intenção de uma breve intervenção é educar o pa- ciente sobre os riscos do uso abusivo de álcool para motivá-lo a reduzir o seu consumo semanal. Como rotina, a primeira breve intervenção leva cerca de 15 minutos, consistindo de comentários, conselhos e estabelecimento de metas. Essa intervenção pode ser realizada intei- ramente no contexto do atendimento primário, pelo médico ou por outros membros da equipe de promoção da saúde. Com a inclusão da triagem para consumo de álcool, a USPSTF sugere cinco “A”s para a realização da TBI: avaliar o consumo de álcool pelo paciente com um instrumento de triagem e pela avaliação clínica (o que for mais indi- cado); aconselhar a redução do consumo de álcool a níveis adequados, inclusive com abstinência, se for possível; fazer acordos sobre as metas individuais para a redução do uso de álcool, incluindo a abstinência, se for possível; ajudar o paciente a obter motivação, habilidades ou ajuda necessárias para que sejam promovidas mudanças no consumo de bebida alcoólica; e providenciar apoio durante o acompanhamento do paciente, inclusive com encaminhamento para tratamento especia- lizado para os pacientes dependentes. As intervenções mais eficazes são aquelas que envolvem vários contatos e que prestam assistência e acompanhamento contínuos. Procedimento Avalie Faça a triagem dos pacientes com o instrumento AUDIT ou com os questionários CAGE,TWEAK,CRAFFT,ou S-MAST-G (o que for mais apropriado) e compute a média de doses por semana. Aconselhe Dê a sua opinião apresentando expressão de preocupação e emitindo conclusões diretas e fazendo recomendações. Mostre achados clínicos, por exemplo,enzimas hepáticas elevadas,para reforçar afirmações con- clusivas como “Estou preocupado porque seu consumo de álcool está excedendo os limites de segurança”. Transmita ao paciente informa- ções que comparem o seu consumo com o considerado normal para a população e informe os riscos associados para a sua saúde. Eduque o paciente,descrevendo como o álcool pode acarretar consequências mé- dicas, psicossociais e jurídicas. Sempre que possível, busque vincular os atuais sintomas do paciente ao uso de álcool. Recomende mudanças de comportamento adequadas e específicas, tais como “recomendo urgen- temente que você reduza o seu consumo”, ou, no caso em que qualquer quantidade consumida coloque o paciente em risco elevado,“você deve obrigatoriamente parar de beber”. Faça acordos Determine o grau de disposição do paciente para mudar seu compor- tamento em relação à bebida, perguntando, por exemplo, “você acha que consegue considerar a decisão de reduzir seu consumo de álcool?”. Se o paciente se mostrar ambivalente, evite rotular o seu comporta- mento com um diagnóstico nesta fase, pois isso poderia aumentar sua resistência à mudança; mas incentive-o a refletir sobre as razões posi- tivas para beber e as consequências negativas do consumo de álcool. Faça considerações sobre o fato de que manter o consumo de álcool no mesmo nível é um obstáculo para a concretização das metas do paciente, tais como a diminuição do desconforto gástrico ou a melhora de seu padrão de sono. Em geral, ouvir com empatia é mais eficaz do que uma abordagem de confronto; essa atitude também é útil para demonstrar otimismo diante da capacidade de o paciente conseguir mudar. Procure descobrir quais são as preocupações do paciente relacionadas à diminuição ou à desistência do consumo de álcool. Evite discussões ou confrontos quando o paciente ainda não estiver preparado para mudar,mas agende uma consulta de acompanhamento para que o diálogo tenha prosse- guimento e para que o comportamento de beber seja reavaliado. Reafirme seu compromisso de ajudar quando o paciente estiver pronto e demonstre que você permanece aberto a perguntas. Assim que o paciente concordar que uma mudança no consumo seria benéfi- ca, chegue a um acordo sobre uma meta específica para a redução até determinados limites diários e semanais objetivando um consumo de baixo risco, ou mesmo a interrupção do hábito (se for o caso), durante um período de tempo específico. Esse acordo deve ser registrado, e o paciente receberá uma cópia, para servir de lembrete e também como motivador para a mudança de comportamento. Ajude Trabalhe em conjunto com o paciente para formular medidas concre- tas voltadas à implementação do plano de redução do consumo de ál- cool. Essas etapas são: como evitar situações de consumo de alto risco; como manter um histórico do consumo de álcool; e pessoas que podem ajudar o paciente na concretização de seus objetivos. Forneça recursos na forma de material educativo para o paciente (exemplos desses meios podem ser baixados no site do National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism [NIAAA]) (www.niaaa.nih.gov). Providencie apoio Agende as consultas de apoio para acompanhamento e aconselha- mento, ou encaminhe o paciente que preencha os critérios de de- pendência para tratamento especializado. Aconselhe o paciente a procurar tratamento médico imediatamente, caso ocorram sintomas de abstinência. Tratamento Desintoxicação Explicando de maneira simples, desintoxicação é a estabilização clínica que possibilita o envolvimento do paciente no tratamento do alcoolismo, mas que não constitui, per se, tratamento para a de- pendência de álcool. Pacientes que bebem mais de 250 mililitros de álcool por dia estão propensos a sofrer sintomas fisiológicos de abstinência com a interrupção do consumo, mas volume não é o único indicador da gravidade da abstinência. Embora seja frequen- temente branda, a abstinência alcoólica não tratada pode resultar em convulsões ou em delirium tremens (DT), com aumento do risco de mortalidade. Avaliação A escala revisada Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-Ar) é uma escala de domínio público que atribui pontuação
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    questions (Box 3)during the clinical examination. A positive answer to any of these questions also indicates the need for further evaluation of alcohol use. Two or more CAGE questions answered affirmatively identifies a patient at high risk for alcohol depen- dence. Because the CAGE screens for consequences, it is not as sen- sitive for risky drinking. There are other question sets that are more sensitive than the CAGE in specific demographic subsets, and these can also be easily asked during a routine history. The five-item TWEAK questionnaire (Table 2) may be a more optimal screening questionnaire for iden- tifying women (including pregnant women) with risky drinking or alcohol use disorders in racially mixed populations. The CRAFFT (Box 4) is a 6-item question set that has high sensitivity in screening adolescents for alcohol and other substance-abuse problems. For patients older than 65 years, the Short Michigan Alcoholism Screen- ing Test—Geriatric (S-MAST-G) (Box 5) is useful in identifying those at risk for alcohol problems, because these patients might not need the same volumes of alcohol intake as others to develop alcohol-related problems. To complete the initial screening, one should compute the average number of drinks per week by multiply- ing the days per week on average that the patient drinks by the num- ber of drinks consumed on a typical drinking day. Laboratory testing for elevations of alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), γ-glutamyltransferase (GGT), or carbohydrate-deficient transferrin (CDT) have no incremental sensitivity over those of validated screening instru- ments, and they may be better suited to monitoring patients already in treatment for alcohol use disorders. The patient must still be asked about quantity and frequency of alcohol use. How- ever, laboratory testing can provide indicators of covert heavy drinking (e.g., elevated GGT and CDT) when the patient does not reveal the extent of alcohol intake. CDT, which is perturbed less than other indices by nonalcoholic liver disease, may be a more specific and sensitive indicator of heavy drinking. Diagnosis Screening can identify those who are at risk for the sequelae of risky or hazardous drinking and who might benefit from a brief interven- tion conducted in the primary care office, but only a diagnostic evaluation can confirm the clinician’s suspicion that the patient’s use of alcohol meets syndromal criteria and warrants specific med- ical and psychosocial treatment beyond the brief intervention. According to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor- ders, fifth edition (DSM-5) criteria (Table 3), the patient has a diagnosis of an alcohol use disorder if he or she has two or more of the following criteria over a 12-month period related to alcohol use: physical tolerance, symptoms of withdrawal, repeatedly drink- ing more than intended, unsuccessful reduction or quit attempts, repeated episodes of failure to fulfill obligations at home, school or work, episodes of increased risk of physical harm, recurrent problems with significant others, increased time drinking or recov- ering from drinking, reduced time in other pleasurable or important activities, and continued drinking despite physical or psychological problems. With DSM 5, the term alcohol dependence describes the symptoms of physical tolerance and withdrawal, not the use disor- der syndrome. Severity is defined as: Mild 2-3 symptoms; Moderate 4-5 symptoms; and, Severe 6 or more symptoms. Box 3 CAGE Questionnaire • Have you ever felt that you should Cut down on your drinking? • Have people Annoyed you by criticizing your drinking? • Have you ever felt bad or Guilty about your drinking? • Have you ever taken a drink (Eye opener) first thing in the morning to steady your nerves or to get rid of a hangover? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of an alcohol use disorder. Box 4 CRAFFT Questionnaire • Have you ever ridden in a Car driven by someone (including yourself) who was high or had been using alcohol or drugs? • Do you ever use alcohol or drugs to Relax, feel better about yourself, or fit in? • Do you ever use alcohol or drugs while you are Alone? • Do you ever Forget things you did while using alcohol or drugs? • Do your Family or Friends ever tell you that you should cut down on your drinking or drug use? • Have you ever gotten into Trouble while you were using alco- hol or drugs? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of alcohol use disorder. Box 5 S-MAST-G Questionnaire • When talking with others, do you ever underestimate how much you actually drink? • After a few drinks, have you sometimes not eaten or been able to skip meals because you didn’t feel hungry? • Does having a few drinks help decrease your shakiness or tremors? • Does alcohol sometimes make it hard for you to remember parts of the day or night? • Do you usually take a drink to relax or calm your nerves? • Do you drink to take your mind off your problems? • Have you ever increased your drinking after experiencing a loss in your life? • Has a doctor or nurse ever said that he or she was worried or concerned about your drinking? • Have you ever made rules to manage your drinking? • When you feel lonely, does having a drink help? Two or more yes responses indicate a probable alcohol problem. Abbreviation: S-MAST-G ¼ Short Michigan Alcoholism Screening Test— Geriatric. TABLE 2 TWEAK Questionnaire FEATURE QUESTION ANSWER SCORE Tolerance How many drinks does it take before you begin to feel the first effects of alcohol? �3 2 Worry Have your friends or relatives worried or complained about your drinking in the past year? Yes 2 Eye-opener Do you sometimes take a drink in the morning when you first get up? Yes 1 Amnesia Are there times when you drink and afterward you can’t remember what you said or did? Yes 1 Kut Do you sometimes feel the need to cut down on your drinking? Yes 1 Scoring and interpretation: Two or more points indicate a possible alcohol problem. 9657 a 10 sinais e sintomas de abstinência quanto à gravidade, variando de ausente até grave (Quadro 6). Uma pontuação inferior a 8 sugere abstinência leve, caracterizada pelo aumento da atividade autonô- mica, acompanhado por ansiedade em baixo grau, sudorese, agita- ção, náusea e elevações da pressão arterial, temperatura e frequên- cia cardíaca. Pontuações de 8 a 15 indicam abstinência moderada, e pontuações iguais ou superiores a 15 indicam estados mais graves de abstinência. Num caso de abstinência grave e no contexto de hipe- rexcitabilidade autonômica, o paciente pode se tornar desorientado e exibir obnubilação – as características do DT. História precedente de abstinência grave, como a ocorrência de DT, é um razoável preditor de respostas futuras semelhantes à abs- tinência alcoólica. O risco de delírio de desabituação aumentará se o doente tiver frequência cardíaca superior a 120 bpm antes do tra- tamento, estiver padecendo de doença infecciosa na ocasião, exibir sintomas de abstinência no contexto de uma concentração sanguínea de álcool superior a 100 mg/dL, ter história precedente de delirium ou de convulsões, ou apresentar uma pontuação CIWA-Ar elevada, indicando hiperatividade autonômica grave. Aqueles pacientes apre- sentando sintomas graves de abstinência, que estejam em alto risco de sofrer convulsões, ou que sofram de algum problema clínico susce- tível de ser exacerbado pela abstinência (por exemplo, diabetes melito tipo 1 ou doença arterial coronariana) devem ter sua desintoxicação em regime de internação e sob supervisão médica. Terapia farmacológica A abstinência do álcool é tratada mais adequadamente com medi- camentos hipnóticos sedativos que exibam tolerância cruzada com o álcool, como os benzodiazepínicos. Benzodiazepínicos de ação mais prolongada como diazepam (Valium) e clordiazepóxido (Librium) são mais fáceis de titular contra os sintomas de abstinência; além disso, essas medicações promovem uma compensação gradual na concentração plasmática, mas os benzodiazepínicos de curta duração, como o lorazepam (Ativan),1 demonstram menor propensão para uma sedação excessiva do paciente. O uso de benzodiazepínicos de início rápido implica em maior propensão para o abuso; em geral, é melhor que sejam evitados. No entanto, pacientes com insuficiência hepática grave (bilirrubina total elevada) serão tratados mais adequa- damente com benzodiazepínicos que não sejam oxidados pelo fígado, como oxazepam (Serax) ou lorazepam. A medicação típica consiste de clordiazepóxido 50 a 100 mg, dia- zepam 10 a 20 mg, oxazepam 20 a 403 mg, ou lorazepam1 2 a 4 mg. O modelo típico de dose antecipada consiste em administrar o medi- camento no limite superior da faixa de dosagem a cada período de 1 a 2 horas, para que a pontuação CIWA-Ar fique abaixo de 8 durante 24 horas. Em muitos pacientes medicados com agentes de ação prolonga- da, depois que os sintomas cederam não há necessidade de diminuir as doses. A melhor forma de administrar benzodiazepínicos de curta duração e de ação prolongada a pacientes em alto risco de convulsões ou DT consiste em usar um regime de dose fixa de 4 vezes por dia durante as primeiras 24 horas; o paciente deverá ser reavaliado de 1 a 2 horas após cada dose e, em caso de necessidade, será administrada medicação adicional. Nos dias 2 e 3, poderá receber 50% da dose, 4 vezes por dia. Barbitúricos de ação prolongada, como o fenobarbital,1 também podem ser administrados em um regime de dose fixa de 60 mg a cada período de 4 a 6 horas, com uma dose de ataque de 120 mg por via oral ou intramuscular, de hora em hora, para sintomas agudos de absti- nência (por exemplo, pulso > 110 bpm) ou uma pontuação CIWA-Ar igual ou superior a 10. Anticonvulsivantes como a carbamazepina (Tegretol),1 valproato (Depakote),1 ou gabapentina (Neurontin)1 também têm sido utiliza- dos eficazmente em casos descomplicados de abstinência, mas a sua eficácia ainda não foi comprovada na prevenção das convulsões decor- rentes da abstinência e no tratamento do DT. Embora as fenotiazinas e o haloperidol tenham certa eficácia (em comparação com os benzodiazepínicos) na redução dos sintomas de abstinência, por exemplo, agitação, esses medicamentos não têm ação tão protetora contra convulsões ou DT; portanto, seu uso não é recomendável. A suplementação com tiamina (vitamina B1 ) 100 mg/dia durante 3 dias pode se contrapor às deficiências dessa vitamina, que são comuns em pacientes alcoólicos. Intervenções psicossociais para o transtorno por uso de álcool Além de breves intervenções para o consumo de risco de bebidas al- coólicas, a intervenção psicossocial mais oportuna e prática ao alcance do consultório de atendimento primário é a ajuda clínica comporta- mental para a farmacoterapia, voltada para a dependência do álcool. Em termos práticos, inicialmente a ajuda ao tratamento medicamen- toso consiste da notificação do paciente sobre os resultados da triagem e da avaliação clínica e sobre os efeitos negativos para a saúde gerados pelo consumo excessivo do álcool, como ocorre em uma intervenção breve. Em seguida, o médico deve informar ao paciente a base para o diagnóstico de dependência do álcool, a justificativa para a abstinência, e as recomendações para a farmacoterapia. O paciente também deve- rá receber informações sobre a medicação e as prescrições adequadas, sendo incentivado a buscar o apoio da comunidade para obter o estado de sobriedade em grupos de ajuda mútua como os Alcoólicos Anôni- mos,ou para seguir um plano como o Rational Recovery®.As consultas de acompanhamento consistem em uma avaliação dos efeitos colate- rais dos medicamentos, adesão do paciente ao regime medicamentoso, avaliação da abstinência ou quantidade e padrão de consumo de álcool, e avaliação do seu funcionamento global. Possíveis problemas com a adesão à medicação serão identificados e tratados. Há intervenções psicossociais fundamentadas em evidências que são normalmente efetuadas no contexto de programas especiais para a dependência do álcool, mas essas intervenções podem ser oferecidas pelo pessoal clínico no próprio consultório médico. Terapia compor- tamental cognitiva, terapia de rede, terapia familiar comportamental e entrevista motivacional são abordagens eficazes para o tratamen- to da dependência do álcool. Em especial, a entrevista motivacional pode ser adaptada para uso em ambientes de cuidados primários, na medida em que se trata de uma abordagem para a interação com o paciente dependente de álcool que pode ser rapidamente aprendida e executada por qualquer equipe de contato clínico. É possível acessar um manual de aumento da motivação no site da NIAAA (http:// www.niaaa.nih.gov/). Tratamento farmacológico de pacientes com dependência de álcool Atualmente, contamos com quatro medicamentos aprovados pela FDA para o tratamento da dependência de álcool.Qualquer um desses medicamentos pode e deve ser administrado concomitantemente com outras intervenções, como a terapia psicossocial ou grupos de ajuda mútua. Dissulfiram (Antabuse) funciona inibindo o metabolismo de álcool etílico, causando um acumulo de acetaldeído, uma substância nociva. Isso provoca uma forte resposta aversiva estereotípica (rubor, diaforese, náusea, taquicardia) no paciente. A dose de rotina é de 250 mg/dia (va- riação de 125 - 500 mg). A principal preocupação clínica com o uso do dissulfiram é a não adesão ao tratamento farmacológico. Assim, é mais provável que esse agente seja eficaz quando o paciente conta com um método concreto no local para apoiar sua colaboração (por exemplo, terapia diretamente observada pelo cônjuge, ou em uma clínica). Mais recentemente,a naltrexona (ReVia,Depade),um antagonista opioide,foi aprovada para o tratamento de dependência de álcool.Esse agente é administrado na dose de 50 mg uma vez por dia. Naltrexo- na reduz os dias de consumo excessivo de álcool, podendo diminuir a fissura pelas bebidas alcoólicas. Em sua formulação intramuscular de ação prolongada (Vivitrol), a naltrexona permite a administração uma vez por mês (380 mg), minimizando o risco de não cooperação. Além disso, reduz o consumo abusivo de álcool em geral e ajuda a manter a abstinência naqueles pacientes que pararam de beber por ocasião da administração inicial da medicação. Naltrexona nas formulações oral e intramuscular traz nas embalagens avisos da FDA (tarja preta) rela- _______________________ 1 Não aprovado pela FDA para essa indicação. 3 Excede a dose recomendada pelo fabricante.
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    alcohol, the simpleststrategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga- nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report screener that patients can fill out in the waiting area before seeing the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is 40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles- cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua- tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder. For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con- sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con- sumption, can be used as a part of a waiting-room health history form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the AUDIT-C indicates a need for further evaluation. Asking about alcohol consumption during a routine clinical interview is best bundled with other questions about lifestyle and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv- ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol: • 12 oz of beer or wine cooler • 8–9 oz of malt liquor • 5 oz of wine • 3–4 oz of fortified wine (e.g., port) • 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before mixing) 8 tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. Quadro 6 Escala Revisada do Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-Ar) Paciente:____________________ Data:_____________________ Hora:____________________ (relógio de 24 horas, meia-noite = 00:00) Frequência de pulso ou frequência cardíaca, tomada durante um minuto:_____________________ Pressão arterial:_____________________ mm Hg Náusea e Vômito – Pergunte:“Você sente mal-estar no estômago? Já vomitou?”Observação: 0 sem náusea e vômito. 1 náusea leve, sem vômito. 2 3 4 náuseas intermitentes com vômito improdutivo. 5 6 7 náuseas constantes, vômito improdutivo frequente, e vômito. Perturbações táteis – Pergunte: “Já teve algum tipo de coceira, sensação de alfinetada, qualquer queimação, qualquer dormência, ou você sente “bichinhos”se arrastando por cima ou por baixo da pele?”Observação: 0 não, nada. 1 coceira, alfinetada, queimação, ou dormência muito leve. 2 leve coceira, alfinetada, queimação ou dormência. 3 coceira, alfinetada, queimação, ou dormência moderada. 4 alucinações moderadamente intensas. 5 alucinações intensas. 6 alucinações extremamente intensas. 7 alucinações contínuas. Tremor – Braços estendidos e dedos espalmados. Observação: 0 sem tremor. 1 não visível, mas pode ser percebido com o toque nas pontas dos dedos. 2 3 4 moderado, com os braços do paciente estendidos. 5 6 7 intenso, mesmo com os braços não estendidos. Perturbações auditivas – Pergunte:“Você está mais perceptivo aos sons à sua volta? Os sons são irritantes? Eles o assustam?Você está ouvindo alguma coi- sa que o está perturbando? Está ouvindo coisas que sabe que não estão lá?” Observação: 0 ausente. 1 irritação sonora ou capacidade de assustar muito leve. 2 leve irritação sonora ou capacidade de assustar. 3 irritação sonora ou capacidade de assustar moderada. 4 alucinações moderadamente intensas. 5 alucinações intensas. 6 alucinações extremamente intensas. 7 alucinações contínuas. Sudorese paroxística – Observação: 0 sem suor visível. 1 suor praticamente não perceptível, palmas das mãos úmidas. 2 3 4 gotas de suor óbvias na testa. 5 6 7 suor excessivo. Perturbações visuais – Pergunte:“A iluminação parece estar excessivamen- te brilhante? Está com a cor diferente? Ela irrita seus olhos? Você está vendo alguma coisa que o está perturbando? Você está vendo coisas que sabe que não estão lá?” Observação: 0 ausente. 1 sensibilidade muito leve. 2 leve sensibilidade. 3 sensibilidade moderada. 4 alucinações moderadamente intensas. 5 alucinações intensas. 6 alucinações extremamente intensas. 7 alucinações contínuas. Ansiedade – Pergunte:“Você está se sentindo nervoso?”Observação: 0 sem ansiedade, à vontade 1 levemente ansioso. 2 3 4 moderadamente ansioso, ou com atitude defensiva; com isso infere- se a ansiedade. 5 6 7 equivalente a estados de pânico agudo, como pode ser observado no delírio grave ou em reações esquizofrênicas agudas. Dor de cabeça, pressão na cabeça – Pergunte: “Você está sentindo sua ca- beça diferente? Parece que há uma cinta em volta da sua cabeça?” Não avalie para tontura ou vertigem. Mas avalie a gravidade: 0 ausente. 1 muito leve. 2 leve. 3 moderada. 4 moderadamente grave. 5 grave. 6 muito grave. 7 extremamente grave. Agitação – Observação: 0 atividade normal. 1 um pouco mais do que a atividade normal. 2 3 4 moderadamente agitado e inquieto. 5 6 7 anda de um lado para o outro durante a maior parte da entrevista, ou se debate constantemente. Orientação e obnubilação – Pergunte: “Que dia é hoje? Onde você está? Quem sou eu?” 0 orientado, e pode fazer somas seriadas. 1 não pode fazer somas seriadas, ou não tem certeza quanto à data. 2 desorientado para data em não mais de 2 dias de calendário. 3 desorientado para data em mais de 2 dias de calendário. 4 desorientado para lugar ou pessoa. Pontuação Total CIWA-Ar _____ Iniciais do Avaliador _____ Pontuação Máxima Possível: 67 CIWA-Ar não está protegido por direito autoral e pode ser reproduzido livremente. Essa avaliação para monitoramento dos sintomas de abstinência requer cerca de 5 minutos para sua aplicação. De Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM: Assessment of alcohol withdrawal: The revised Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addiction 1989;84:1353-57.
