O documento descreve um capítulo sobre transtornos psiquiátricos de um livro médico chamado "Terapia Atual de Conn 2015". O capítulo inclui seções sobre transtornos de ansiedade e transtorno de compulsão alimentar periódica. O livro foi escrito por dois médicos e publicado por uma editora.

1. CONN
Terapia Atual
2015BOPE KELLERMAN
Capítulo 15 -Transtornos psiquiátricos
•Transtornos da ansiedade
•Transtorno de compulsão alimentar periódica

3. CONN’S
CURRENT
THERAPY
2015
EDWARD T. BOPE, MD
Chief of Primary Care
Columbus VA
Assistant Dean for VA Medical Students
and Clinical Professor, Family Medicine,
The Ohio State University
Columbus, Ohio
RICK D. KELLERMAN, MD
Professor and Chair
Department of Family and Community Medicine
University of Kansas School of Medicine–Wichita
Wichita, Kansas
Latest Approved Methods of Treatment for the Practicing Physician
CONN
TERAPIA
ATUAL
CONN’S
CURRENT
THERAPY
2015
EDWARD T. BOPE, MD
Chief of Primary Care
Columbus VA
Assistant Dean for VA Medical Students
and Clinical Professor, Family Medicine,
The Ohio State University
Columbus, Ohio
RICK D. KELLERMAN, MD
Professor and Chair
Department of Family and Community Medicine
University of Kansas School of Medicine–Wichita
Wichita, Kansas
Latest Approved Methods of Treatment for the Practicing Physician
CONN’S
CURRENT
THERAPY
2015
EDWARD T. BOPE, MD
Chief of Primary Care
Columbus VA
Assistant Dean for VA Medical Students
and Clinical Professor, Family Medicine,
The Ohio State University
Columbus, Ohio
RICK D. KELLERMAN, MD
Professor and Chair
Department of Family and Community Medicine
University of Kansas School of Medicine–Wichita
Wichita, Kansas
Latest Approved Methods of Treatment for the Practicing PhysicianÚltimos Métodos Aprovados de Tratamento para o Clínico
CONN’S
CURRENT
THERAPY
2015
EDWARD T. BOPE, MD
Chief of Primary Care
Columbus VA
Assistant Dean for VA Medical Students
and Clinical Professor, Family Medicine,
The Ohio State University
Columbus, Ohio
RICK D. KELLERMAN, MD
Professor and Chair
Department of Family and Community Medicine
University of Kansas School of Medicine–Wichita
Wichita, Kansas
Latest Approved Methods of Treatment for the