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    questions (Box 3)during the clinical examination. A positive answer to any of these questions also indicates the need for further evaluation of alcohol use. Two or more CAGE questions answered affirmatively identifies a patient at high risk for alcohol depen- dence. Because the CAGE screens for consequences, it is not as sen- sitive for risky drinking. There are other question sets that are more sensitive than the CAGE in specific demographic subsets, and these can also be easily asked during a routine history. The five-item TWEAK questionnaire (Table 2) may be a more optimal screening questionnaire for iden- tifying women (including pregnant women) with risky drinking or alcohol use disorders in racially mixed populations. The CRAFFT (Box 4) is a 6-item question set that has high sensitivity in screening adolescents for alcohol and other substance-abuse problems. For patients older than 65 years, the Short Michigan Alcoholism Screen- ing Test—Geriatric (S-MAST-G) (Box 5) is useful in identifying those at risk for alcohol problems, because these patients might not need the same volumes of alcohol intake as others to develop alcohol-related problems. To complete the initial screening, one should compute the average number of drinks per week by multiply- ing the days per week on average that the patient drinks by the num- ber of drinks consumed on a typical drinking day. Laboratory testing for elevations of alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), γ-glutamyltransferase (GGT), or carbohydrate-deficient transferrin (CDT) have no incremental sensitivity over those of validated screening instru- ments, and they may be better suited to monitoring patients already in treatment for alcohol use disorders. The patient must still be asked about quantity and frequency of alcohol use. How- ever, laboratory testing can provide indicators of covert heavy drinking (e.g., elevated GGT and CDT) when the patient does not reveal the extent of alcohol intake. CDT, which is perturbed less than other indices by nonalcoholic liver disease, may be a more specific and sensitive indicator of heavy drinking. Diagnosis Screening can identify those who are at risk for the sequelae of risky or hazardous drinking and who might benefit from a brief interven- tion conducted in the primary care office, but only a diagnostic evaluation can confirm the clinician’s suspicion that the patient’s use of alcohol meets syndromal criteria and warrants specific med- ical and psychosocial treatment beyond the brief intervention. According to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor- ders, fifth edition (DSM-5) criteria (Table 3), the patient has a diagnosis of an alcohol use disorder if he or she has two or more of the following criteria over a 12-month period related to alcohol use: physical tolerance, symptoms of withdrawal, repeatedly drink- ing more than intended, unsuccessful reduction or quit attempts, repeated episodes of failure to fulfill obligations at home, school or work, episodes of increased risk of physical harm, recurrent problems with significant others, increased time drinking or recov- ering from drinking, reduced time in other pleasurable or important activities, and continued drinking despite physical or psychological problems. With DSM 5, the term alcohol dependence describes the symptoms of physical tolerance and withdrawal, not the use disor- der syndrome. Severity is defined as: Mild 2-3 symptoms; Moderate 4-5 symptoms; and, Severe 6 or more symptoms. Box 3 CAGE Questionnaire • Have you ever felt that you should Cut down on your drinking? • Have people Annoyed you by criticizing your drinking? • Have you ever felt bad or Guilty about your drinking? • Have you ever taken a drink (Eye opener) first thing in the morning to steady your nerves or to get rid of a hangover? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of an alcohol use disorder. Box 4 CRAFFT Questionnaire • Have you ever ridden in a Car driven by someone (including yourself) who was high or had been using alcohol or drugs? • Do you ever use alcohol or drugs to Relax, feel better about yourself, or fit in? • Do you ever use alcohol or drugs while you are Alone? • Do you ever Forget things you did while using alcohol or drugs? • Do your Family or Friends ever tell you that you should cut down on your drinking or drug use? • Have you ever gotten into Trouble while you were using alco- hol or drugs? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of alcohol use disorder. Box 5 S-MAST-G Questionnaire • When talking with others, do you ever underestimate how much you actually drink? • After a few drinks, have you sometimes not eaten or been able to skip meals because you didn’t feel hungry? • Does having a few drinks help decrease your shakiness or tremors? • Does alcohol sometimes make it hard for you to remember parts of the day or night? • Do you usually take a drink to relax or calm your nerves? • Do you drink to take your mind off your problems? • Have you ever increased your drinking after experiencing a loss in your life? • Has a doctor or nurse ever said that he or she was worried or concerned about your drinking? • Have you ever made rules to manage your drinking? • When you feel lonely, does having a drink help? Two or more yes responses indicate a probable alcohol problem. Abbreviation: S-MAST-G ¼ Short Michigan Alcoholism Screening Test— Geriatric. TABLE 2 TWEAK Questionnaire FEATURE QUESTION ANSWER SCORE Tolerance How many drinks does it take before you begin to feel the first effects of alcohol? �3 2 Worry Have your friends or relatives worried or complained about your drinking in the past year? Yes 2 Eye-opener Do you sometimes take a drink in the morning when you first get up? Yes 1 Amnesia Are there times when you drink and afterward you can’t remember what you said or did? Yes 1 Kut Do you sometimes feel the need to cut down on your drinking? Yes 1 Scoring and interpretation: Two or more points indicate a possible alcohol problem. 9659 cionados a achados de elevações reversíveis das enzimas hepáticas para 3 - 6 vezes a dose de rotina; no entanto, esse fármaco é seguro na dose recomendada. Foi demonstrado que acamprosato (Campral), um análogo da tau- rina,reduz a recidiva para qualquer grau de consumo de álcool,além de diminuir o consumo abusivo em pacientes não abstinentes. Pacientes que pararam de consumir álcool devem tomar dois comprimidos de 333 mg, 3 vezes ao dia. O acamprosato é excretado inalterado pelos rins, não tendo interações com outros medicamentos. Os efeitos cola- terais são benignos, e o mais frequente deles é a excreção autolimitada de fezes moles em nível leve a moderado. Ao que parece, topiramato1 (Topamax), titulado ao longo de cinco semanas entre 50 e 300 mg diários, reduz o consumo abusivo de bebi- das alcoólicas e os dias de qualquer consumo em curto prazo (12 sema- nas) em pacientes com dependência de álcool que não estabeleceram a abstinência antes do tratamento. Os efeitos colaterais comuns são parestesias, perversão do paladar, diminuição do apetite e dificuldade de concentração. Referências American Psychiatric Association. American Psychiatric Association: Diag- nostic and statistical manual of mental disorders,5th ed.(DSM-5).Wash- ington, DC, American Psychiatric Publishing, 2013. Bertholet N,Daeppen J-B,Wietlisbach V,et al.Reduction of alcohol consump- tion by brief alcohol intervention in primary care systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2005;165:986-95. Bradley KA, Boyd-Wickizer J, Powell SH, Burman ML. Alcohol screening questionnaires in women: A critical review. JAMA 1998;280:166-71. Fleming MF, Mundt MP, French MT, et al. Brief physician advice for problem drinkers: Long-term efficacy and cost-benefit analysis. Alcohol Clin Exp Res 2002;26:36-43. Grant BF, Stinson FS, Dawson DA, et al. Prevalence and co-occurrence of substance use disorders and independent mood and anxiety disorders: Re- sults from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Arch Gen Psychiatry 2004;61:807-16. Johnson BA, Rosenthal N, Capece JA, et al. Topiramate for treating alcohol dependence: A randomized controlled trial. JAMA 2007;298:1641-51. Knight JR, Sherritt L, Shrier LA, et al. Validity of the CRAFFT substance abuse screening test among adolescent clinic patients. Arch Pediatr Ado- lesc Med 2002;156(6):607-14. KranzlerHR, Knapp CM, Ciraulo DA. Alcohol. In: Kranzler HR, Ciraulo DA. Zindel LR, editors. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2014. p. 1-69. Maisto SA, Saitz R. Alcohol use disorders: Screening and diagnosis. Am J Ad- dict 2003;12(Suppl. 1):-S25. McCaul ME, Petry NM.The role of psychosocial treatments in pharmacother- apy for alcoholism. Am J Addict 2003;12(Suppl. 1):S41-52. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Helping patients who drink too much: a clinician’s guide, Rockville, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism; 2005. Available at http://pubs.niaaa.nih. gov/publications/Practitioner/CliniciansGuide2005/guide.pdf (accessed July 20, 2014). Saitz R. Unhealthy alcohol use. N Engl J Med 2005;352:596-607. Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, et al. Development of the Alcohol Use Disorders Screening Test (AUDIT) WHO collaborative project on ear- ly detection of persons with harmful alcohol consumption. Addiction 1993;88:791-804. Sullivan JT,Sykora K,Schneiderman J,et al.Assessment of alcohol withdrawal: The revised Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict 1989;84:1353-7. U.S. Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling in- terventions in primary care to reduce alcohol misuse: Recommendation statement. Ann Intern Med 2004;140:554-6. TRANSTORNOS DA ANSIEDADE Método de Natalie C. Dattilo, PhD; e Andrew W. Goddard, MD DIAGNÓSTICO ATUAL • É necessário obter uma história completa, como garantia de que o paciente atende aos critérios do DSM-5-TR para um transtorno de ansiedade. É provável que sintomas persisten- tes e que estejam associados a sofrimento significativo e a comprometimento do funcionamento sejam causados por um transtorno de ansiedade que justifica tratamento. • Ansiedade é caracterizada por sentimentos subjetivos de preocupação, medo ou antecipação, podendo envolver hi- pervigilância e evitação de situações geradoras de ansiedade. Frequentemente os sintomas físicos consistem de nervosismo, agitação, tensão e dores musculares, suores, tontura, cansaço, coração acelerado, hiperventilação, boca seca, náusea, dimi- nuição do desejo sexual e distúrbios do sono e do apetite. • Pode haver indicação de um exame clínico/análise laborato- rial relevante para que sejam excluídas causas orgânicas, abu- so de substâncias ou abstinência. TERAPIA ATUAL • Educar o paciente e familiares sobre as opções de tratamento, bem como sobre expectativas de tratamento realistas, e tran- quilizá-lo, explicando que não existem causas médicas. • O tratamento de primeira linha consiste na administração de um inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS), co- meçando em baixas doses e com cuidadosa titulação para que os sintomas de ansiedade não sejam agravados. • Iniciar a terapia cognitivo-comportamental (TCC) juntamente com a medicação, objetivando aumentar significativamente as taxas de resposta. • Em casos mais graves, considerar o uso de benzodiazepínicos de alta potência e curta duração. Usar medicamentos com meias-vidas mais longas, para minimizar os efeitos da absti- nência. • Encaminhar o paciente ao psiquiatra em casos difíceis, ou nos casos de resposta terapêutica abaixo da expectativa. Epidemiologia Os transtornos de ansiedade estão entre os transtornos psiquiá- tricos mais prevalentes em todo o mundo. Nos Estados Unidos, estima-se que a cada ano um transtorno de ansiedade seja diagnos- ticado em cerca de 16 milhões de adultos, e que cerca de 30 milhões de indivíduos preencherão os critérios para um transtorno de an- siedade ao longo de suas vidas. Depois da depressão, os transtornos de ansiedade são os problemas de saúde mental mais comumente examinados pelos médicos no cenário clínico geral. Na verdade, os pacientes com ansiedade estão mais propensos a apresentar-se ini- cialmente ao consultório do clínico geral, e não do especialista em saúde mental. Os transtornos de ansiedade tendem a ser crônicos e incapaci- tantes; esses problemas trazem consigo uma pesada carga individual e social. Estima-se que os Estados Unidos gastem cerca de 40 a 60 bilhões de dólares por ano para ressarcimento dos custos associados aos transtornos de ansiedade. Essas despesas incluem não apenas os _______________________ 1 Não aprovado pelo FDA para essa indicação.
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    alcohol, the simpleststrategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga- nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report screener that patients can fill out in the waiting area before seeing the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is 40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles- cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua- tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder. For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con- sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con- sumption, can be used as a part of a waiting-room health history form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the AUDIT-C indicates a need for further evaluation. Asking about alcohol consumption during a routine clinical interview is best bundled with other questions about lifestyle and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv- ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol: • 12 oz of beer or wine cooler • 8–9 oz of malt liquor • 5 oz of wine • 3–4 oz of fortified wine (e.g., port) • 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before mixing) 10 custos diretos associados ao tratamento, mas também os custos indire- tos referentes à perda de produtividade. Por tudo isso, é extremamente importante que o problema seja detectado e tratado precocemente. Fatores de risco Os fatores de risco cuja associação com transtornos de ansiedade foi constatada são: história pessoal ou familiar de ansiedade; recente recru- descimento de eventos estressantes da vida; falta ou percepção de falta de apoio social; estratégias ineficazes de enfrentamento emocional; ser do gênero feminino; vivência de adversidades na infância, por exem- plo, sofrer um trauma ou presenciar um acontecimento traumático; ser portador de problema ou enfermidade crônica grave; ser portador de condição dolorosa aguda ou crônica; e abuso de substâncias. Embora seja provável que haja predisposição genética para o desenvolvimento de um transtorno de ansiedade, obviamente estressores ambientais de- sempenham algum papel. Pesquisas revelaram também que pacientes que padecem de ansiedade geralmente são mais sensíveis a alterações fisiológicas, em comparação com pacientes não ansiosos. Essa sensi- bilidade exacerbada acarreta diminuição da flexibilidade autonômica, que pode ser o resultado de falhas no processamento central das infor- mações em pessoas propensas à ansiedade. Fisiopatologia Acredita-se que os sintomas de ansiedade e as perturbações dela resul- tantes sejam decorrentes da desregulação da atividade neuronal com o circuito do medo do sistema nervoso central (SNC). As manifestações físicas e emocionais dessa desregulação são resultantes de um estado de hipervigilância. Diversos sistemas de neurotransmissores têm sido implicados na gênese desse estado. Os mais comumente considerados são os sistemas de neurotrans- missores serotoninérgicos e noradrenérgicos. Posto de maneira muito simples, acredita-se que há envolvimento de uma subativação do sis- tema serotoninérgico e uma superativação do sistema noradrenérgi- co. Esses sistemas regulam e são regulados por outras vias e circuitos neuronais em várias regiões do cérebro, incluindo o locus ceruleus e estruturas límbicas, resultando na desregulação da excitação fisiológica e na experiência emocional dessa excitação. Também foi implicada a ruptura do sistema do ácido γ-aminobutírico (GABA); essa suposição se fundamenta na resposta de muitos dos transtornos do espectro de ansiedade ao tratamento com benzodiazepínicos. Houve também algum interesse no papel da regulação dos corti- costeroides e em sua relação com sintomas de medo e ansiedade. Os corticosteroides podem aumentar ou diminuir a atividade de certas vias neurais, afetando não só o comportamento sob estresse, mas também o processamento de estímulos indutores de medo pelo cérebro. A res- posta de estresse está conectada ao cérebro, sendo mais frequentemen- te desencadeada naqueles casos em que a sobrevivência do organismo está ameaçada. Mas a resposta de estresse pode ser desencadeada não só por um estímulo ou ameaça física, mas também pela mera antecipa- ção (ou medo) da ameaça. Como resultado, quando os seres humanos acreditam (crônica e equivocadamente) que um evento ameaçador está prestes a ocorrer, começam a sentir os sintomas físicos e psicológicos de ansiedade e pânico. Por fim, uma estrutura neural subcortical, o corpo amigdaloide, cumpre um papel importante na coordenação dos componentes cogni- tivo, afetivo, neuroendócrino, cardiovascular, respiratório e musculoes- quelético do medo e das respostas de ansiedade (expressão do medo). Isso é essencial para que seja registrado o significado emocional dos estímulos estressantes e sejam criadas memórias emocionais. O corpo amigdaloide recebe informações dos neurônios localizados no córtex sensitivo. Quando ativado, o corpo amigdaloide estimula regiões do mesencéfalo e do tronco cerebral, promovendo hiperatividade autôno- ma, que pode ser correlacionada com os sintomas físicos da ansiedade. Prevenção Não há marcadores biológicos suficientemente específicos para de- tectar precocemente a ansiedade e nem há evidências disponíveis que sugiram que os medicamentos atualmente disponíveis sejam eficazes na prevenção desses transtornos. Portanto, é importante que se faça uma triagem para fatores de risco específicos, como a história familiar e o abuso de substâncias. Se uma pessoa demonstra propensão para a ansiedade, deve primeiro ser incentivada a adotar hábitos de vida saudáveis. Foi demonstrado que a atividade física alivia a tensão e a ansiedade. Esses pacientes devem também ser encorajados a evitar es- timulantes como a cafeína e a nicotina, que podem agravar os sinto- mas.Também é recomendável que pessoas com tendência à ansiedade reduzam os níveis subjetivos de estresse, mediante o aprendizado de métodos eficazes de relaxamento e outras habilidades de controle do estresse. Manifestações clínicas A ansiedade se caracteriza por sentimentos subjetivos de preocupa- ção, medo ou antecipação, podendo estar incluídos nesse contexto a hipervigilância e a evitação de situações geradoras de ansiedade. Entre os sintomas físicos, podem ser citados nervosismo ou insta- bilidade, tremores, tensão e dores musculares, sudorese, mãos frias ou úmidas, tontura ou vertigem; fadiga; aceleração ou palpitação cardíaca, hiperventilação; sensação de um caroço na garganta, sen- sação de asfixia; boca seca; dormência e formigamento nas mãos, nos pés ou em outra parte do corpo; desarranjo gástrico, náusea, vômito ou diarreia; diminuição do desejo sexual; e distúrbios do sono e do apetite. Os possíveis sintomas psicológicos são preocupação irrealista ou excessiva, apreensão, uma exagerada resposta de sobressalto, hipervigi- lância e distração.Com frequência,os pacientes expressam sentimentos de impaciência, irritabilidade e medo. Alguns pacientes se apresentam com fobias, por exemplo, o medo de estar longe de casa, ou o temor do contato social.Outros expressam medo de adormecer,devido a pesade- los recorrentes. Esses sintomas causam sofrimento significativo, além do comprometimento das funções. Diagnóstico O diagnóstico de transtorno de ansiedade é estabelecido quando um paciente preenche os critérios diagnósticos específicos descritos no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5a Edição (DSM-5). Os quatro transtornos de ansiedade mais comuns observa- dos no ambiente de cuidados primários são: transtorno de ansiedade generalizada, transtorno do pânico, transtorno de ansiedade social e transtorno de estresse pós-traumático. Transtorno de ansiedade generalizada Pessoas com transtorno de ansiedade generalizada (TAG) vivenciam ansiedade e preocupação incontroláveis e excessivas que envolvem várias áreas do funcionamento, na maioria dos dias e durante pelo menos 6 meses. A ansiedade deve estar associada a pelo menos três dos seguintes sintomas: inquietação, fadiga, falta de concentração, irritabilidade, tensão muscular, ou problemas do sono. Os pacientes tendem a expressar um nervosismo crônico e excessivo, preocupação exagerada, tensão e irritabilidade que parecem não ter qualquer cau- sa ou que são mais intensas do que o justificável pela situação. Em muitos casos, ocorrem sinais físicos como: dores de cabeça, tremores, espasmos, ou sudorese, que acarretam mais preocupações. Os sin- tomas de TAG tendem a aumentar e diminuir ao longo do tempo, com breves exacerbações de uma ansiedade aguda em resposta ao estresse. Os sintomas exibem uma substancial superposição com os sintomas de outras doenças clínicas e psicológicas, particularmente o transtorno depressivo maior, transtornos de abuso de substâncias e outros transtornos de ansiedade – e tal quadro tende a complicar o diagnóstico. Transtorno do pânico O transtorno do pânico se caracteriza por ataques de pânico inespe- rados e recorrentes, com uma preocupação persistente sobre futuros ataques ou sobre suas implicações ou consequências. Um ataque de pânico é um período de medo intenso, emergindo de forma abrupta e alcançando seu máximo em 10 minutos. O diagnóstico depende de pelo menos quatro dos seguintes sintomas: dor ou desconforto no pei- to; calafrios ou ondas de calor; desrealização (sensação de irrealidade) ou despersonalização (desprendimento de si mesmo); medo de perder o controle; sensação de tontura, instabilidade, vertigem, ou desmaio;
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    questions (Box 3)during the clinical examination. A positive answer to any of these questions also indicates the need for further evaluation of alcohol use. Two or more CAGE questions answered affirmatively identifies a patient at high risk for alcohol depen- dence. Because the CAGE screens for consequences, it is not as sen- sitive for risky drinking. There are other question sets that are more sensitive than the CAGE in specific demographic subsets, and these can also be easily asked during a routine history. The five-item TWEAK questionnaire (Table 2) may be a more optimal screening questionnaire for iden- tifying women (including pregnant women) with risky drinking or alcohol use disorders in racially mixed populations. The CRAFFT (Box 4) is a 6-item question set that has high sensitivity in screening adolescents for alcohol and other substance-abuse problems. For patients older than 65 years, the Short Michigan Alcoholism Screen- ing Test—Geriatric (S-MAST-G) (Box 5) is useful in identifying those at risk for alcohol problems, because these patients might not need the same volumes of alcohol intake as others to develop alcohol-related problems. To complete the initial screening, one should compute the average number of drinks per week by multiply- ing the days per week on average that the patient drinks by the num- ber of drinks consumed on a typical drinking day. Laboratory testing for elevations of alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), γ-glutamyltransferase (GGT), or carbohydrate-deficient transferrin (CDT) have no incremental sensitivity over those of validated screening instru- ments, and they may be better suited to monitoring patients already in treatment for alcohol use disorders. The patient must still be asked about quantity and frequency of alcohol use. How- ever, laboratory testing can provide indicators of covert heavy drinking (e.g., elevated GGT and CDT) when the patient does not reveal the extent of alcohol intake. CDT, which is perturbed less than other indices by nonalcoholic liver disease, may be a more specific and sensitive indicator of heavy drinking. Diagnosis Screening can identify those who are at risk for the sequelae of risky or hazardous drinking and who might benefit from a brief interven- tion conducted in the primary care office, but only a diagnostic evaluation can confirm the clinician’s suspicion that the patient’s use of alcohol meets syndromal criteria and warrants specific med- ical and psychosocial treatment beyond the brief intervention. According to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor- ders, fifth edition (DSM-5) criteria (Table 3), the patient has a diagnosis of an alcohol use disorder if he or she has two or more of the following criteria over a 12-month period related to alcohol use: physical tolerance, symptoms of withdrawal, repeatedly drink- ing more than intended, unsuccessful reduction or quit attempts, repeated episodes of failure to fulfill obligations at home, school or work, episodes of increased risk of physical harm, recurrent problems with significant others, increased time drinking or recov- ering from drinking, reduced time in other pleasurable or important activities, and continued drinking despite physical or psychological problems. With DSM 5, the term alcohol dependence describes the symptoms of physical tolerance and withdrawal, not the use disor- der syndrome. Severity is defined as: Mild 2-3 symptoms; Moderate 4-5 symptoms; and, Severe 6 or more symptoms. Box 3 CAGE Questionnaire • Have you ever felt that you should Cut down on your drinking? • Have people Annoyed you by criticizing your drinking? • Have you ever felt bad or Guilty about your drinking? • Have you ever taken a drink (Eye opener) first thing in the morning to steady your nerves or to get rid of a hangover? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of an alcohol use disorder. Box 4 CRAFFT Questionnaire • Have you ever ridden in a Car driven by someone (including yourself) who was high or had been using alcohol or drugs? • Do you ever use alcohol or drugs to Relax, feel better about yourself, or fit in? • Do you ever use alcohol or drugs while you are Alone? • Do you ever Forget things you did while using alcohol or drugs? • Do your Family or Friends ever tell you that you should cut down on your drinking or drug use? • Have you ever gotten into Trouble while you were using alco- hol or drugs? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of alcohol use disorder. Box 5 S-MAST-G Questionnaire • When talking with others, do you ever underestimate how much you actually drink? • After a few drinks, have you sometimes not eaten or been able to skip meals because you didn’t feel hungry? • Does having a few drinks help decrease your shakiness or tremors? • Does alcohol sometimes make it hard for you to remember parts of the day or night? • Do you usually take a drink to relax or calm your nerves? • Do you drink to take your mind off your problems? • Have you ever increased your drinking after experiencing a loss in your life? • Has a doctor or nurse ever said that he or she was worried or concerned about your drinking? • Have you ever made rules to manage your drinking? • When you feel lonely, does having a drink help? Two or more yes responses indicate a probable alcohol problem. Abbreviation: S-MAST-G ¼ Short Michigan Alcoholism Screening Test— Geriatric. TABLE 2 TWEAK Questionnaire FEATURE QUESTION ANSWER SCORE Tolerance How many drinks does it take before you begin to feel the first effects of alcohol? �3 2 Worry Have your friends or relatives worried or complained about your drinking in the past year? Yes 2 Eye-opener Do you sometimes take a drink in the morning when you first get up? Yes 1 Amnesia Are there times when you drink and afterward you can’t remember what you said or did? Yes 1 Kut Do you sometimes feel the need to cut down on your drinking? Yes 1 Scoring and interpretation: Two or more points indicate a possible alcohol problem. 965 Cardiopulmonares Angina Prolapso da válvula mitral Embolia pulmonar Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Asma Endócrinos Hipertireoidismo Feocromocitoma Síndrome de Cushing Menopausa Gastrointestinais Refluxo gastroesofágico Síndrome do intestino irritável (SII) Gastrite Neurológicos Demência Intoxicação ou abstinência de substância Transtorno convulsivo Enxaqueca alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The A (Table 1) nization. screener t the clinici 40. A scor cents, and of any he tion of alc For brevit sisting of sumption form. A sc AUDIT-C Asking interview and health ing the pa the AUD Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS 0 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Mo o How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 o How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Les m Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Les m How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Les m How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Les m How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Les m How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Les m Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women Each eq • 12 oz • 8–9 o • 5 oz o • 3–4 o • 1½ oz mixin 11 sensação de asfixia; náusea; palpitações; parestesias; sensação de falta de ar ou de sufocamento; sensação de morte iminente; sudorese; ou tremores ou agitação. Com frequência, os pacientes com transtorno de pânico procuram tratamento médico porque temem que seus sintomas físicos estejam sendo causados por um ataque cardíaco. A ansiedade antecipatória e o medo intenso de ataques futuros podem levar à evitação fóbica. A combinação de sintomas de pânico e de evitação fóbica pode preju- dicar o funcionamento ocupacional, social e familiar do paciente. Em certas circunstâncias, o transtorno de pânico acarreta agorafobia, que pode ser incapacitante. Pacientes com agorafobia muitas vezes se recu- sam a deixar suas casas por medo de ficarem em uma situação na qual poderão sofrer de ansiedade ou pânico, e da qual pode ser difícil ou embaraçoso escapar. Transtorno de ansiedade social A fobia social ou transtorno de ansiedade social se manifesta por um medo excessivo e persistente de situações e do desempenho social; esse medo é intenso a ponto de perturbar o dia a dia e os relacionamentos do paciente. O indivíduo com ansiedade social exibe um medo persis- tente, intenso e contínuo de ficar extremamente envergonhado ou de estar sendo observado, julgado por outras pessoas,ou de ser humilhado por suas próprias ações. A exposição à situação social temida provoca ansiedade,que pode assumir a forma de um ataque de pânico.A pessoa sabe que seu medo é excessivo ou irracional. Transtorno de estresse pós-traumático O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) se desenvolve de- pois que a pessoa vivenciou, testemunhou ou enfrentou um evento física ou psicologicamente traumático. O evento pode envolver uma morte real ou a ameaça de morte, lesões graves, ou violência sexual. TEPT é diagnosticado em uma pessoa que exibe sintomas associa- dos ao reviver o evento traumático, com afloramento de recordações angustiantes recorrentes e intrusivas, pesadelos, ou de uma sensação de reviver a experiência por meio de flashbacks (isto é, o retorno ao passado). É preciso também que a pessoa exiba um padrão consisten- te de evitação de temas associados ao evento traumático (pensamen- tos, sentimentos, conversas, atividades, lugares ou pessoas), alterações negativas na cognição e no humor (por exemplo, a pessoa se mostra incapaz de recordar aspectos importantes do trauma, estado emocio- nal negativo persistente, sentimentos de desapego dos outros, dimi- nuição significativa do interesse ou da participação em atividades), hiperexcitabilidade e hiperatividade autônomas, que podem ocorrer como dificuldade com o sono ou na concentração, irritabilidade, hi- pervigilância e por uma exagerada resposta de sobressalto, bem como por explosões de raiva diante de pouca ou nenhuma provocação e por um comportamento imprudente ou autodestrutivo. O diagnóstico será firmado se os sintomas estiverem presentes durante pelo menos um mês e se estiverem causando sofrimento clinicamente significati- vo, ou prejuízos para o funcionamento. Diagnóstico diferencial Por ocasião da avaliação inicial do paciente com sintomas de ansie- dade, é importante que seja realizado um exame clínico completo. O diagnóstico diferencial pode envolver várias causas orgânicas, como disfunção endócrina, embriaguez ou abstinência, hipóxia, alterações metabólicas e distúrbios neurológicos. Também é importante que ou- tras comorbidades psiquiátricas sejam excluídas. Em muitas ocasiões, depressão grave, transtorno bipolar, esquizofrenia prodromal, transtor- no delirante e transtorno de adaptação podem estar acompanhados por uma ansiedade grave. Muitas causas orgânicas podem ser descartadas, se forem obtidos uma história completa e exames laboratoriais básicos, por exemplo, hormônio estimulante da tireoide, toxicologia urinária, eletrocardiograma, hemograma completo e painel metabólico. Os pro- blemas clínicos mais comumente associados à ansiedade estão apresen- tados no Quadro 1. É bastante extensa a lista de medicamentos suspeitos de causar ansiedade. Os agentes farmacológicos normalmente associados com ansiedade são estimulantes como as anfetaminas, cocaína, metanfeta- mina e cafeína. Drogas como a dietilamida do ácido lisérgico (LSD) e 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA, ou “ecstasy”) também po- dem causar ansiedade aguda e crônica. Os medicamentos que devem ser considerados são simpaticomiméticos,anti-hipertensivos e anti-in- flamatórios não esteroides (AINEs). Tratamento e monitoramento O tratamento para o paciente portador de um transtorno de ansiedade tem início com a informação.As orientações práticas para o transtorno do pânico recomendam também a educação da sua família. Muitas pessoas ficam confusas com os sintomas e com o comportamento, de- vendo ser acalmadas; deve-se fazer com que saibam que não estão sozi- nhas e que, na verdade, existem intervenções eficazes. O paciente deve passar por um estudo clínico adequado, ou seja, exame físico e análises pertinentes (por exemplo,eletrocardiograma,hormônio estimulante da tireoide), nos casos em que houver indicação. Depois da exclusão de problemas clínicos, a estruturação de uma aliança de trabalho com o paciente propiciará a base para o tratamento contínuo e, além disso, evitará o uso inadequado do sistema médico. Em todos os distúrbios de ansiedade, é recomendável uma combi- nação de psicoterapia e tratamento farmacológico.A terapia cognitivo- comportamental (TCC) proporciona o mais robusto suporte empírico de todas as psicoterapias, mas essa estratégia exige o compromisso de tratamento por parte do paciente. A sua eficácia também depende da dedicação do terapeuta e do tempo de terapia; a taxa de resposta che- gou a 78% em pacientes com transtorno de pânico que se comprome- teram a fazer 12 a 15 semanas de tratamento. Os estudos mostram que, quando comparado com pacientes submetidos à monoterapia, pacientes tratados com uma combinação de TCC e medicação serão beneficiados com quase o dobro da taxa de remissão. Ficou demonstrado que os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) são os medicamentos mais bem tolerados, e as taxas de resposta são significativamente mais elevadas (em compa- ração com placebo) para desordem de pânico, TEPT, transtorno de ansiedade social e TAG. Fazem parte dessa classe de medicamentos a fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (Luvox), citalopram (Celexa), esci- talopram (Lexapro), paroxetina (Paxil) e sertralina (Zoloft). Alguma melhora deverá ser observada dentro de 3 ou 4 semanas e, em caso de insucesso, a dose deverá ser aumentada. Em todos os distúrbios de ansiedade, a administração de um ISRS deve ser iniciada com doses Quadro 1 Problemas clínicos frequentemente associa- dos a sintomas de ansiedade
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    alcohol, the simpleststrategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga- nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report screener that patients can fill out in the waiting area before seeing the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is 40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles- cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua- tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder. For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con- sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con- sumption, can be used as a part of a waiting-room health history form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the AUDIT-C indicates a need for further evaluation. Asking about alcohol consumption during a routine clinical interview is best bundled with other questions about lifestyle and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv- ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol: • 12 oz of beer or wine cooler • 8–9 oz of malt liquor • 5 oz of wine • 3–4 oz of fortified wine (e.g., port) • 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before mixing) alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga- nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report screener that patients can fill out in the waiting area before seeing the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is 40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles- cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua- tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder. For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con- sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con- sumption, can be used as a part of a waiting-room health history form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the AUDIT-C indicates a need for further evaluation. Asking about alcohol consumption during a routine clinical interview is best bundled with other questions about lifestyle and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv- ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol: • 12 oz of beer or wine cooler • 8–9 oz of malt liquor • 5 oz of wine • 3–4 oz of fortified wine (e.g., port) • 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before mixing) alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). Th (Tabl nizat scree the c 40. A cents of an tion o For b sistin sump form AUD As interv and h ing th the A Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS 0 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indi AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for wo Eac • 1 • 8 • 5 • 3 • 1 m 12 baixas, e a dosagem deverá ser gradualmente titulada até atingir os níveis terapêuticos para que seja evitada uma exacerbação inicial da ansiedade. As opções da farmacoterapia para o tratamento de TAG estão apresentadas na Tabela 1. Os benzodiazepínicos, que no passado eram normalmente utili- zados para o tratamento de transtornos de ansiedade, continuam a ser úteis no tratamento em curto prazo dos sintomas, até que seja obtida uma redução aceitável dos sintomas com um ISRS ou com a TCC. A tolerabilidade e o baixo potencial de dependência tornam os ISRS mais desejáveis para tratamentos prolongados, mas a demora na resposta faz com que o alívio dos sintomas em curto prazo com um benzodiazepí- nico seja uma escolha desejável para pacientes mais comprometidos. Por causa do risco de ansiedade de rebote, após a descontinuação de um benzodiazepínico com meia-vida curta, como o alprazolam (Xa- nax), muitos clínicos preferem indicar um benzodiazepínico de ação mais prolongada, como o clonazepam (Klonopin). Se o paciente não respondeu à combinação de TCC com medica- ção, uma reavaliação dos sintomas poderá revelar alguma comorbidade que passou despercebida por ocasião do primeiro exame. Comorbida- des psiquiátricas reduzem significativamente a probabilidade de recu- peração da ansiedade e aumentam as taxas de recorrência. Muitos clí- nicos tentam fazer uma alternância entre ISRS antes de pensar na pró- xima etapa no tratamento. Se nenhuma dessas estratégias funcionar, a melhor opção talvez seja o encaminhamento do paciente ao psiquiatra para uma avaliação mais detalhada e tratamento mais especializado. O tratamento da ansiedade refratária pode ser extremamente frustrante, tanto para o paciente quanto para o seu médico.Tal situação pode levar à maior dependência por benzodiazepínicos e a uma escalada das doses necessárias para obter o mesmo efeito. Ao abordar o início do tratamento, o médico deve tranquilizar o paciente, informando-o sobre a existência de um tratamento eficaz, mas alertando que haverá necessidade de paciência, até que seja en- contrada a combinação certa de modalidades. Apesar de todas as per- turbações de ansiedade exibirem um grau significativo de cronicidade, a maioria dos pacientes obtém melhores resultados se forem adequa- damente tratados. Em quadros com baixa comorbidade, as taxas de resposta melhoram. Em geral, pacientes com surgimento mais precoce dos sintomas (na infância ou na adolescência) podem esperar por um curso mais crônico, possivelmente de tratamento mais difícil. Em al- guns dos transtornos (por exemplo, TEPT, transtorno de pânico), os pacientes podem se apresentar com remissão espontânea dos sintomas, ou podem continuar exercendo suas funções, apesar dos sintomas. No entanto, o tempo até a resolução dos sintomas fica encurtado, e o fun- cionamento global pode melhorar com o tratamento. Em muitos casos, a farmacoterapia ajuda a prevenir recidivas, e são obtidas melhores taxas quando um tratamento eficaz tem continuidade ao longo de 12 meses. Ao considerar a descontinuação do tratamento farmacológico,o médico deverá discutir com o paciente o risco de reci- diva, qualquer que seja o transtorno envolvido. No processo de descon- tinuação da medicação com um ISRS, recomenda-se uma diminuição lenta e paulatina, com um monitoramento cuidadoso para os sintomas de abstinência (por exemplo, dor de cabeça, desconforto gastrointesti- nal, inquietação e outros sintomas semelhantes aos da gripe). Da mes- ma forma, sintomas de ansiedade de rebote devem ser controlados. Se houver recaída, o tratamento deverá ser reinstituído; muitos pacientes optam por um tratamento por tempo indeterminado, para que seja mantida a remissão dos sintomas. Para muitos pacientes, não é raro o tratamento farmacoterápico e/ou psicoterápico perene (isto é, por toda a vida). Para muitos, a máxima redução dos sintomas, em vez de uma remissão completa, será um resultado aceitável. Complicações Transtornos de ansiedade não tratados podem acarretar ou piorar ou- tras condições de saúde física e mental, inclusive bruxismo (ranger dos dentes),déficit cognitivo,depressão,distúrbios gastrointestinais,dores de cabeça, insônia, doença cardíaca e abuso de substâncias, resultando em prejuízo significativo para a qualidade de vida do paciente. Conclusão Os transtornos de ansiedade são altamente prevalentes. Essas condi- ções podem ser incapacitantes e muito onerosas, tanto para o paciente quanto para o sistema de saúde. Apesar da prevalência dos transtornos de ansiedade, frequentemente os pacientes permanecem sem diagnós- tico e sem tratamento, e pacientes com transtornos de ansiedade não identificados tendem a usar habitualmente os serviços clínicos gerais. Pacientes com transtornos de ansiedade podem se apresentar com inú- meras queixas somáticas e com comorbidades, o que acarreta grandes esforços e despesas na identificação da causa de sintomas não explica- dos. Uma vez que o transtorno de ansiedade tenha sido identificado, o paciente poderá ser tratado por modalidades farmacológicas e psico- terápicas já amplamente testadas e eficazes. A Tabela 2 lista recursos úteis para os pacientes e seus familiares. Referências American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of men- tal disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of pa- tients with panic disorder.2nd ed.Washington,DC: American Psychiatric Association; 2009. Campbell-Sills L, Stein MB. Guideline watch: Practice guidelines for the treatment of patients with panic disorder. Arlington, VA: American Psy- chiatric Association; 2006. Gabbard GO. 3rd ed. Tratamento of psychiatric disorders, vols. 1–2.Washing- ton, DC: American Psychiatric Publishing; 2001. Goddard AW, Coplan JD, Shekhar A, et al. Principles of the pharmacotherapy of anxiety disorders. In: Charney DS, Nestler EJ, editors. The Neurobiol- ogy of Mental Illness. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 2004. p. 661-82. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62:593-602. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW, et al. Anxiety disorders in primary care: Prevalence, impairment, comorbidity, and detection. Ann InternMed 2007;146: 317-25. TABELA 1 Farmacoterapia para tratamento do transtorno de ansiedade generalizada MEDICAMENTO DOSE INICIAL DOSE-ALVO Inibidores seletivos da recaptação de serotonina Paroxetina (Paxil)* 10 mg 1x 10 – 60 mg 1x Escitalopram (Lexapro)* 5 – 10 mg 1x 10 – 20 mg 1x Sertralina (Zoloft) 12,5 – 25 mg 1x 50 – 200 mg 1x Fluoxetina (Prozac) 10 mg 1x 20 – 40 mg 1x Inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina Venlafaxina (Effexor XR)* 37,5 mg manhã 150 – 300 mg manhã3 Duloxetina (Cymbalta)* 30 mg 1x 60 – 90 mg 1x Outros Buspirona (BuSpar) 5 mg 2x – 3x 10 mg 3x 3 Excede a dose recomendada pelo fabricante. *Indicação da FDA para TAG. TABELA 2 Recursos úteis para pacientes com transtornos de ansiedade ORGANIZAÇÃO SITE DA ORGANIZAÇÃO Anxiety Disorders Association of America www.adaa.org Association for Behavioral and Cognitive Therapies www.abct.org National Institute of Mental Health www.nimh.nih.gov/index.shtml
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    questions (Box 3)during the clinical examination. A positive answer to any of these questions also indicates the need for further evaluation of alcohol use. Two or more CAGE questions answered affirmatively identifies a patient at high risk for alcohol depen- dence. Because the CAGE screens for consequences, it is not as sen- sitive for risky drinking. There are other question sets that are more sensitive than the CAGE in specific demographic subsets, and these can also be easily asked during a routine history. The five-item TWEAK questionnaire (Table 2) may be a more optimal screening questionnaire for iden- tifying women (including pregnant women) with risky drinking or alcohol use disorders in racially mixed populations. The CRAFFT (Box 4) is a 6-item question set that has high sensitivity in screening adolescents for alcohol and other substance-abuse problems. For patients older than 65 years, the Short Michigan Alcoholism Screen- ing Test—Geriatric (S-MAST-G) (Box 5) is useful in identifying those at risk for alcohol problems, because these patients might not need the same volumes of alcohol intake as others to develop alcohol-related problems. To complete the initial screening, one should compute the average number of drinks per week by multiply- ing the days per week on average that the patient drinks by the num- ber of drinks consumed on a typical drinking day. Laboratory testing for elevations of alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), γ-glutamyltransferase (GGT), or carbohydrate-deficient transferrin (CDT) have no incremental sensitivity over those of validated screening instru- ments, and they may be better suited to monitoring patients already in treatment for alcohol use disorders. The patient must still be asked about quantity and frequency of alcohol use. How- ever, laboratory testing can provide indicators of covert heavy drinking (e.g., elevated GGT and CDT) when the patient does not reveal the extent of alcohol intake. CDT, which is perturbed less than other indices by nonalcoholic liver disease, may be a more specific and sensitive indicator of heavy drinking. Diagnosis Screening can identify those who are at risk for the sequelae of risky or hazardous drinking and who might benefit from a brief interven- tion conducted in the primary care office, but only a diagnostic evaluation can confirm the clinician’s suspicion that the patient’s use of alcohol meets syndromal criteria and warrants specific med- ical and psychosocial treatment beyond the brief intervention. According to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor- ders, fifth edition (DSM-5) criteria (Table 3), the patient has a diagnosis of an alcohol use disorder if he or she has two or more of the following criteria over a 12-month period related to alcohol use: physical tolerance, symptoms of withdrawal, repeatedly drink- ing more than intended, unsuccessful reduction or quit attempts, repeated episodes of failure to fulfill obligations at home, school or work, episodes of increased risk of physical harm, recurrent problems with significant others, increased time drinking or recov- ering from drinking, reduced time in other pleasurable or important activities, and continued drinking despite physical or psychological problems. With DSM 5, the term alcohol dependence describes the symptoms of physical tolerance and withdrawal, not the use disor- der syndrome. Severity is defined as: Mild 2-3 symptoms; Moderate 4-5 symptoms; and, Severe 6 or more symptoms. Box 3 CAGE Questionnaire • Have you ever felt that you should Cut down on your drinking? • Have people Annoyed you by criticizing your drinking? • Have you ever felt bad or Guilty about your drinking? • Have you ever taken a drink (Eye opener) first thing in the morning to steady your nerves or to get rid of a hangover? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of an alcohol use disorder. Box 4 CRAFFT Questionnaire • Have you ever ridden in a Car driven by someone (including yourself) who was high or had been using alcohol or drugs? • Do you ever use alcohol or drugs to Relax, feel better about yourself, or fit in? • Do you ever use alcohol or drugs while you are Alone? • Do you ever Forget things you did while using alcohol or drugs? • Do your Family or Friends ever tell you that you should cut down on your drinking or drug use? • Have you ever gotten into Trouble while you were using alco- hol or drugs? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of alcohol use disorder. Box 5 S-MAST-G Questionnaire • When talking with others, do you ever underestimate how much you actually drink? • After a few drinks, have you sometimes not eaten or been able to skip meals because you didn’t feel hungry? • Does having a few drinks help decrease your shakiness or tremors? • Does alcohol sometimes make it hard for you to remember parts of the day or night? • Do you usually take a drink to relax or calm your nerves? • Do you drink to take your mind off your problems? • Have you ever increased your drinking after experiencing a loss in your life? • Has a doctor or nurse ever said that he or she was worried or concerned about your drinking? • Have you ever made rules to manage your drinking? • When you feel lonely, does having a drink help? Two or more yes responses indicate a probable alcohol problem. Abbreviation: S-MAST-G ¼ Short Michigan Alcoholism Screening Test— Geriatric. TABLE 2 TWEAK Questionnaire FEATURE QUESTION ANSWER SCORE Tolerance How many drinks does it take before you begin to feel the first effects of alcohol? �3 2 Worry Have your friends or relatives worried or complained about your drinking in the past year? Yes 2 Eye-opener Do you sometimes take a drink in the morning when you first get up? Yes 1 Amnesia Are there times when you drink and afterward you can’t remember what you said or did? Yes 1 Kut Do you sometimes feel the need to cut down on your drinking? Yes 1 Scoring and interpretation: Two or more points indicate a possible alcohol problem. 96513 Consequências significativas para a saúde podem acompanhar ca- sos de BN.Com frequência,as análises laboratoriais revelam alterações eletrolíticas, o que pode levar a arritmias cardíacas e, em casos graves, à parada cardíaca. O exame físico pode detectar cáries no esmalte e hipertrofia da glândula parótida, por causa dos vômitos recorrentes. Nos casos de uso de ipecacuanha1 para indução do vômito, poderão ocorrer miopatias cardíacas e esqueléticas graves. O abuso de laxantes está associado à acidose metabólica e a níveis séricos elevados de ami- lase. BN representa um risco elevado de mortalidade (a taxa bruta de mortalidade é estimada em 2% por década) e de suicídio. Na maioria das vezes, os diagnósticos psiquiátricos comórbidos mais comuns são transtornos do humor, de ansiedade, de personalidade (especificamen- te personalidade borderline) e transtornos por uso de substâncias. Epidemiologia Tipicamente, os comportamentos de BN ocorrem primeiro no meio da adolescência (14 a 16 anos), e a síndrome completa surge na adoles- cência mais avançada e no início da vida adulta (17 a 24 anos). A esti- mativa do DSM-V para prevalência de BN em 12 meses para jovens do gênero feminino é de 2,6%; e embora pouco se saiba com relação aos homens, no mínimo estima-se que representem aproximadamente 10% de todos os casos. Os sintomas podem persistir durante alguns anos,com períodos intermitentes de remissão.Uma revisão recente dos estudos terapêuticos já publicados sugere que aproximadamente 45% dos pacientes conseguirão recuperação total, 27% melhorarão conside- ravelmente e os 23% restantes exibirão um curso crônico. Etiologia A BN pode ser explicada por uma confluência de fatores biológicos, socioculturais, psicológicos e familiares. Do ponto de vista biológico, a BN ocorre em grupos nas famílias; em estudos com gêmeos, cerca de metade da variação na herdabilidade pode ser explicada por fatores genéticos. Os níveis de serotonina podem estar reduzidos, e estudos de imagem revelam circuitos serotoninérgicos anormais no córtex orbito- frontal. Para as mulheres, a internalização dos ideais culturais de beleza pode se apresentar como um foco para a magreza; já para os homens, frequentemente ocorre pressão para a aquisição de músculos e obtenção de baixos teores de gordura corporal. A participação em esportes nos quais o peso e aparência estão vinculados ao desempenho (por exemplo, ginástica, luta livre) pode aumentar o risco para os homens. Puberdade precoce e obesidade infantil são fatores precipitantes comuns, da mesma forma que as experiências com bullying relacionado ao peso. Algumas das características de personalidade dos indivíduos com BN são o per- feccionismo, a impulsividade e a instabilidade nas relações interpessoais. A ocorrência de abuso sexual e físico na infância aumenta o risco de BN. Tratamento Dadas as significativas consequências físicas, sociais e emocionais as- sociadas à BN, é fundamental a resolução de uma ampla gama de difi- culdades, para que o tratamento obtenha eficácia. Já foram publicados mais de 70 estudos randomizados e controlados (ERCs) sobre trata- mento de adultos com BN, mas apenas dois abordaram o problema em adolescentes. Em sua maioria, esses estudos examinaram terapias comportamentais, medicamentos, ou uma combinação dessas estra- tégias. A TCC já ficou sedimentada como o tratamento de escolha para adultos com BN, tendo sido objeto de grande número de ERCs. O pressuposto subjacente da TCC é que comportamentos bulímicos são mantidos por atitudes disfuncionais relacionadas à forma, peso e aparência física e que, por causa disso, conduzem a uma ênfase ex- cessiva desses aspectos na autoavaliação. Em continuidade, o paciente fará uma dieta excessiva, resultando em privação fisiológica e psico- lógica e em maior vulnerabilidade à compulsão alimentar periódica. Os sentimentos de culpa e de medo em relação aos ganhos de peso são minimizados por meio da prática de comportamentos de purga. A TCC direciona seus esforços para esse ciclo por meio do uso da automonitoração, objetivando aumentar a percepção dos padrões de comportamentos, pensamentos e emoções que mantêm a BN. Le´pine JP. The epidemiology of anxiety disorders: Prevalence and societal costs. J Clin Psychiatry 2002;63(Suppl. 14):4-8. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan and Sadock’s synopsis of psychiatry: Behav- ioral sciences/clinical psychiatry. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Wil- liams&Wilkins; 2007. Stein MB. Attending to anxiety disorders in primary care. J Clin Psychiatry 2003;64 (Suppl. 15):35-9. BULIMIA Método de Sarah Forsberg, PsyD; e James Lock, MD, PhD DIAGNÓSTICO ATUAL • Episódios de compulsão alimentar periódica que ocorrem pelo menos uma vez por semana durante 3 meses (ingerir ob- jetivamente grandes quantidades de alimentos, juntamente com perda do controle enquanto come). • Episódios compensatórios de purga ocorrem pelo menos uma vez por mês por período de 3 meses (por exemplo, vômi- to autoinduzido, uso de laxantes, diuréticos, prática excessiva de exercícios orientados, enemas). • A forma e o peso estão supervalorizados na autovalorização e na autoestima. • Ao serem consideradas as curvas para idade, altura e cresci- mento histórico, verifica-se que o peso está igual ou é supe- rior à faixa esperada. TRATAMENTO ATUAL • A terapia cognitiva comportamental (TCC) é o melhor trata- mento baseado em evidências para bulimia nervosa (BN). • A psicoterapia interpessoal (PTI) é uma alternativa adequada. • O tratamento baseado na família (TBF) é válido para adoles- centes com BN. • O tratamento com antidepressivos (ISRS) pode ajudar como reforço da psicoterapia, ou como uma alternativa nos casos em que a psicoterapia não se revelou eficaz, foi recusada, ou não está disponível. Não é tão eficaz como a TCC; portanto, não é abordagem de primeira linha. Diagnóstico Para que a BN seja diagnosticada, o indivíduo deve vivenciar episódios recorrentes de compulsão alimentar com comportamentos compensató- rios (por exemplo, vômito autoinduzido, uso de diuréticos ou laxantes, excesso de exercício).Compulsão alimentar periódica é um episódio dis- creto em que o indivíduo ingere uma quantidade de alimento superior à média das pessoas que estão comendo no mesmo ambiente. Durante esse episódio de compulsão, ocorre perda do controle ou uma sensação de ser incapaz de parar de comer. É também necessário que, por ocasião do diagnóstico de BN, haja ênfase desproporcional quanto ao peso e à forma em sua autoavaliação. Os critérios do DSM-V exigem que estes episódios ocorram, no mínimo, uma vez por semana durante 3 meses. Ao contrário de pessoas com anorexia nervosa (AN), que podem ter episódios de compulsão alimentar e de purga, indivíduos com BN estão inseridos na faixa de peso normal, ou estão com sobrepeso. _______________________ 1 Não aprovado pela FDA para essa indicação.
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    alcohol, the simpleststrategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga- nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report screener that patients can fill out in the waiting area before seeing the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is 40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles- cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua- tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder. For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con- sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con- sumption, can be used as a part of a waiting-room health history form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the AUDIT-C indicates a need for further evaluation. Asking about alcohol consumption during a routine clinical interview is best bundled with other questions about lifestyle and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv- ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol: • 12 oz of beer or wine cooler • 8–9 oz of malt liquor • 5 oz of wine • 3–4 oz of fortified wine (e.g., port) • 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before mixing) Foi constatado que a TCC é mais eficaz do que ausência de trata- mento,pílula de placebo,psicoterapia de apoio não diretivo,aconselha- mento nutricional, terapia antiestresse, e tratamento com antidepressi- vos.A resposta à TCC é boa: ao final do tratamento,aproximadamente 50% se recuperam e 20% exibem reduções significativas nos sintomas. A TCC é aceitável e viável para os adolescentes; 56% dos participantes em uma série de casos e 36% em uma versão de autoajuda orientada (AAO) se recuperaram ao final do tratamento. Quando comparada com uma intervenção alternativa (PTI),TCC demonstrou maior pro- babilidade de remissão e de redução nos sintomas ao final do trata- mento. No entanto, essas diferenças iniciais parecem diminuir depois de transcorrido um ano de acompanhamento. Isso sugere que, embora menos eficiente, a PTI é uma alternativa viável. Essa terapia foi adap- tada para o tratamento da BN objetivando fatores interpessoais tidos como contributivos para o desenvolvimento e manutenção desse trans- torno. A PTI ainda precisa ser estudada em adolescentes. Mais recentemente, a TCC foi expandida para abordar mais am- plamente outras características de manutenção de transtornos alimen- tares (por exemplo, dificuldades interpessoais, perfeccionismo clínico, baixa autoestima e intolerância ao humor). O instrumento Enhanced TCC (TCC-E) aborda essas características, e é oferecido em um for- mato focado ou ampliado (tratando das características de manutenção acima referidas). Nos casos de indivíduos com psicopatologia mais complexa, a versão expandida pode ser mais eficaz. Outras intervenções se revelaram promissoras para tratamento da BN, merecendo uma análise mais aprofundada. Para os adolescentes, a TCC pode ser útil, por demonstrar taxas de abstinência mais elevadas (40%), em comparação com a psicoterapia de apoio (18%). Tendo sua origem na TCC para AN, os pais são ajudados a mudar diretamente comporta- mentos alimentares disfuncionais. Para os adultos, foi demonstrado que a terapia comportamental dialética (TCD) diminui significativamente os episódios de compulsão alimentar/purga,quando esse instrumento é apli- cado em formato individual.Foram observados efeitos semelhantes ao ser adicionado um componente de percepção do apetite à TCD padrão. Os antidepressivos (ISRS) constituem o tratamento farmacológico mais estudado para BN.Em comparação com placebo,fluoxetina (Pro- zac) demonstra maiores reduções da compulsão periódica alimentar e da purga, e nas cognições relacionadas ao consumo de alimento, quan- do esse agente é prescrito em doses maiores (60 mg/dia). Um peque- no estudo-piloto de fluoxetina com adolescentes sugere que seu uso é aceitável e que pode reduzir os sintomas de BN. A monoterapia com antidepressivos não é tão eficaz como a combinação do antidepressivo com TCC, e nem como a TCC usada isoladamente. Transtorno de compulsão alimentar periódica DIAGNÓSTICO ATUAL • Episódios recorrentes de compulsão alimentar periódica, de- finida como o consumo de uma quantidade objetivamente grande de alimento em um período limitado de tempo, com sensação de perda de controle. • A compulsão alimentar periódica está associada a pelo menos três dos seguintes fatores: comer rapidamente; comer até fi- car desconfortavelmente repleto; comer sem estar com fome física; comer sozinho, por constrangimento; e sentimentos subsequentes de desgosto, depressão, ou culpa. • Ocorre angústia significativa associada à compulsão alimen- tar periódica. • Esses episódios ocorrem pelo menos uma vez por semana, ao longo de 3 meses. • Não há comportamento compensatório associado (por exem- plo, purga), e a compulsão alimentar não ocorre no contexto do diagnóstico de outro transtorno alimentar (anorexia ou bulimia nervosa [BN]). TRATAMENTO ATUAL • Há boas evidências em favor de TCC e PTI como métodos efi- cazes entre os adultos. • A opção por TCC/GSH pode ser eficaz para pacientes com psi- copatologia menos importante. •TCD depende de estudos mais aprofundados para determinar se os bons resultados persistirão com o passar do tempo. • Não existe um tratamento baseado em evidências para pa- cientes jovens com transtorno de compulsão alimentar perió- dica (TCAP). Diagnóstico Episódios de compulsão se caracterizam pela ingestão de quantida- des que são maiores do que aquelas que outras pessoas consumiriam em um cenário semelhante, e são acompanhados por uma sensação de estar fora de controle. Indivíduos com TCAP não praticam compor- tamentos compensatórios (por exemplo, vômito autoinduzido, prática excessiva de exercício) como ocorre em pacientes com BN.Os critérios do DSM-5 pressupõem que os episódios ocorram com uma frequên- cia mínima de uma vez por semana durante um período de 3 meses. Habitualmente, a compulsão alimentar periódica (CAP) está associa- da a sentimentos de culpa e de constrangimento, e pode resultar em tentativas de ocultar o ato de comer. Além disso, durante os episódios de compulsão alimentar, muitas vezes o consumo do alimento ocorre rapidamente e resulta em uma desconfortável sensação de repleção. Epidemiologia Entre os adultos, a prevalência da CAP acumulada para toda a vida é de 3,5% e 2% em mulheres e homens, respectivamente. CAP ocor- re em proporções iguais entre grupos étnicos e raciais. Esse distúrbio alimentar ocorre mais tipicamente ao final da adolescência ou no iní- cio da vida adulta, embora possa ocorrer também em crianças, estando frequentemente associado ao excesso de peso e à obesidade, bem como a sintomas psicológicos. Entre adolescentes obesos, estima-se que 1% preencham os critérios para TCAP e 9% padeçam de CAP. No caso do TCAP, normalmente o paciente faz uma dieta depois do início da CAP, ao passo que nos casos de BN ocorre inversão desse padrão. As taxas de remissão em casos de TCAP são mais elevadas do que em outros transtornos alimentares, apesar de ter duração e gravidade se- melhantes à BN. Etiologia Desconhecemos a etiologia do TCAP. Dieta restritiva, insatisfação com a imagem corporal, pressão na busca do emagrecimento, baixa autoestima, sintomas depressivos e apoio social limitado aumentam o risco de surgimento do CAP em adolescentes.Taxas familiares aumen- tadas de CAP sugerem a possível existência de uma ligação genética. Algumas das causas clínicas para CAP são tumores do SNC, síndrome de Kleine-Levin, síndrome de Kluver-Bucy, síndrome de Prader-Willi e doença gastrointestinal; essas causas devem ser excluídas durante a avaliação. Comorbidades psiquiátricas são comuns entre adultos com TCAP, como transtornos de humor, transtornos de ansiedade e, em menor frequência, transtornos por uso de substâncias e transtornos de personalidade. Muitos pacientes com TCAP são obesos; no entanto, os sintomas psiquiátricos estão ligados à gravidade da CAP e não ao estado de obesidade. Tratamento O tratamento para adultos com TCAP tem recebido considerável aten- ção em ECR, em comparação com outros diagnósticos de transtorno alimentar. A maioria dos tratamentos tem por objetivo a redução da _______________________ 1 Não aprovado pela FDA para essa indicação. 14
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    questions (Box 3)during the clinical examination. A positive answer to any of these questions also indicates the need for further evaluation of alcohol use. Two or more CAGE questions answered affirmatively identifies a patient at high risk for alcohol depen- dence. Because the CAGE screens for consequences, it is not as sen- sitive for risky drinking. There are other question sets that are more sensitive than the CAGE in specific demographic subsets, and these can also be easily asked during a routine history. The five-item TWEAK questionnaire (Table 2) may be a more optimal screening questionnaire for iden- tifying women (including pregnant women) with risky drinking or alcohol use disorders in racially mixed populations. The CRAFFT (Box 4) is a 6-item question set that has high sensitivity in screening adolescents for alcohol and other substance-abuse problems. For patients older than 65 years, the Short Michigan Alcoholism Screen- ing Test—Geriatric (S-MAST-G) (Box 5) is useful in identifying those at risk for alcohol problems, because these patients might not need the same volumes of alcohol intake as others to develop alcohol-related problems. To complete the initial screening, one should compute the average number of drinks per week by multiply- ing the days per week on average that the patient drinks by the num- ber of drinks consumed on a typical drinking day. Laboratory testing for elevations of alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), γ-glutamyltransferase (GGT), or carbohydrate-deficient transferrin (CDT) have no incremental sensitivity over those of validated screening instru- ments, and they may be better suited to monitoring patients already in treatment for alcohol use disorders. The patient must still be asked about quantity and frequency of alcohol use. How- ever, laboratory testing can provide indicators of covert heavy drinking (e.g., elevated GGT and CDT) when the patient does not reveal the extent of alcohol intake. CDT, which is perturbed less than other indices by nonalcoholic liver disease, may be a more specific and sensitive indicator of heavy drinking. Diagnosis Screening can identify those who are at risk for the sequelae of risky or hazardous drinking and who might benefit from a brief interven- tion conducted in the primary care office, but only a diagnostic evaluation can confirm the clinician’s suspicion that the patient’s use of alcohol meets syndromal criteria and warrants specific med- ical and psychosocial treatment beyond the brief intervention. According to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor- ders, fifth edition (DSM-5) criteria (Table 3), the patient has a diagnosis of an alcohol use disorder if he or she has two or more of the following criteria over a 12-month period related to alcohol use: physical tolerance, symptoms of withdrawal, repeatedly drink- ing more than intended, unsuccessful reduction or quit attempts, repeated episodes of failure to fulfill obligations at home, school or work, episodes of increased risk of physical harm, recurrent problems with significant others, increased time drinking or recov- ering from drinking, reduced time in other pleasurable or important activities, and continued drinking despite physical or psychological problems. With DSM 5, the term alcohol dependence describes the symptoms of physical tolerance and withdrawal, not the use disor- der syndrome. Severity is defined as: Mild 2-3 symptoms; Moderate 4-5 symptoms; and, Severe 6 or more symptoms. Box 3 CAGE Questionnaire • Have you ever felt that you should Cut down on your drinking? • Have people Annoyed you by criticizing your drinking? • Have you ever felt bad or Guilty about your drinking? • Have you ever taken a drink (Eye opener) first thing in the morning to steady your nerves or to get rid of a hangover? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of an alcohol use disorder. Box 4 CRAFFT Questionnaire • Have you ever ridden in a Car driven by someone (including yourself) who was high or had been using alcohol or drugs? • Do you ever use alcohol or drugs to Relax, feel better about yourself, or fit in? • Do you ever use alcohol or drugs while you are Alone? • Do you ever Forget things you did while using alcohol or drugs? • Do your Family or Friends ever tell you that you should cut down on your drinking or drug use? • Have you ever gotten into Trouble while you were using alco- hol or drugs? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of alcohol use disorder. Box 5 S-MAST-G Questionnaire • When talking with others, do you ever underestimate how much you actually drink? • After a few drinks, have you sometimes not eaten or been able to skip meals because you didn’t feel hungry? • Does having a few drinks help decrease your shakiness or tremors? • Does alcohol sometimes make it hard for you to remember parts of the day or night? • Do you usually take a drink to relax or calm your nerves? • Do you drink to take your mind off your problems? • Have you ever increased your drinking after experiencing a loss in your life? • Has a doctor or nurse ever said that he or she was worried or concerned about your drinking? • Have you ever made rules to manage your drinking? • When you feel lonely, does having a drink help? Two or more yes responses indicate a probable alcohol problem. Abbreviation: S-MAST-G ¼ Short Michigan Alcoholism Screening Test— Geriatric. TABLE 2 TWEAK Questionnaire FEATURE QUESTION ANSWER SCORE Tolerance How many drinks does it take before you begin to feel the first effects of alcohol? �3 2 Worry Have your friends or relatives worried or complained about your drinking in the past year? Yes 2 Eye-opener Do you sometimes take a drink in the morning when you first get up? Yes 1 Amnesia Are there times when you drink and afterward you can’t remember what you said or did? Yes 1 Kut Do you sometimes feel the need to cut down on your drinking? Yes 1 Scoring and interpretation: Two or more points indicate a possible alcohol problem. 965 CAP e dos sintomas psicológicos, e a perda de peso para pacientes com sobrepeso.TCC tem sido aplicada em vários formatos (em grupo,GSH, por CD-ROM,e em combinação com a medicação),aparentemente ob- tendo as maiores taxas de abstinência. Em um estudo, o uso individual da TCC superou a TCC em grupo,e uma versão da GSH foi mais eficaz na redução da CAP do que o uso da perda de peso comportamental (PPC).TCC está orientada para atitudes e comportamentos disfuncio- nais subjacentes que mantêm o quadro de CAP. Um tratamento alter- nativo, PTI, é uma terapia psicodinâmica aplicada por tempo limita- do e direcionada para as dificuldades interpessoais que permeiam esse transtorno. PTI tem utilidade na redução da frequência do CAP. Os instrumentos PTI e TCC e a intervenção motivacional (IM) resultam em melhorias na restrição cognitiva, na desinibição e nas preocupações com a forma e o peso, tidos como mecanismos de manutenção do CAP. A terapia comportamental dialética (TCD) é outro tratamento adaptado para o TCAP com o objetivo de abordar as dificuldades de regulação do afeto,tidas como um mecanismo de manutenção do CAP. Mulheres participantes em um pequeno estudo que comparou um gru- po tratado com TCD a um grupo de lista de espera exibiram reduções significativamente maiores no CAP e nos pensamentos e comporta- mentos relacionados ao transtorno de consumo; no acompanhamento, mais de metade das participantes estavam em estado de abstinência com relação ao CAP. No entanto, quando a TCD foi comparada à psicoterapia de apoio, não foi notada diferença na taxa de abstinência entre grupos durante o acompanhamento, embora a abstinência tenha sido alcançada mais rapidamente no grupo tratado com TCD. Da- dos-piloto sugerem que uma TCD abrangente (individual, em grupo, e com ensino de habilidades) pode ser eficaz. Como monoterapia, os tratamentos comportamentais não têm sido bem-sucedidos na promoção da perda de peso em indivíduos com TCAP com sobrepeso ou obesos. Pode ocorrer melhora na perda de peso com a adição da farmacoterapia. A combinação de TCC com topiramato (Topamax)1 resultou em maior perda de peso e em me- lhores resultados psicossociais, em comparação com a combinação de TCC com fluoxetina.1 Em estudos distintos controlados por placebo, o uso do ISRS escitalopram (Lexapro) em alta dose,1 dos anticonvulsi- vantes topiramato1 e zonisamida (Zonegran)1 e do inibidor seletivo da recaptação da noradrenalina, atomoxetina (Strattera)1 foi associado a diminuições significativas da compulsão alimentar periódica e do peso. Anorexia Nervosa DIAGNÓSTICO ATUAL • Restrição persistente de ingestão de energia (calorias), relati- vamente às necessidades, acarretando um peso significativa- mente baixo (por exemplo, em relação à idade, gênero, traje- tória de desenvolvimento e saúde física). • Medo de engordar ou o comportamento em curso interfere no ganho de peso. • Perturbações na percepção da forma e do peso, supervalori- zação do peso e da forma na autoavaliação, ou não reconhe- cimento da gravidade acarretada pelo baixo peso. • Preenche os critérios para o tipo de AN por restrição (com au- sência de comportamentos de compulsão ou purga), ou para o tipo com compulsão alimentar periódica/purga. TRATAMENTO ATUAL • TBF para adolescentes com AN é a melhor abordagem basea- da em evidências. • A terapia focada no adolescente (TFA) pode ser uma alterna- tiva útil. • Não existe tratamento de primeira linha para adultos com AN. • TCC pode prevenir recaídas em indivíduos com restauração do peso. Diagnóstico AN se caracteriza por uma restrição dietética que é grave o suficiente para levar a uma importante redução do peso, pelo medo de ganhar peso e pela dificuldade ou incapacidade de perceber com precisão a forma ou o peso. O DSM-5 informa que, não há mais necessidade da presença de amenorreia secundária para o diagnóstico de AN. Os pa- cientes podem ser classificados como pertencentes ao tipo de AN por restrição ou ao subtipo de AN por compulsão/purga. A definição de baixo peso é a de estar abaixo do “minimamente normal”entre adultos, ou abaixo do “minimamente esperado” entre crianças e adolescentes. Devemos recorrer aos gráficos de crescimento normalizados por idade e gênero para o cálculo do IMC esperado para indivíduos com menos de 18 anos, e as curvas de crescimento podem ajudar a detectar desvios da trajetória de crescimento de um indivíduo. Um IMC igual ou infe- rior ao 10º percentil é uma referência que reflete desnutrição associada à AN,e um IMC inferior a 18,5 kg/m2 poderá ser usado como diretriz. Uma grande variedade de sintomas clínicos e psiquiátricos acom- panha a AN. Podem surgir condições médicas que põem em risco a vida do paciente,como resultado da semi-inanição.Anormalidades dos sinais vitais (bradicardia, hipotensão ortostática, hipotermia) e ame- norreia são consequências comuns da desnutrição. Pode ocorrer perda de matéria óssea,resultando em osteopenia e,em casos mais graves,em osteoporose. Os exames laboratoriais podem ter resultados anormais em alguns pacientes com AN usuários de laxantes, diuréticos e pílulas de dieta e que praticam vômito autoinduzido. O percentual de diagnósticos de comorbidades psiquiátricas ao longo da vida entre adolescentes com AN é de aproximadamente 55%. Mais comumente, essas comorbidades são transtornos de ansiedade [ansiedade social, ansiedade de separação, ansiedade generalizada e transtorno obsessivo compulsivo (TOC)], depressão e abuso de subs- tâncias. Ocorre superposição significativa nos sintomas de TOC e AN; portanto, no estabelecimento do diagnóstico, é preciso que se leve criteriosamente em conta o teor das obsessões e das compulsões. Em casos de AN, preocupações obsessivas estão relacionadas à alimenta- ção, aos alimentos, ao peso e à forma, e compulsões podem emergir na forma de contagem de calorias, rotinas excessivamente puxadas de exercícios,e rituais durante as refeições.Os sintomas depressivos,como pensamentos disfóricos, baixo grau de energia, dificuldade de concen- tração e baixa autoestima, também se manifestam em pacientes com AN, e podem não estar indicando um transtorno depressivo distinto. Epidemiologia A idade de pico para o início da AN se situa entre 14 e 18 anos. Nos Estados Unidos, a prevalência ao longo da vida para mulheres com um diagnóstico DSM-4 de AN recai entre 1 e 2%,e foi estimado que entre adolescentes do gênero feminino antes dos 20 anos, a AN (DSM-V) chega a 0,8%. Entre os homens, a incidência de AN tem sido pouco estudada; atualmente, sabe-se que a proporção previamente estimada de 1 homem com AN para cada 10 casos que afetam mulheres estava visivelmente subestimada. Quanto a grupos raciais e étnicos, pouco se sabe sobre a prevalência dessa doença. Um estudo recentemente publi- cado não refletiu percentuais significativamente maiores de AN entre adolescentes brancas não hispânicas versus adolescentes hispânicas e negras; no entanto, outras evidências sugerem que AN é menos co- mum entre indivíduos de origem africana. AN detém a maior taxa de mortalidade entre todas as doenças psiquiátricas, com relatos que chegam até a 5% por década. Esti- ma-se que os percentuais de cronicidade obtidos a partir de estudos com adultos com acompanhamento prolongado (diagnóstico de AN persistindo por mais de cinco anos) se situem entre 7 e 15%. A morte ocorre mais comumente como evento secundário a complicações clí- nicas da inanição; ou por suicídio. O prognóstico para adolescentes com a doença de curta duração (menos de 3 anos) é mais favorável do que o de adultos. 15
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    alcohol, the simpleststrategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga- nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report screener that patients can fill out in the waiting area before seeing the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is 40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles- cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua- tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder. For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con- sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con- sumption, can be used as a part of a waiting-room health history form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the AUDIT-C indicates a need for further evaluation. Asking about alcohol consumption during a routine clinical interview is best bundled with other questions about lifestyle and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv- ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol: • 12 oz of beer or wine cooler • 8–9 oz of malt liquor • 5 oz of wine • 3–4 oz of fortified wine (e.g., port) • 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before mixing) Etiologia Os mecanismos causais da AN são multiplamente determinados por meio da interface de fatores biológicos/genéticos, psicológicos e socio- culturais. As estimativas de herdabilidade com base em estudos com gêmeos variam de 30 a 75%,e os estudos de agregação familiar relatam que, em famílias afetadas, AN ocorre cerca de cinco vezes acima da taxa esperada. O efeito da interação entre genes e processos de desen- volvimento está refletido em estudos que demonstram maior herdabi- lidade entre gêmeos de 17 anos de idade, em comparação com gêmeos de 11 anos de idade. As mudanças hormonais ocorridas durante a ado- lescência poderiam mediar a expressão do gene durante a puberdade, explicando essa diferença. As características de personalidade perfeccionista e esquiva estão associadas à AN, sendo provavelmente hereditárias. Características neurocognitivas, como a rigidez cognitiva e um estilo excessivamente detalhado do processamento das informações, são comuns e podem representar um endofenótipo, como aqueles pacientes que se recupera- ram, assim como os irmãos não afetados, que demonstram estilos cog- nitivos semelhantes.Os desafios comuns do desenvolvimento, associa- dos à adolescência,também podem ser precipitados,ou podem emergir, como consequência da AN – estes desafios envolvem certas questões, por exemplo, como lidar com a autonomia, autoeficácia e intimidade. Fatores socioculturais, inclusive a exposição a um ocidentalizado “ideal de beleza magra”para as mulheres e um ideal excessivamente musculo- so para os homens, podem ser internalizados, desencadeando a prática de dietas draconianas ou de exercícios extremos.Além disso,atividades nas quais o peso e/ou a aparência se confundem com o desempenho também podem aumentar o risco (por exemplo, ginástica, balé, luta livre, patinação artística). Tratamento Dada a gravidade das consequências psicológicas, sociais, e para a saú- de causadas pela AN, o padrão de atendimento deve consistir de um cuidadoso monitoramento clínico e da psicoterapia. Em casos graves, poderá haver necessidade do monitoramento clínico do paciente hos- pitalizado, e critérios padronizados para internação estão disponíveis para os médicos. As constatações extraídas dos ERC entre adultos são inconclusivas, por causa das taxas de evasão de até 50%. Estudos far- macológicos que usaram antidepressivos (inibidores seletivos da recap- tação da serotonina e tricíclicos) revelam altas taxas de evasão e pouca ou nenhuma melhora no peso ou nos comportamentos do transtorno alimentar. Portanto, estes meios não devem ser utilizados independen- temente da psicoterapia. TCC pode ajudar a prevenir a recaída para pessoas que já estão com seu peso restaurado. No caso de indivíduos com baixo peso, os achados são variáveis; e terapias inespecíficas como o tratamento clínico de suporte inespecífico (TCSI) apresentaram me- lhores resultados, quando comparadas com PTI e TCC ao final do tratamento.No entanto,as melhoras obtidas com TCSI parecem dimi- nuir ao longo do tempo, e PTI pode se equiparar à TCC. Estudos terapêuticos recentemente publicados têm se concentrado em melhorar a retenção. Por exemplo, uma versão melhorada da TCC ambulatorial (TCC-E), que emprega estratégias motivacionais para a melhora dos pacientes, reteve 64% da amostra original, com melhoras em relação a tendências anteriores para o desgaste. Os pacientes que completaram o tratamento exibiram melhoras clinicamente significa- tivas no peso e na psicopatologia dos distúrbios alimentares. Quando TCC-E foi comparada com a terapia psicodinâmica focal e com o tra- tamento usual (TAU) na comunidade, o ganho de peso e as melhorias nos sintomas do transtorno alimentar ocorreram mais rapidamente. No entanto, o tratamento psicodinâmico focal obteve os mais elevados percentuais de recuperação no acompanhamento (35%), embora esses resultados apenas tenham sido significativamente mais altos do que os resultados do grupo TAU. TBF, também conhecida como terapia familiar de Maudsley, foi estudada em seis ERC, com resultados superiores a outras terapias in- dividuais. Este tratamento ambulatorial capacita os pais a interromper a autoinanição e outros comportamentos que fomentam a AN.Na fase inicial do tratamento, os pais assumem total controle sobre o gerencia- mento dos comportamentos relacionados à alimentação. TBF alcança taxas de remissão que variam de 49% (remissão completa no peso e nos pensamentos e comportamentos acerca do transtorno alimentar) até 89% para a remissão parcial. Os percentuais de recaída chegam a cerca de 10% e os abandonos se situam em um patamar mínimo, sugerindo que essa situação seja aceitável para as famílias. TFA pode ser uma abordagem alternativa para indivíduos cujos familiares estão impossibilitados de participar. Na TFA, o foco está em ajudar o adolescente a avançar em direção a uma individuação saudá- vel e à maior autoeficácia. AN é conceitualizada como uma estratégia ineficaz que o adolescente adotou para lidar com os desafios comuns inerentes ao seu desenvolvimento. Na TFA, os adolescentes aprendem novas habilidades para auxiliar na alimentação e no ganho de peso,e os pais são envolvidos em sessões colaterais em separado. TCC também foi estudada em adolescentes; quando esse instrumento foi comparado ao TAU e à internação, foi considerado como sendo a abordagem com melhor custo-benefício. Transtorno da evitação ou restrição da ingestão alimentar DIAGNÓSTICO ATUAL • Distúrbios no consumo/alimentação, resultando em persis- tente insucesso em atender às necessidades nutricionais e/ ou de energia. • O distúrbio deve resultar em uma das seguintes consequên- cias: perda de peso significativa ou fraco crescimento; defi- ciência nutricional significativa; dependência de suplemen- tos nutricionais ou dieta enteral; e interferência no funciona- mento psicossocial. • O distúrbio do consumo/alimentação não é mais adequada- mente explicado por outra condição clínica ou psiquiátrica, ou por práticas culturais ou religiosas. TRATAMENTO ATUAL • Não existem tratamentos estabelecidos para esse novo diag- nóstico. • TCC ou intervenções familiares que empregam estratégias comportamentais estão sendo exploradas, como possíveis opções terapêuticas. Diagnóstico O transtorno da evitação ou restrição da ingestão alimentar (TERIA) é um novo diagnóstico incluído no DSM-5, que reflete, como desafio, o reconhecimento da “neofobia alimentar”e/ou da exigência extremada no comer. TERIA acomete indivíduos de qualquer idade; essas pes- soas exibem dificuldades clinicamente significativas relacionadas aos alimentos/alimentação, que resultam no insucesso em atender às necessidades de energia (calóricas) ou nutricionais. Em resposta, es- sas pessoas têm baixo peso ou deixam de atender às expectativas de crescimento e exibem deficiência nutricional significativa, necessida- de de alimentação entérica ou de suplementação nutricional oral, ou danos em seu funcionamento psicossocial. Embora esses indivíduos possam fracassar em seu crescimento ou na expectativa de perda/ganho de peso, TERIA é diferente da AN pela inexistência da distorção da imagem corporal.O baixo peso pode ser determinado por meio da ava- liação clínica e da análise da trajetória do desenvolvimento com o uso das curvas de crescimento. A deficiência nutricional pode ser avaliada pelo histórico dietético e também pelo exame físico. As consequências clínicas relacionadas a esse distúrbio se refletem na problemática ob- servada em indivíduos desnutridos com AN (por exemplo, bradicardia, anemia,hipotermia),podendo representar risco para a vida do paciente. 16
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    questions (Box 3)during the clinical examination. A positive answer to any of these questions also indicates the need for further evaluation of alcohol use. Two or more CAGE questions answered affirmatively identifies a patient at high risk for alcohol depen- dence. Because the CAGE screens for consequences, it is not as sen- sitive for risky drinking. There are other question sets that are more sensitive than the CAGE in specific demographic subsets, and these can also be easily asked during a routine history. The five-item TWEAK questionnaire (Table 2) may be a more optimal screening questionnaire for iden- tifying women (including pregnant women) with risky drinking or alcohol use disorders in racially mixed populations. The CRAFFT (Box 4) is a 6-item question set that has high sensitivity in screening adolescents for alcohol and other substance-abuse problems. For patients older than 65 years, the Short Michigan Alcoholism Screen- ing Test—Geriatric (S-MAST-G) (Box 5) is useful in identifying those at risk for alcohol problems, because these patients might not need the same volumes of alcohol intake as others to develop alcohol-related problems. To complete the initial screening, one should compute the average number of drinks per week by multiply- ing the days per week on average that the patient drinks by the num- ber of drinks consumed on a typical drinking day. Laboratory testing for elevations of alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), γ-glutamyltransferase (GGT), or carbohydrate-deficient transferrin (CDT) have no incremental sensitivity over those of validated screening instru- ments, and they may be better suited to monitoring patients already in treatment for alcohol use disorders. The patient must still be asked about quantity and frequency of alcohol use. How- ever, laboratory testing can provide indicators of covert heavy drinking (e.g., elevated GGT and CDT) when the patient does not reveal the extent of alcohol intake. CDT, which is perturbed less than other indices by nonalcoholic liver disease, may be a more specific and sensitive indicator of heavy drinking. Diagnosis Screening can identify those who are at risk for the sequelae of risky or hazardous drinking and who might benefit from a brief interven- tion conducted in the primary care office, but only a diagnostic evaluation can confirm the clinician’s suspicion that the patient’s use of alcohol meets syndromal criteria and warrants specific med- ical and psychosocial treatment beyond the brief intervention. According to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor- ders, fifth edition (DSM-5) criteria (Table 3), the patient has a diagnosis of an alcohol use disorder if he or she has two or more of the following criteria over a 12-month period related to alcohol use: physical tolerance, symptoms of withdrawal, repeatedly drink- ing more than intended, unsuccessful reduction or quit attempts, repeated episodes of failure to fulfill obligations at home, school or work, episodes of increased risk of physical harm, recurrent problems with significant others, increased time drinking or recov- ering from drinking, reduced time in other pleasurable or important activities, and continued drinking despite physical or psychological problems. With DSM 5, the term alcohol dependence describes the symptoms of physical tolerance and withdrawal, not the use disor- der syndrome. Severity is defined as: Mild 2-3 symptoms; Moderate 4-5 symptoms; and, Severe 6 or more symptoms. Box 3 CAGE Questionnaire • Have you ever felt that you should Cut down on your drinking? • Have people Annoyed you by criticizing your drinking? • Have you ever felt bad or Guilty about your drinking? • Have you ever taken a drink (Eye opener) first thing in the morning to steady your nerves or to get rid of a hangover? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of an alcohol use disorder. Box 4 CRAFFT Questionnaire • Have you ever ridden in a Car driven by someone (including yourself) who was high or had been using alcohol or drugs? • Do you ever use alcohol or drugs to Relax, feel better about yourself, or fit in? • Do you ever use alcohol or drugs while you are Alone? • Do you ever Forget things you did while using alcohol or drugs? • Do your Family or Friends ever tell you that you should cut down on your drinking or drug use? • Have you ever gotten into Trouble while you were using alco- hol or drugs? One yes response indicates need for further assessment. Two yes responses indicate risk of alcohol use disorder. Box 5 S-MAST-G Questionnaire • When talking with others, do you ever underestimate how much you actually drink? • After a few drinks, have you sometimes not eaten or been able to skip meals because you didn’t feel hungry? • Does having a few drinks help decrease your shakiness or tremors? • Does alcohol sometimes make it hard for you to remember parts of the day or night? • Do you usually take a drink to relax or calm your nerves? • Do you drink to take your mind off your problems? • Have you ever increased your drinking after experiencing a loss in your life? • Has a doctor or nurse ever said that he or she was worried or concerned about your drinking? • Have you ever made rules to manage your drinking? • When you feel lonely, does having a drink help? Two or more yes responses indicate a probable alcohol problem. Abbreviation: S-MAST-G ¼ Short Michigan Alcoholism Screening Test— Geriatric. TABLE 2 TWEAK Questionnaire FEATURE QUESTION ANSWER SCORE Tolerance How many drinks does it take before you begin to feel the first effects of alcohol? �3 2 Worry Have your friends or relatives worried or complained about your drinking in the past year? Yes 2 Eye-opener Do you sometimes take a drink in the morning when you first get up? Yes 1 Amnesia Are there times when you drink and afterward you can’t remember what you said or did? Yes 1 Kut Do you sometimes feel the need to cut down on your drinking? Yes 1 Scoring and interpretation: Two or more points indicate a possible alcohol problem. 965 Se a limitada ingestão de alimentos for explicada mais adequadamente por alguma prática cultural ou religiosa, por um transtorno alimentar no qual esteja ocorrendo perturbação na experiência de forma/peso, ou por algum problema fisiológico ou psiquiátrico atual, não se deve propor um diagnóstico de TERIA. Ademais, no caso de um diagnós- tico clínico coexistente, a recusa alimentar será fator suficientemente grave para justificar uma atenção clínica independente. Uma avaliação minuciosa deve consistir do exame da história alimentar e de consumo, sintomas psiquiátricos e desenvolvimento; e causas clínicas subjacentes deverão ser excluídas antes que se possa firmar esse diagnóstico. Frequentemente, pacientes com TERIA exibem um comer seleti- vo, neofobia alimentar e hipersensibilidade às características sensoriais dos alimentos (textura, sabor, temperatura, aparência). Apresentações clínicas similares podem ter diferentes etiologias, exigindo planos de tratamento individualizados. Em alguns indivíduos, o desenvolvimen- to da evitação de alimentos pode ser rastreado até determinado evento aversivo, trauma, ou problema gastrointestinal relacionado; ou o pro- blema pode ter tido sua origem em um engasgo, deglutição, ou fobia do vômito. O indivíduo afetado pode também exibir falta de interesse ou de impulso para comer, ou talvez tenha sua sensibilidade textural exacerbada, o que é comum em distúrbios do espectro do autismo. Epidemiologia Não existem dados sobre prevalência, curso e desfecho deste transtor- no.Estudos de vigilância estão em curso no Reino Unido e no Canadá, centrados em um “transtorno emocional de evitação de alimentos” re- lacionado, com superposição de características clínicas.TERIA parece surgir mais comumente na primeira infância, mas pode ocorrer em qualquer idade e se prolongar até a idade adulta. Dados preliminares sugerem que TERIA ocorre em proporções iguais em homens e mu- lheres. Não contamos com nenhuma evidência que nos oriente sobre em quais pacientes seria justificável a intervenção clínica, em contra- posição àqueles indivíduos cujos sintomas desaparecerão com o tempo. Tratamento Até a presente data, não existem tratamentos sistematicamente estu- dados para TERIA; no entanto, intervenções comportamentais com terapia de contingência têm sido utilizadas com sucesso em crianças que apresentam neofobia alimentar, no contexto de uma deficiência de desenvolvimento. Considerando a limitação dos dados, os planos para tratamento individualizado serão mais apropriadamente deri- vados de uma avaliação do histórico médico, temperamento, sinto- mas psiquiátricos e desenvolvimento. A evitação de alimentos pode ser tratada por meio do uso de estratégias comportamentais (por exemplo, modelagem, encadeamento, tratamento de contingência, extinção) que dessensibilizem sistematicamente o paciente para uma ampla gama de alimentos. As técnicas correlatas de tratamento da ansiedade (treinamento de relaxamento, visualização de domínio) e estratégias cognitivas derivadas da TCC podem ser direcionadas para a manutenção das características psiquiátricas. A TCC foi aplicada com sucesso em um estudo de caso de adultos jovens com neofobia alimentar. Em casos mais graves de desnutrição, poderá haver neces- sidade de hospitalização, antes da terapia ambulatorial. Referências Bulik CM, Berkman ND, Brownley KA, et al. Anorexia nervosa treatment: A systematic review of randomized controlled trials. Int J Eat Disord 2007;40:310-20. Call C,Walsh B, Attia E. From DSM-IV to DSM-5: Changes to eating disor- der diagnoses. Curr Opin Psychiatry 2013;26:532-6. Hay P. A systematic review of evidence for psychological treatments in eating disorders: 2005-2012. Int J Eat Disord 2013;46:462-9. Kreipe R, Palomski A. Beyond picky eating: Avoidant/restrictive food intake disorder. Curr Psychiatry Rep 2012;14:421-31. Le Grange D, Lock J, editors. Eating Disorders in Children and Adolescents: A Clinical Handbook. New York: The Guilford Press; 2011. Peat C, Brownley K, Berkman N, et al. Binge eating disorder: Evidence-based treatments. 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    alcohol, the simpleststrategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga- nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report screener that patients can fill out in the waiting area before seeing the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is 40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles- cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua- tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder. For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con- sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con- sumption, can be used as a part of a waiting-room health history form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the AUDIT-C indicates a need for further evaluation. Asking about alcohol consumption during a routine clinical interview is best bundled with other questions about lifestyle and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv- ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol: • 12 oz of beer or wine cooler • 8–9 oz of malt liquor • 5 oz of wine • 3–4 oz of fortified wine (e.g., port) • 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before mixing)
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    PAXTRAT(cloridratodeparoxetina).FORMAFARMACÊUTICAEAPRESENTAÇÕES:Comprimidorevestido:caixacom20e30comprimidos.Usoadulto.INDICAÇÕES:PAXTRATéindicadoparaotratamentodossintomasdedoençadepressivadetodosostiposincluindodepressãoreativaegrave edepressãoacompanhadaporansiedade,apósumarespostasatisfatóriainicial,acontinuaçãodotratamentocomPAXTRATéeficaznaprevençãoderecorrênciadadepressão.PAXTRATtambéméindicadoparaotratamentodossintomaseprevençãoderecorrênciadoTranstornoObsessivoCompulsivo (TOC)/paraotratamentodossintomaseprevençãoderecorrênciadaDoençadoPânico,comousemagorafobia;paraotratamentodossintomasdaFobiaSocial/TranstornodaAnsiedadeSocial–DMS-IVe,ainda,paraotratamentodoTranstornodeEstressePós-Traumáticoeparaotratamentodos sintomaseprevençãoderecorrênciadoTranstornodeAnsiedadeGeneralizada.Crianças–Depressão:estudosclínicoscontroladosnãopuderamdemonstrareficáciaenãofornecemsuporteaousodecloridratodeparoxetinanotratamentodecriançascomTranstornoDepressivoGrave(verReações adversas).CONTRA-INDICAÇÕES:Ocloridratodeparoxetinaécontra-indicadoparapacientescomconhecidahipersensibilidadeàdrogaouaqualquercomponentedoproduto.OcloridratodeparoxetinanãodeveserusadoconcomitantementecominibidoresdaMAOounointervalodeatéduassemanas após o términodo tratamento com inibidores da MAO. Da mesma forma, os inibidores da MAO não devem ser iniciados no intervalo de até duas semanas após o término da terapia com o cloridrato de paroxetina (ver Interações medicamentosas). O cloridrato de paroxetina não deve ser usado concomitantementecomatioridazina,umavezque,assimcomocomoutrasdrogasqueinibemaenzimahepáticaCYP4602D6,aparoxetinapodeelevarosníveisplasmáticosdatioridazina(verinteraçõesmedicamentosas),aadministraçãodetioridazinaisoladamente,podeconduziraoprolongamento dointervalodeQTccomsériaarritmiaventricularassociada,taiscomo:torsadesdepointesemortesúbita.PRECAUÇÕESEADVERTÊNCIAS:Gerais:ocloridratodeparoxetinanãodeveserusadoemcombinaçãocominibidoresdamonoaminooxidase(MAO)ouduranteas2semanasapósotérmino dotratamentocomestetipodesubstânciaportanto,otratamentodeveseriniciadocomcautelaeadosedeveseraumentadagradualmenteatéquearespostaótimasejaatingida.OsinibidoresdaMAOnãodevemseradministradosduranteas2semanasapósotérminodotratamentocomocloridrato deparoxetina.-históriademania:damesmaformaqueocorrecomtodososantidepressivos,ocloridratodeparoxetinadeveserusadocomcautelaempacientesqueapresentemhistóriademania.-anticoagulantesorais:ocloridratodeparoxetinadeveseradministradocomgrandecautelaempacientes recebendo anticoagulantes orais (ver Interações medicamentosas). - triptofano: uma vez que experiências adversas foram relatadas quando triptofano foi administrado com outro inibidor seletivo de recaptação da serotonina (ISRS), o cloridrato de paroxetina não deve ser usado em combinação com medicaçãoàbasedetriptofano(verInteraçõesmedicamentosas).-problemascardíacos:damesmaformaqueocorrecomtodasasdrogaspsicoativas,recomenda-secautelanotratamentodepacientescomproblemascardíacos.-epilepsia:damesmaformaqueocorrecomoutrosantidepressivos,o cloridratodeparoxetinadeveserusadocomcuidadoempacientescomepilepsia.-convulsões:emgeral,aincidênciadeconvulsõesé<0,1%empacientestratadoscomocloridratodeparoxetina.Adrogadeveserdescontinuadaemqualquerpacientequeapresenteconvulsão.-glaucoma:assimcomo ocorrecomoutrosISRSs,ocloridratodeparoxetinararamentecausoumidríaseedeveserusadocomcautelaempacientescomglaucomadeânguloagudo.-suicídio/pensamentossuicidasetranstornospsiquiátricos:apossibilidadedeumatentativadesuicídioéumcomponenteinerenteaotranstorno depressivomaiorepodepersistiratéqueocorraremissãosignificativa.Podeserquenãoocorramelhoraduranteasprimeirassemanasoumais,pósoiníciodotratamento.Ospacientesdevemsercuidadosamentemonitoradosatéqueocorraumamelhora.Outrascondiçõespsiquiátricasparaasquais a paroxetina é prescrita também podem estar associadas a um risco aumentado de comportamento suicida.Além disso, essas condições podem ser fatores de co-morbidade do transtorno depressivo maior.As mesmas precauções necessárias ao tratamento do transtorno depressivo maior devem ser observadasnotratamentodepacientescomoutrosdistúrbiospsiquiátricos.-terapiaeletroconvulsiva(TEC):hápoucaexperiênciaclínicaemrelaçãoàadministraçãoconcomitantedecloridratodeparoxetinaempacientessobTEC.Noentanto,houverarosrelatosdeconvulsõesprolongadasinduzidas porTECe/ouconvulsõessecundáriasempacientestratadoscomISRSs.-neurolépticos:ocloridratodeparoxetinadeveserusadocomcautelaempacientesjárecebendoneurolépticos,porquesintomassugestivosdesíndromemalignaneurolépticaforamrelatadoscomestacombinação.Hiponatremia foiraramenterelatada,predominantementeemidosos.Ahiponatemiageralmenterevertecomadescontinuaçãodaparoxetina.Sangramentonapeleemembranasmucosasfoirelatadoapóstratamentocomocloridratodeparoxetina.Portanto,ocloridratodeparoxetinadeveserusadocomcautelaem pacientessobtratamentoconcomitantecomdrogasqueaumentemoriscodesangramentoeempacientescomtendênciaconhecidaasangramentoounaquelescompredisposição.Sintomasobservadosnadescontinuaçãodotratamentocomocloridratodeparoxetina:algunspacientespodemapresentar sintomascomadescontinuaçãodaparoxetina,particularmenteseotratamentoforinterrompidoabruptamente(verreaçõesadversas).Éaconselhávelqueadosagemsejareduzidagradualmente,atéadescontinuaçãodotratamento(verposologia).Capacidadededirigir/operarmáquinas:experiências clínicastêmdemonstradoqueaterapiacomocloridratodeparoxetinanãoestáassociadaàdeterioraçãodasfunçõescognitivaepsicomotora.Contudo,comocomtodasasdrogaspsicoativas,ospacientesdevemseradvertidosquantoàsuacapacidadededirigirveículosmotorizadosouoperarmáquinas. Duranteotratamento,opacientenãodevedirigirveículosouoperarmáquinas,poissuahabilidadeeatençãopodemestarprejudicadas.Gravidezeamamentação:estemedicamentonãodeveserutilizadopormulheresgrávidassemorientaçãomédicaoudocirurgião-dentista.Emboraosestudosem animaisnãotenhamdemonstradoquaisquerefeitosteratogênicosouembriotóxicosseletivos,asegurançadecloridratodeparoxetinanagravidezhumanaaindanãofoiestabelecida;portanto,ocloridratodeparoxetinanãodeveserusadoduranteagravidezouemmulheresqueestejamamamentando, anãoserque,naopiniãodomédico,osbenefíciospotenciaisjustifiquemospossíveisriscos.Pediatria:aeficáciadeparoxetinaemcriançasmenoresde18anosnãofoiestabelecida;estudosclínicoscontroladosemdepressãonãopuderamdemonstrareficáciaenãofornecemsuporteaousodeparoxetina no tratamento de crianças menores de 18 anos de idade com depressão. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Alimentos/antiácidos: a absorção e farmacocinética de cloridrato de paroxetina não são afetadas por alimentos ou antiácidos. IMAOs/triptofano/outros ISRSs: a co-administração de drogas serotonérgicas(exemplo:IMAOs,triptofano,outrosISRSs)podelevaraumaaltaincidênciadeefeitosassociadosàserotonina.Ossintomasincluíramagitação,confusão,diaforese,alucinações,hiperreflexia,mioclonia,calafrios,taquicardiaetremor.-indutores/inibidoresdometabolismoenzimático:o metabolismoeafarmacocinéticadocloridratodeparoxetinapodemserafetadospordrogasqueinduzemouinibemometabolismoenzimáticodadroga.Quandoocloridratodeparoxetinaéco-administradocomumadrogainibidoradometabolismo,ousodadosemínimadeveserconsiderado.Nenhum ajuste inicial na dosagem do cloridrato de paroxetina é considerado necessário quando a droga é co-administrada com drogas indutoras do metabolismo enzimático. Qualquer ajuste subseqüente de dosagem deve ser baseado nos efeitos clínicos (tolerância e eficácia). - álcool: embora o cloridrato de paroxetinanãoaumenteadeterioraçãodahabilidadementalemotoracausadapeloálcool,ousoconcomitantedeálcooledecloridratodeparoxetinanãoéaconselhado.-haloperidol/amilobarbitona/oxazepam:experiênciasemumnúmerolimitadodeindivíduossadiostêmdemonstradoqueocloridrato deparoxetinanãoaumentaasedaçãoeasonolênciaassociadasaohaloperidol,amilobarbitonaouoxazepam,quandoadministradosemcombinação.-lítio:estudosempacientesdeprimidosestabilizadosnãodemonstraramnenhumainteraçãofarmacocinéticaentreocloridratodeparoxetinaelítio.No entanto, uma vez que a experiência é limitada, a administração concomitante de cloridrato de paroxetina e lítio deve ser feita com cautela e os níveis de lítio devem ser monitorados. - fenitoína/anticonvulsivantes: a co-administração de cloridrato de paroxetina e fenitoína é associada à diminuição da concentraçãoplasmáticadocloridratodeparoxetinaeaumentodasexperiênciasadversas.Nenhumajusteinicialnadosagemdecloridratodeparoxetinaéconsideradonecessárioquandoestasdrogassãocoadministradas;qualquerajusteposteriordadosagemdeveserbaseadonosefeitosclínicos.A co-administraçãodecloridratodeparoxetinacomoutrosanticonvulsivantestambémpodeserassociadaaoaumentodaincidênciadeexperiênciasadversas.-varfarina/anticoagulantesorais:podehaverumainteraçãofarmacodinâmicaentreocloridratodeparoxetinaeavarfarina,quepoderesultarem alteração do tempo de protrombina e em aumento de sangramento. O cloridrato de paroxetina deve, portanto, ser administrado com grande cautela em pacientes recebendo anticoagulantes orais. - antidepressivos tricíclicos: os efeitos da administração concomitante de cloridrato de paroxetina com antidepressivostricíclicosnãoforamestudados.Ousoconcomitantedecloridratodeparoxetinacomestasdrogasdeve,portanto,serconsideradocomcautela.-prociclidina:ocloridratodeparoxetinapodeaumentarsignificativamenteosníveisplasmáticosdeprociclidina.Adosedeprociclidinadeveser reduzidaseefeitosanticolinérgicosforemobservados.-isoenzimas:P450:comooutrosantidepressivos,incluindooutrosISRSs,aparoxetinainibeaenzimahepáticaCYP2D6docitocromoP450.Istopodelevaraumaelevaçãodonívelplasmáticodasdrogasco-administradasquesãometabolizadaspor essa enzima. Estas incluem certos antidepressivos tricíclicos (exemplo: nortriptilina, amitriptilina, imipramina e desipramina), neurolépticos fenodiazínicos (exemplo: perfenazina e tionidazina) e antiarrítmicosTipo 1C (exemplo: propafenona e flecainida). REAÇÕESADVERSAS/COLATERAIS:Algumas dasreaçõesadversaslistadasabaixopodemdiminuiremintensidadeefreqüênciacomacontinuaçãodotratamentoegeralmentenãolevamàsuspensãodaterapia.Asreaçõesadversasestãolistadasabaixo,classificadasporsistemasefreqüência.Asfreqüênciasforamdefinidascomo:muitocomum (>1/10), comum (>1/100, <1/10), incomuns (>1/1000, <1/100), raras (>1/10.000, <1/1000), muito raras (<1/10.000), incluindo casos isolados. Reações adversas comuns e incomuns foram geralmente determinadas a partir de dados de segurança agrupados, obtidos de estudos clínicos com população >8000pacientestratadoscomparoxetinaeavaliadoscomosendodeincidênciaexcessivacomparadaaoplacebo.Eventosrarosemuitorarosforamgeralmentedeterminadosapartirdeinformaçõespós-comercializaçãoesereferemmaisàtaxaderelatodoqueafreqüênciareal.Distúrbiosdosistema linfático e sangüíneo: incomum: sangramento anormal, predominantemente da pele e membranas mucosas (predominantemente equimose); muito raro: trombocitopenia. Distúrbios do sistema imune: muito raro: reações alérgicas (incluindo urticária e angioedema). Distúrbios endócrinos: muito raro: síndromedasecreçãoinapropriadadohormônioanti-diurético(SIADH).Distúrbiosdemetabolismoenutrição:comum:diminuiçãodoapetite;raro:hiponatremia.Ahiponatremiafoirelatadapredominantementeempacientesidosose,algumasvezesdevidoasíndromedasecreçãoinapropriadadohormônio anti-diurético(SIADH).Transtornospsiquiátricos:comum:sonolência,insônia;incomum:confusão,raro:reaçõesmaníacas.Distúrbiosdosistemanervoso:comum:vertigemetremor;incomum:distúrbiosextrapiramidais;raros:convulsões;muitoraros:síndromeserotoninérgica(ossintomaspodemincluir agitação,confusão,diaforese,alucinações,hiporreflexia,mioclonia,taquicardiaetremores).Relatosdedistúrbiosextrapiramidais,incluindodistoniaorofacialforamrecebidosdepacientesalgumasvezescomdistúrbiosdemovimentossubjacentesouqueestavamfazendousodemedicaçãoneuroléptica. Acatisiafoiraramenterelatada.Distúrbiosoculares:comum:visãoturva;muitoraro:glaucomaagudo.Distúrbioscardíacos:incomum:taquicardiasinusial.Distúrbiosvasculares:incomum:aumentooudiminuiçãotransitóriadapressãosangüínea,queforamrelatadosapósotratamentocomparoxetina, geralmenteempacientescomhipertensãoouansiedadepreexistentes.Distúrbiosrespiratórios,torácicosemediastínicos:comum:bocejo.Distúrbiosgastrintestinais:muitocomum:náusea;comum:constipação,diarréia,bocaseca.Distúrbioshepato-biliares:raro:elevaçãodasenzimashepáticas;muito raro: eventos hepáticos (como: hepatite, às vezes associada à icterícia e/ ou falha hepática). Foi relatada elevação das enzimas hepáticas. Muito raramente também foram relatados eventos hepáticos pós-comercialização (como hepatite, às vezes associada à icterícia e/ ou deficiência hepática).A descontinuaçãodousodeparoxetinadeveserconsideradasehouverelevaçãodosresultadosdefunçãohepática.Distúrbiosdapeleedotecidosubcutâneo:comum:sudorese;incomum:rashcutâneo(exantema);muitoraro:reaçõesdefotossensibilidade.Distúrbiorenaleurinário:incomun:retenção urinária.Distúrbiosdosistemareprodutivoemamários:muitocomum:disfunçãosexual;raro:hiperprolactinemia/galactorréia.Distúrbiosgerais:comum:astenia;muitoraro:edemaperiférico.Sintomasobservadosnadescontinuaçãodotratamentocomparoxetina:comum:sonolência,distúrbiossensoriais, distúrbiosdosono,ansiedade;incomum:agitação,náusea,sudorese.Assimcomoemmuitosmedicamentospsicoativos,adescontinuaçãodaparoxetina(particularmentedeformaabrupta)podeprovocarsintomascomosonolência,distúrbiossensoriais(incluindoparestesiaesensaçãodechoqueelétrico), distúrbiosdosono,agitaçãoouansiedade,náuseaesudorese.Namaioriadospacientes,esseseventossãosuavesamoderadosauto-limitantes.Nenhumgrupoparticulardepacientesmostroupossuirumriscoaumentadoparaessessintomas;entretanto,recomenda-sequequandootratamentocom aparoxetinanãoformaisnecessário,adescontinuaçãosejagradualatravésdareduçãodadosagem(verposologiaeprecauçõeseadvertências).Eventosadversosdeestudosclínicospediátricos:emestudoclínicospediátricos,osseguinteseventosadversosforamrelatadoscomumafreqüênciainferior a2%dospacientes,eocorreucomincidênciapelomenosduasvezesmaiordoqueaquelacomplacebo:diminuiçãodoapetite,tremor,sudorese,hipercinesia,hostilidade,agitação,instabilidadeemocional(incluindochoro,flutuaçõesdehumor,auto-mutilação,pensamentossuicidasetentativasdesuicídio. Os pensamentos suicidas e as tentativas de suicídio foram observados principalmente em estudos clínicos em adolescentes com transtorno depressivo grave). Em estudos que usaram um esquema de redução da dose, os sintomas relatados durante a fase de redução ou após a descontinuação de paroxetina,comumafreqüênciapelomenosduasvezesmaiordoqueplacebo,foram:nervosismo,vertigem,náusea,instabilidadeemocionaledorabdominal.POSOLOGIA:Recomenda-sequeocloridratodeparoxetinasejaadministradoemdoseúnicadiária,pelamanhã,juntamentecomaalimentação. Oscomprimidosdevemserdeglutidosinteiros,semmastigar.Conformerecomendadoparatodasasdrogasantidepressivas,aposologiadeveseravaliadaeajustada,senecessário,2a3semanasapósoiníciodotratamentoe,apartirdeentão,conformeconsideradoclinicamenteapropriado.Ospacientes devemsertratadosporumperíodosuficienteparagarantirqueestejalivresdossintomas.Esteperíodopodeserdeváriosmesesparaotratamentodadepressão,podendosermaislongoparaotratamentodotranstornoobsessivocompulsivo(TOC)edadoençadopânico.Damesmaformaquecom muitosmedicamentospsicoativos,adescontinuaçãoabruptadeveserevitada(verReaçõesadversas).DepressãoAdultos:adoserecomendadaéde20mgaodia.Emalgunspacientes,podesernecessárioaumentaradose.Istodeveserfeitogradativamente,emaumentosde10mgaté50mg/dia,de acordo com a resposta do paciente. Crianças (7-17 anos): estudos clínicos controlados não puderam demonstrar eficácia e não fornecem suporte ao uso de cloridrato de paroxetina no tratamento de crianças com transtorno depressivo grave (ver Reações adversas).Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) Adultos: a dose recomendada é de 40 mg ao dia. O tratamento deve ser iniciado com 20 mg ao dia e a dose pode ser aumentada semanalmente em aumentos de 10 mg.Alguns pacientes se beneficiam pelo aumento da dosagem até o máximo de 60 mg/dia. Doença do Pânico Adultos: dose recomendadaéde40mgaodia.Otratamentodeveseriniciadocom10mgaodiaeadosedeveseraumentadasemanalmente,emaumentosde10mg,deacordocomarespostadopaciente.Algunspacientespodemsebeneficiarpeloaumentodadosagematéomáximode50mg/dia.Umadoseinicial baixa é recomendada para minimizar a piora potencial da sintomatologia do pânico que, conforme se reconhece, geralmente ocorre no início do tratamento da doença do pânico. Fobia Social/Transtorno deAnsiedade Social Adultos: a dose recomendada é de 20 mg ao dia. Os pacientes que não responderemàdosede20mg,podemsebeneficiarpeloaumentodadosagememaumentosde10mg,conformenecessário,atéomáximode50mg/dia.Asalteraçõesdedosagemdevemocorreremintervalosdepelomenos1semana.TranstornodeAnsiedadeGeneralizadaAdultos:adoserecomendada é de 20 mg ao dia. Os pacientes que não responderem à dose de 20 mg, podem se beneficiar pelo aumento da dosagem em aumentos de 10 mg, conforme necessário, até o máximo de 50 mg/dia, de acordo com a resposta dos pacientes. Transtorno de Estresse Pós-Traumático Adultos: a dose recomendadaéde20mgaodia.Ospacientesquenãoresponderemàdosede20mg,podemsebeneficiarpeloaumentodadosagememaumentosde10mg,conformenecessário,atéomáximo50mg/dia.Deacordocomarespostadospacientes.InformaçõesgeraisDescontinuaçãodocloridratode paroxetina:assimcomooutrosmedicamentospsicoativos,adescontinuaçãoabruptadeveserevitada(verefeitosadversos,precauçõeseadvertências).Oregimedereduçãodedose,usadaemestudosclínicosrecentes,envolvemumareduçãonadosediáriade10mg,emintervalossemanais.Adultos: ao atingir uma dose diária de 20 mg/dia, os pacientes mantiveram esta dose por uma semana, antes da descontinuação do tratamento. Caso sintomas intoleráveis ocorram após a redução da dose ou na descontinuação do tratamento. Deve-se considerar o uso da dose previamente prescrita. Subseqüentemente,omédicodevecontinuarreduzindoadose,masnumataxamaisgradativa.OutraspopulaçõesPacientesidosos:empacientesidososocorreaumentodasconcentraçõesplasmáticasdecloridratodeparoxetina.Aposologiadeveseriniciadacom20mgaodiaepodeseraumentada semanalmente,emaumentosde10mgatéomáximode40mg/dia,deacordocomarespostadopaciente.Criançascomidadeabaixode18anos:aeficáciadeparoxetinaemcriançasmenoresde18anosnãofoiestabelecida;estudosclínicoscontroladosemdepressãonãopuderamdemonstrareficácia e não fornecem suporte ao uso de paroxetina no tratamento de crianças menores de 18 anos de idade com depressão. Insuficiências renal/hepática: em pacientes com insuficiência renal grave (clearance de creatinina < 30 ml/min) ou insuficiência hepática grave ocorre aumento das concentrações plasmáticas de cloridrato de paroxetina.Aposologia recomendada é de 20 mg ao dia.Aumentos de dosagem, se necessário, deverão ser restritos à dosagem mínima da faixa permitida. Abuso e dependência: até momento, não existem relatos que evidenciem ser o cloridrato de paroxetina uma droga capaz de causar abuso ou dependência. No entanto, não deve ser esquecido que todas as drogas que atuam no nível do sistema nervoso central, estimulando-o ou inibindo-o, podem potencialmente estar relacionadas como causa de dependência. O paciente com depressão, ou história de abuso ou dependênciadealgumadroga,deveestarsobobservaçãomédicacontínua.VENDASOBPRESCRIÇÃOMÉDICASÓPODESERVENDIDOCOMRETENÇÃODARECEITARegistroMS–1.0497.1178 CONTRAINDICAÇÕES:ocloridratodeparoxetinaécontraindicadoparapacientescomconhecidahipersensibilidadeàdrogaouaqualquercomponentedoproduto. INTERAÇÃOMEDICAMENTOSA:IMAOs/triptofano/outros.ISRSs:acoadministraçãodedrogasserotonérgicaspodelevaraumaaltaincidênciadeefeitosassociadosàserotonina. Paxtrat-cloridratodeparoxetinaéummedicamento.Duranteseuusonãodirijaveículosouoperemáquinas,poissuaagilidadeeatençãopodemestarprejudicadas. Referências:1.NemeroffCB.Paroxetine:anoverviewoftheefficacyandsafetyofanewselectiveserotoninreuptakeinhibitorinthetreatmentofdepression.Journalofclinicalpsychopharmacology1993;13:10S–17S.2.ClaghornJL,KievA,RickelsK,SmithWT,DunbarGC.Paroxetineversusplacebo: adouble-blindcomparisonindepressedpatients.TheJournalofclinicalpsychiatry1992;53:434–8.3.RickelsK,AmsterdamJ,ClaryC,FoxI,SchweizerE,WeiseC.Theefficacyandsafetyofparoxetinecomparedwithplaceboinoutpatientswithmajordepression.TheJournalofclinicalpsychiatry1992; 53Suppl:30–2.4.ChaudhryHR,QureshiZ,TareenIAK,YazdaniI.EfficacyandtolerabilityofParoxetine20mgdailyinthetreatmentofdepressionanddepressionassociatedanxiety.JPMATheJournalofthePakistanMedicalAssociation2002;52:518–25.5.BourinM.Useofparoxetineforthetreatment ofdepressionandanxietydisordersintheelderly:areview.Humanpsychopharmacology2003;18:185–90.6.ChouinardG,SaxenaB,BélangerMC,etal.ACanadianmulticenter,double-blindstudyofparoxetineandfluoxetineinmajordepressivedisorder.Journalofaffectivedisorders1999;54:39–48. 7.ReynoldsCF,DewMA,PollockBG,etal.Maintenancetreatmentofmajordepressioninoldage.TheNewEnglandjournalofmedicine2006;354:1130–8.8.CassanoGB,PucaF,ScapicchioPL,TrabucchiM.Paroxetineandfluoxetineeffectsonmoodandcognitivefunctionsindepressednondemented elderlypatients.TheJournalofclinicalpsychiatry2002;63:396–402.9.LydiardRB,SteinerM,BurnhamD,GergelI.Efficacystudiesofparoxetineinpanicdisorder.Psychopharmacologybulletin1998;34:175–82.10.StocchiF,NorderaG,JokinenRH,etal.Efficacyandtolerabilityofparoxetineforthe long-termtreatmentofgeneralizedanxietydisorder.TheJournalofclinicalpsychiatry2003;64:250–8.11.HollanderE,AllenA,SteinerM,WheadonDE,OakesR,BurnhamDB.Acuteandlong-termtreatmentandpreventionofrelapseofobsessive-compulsivedisorderwithparoxetine.TheJournalofclinical psychiatry2003;64:1113–21.12.SteinMB,LiebowitzMR,LydiardRB,PittsCD,BushnellW,GergelI.Paroxetinetreatmentofgeneralizedsocialphobia(socialanxietydisorder):arandomizedcontrolledtrial.JAMA1998;280:708–13.13.SteinDJ,VersianiM,HairT,KumarR.Efficacyofparoxetinefor relapsepreventioninsocialanxietydisorder:a24-weekstudy.Archivesofgeneralpsychiatry2002;59:1111–8.14.AllgulanderC.Paroxetineinsocialanxietydisorder:arandomizedplacebo-controlledstudy.ActapsychiatricaScandinavica1999;100:193–8.15.MarshallRD,BeebeKL,OldhamM,Zaninelli R.EfficacyandsafetyofparoxetinetreatmentforchronicPTSD:afixed-dose,placebo-controlledstudy.TheAmericanjournalofpsychiatry2001;158:1982–8.16.Buladoproduto.
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    alcohol, the simpleststrategy is to ask about the number of heavy drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as more than four drinks for men and more than three drinks for women in one day. If that threshold is reached, which corresponds to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of alcohol-related problems is indicated through the use of screening instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con- tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga- nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report screener that patients can fill out in the waiting area before seeing the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is 40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles- cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua- tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder. For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con- sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con- sumption, can be used as a part of a waiting-room health history form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the AUDIT-C indicates a need for further evaluation. Asking about alcohol consumption during a routine clinical interview is best bundled with other questions about lifestyle and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv- ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE Abstinence • No alcohol use Moderate Drinking • Men: No more than 2 standard drinks per drinking d • Women: No more than 1 standard drink per drinking d • Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per drinking d Risky or Hazardous Drinking • Men • More than 4 standard drinks per drinking d • More than 14 standard drinks per wk • Women • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk • Elderly persons (>65 y): • More than 3 standard drinks per drinking d • More than 7 standard drinks per wk QUESTIONS SCORING 0 1 2 3 4 Consumption (AUDIT-C) How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Personal Consequences How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Social Consequences Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down? No Yes, but not in the last year Yes, during the last year Scoring and Interpretation Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder. AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation. Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol: • 12 oz of beer or wine cooler • 8–9 oz of malt liquor • 5 oz of wine • 3–4 oz of fortified wine (e.g., port) • 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before mixing) 20
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    DEPRESS® - cloridrato defluoxetina: Solução Oral. INDICAÇÕES: Depress é indicado no tratamento da depressão associada ou não com ansiedade, da bulimia nervosa, do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e do transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM), incluindo tensão pré-menstrual (TPM), irritabilidade e disforia. A eficácia da fluoxetina durante o uso a longo prazo (mais de 13 semanas no tratamento do transtorno-obsessivo-compulsivo e mais de 16 semanas no tratamento da bulimia nervosa) não foi sistematicamente avaliada em estudos controlados com placebo. Portanto, o médico deve reavaliar periodicamente o uso de Depress em tratamentos a longo prazo. CONTRAINDICAÇÕES: Hipersensibilidade -Afluoxetina é contraindicada em pacientes com hipersensibilidade conhecida a essa droga. Inibidores da Monoamino oxidases (IMAOs) - O cloridrato de fluoxetina não deve ser usado em combinação com inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) ou dentro de 14 dias da suspensão do tratamento com um inibidor da MAO. Deve- se deixar um intervalo de pelo menos cinco semanas (ou talvez mais, especialmente se a fluoxetina foi prescrita para tratamento crônico e/ou em altas doses) após a suspensão do cloridrato de fluoxetina e o início do tratamento com um inibidor da MAO. Casos graves e fatais de síndrome serotonérgica (que pode se assemelhar e ser diagnosticada como sindrome neuroléptica maligna) foram relatados em pacientes tratados com fluoxetina e um inibidor da MAO com curto intervalo entre uma terapia e outra. Tioridazina - a tioridazina não deve ser administrada em combinação com cloridrato de fluoxetina ou deve-se aguardar no mínimo cinco semanas após o término do tratamento com cloridrato de fluoxetina para se administrar a tioridazina (ver Interações medicamentosas). PRECAUÇÕES EADVERTÊNCIAS: Risco de suicídio - a possibilidade de uma tentativa de suicídio é inerente à depressão e pode persistir até que uma remissão significante ocorra.Assim como outras drogas de ação farmacológica similar (antidepressivos), casos isolados de ideação e comportamentos suicidas foram relatados durante o tratamento com fluoxetina ou logo após a sua interrupção. Embora uma relação causal exclusiva para a fluoxetina em induzir a tais comportamentos não tenha sido estabelecida, uma análise em conjunto de vários antidepressivos (incluindo a fluoxetina) e alguns estudos com outros antidepressivos em condições psiquiátricas indicam um aumento de risco potencial para ideação e comportamentos suicidas em pacientes pediátricos, quando comparados ao grupo placebo. Um acompanhamento mais próximo a pacientes de alto risco deve ser feito durante o tratamento. Os médicos devem incentivar os pacientes de todas as idades a relatar quaisquer pensamentos ou sentimentos depressivos em qualquer fase do tratamento. Erupções de pele - erupção de pele, reações anafilactoides e reações sistêmicas progressivas, algumas vezes graves e envolvendo pele, figado, rins ou pulmões foram relatados por pacientes tratados com fluoxetina.Após o aparecimento etiológica não pode ser identificada, a fluoxetina deve ser suspensa. Convulsões - assim como outros antidepressivos, a fluoxetina deve ser administrada com cuidado a pacientes com histórico de convulsões. Hiponatremia - foram relatados casos de hiponatremia (alguns com sódio sérico abaixo de 110 mmol/L). A maioria desses casos ocorreu em pacientes idosos e em pacientes que estavam tomando diuréticos ou com depleção de liquidos. Controle glicêmico - em pacientes com diabetes, ocorreu hipoglicemia durante a terapia com fluoxetina e hiperglicemia após a suspensão da droga. A dose de insulina e/ou hipoglicemiante oral deve ser ajustada, quando for instituído o tratamento com a fluoxetina e após sua suspensão. Carcinogênese, mutagênese e danos à fertilidade - não houve evidência de carcinogenicidade ou mutagênese a partir de estudos in vitro ou em animais. Não foi observado dano à fertilidade em animais adultos em doses até 12,5 mg/kg/dia (aproximadamente 1,5 vezes a mrhd em base de mg/m2). Em um estudo toxicológico em ratos cd jovens, a administração de 30 mg/kg de fluoxetina (entre o 21° e o 90° dia após o nascimento), resultou em um aumento dos níveis séricos de creatinina quinase e transaminase oxalacético, que foram acompanhadas microscopicamente através da degeneração da musculatura esquelética, necrose e regeneração. Outros achados em ratos aos quais também foram administrados 30 mg/kg de fluoxetina constataram degeneração e necrose dos túbulos seminíferos dos testículos, vacuolização do epitélio do epidídimo dos ratos machos e imaturidade/ inatividade do trato reprodutivo dos ratos fêmeas.As concentrações plasmáticas alcançadas nestes animais foram maiores quando comparadas com as concentrações plasmáticas normalmente alcançadas em pacientes pediátricos (em animais que receberam 30 mg/kg, o aumento foi de aproximadamente 5 a 8 vezes para fluoxetina e 18 a 20 vezes para norfluoxetina. Em animais que receberam 10 mg/kg, o aumento foi de aproximadamente 2 vezes para fluoxetina e 8 vezes para norfluoxetina). Após um período de recuperação de aproximadamente 11 semanas, foram realizadas avaliações de esperma em ratos que haviam sido medicados com 30 mg/kg de fluoxetina, que indicaram uma diminuição de aproximadamente 30 nas concentrações de esperma sem afetar sua morfologia ou motilidade. Uma avaliação microscópica dos testículos e epidídimos destes ratos indicaram que a degeneração testicular foi reversível. Ocorreram atrasos na maturação sexual nos ratos machos tratados com 10 mg/kg e nas fêmeas e machos tratados com 30 mg/kg. A relevância destes achados em seres humanos é desconhecida. Houve uma diminuição na extensão de crescimento do fêmur de ratos tratados com 30 mg/kg quando comparados com o grupo de controle. Gravidez (categoria C) - O uso de fluoxetina após a vigésima semana de gestação pode estar associado ao aumento de risco de hipertensão pulmonar persistente no recém-nascido. Deve-se ter cuidado com o uso da fluoxetina durante a gestação, particularmente no final da gravidez, quando os sintomas transitórios de retirada da droga (Ex. tremores transitórios, dificuldade na alimentação, taquipneia e irritabilidade) foram raramente relatados em neonatos após o uso da droga próximo ao termo. A fluoxetina pode ser administrada durante a gravidez se os benefícios do tratamento justificarem o risco potencial desta droga. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Lactantes - A fluoxetina é excretada no leite humano. Portanto deve-se ter cuidado quando a fluoxetina for administrada a mulheres que estejam amamentando. Doenças e/ou terapias concomitantes - uma dose mais baixa ou menos frequente deve ser considerada em pacientes com comprometimento hepático, doenças concomitantes ou naqueles que estejam tomando vários medicamentos. Trabalho de parto e nascimento - o efeito da fluoxetina sobre o trabalho de parto e nascimento nos seres humanos é desconhecido. Efeitos sobre a habilidade de dirigir e operar máquinas - Depress pode interferir na capacidade de julgamento, pensamento e ação. Portanto, durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:DrogasmetabolizadaspelosistemaP4501lD6-devidoaopotencialdafluoxetinaeminibiraisoenzimadocitocromoP4501lD6,otratamentocomdrogaspredominantementemetabolizadas pelo sistema CP4501lD6 e que tenham um índice terapêutico estreito deve ser iniciado com o limite mais baixo de dose, caso o paciente esteja recebendo fluoxetina concomitantemente ou a tenha recebido nas 5 semanas anteriores. Se a fluoxetina for adicionada ao tratamento de um paciente que já esteja recebendo uma droga metabolizada pelo CP4501lD6, a necessidade de diminuição da dose da medicação original deve ser considerada. Devido ao risco de arritmias ventriculares graves e de morte súbita, potencialmente associada com uma elevação dos níveis de tioridazina, não deve ser realizada a administração concomitante de tioridazina com fluoxetina ou deve-se aguardar no mínimo 5 semanas após o término do tratamento com fluoxetina para se administrar a tioridazina. Drogas com ação no sistema nervoso central - foram observadas alterações nos níveis sanguíneos de fenitoína, carbamazepina, haloperidol, clozapina, diazepam, alprazolam, litio, imipramina e desipramina e, em alguns casos, manifestações clinicas de toxicidade. Deve ser considerado o uso de esquemas conservadores de titulação de drogas concomitantes e monitorização do estado clínico. Ligação às proteínas do plasma - devido ao fato de a fluoxetina estar firmemente ligada às proteínas do plasma, a administração de fluoxetina a um paciente que esteja tomando outra droga que seja firmemente ligada às proteínas plasmáticas pode causar uma mudança nas concentrações plasmáticas da mesma. varfarina - efeitos anticoagulantes alterados (valores de laboratório e/ou sinais clínicos e sintomas), incluindo sangramento, sem um padrão consistente, foram reportados com pouca frequência quando a fluoxetina e a varfarina foram co-administradas. Com a mesma prudência do uso concomitante de varfarina com muitas outras drogas, os pacientes em tratamento com varfarina devem ser cuidadosamente monitorados quanto à coagulação quando se inicia ou interrompe a fluoxetina. Drogas que interferem na homeostase (anti-inflamatórios não esteroidais - aines, ácido acetilsalicílico, varfarina, etc.) - a liberação de serotonina pelas plaquetas desempenha um papel importante na homeostase. Estudos epidemiológicos, caso-controle e coorte, têm demonstrado uma associação entre o uso de drogas psicotrópicas (que interferem na recaptação da serotonina) e a ocorrência de aumento de sangramento gastrintestinal, que também tem sido demonstrado durante o uso concomitante de uma droga psicotrópica com um aine ou ácido acetilsalicílico. Portanto, os pacientes devem ser advertidos sobre o uso concomitante destas drogas com fluoxetina. Tratamento eletroconvulsivo - houve raros relatos de convulsões prolongadas em pacientes usando a fluoxetina e que receberam tratamento eletroconvulsivo. Meia-vida de eliminação - devido ao fato da fluoxetina e do seu principal metabólito, a norfluoxetina, possuírem uma longa meia-vida de eliminação, a administração de drogas que interajam com essas substâncias pode produzir consequências ao paciente após a interrupção do tratamento com fluoxetina. REAÇÕES ADVERSAS: Como reportado com outros antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina, foram relatados os seguintes efeitos adversos com a fluoxetina: Organismo como um todo - sintomas autonômicos (incluindo secura da boca, sudorese, vasodilatação, calafrios), hipersensibilidade (incluindo prurido, erupções da pele, urticária, reação anafilactoide, vasculite, reação semelhante á doença do soro, angioedema) - ver CONTRAINDICAÇÕES - síndrome serotonérgica, caracterizada pelo conjunto de características clínicas de alterações no estado mental e na atividade neuromuscular, em combinação com disfunção do sistema nervoso autônomo (ver contraindicações - inibidores da monoamino oxidase), fotossensibilidade. Sistema cardiovascular - não relatados. Sístema digestivo - distúrbios gastrintestinais (incluindo diarreia, náusea, vômito, disfagia, dispepsia, alteração do paladar), hepatite idiossincrática (muito rara). Sistema endócrino - secreção inapropriada de AOH. Sistemas hematológico e linfático - equimose. Sistemas metabólico e nutricional - não relatados. Sistema músculo esquelético - não relatados. Sistema nervoso - tremor/movimento anormal (incluindo contração, ataxia, síndrome buco-glossal, mioclonia, tremor), anorexia (incluindo perda de peso), ansiedade e sintomas associados (incluindo palpitação, nervosismo, inquietação psicomotora), vertigem, fadiga (incluindo sonolência, astenia), alteração de concentração ou raciocínio (incluindo concentração diminuída, processo de raciocínio prejudicado, despersonalização), reação maníaca, distúrbios do sono (incluindo sonhos anormais, insônia), convulsões. Sistema respiratório - bocejo. Pele e anexos - alopecia. Órgãos dos sentidos - visão anormal (incluindo visão turva, midríase). Sistema urogenital - anormalidades na micção (incluindo incontinência urinária, disúria), priapismo/ereção prolongada, disfunção sexual (incluindo diminuição da libido, ausência ou atraso na ejaculação, anorgasmia, disfunção erétil). POSOLOGIA: Depressão: Posologia diária - A dose de 20 mg/dia é recomendada como dose inicial - 20 gotas por dia; Bulimia Nervosa: 60 mg/dia - 60 gotas por dia; Transtorno Obsessivo-Compulsivo: 20 a 60 mg/dia - 20 a 60 gotas por dia; Transtorno Disfórico Pré-Menstrual: Adose recomendada é de 20 mg/dia (20 gotas por dia) administrada continuamente (durante todos os dias do ciclo menstrual) ou intermitentemente (isto é, uso diário, com início 14 dias antes do início previsto da menstruação, até o primeiro dia do fluxo menstrual. A dose deverá ser repetida a cada novo ciclo menstrual). Para todas as indicações: A dose recomendada pode ser aumentada ou diminuída. Doses acima de 80 mg/dia não foram sistematicamente avaliadas. Idade: Não há dados que demonstre a necessidade de doses alternativas tendo como base somente a idade do paciente. Instruções de uso à apresentação solução oral: Para um uso correto, o frasco conta-gotas deverá ser mantido na posição vertical no momento da liberação do número de gotas prescrito pelo médico. Após adicionar Depress gotas ao líquido, antes de beber, mexer bem com uma colher a fim de garantir uma mistura homogênea. Caso o paciente deixe de tomar uma dose, deverá tomá-la assim que possível. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. Registro MS – 1.0497.0218 CONTRAINDICAÇÃO:pacientescomhipersensibilidadeconhecidaaoscomponentesdafórmula.INTERAÇÃOMEDICAMENTOSA:drogasqueseligamàsproteínasplasmáticas(varfarina, digoxina). Referências: 1. Gilaberte I, MontejoAL, de la Gandara J, et al. Fluoxetine in the prevention of depressive recurrences: a double-blind study. Journal of clinical psychopharmacology 2001; 21: 417–24. 2. Cohen LS, Miner C, Brown EW, et al. Premenstrual daily fluoxetine for premenstrual dysphoric disorder: a placebo-controlled, clinical trial using computerized diaries. Obstetrics and gynecology 2002; 100: 435–44. 3. Steiner M, Steinberg S, Stewart D, et al. Fluoxetine in the treatment of premenstrual dysphoria. Canadian Fluoxetine/Premenstrual Dysphoria Collaborative Study Group. The New England journal of medicine 1995; 332: 1529–34. 4. Steiner M, Brown E, Trzepacz P, et al. Fluoxetine improves functional work capacity in women with premenstrual dysphoric disorder. Archives of women’s mental health 2003; 6: 71–7. 5. Goldstein DJ, Wilson MG,Ascroft RC, al-Banna M. Effectiveness of fluoxetine therapy in bulimia nervosa regardless of comorbid depression. The International journal of eating disorders 1999; 25: 19–27. 6.Tollefson GD, Rampey AH, Potvin JH, et al. A multicenter investigation of fixed-dose fluoxetine in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Archives of general psychiatry 1994; 51: 559–67. 7. Goldstein DJ, Rampey AH, Dornseif BE, Levine LR, Potvin JH, Fludzinski LA. Fluoxetine: a randomized clinical trial in the maintenance of weight loss. Obesity research 1993; 1: 92–8. 8. Afkhami-Ardekani M, Sedghi H. Effect of fluoxetine on weight reduction in obese patients. Indian journal of clinical biochemistry : IJCB 2005; 20: 135–8. 9. Serretti A, Mandelli L. Antidepressants and body weight: a comprehensive review and meta-analysis. The Journal of clinical psychiatry 2010; 71: 1259–72. 10. Bula do produto.
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    UNINALTREX®: cloridrato de naltrexona.Comprimido revestido. INDICAÇÕES: Analtrexona é indicada como parte do tratamento do alcoolismo e como antagonista no tratamento da dependência de opioides administrados exogenamente. É indicada para proporcionar efeito terapêutico benéfico no programa direcionado a viciados. CONTRAINDICAÇÕES:Analtrexona é contraindicada em: pacientes que estejam recebendo analgésicos opioides; pacientes que sejam atualmente dependentes de opioides; pacientes com síndrome de abstinênciaagudadeopioides;pacientesnosquaisotestecomnaloxonatenhafalhadooucomurinapositivaparaotestedeopioides;hipersensibilidadeaocloridratodenaltrexonaouaqualquerumdoscomponentesdafórmula(nãoseconheceexistência de sensibilidade cruzada com naloxona ou opioides contendo fenantreno); pacientes com hepatite aguda ou deficiência hepática. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Gerais: Quando houver necessidade de reversão do bloqueio da naltrexona: em situação de emergência em pacientes que recebem doses plenas do produto, sugere-se como monitoramento a analgesia regional, sedação da consciência com um benzodiazepínico, o uso de analgésicos não-opioides ou anestesia geral. Em situação em que se necessita de analgesia opioide, a quantidade do mesmo pode ser maior que a usada normalmente e a depressão respiratória resultante pode ser mais profunda e mais prolongada. Prefere-se analgésico opioide de ação rápida que minimiza a duração da depressão respiratória. A quantidade administrada de analgésico deve ser titulada/dosificada de acordo com as necessidades do paciente. Ações mediadas não receptoras podem ocorrer e devem ser esperadas, provavelmente devido à liberação de histamina (como exemplo, edema da face, prurido, eritema generalizado ou broncoconstrição). Independentemente da droga escolhida para reverter o bloqueio da naltrexona, o paciente deve ser monitorado rigorosamente por pessoal treinado e equipado com ressuscitação cardiopulmonar. Quando a síndrome for acidentalmente precipitada com naltrexona: síndromes de abstinência graves precipitadas pela ingestão acidental de naltrexona têm sido relatadas em pacientes dependentes de opioides. Os sintomas de abstinência têm aparecido 5 minutos após a ingestão de naltrexona e têm duração por até 48 horas. O estado mental se altera, incluindo confusão, sonolência e alucinações visuais.As perdas significativas de fluídos, através de vômitos e diarreia, necessitam de reidratação venosa. Em todos os casos os pacientes foram rigorosamente monitorados e a terapia com medicação não opioide foi medida para atender às necessidades individuais. Suicídio: sabe-se que o risco de suicídio é aumentado em pacientes com abuso de droga com ou sem depressão concomitante. O risco não é diminuído pelo tratamento com naltrexona. Hepatotoxicidade:analtrexonatemapropriedadedecausarlesãohepatocelularquandoadministradaemdosesexcessivas.Analtrexonaécontraindicadaemhepatiteagudaoudeficiênciahepáticaeseuusoempacientescomdoençahepáticaativadevesercuidadosamente considerado tendo em vista seus efeitos hepatotóxicos. O limite de segurança de dose da naltrexona e da dose que causa lesão hepática, parece ser somente de cinco vezes ou menos.Analtrexona não parece ser hepatotóxica nas doses recomendadas. Os pacientes devem seravisadosdoriscodelesãohepáticaeaconselhadosapararcomousodenaltrexona,procurandoassistênciamédicasehouversintomadehepatiteaguda.Aevidênciadopotencialparahepatotoxicidadedanaltrexonaéprovenientedeumestudoplacebo-controladoemque a substância foi administrada a pacientes obesos, numa dose aproximada de 5 vezes a recomendada para o bloqueio de receptores opioides (300 mg/dia). Neste estudo, 5 a 26 pacientes desenvolveram elevações das transaminases séricas (picosALToscilando de 121 U/La 532U/L;ou3a19vezesosvaloresdalinhabásica)apóstrêsaoitosemanasdetratamento.Emboraospacientesenvolvidosestivessemclinicamenteassintomáticoseosníveisdetransaminasedetodosospacientesnosquaisfoifeitoumacompanhamentotenhamretornado aos valores da linha de base em questão de semanas, a ausência de elevações dos níveis de transaminase de grandeza similar, em qualquer dos pacientes placebo do mesmo estudo, é evidência persuasiva de que a naltrexona é uma hepatotoxina, não idiossincrática. Esta conclusãoétambémapoiadapelaevidênciadeoutrosestudosplacebo-controladosemqueaexposiçãoànaltrexonaemdosesacimadasquantidadesrecomendadasparaotratamentodoalcoolismooubloqueioopioide(50mg/dia),produziuelevaçõesmaisnumerosasemais significativas da transaminase sérica do que com o placebo. Foram relatadas em um estudo clínico aberto, elevações da transaminase em cerca de 30% dos pacientes com mal deAlzheimer, que receberam naltrexona, doses de até 300 mg/dia, por 5 a 8 semanas.Apesar de não ter sido relatado nenhum caso de lesão hepática com o uso de naltrexona, os médicos são aconselhados a considerar isto como um possível risco ao tratamento e ter o mesmo cuidado em prescrever a naltrexona que com outras drogas com potencial de causar dano hepático.SíndromedeAbstinênciaprecipitadaacidentalmente:parapreveniraocorrênciadasíndromeagudadeabstinência,ouaexacerbaçãodeumasíndromedeabstinênciasubclínicapreexistente,ospacientesdevemestarisentosdeopioidesnomínimohá7a10dias antesdeseiniciarotratamentocomanaltrexona.Considerando-sequeaausênciadeumadrogaopioidenaurinanãoéprovasuficientedequeopacienteestejaisentodeopioide,deveserrealizadaaprovacomnaloxona,seomédicosentirqueexisteriscodeprecipitaruma reaçãodeabstinênciaapósaingestãodenaltrexona.Gravidez:Nãoexistemestudosconclusivosebemcontroladosemmulheresgrávidas.Analtrexonasomentedeveseradministradaduranteagravidezquandoosbenefíciosjustificaremorisco.Nãosetemconhecimentose a naltrexona afeta ou não a duração do parto. Amamentação: Nãosetemconhecimentoseanaltrexonaéexcretadapeloleite.Devidoaofatodequemuitasdrogassãoexcretadasnoleitehumano,aadministraçãodenaltrexonasomentedeveocorrerseopotencial benefício justificar o risco. Pediatria: Não foi estabelecido o uso seguro de naltrexona em pacientes com menos de 18 anos. Interações medicamentosas: Não foram realizados estudos para avaliar as possíveis interações medicamentosas da naltrexona com outras substâncias que nãoosopioides.Consequentementedevehavercuidadonaadministraçãoconcomitantecomoutrasdrogas.Asegurançaeaeficáciadousoconcomitantedenaltrexonaedissulfiramsãodesconhecidas.Desaconselha-seousoconcomitantedestasduasdrogashepatotóxicas, anãoserqueosbenefíciosjustifiquemorisco.Ousodetioridazinacomanaltrexonademonstrouprovocarletargiaesonolência.Ospacientesemtratamentocomnaltrexonapodemnãosebeneficiarquandousaremmedicamentoscontendoopioidescomoospreparadoscontra atosseeresfriadoseopioidesanalgésicos.Emsituaçõesemergenciaisquandohouvernecessidadedeanalgesiaopioideempacientesrecebendonaltrexona,aquantidadenecessáriadoopioidepodesermaiorqueausual,eadepressãorespiratóriaresultantepodesermaior emaisprolongada.REAÇÕESADVERSAS:Durantedoisestudosaleatórios,de3meses,duplo-cego,placebo-controlado,paraavaliaraeficáciadanaltrexonacomotratamentoauxiliarnadependênciadeálcool,houveboatolerânciaànaltrexona.Nestesestudos,ospacientes receberam diariamente 50 mg de naltrexona. Cinco por cento desses pacientes tiveram que abandonar o uso da substância devido a náuseas. Nenhuma reação adversa séria foi relatada durante esses dois estudos. Enquanto os extensos estudos que avaliaram o uso de naltrexona em pacientes detoxificados, anteriormente dependentes de opioides, não conseguiram identificar nenhum risco sério com o uso do produto, os estudos placebo-controlados, que usaram doses de até 5 vezes (até 300 mg/dia) maiores do que as recomendadas para usoembloqueiodosreceptoresopioides,mostraramqueanaltrexonacausalesãohepatocelularemumaproporçãosubstancialdepacientessubmetidosaaltasdoses.Aoladodestasdescobertaseoriscodaprecipitaçãodeabstinênciaopioide,asevidênciasdisponíveisnão indicam que a naltrexona usada em qualquer dose seja causa de qualquer outra reação adversa em pacientes que estejam livres de opioides. É crítico reconhecer que a naltrexona pode precipitar ou exacerbar os sinais e sintomas em paciente que não esteja completamente livre de opioides exógenos. Pacientes viciados, especialmente em narcóticos, têm risco de sofrer reações adversas e ter valores de resultados de laboratório anormais, incluindo-se aí as anormalidades funcionais hepáticas. Dados de estudos controlados e de observação sugeremqueestasanormalidades,outrasqueahepatotoxicidade,relacionadasàdoseedescritasanteriormente,nãoestãorelacionadasaousodanaltrexona.Entreospacienteslivresdeopioides,aadministraçãodenaltrexonaemdosesrecomendadasnãotemsidoassociada com o perfil previsível de reações adversas ou eventos desfavoráveis. Entretanto, como acima mencionado, entre os pacientes que usam opioides, a naltrexona pode causar sérias reações de abstinência.Analtrexona não tem demonstrado causar aumentos significativos de queixasemexperimentosplacebo-controladosempacientessabidamentelivresdeopioidespormaisque7a10dias.Estudosdefarmacologiaclínicacomalcoólatraseemvoluntáriostêmsugeridoqueumapequenafraçãodepacientespodeexperimentarumsintomacomplexo semelhanteàsíndromedeabstinência,consistindodelacrimejamento,náuseamoderada,cãibraabdominal,inquietação,doresnasarticulações,mialgiaesintomasnasais.Istopoderepresentaromascaramentodousoocultodeopioidesoupoderepresentarsintomasatribuíveis à naltrexona. Um número de doses padrões alternativas tem sido recomendado para tentar reduzir a frequência destas queixas. Alcoolismo: Em um estudo aberto com pacientes alcoólatras, recebendo naltrexona, foram observadas as seguintes reações adversas em 2% ou mais pacientes: náusea (10%), cefaleia (7%), tontura (4%), nervosismo (4%), fadiga (4%), insônia (3%), vômitos (3%), ansiedade (2%) e sonolência (2%). Em grupos controle concomitantes, sob tratamento de alcoolismo, e recebendo naltrexona, foram relatados: depressão (5 a 7%), tendência ao suicídio (2%) e tentativa de suicídio (< 1%). Embora não haja nenhuma relação de causa com a naltrexona, os médicos devem ter cuidado com o tratamento porque a naltrexona não reduz o risco de suicídio nesses pacientes. Viciados com Narcóticos: Asseguintesreaçõesadversasforamrelatadastantonalinhadebasecomoduranteosensaiosclínicoscomanaltrexonaemviciadoscomnarcóticos:-numaincidênciamaiorque10%:dificuldadededormir,ansiedade,nervosismo,doroucãibraabdominal,náuseae/ouvômito, adinamia, dores nas juntas e músculos, cefaleia. - numa incidência menor que 10%: perda de apetite, diarreia, constipação, sede aumentada, energia aumentada, depressão, irritabilidade, tonturas, exantema cutâneo, ejaculação retardada, diminuição da potência e calafrios. - em incidência menor que 1%: respiratórios: congestão nasal, prurido, rinorreia, espirros, garganta inflamada, muco excessivo ou catarro, respiração pesada, rouquidão, tosse, respiração diminuída; cardiovasculares: sangramento nasal, flebite, edema, aumento de pressão sanguínea, mudanças de ECG inespecíficas, palpitações, taquicardia; gastrintestinais: flatulência, hemorroidas, diarreia, úlcera; músculo-Esqueléticas: ombros, pés ou joelhos doloridos, tremores, contrações; genitourinários: poliúria ou disúria, aumento ou diminuição de interessesexual;dermatológicos:peleoleosa,prurido,acne,pé-de-atleta,herpessimples,alopecia;psiquiátricos:depressão,paranoia,fadiga,inquietação,confusão,desorientação,alucinação,pesadelos;sensoriais:visãoturva,queimação,sensibilidadeàluz,tumefação,dor, cansaço;obstruçãodeouvido,dor,tinido;gerais:aumentodeapetite,perdadepeso,ganhodepeso,bocejos,sonolência,febre,bocaseca,cabeçapesada,doringuinal,glândulasinchadas,doreslaterais,pésfrios,fasesdecalor;outros:depressão,suicídio,tentativadesuicídio têm sido relatados durante o uso de naltrexona no tratamento de dependência narcótica sem nenhuma relação demonstrada de causa. Foi relatada púrpura idiopática trombocitopênica em um paciente que pode ter sido sensibilizado com naltrexona em um tratamento prévio comomedicamento.Acondiçãofoiresolvidasemsequelasapósdescontinuaçãodanaltrexonaetratamentocomcorticosteroide.POSOLOGIAEMODODEUSAR:TratamentodoAlcoolismo:Paraamaioriadospacientesrecomenda-seumadosediáriade50mg.Osrelatos de estudos placebo-controlados demonstraram eficácia da naltrexona, como parte do tratamento do alcoolismo, com doses diárias de 50 mg, por até 12 semanas. Tratamento da Dependência de Narcóticos: Diretrizes gerais para o tratamento: o tratamento não deve ser iniciado até que o paciente esteja desintoxicado e tenha abstinência de opioides por no mínimo 7 a 10 dias. Relatos pessoais de viciados em narcóticos informando sobre a abstinência de opioides devem ser confirmados através da análise da urina do paciente para detectar a ausência de opioides. O paciente deve estar manifestando sinais de abstinência ou mostrando sinais de abstinência. Se existir algum fato de dependência oculta de opioide, deverá ser realizado um teste com naloxona. Se persistirem sinais de abstinência de opioides após o teste, o tratamento com naltrexona não poderá ser iniciado. O teste com naloxona poderá ser repetido em 24 horas. O tratamento deve ser iniciado com cuidado, com uma dose inicial de 25 mg de naltrexona, observando-se o paciente por 1 hora. Se não houver sinal de abstinência, administra-se o restante dos 25 mg. O tratamento pode ser iniciado depois disso com 50 mg diários do produto. Teste com naloxona: O teste não deverá ser realizado em pacientes mostrando sinais ou sintomas de abstinência de opioides, ou em pacientes cuja urinacontenhaopioides.Otestecomnaloxonapoderáserfeitopelasviasendovenosaousubcutânea.Viaendovenosa:deve-seinjetarinicialmente0,2mgdenaloxonaeenquantoaagulhaaindaestivernaveiadopaciente,omesmodeveserobservadopor30segundospara evidenciar sinais ou sintomas de abstinência. Se não houver evidência de abstinência, aplicar mais 0,6 mg de naloxona e o paciente deverá ser observado por um período adicional de 20 minutos para detectar sinais e sintomas de abstinência. Via subcutânea: se esta via de administraçãoforselecionada,devemseraplicados0,8mgdenaloxonaeopacientedeveserobservadopor20minutosparaverificarseexistemsinaisesintomasdeabstinência.CondiçõeseTécnicadeObservaçãodoPaciente:Duranteoperíodoapropriadodeobservação, devem ser monitorados os sinais vitais dos pacientes e também os sinais de abstinência. É importante também questionar o paciente com cuidado. Os sinais e sintomas de abstinência incluem, não se limitando porém, o seguinte: Sinais deAbstinência: congestão nasal ou rinorreia, lacrimejamento, bocejo, sudorese, tremor, vômito ou piloereção. Sintomas deAbstinência: sensação de mudança de temperatura, dores nas juntas ou ossos e musculares, cãibra abdominal. Interpretação do Teste com naloxona: Apresença dos sinais e sintomas descritosindicamumpotencialriscodopacienteenessescasosanaltrexonanãopoderáseradministrada.Senãohouvernenhumsinalousintomadeabstinênciaobservado,deduzidoourelatado,analtrexonapoderáseradministrada.Sehouveralgumadúvidadoobservador em relação ao estado do paciente que deve estar livre de opioide, ou no caso de o mesmo estar em estado contínuo de abstinência, deve-se suspender a naltrexona por 24 horas e depois repetir o teste. DosagensAlternativas: Uma vez iniciado o tratamento com 50 mg de naltrexona a cada 24 horas, esta dose produzirá bloqueio clínico adequado das ações dos opioides administrados parenteralmente (esta dose bloqueia os efeitos de 25 mg de heroína endovenosa). Uma dosagem alternativa pode ser necessária em casos de administração supervisionada. Dessa forma, pacientes podem receber 50 mg de naltrexona em cada dia da semana com uma dose de 100 mg no sábado, 100 mg em dias alternados, ou 150 mg a cada terceiro dia. O grau de bloqueio produzido pela naltrexona pode ser reduzido por esses intervalosdedosagemestendidos.Podehaverumriscomaiordedanohepáticocomdosessimplesacimade50mgeousodedosesmaioreseintervalosdedosagemestendidosdevemequilibrarospossíveisriscoscontraospossíveisbenefícios. VENDASOBPRESCRIÇÃO MÉDICASÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DARECEITA. Registro MS – 1.0497.1310 CONTRAINDICAÇÕES: cloridrato de naltrexona é contraindicado para pacientes com hipersensibilidade aos componentes de fórmula, pacientes que estejam recebendo analgésicos opioides ou que sejam atualmente dependentes de opioides; pacientes com síndrome de abstinência aguda de opioides; pacientes nos quais o teste com naloxona tenha falhado ou com urina positiva para o teste de opioides; pacientes com hepatite aguda ou deficiência hepática. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: tioridazina. Uninaltrex – cloridrato de naltrexona é um medicamento. Durante seu uso não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas. Referências:1.ChickJ,AntonR,ChecinskiK,etal.Amulticentre,randomized,double-blind,placebo-controlledtrialofnaltrexoneinthetreatmentofalcoholdependenceorabuse.Alcoholandalcoholism(Oxford,Oxfordshire)2000;35:587–93.2.O’MalleySS,Krishnan-SarinS, FarrenC,SinhaR,KreekMJ.Naltrexonedecreasescravingandalcoholself-administrationinalcohol-dependentsubjectsandactivatesthehypothalamo-pituitary-adrenocorticalaxis.Psychopharmacology2002;160:19–29.3.Buladoproduto:Uninaltrex-cloridratodenaltrexona -MS1.0497.1310.002-6.4.PettinatiHM,O’BrienCP,RabinowitzAR,etal.Thestatusofnaltrexoneinthetreatmentofalcoholdependence:specificeffectsonheavydrinking.Journalofclinicalpsychopharmacology2006;26:610–25.5.MangandoEO;HorcajadasEA,Hemandez MAT, Evaluación de La Seguridad Del tratamento com naltrexona em la dependência Del alcohol.Acttas Esp Psiquiatr 2000; 28(3): 161-168. 6.ABC Farma Novembro 2014.
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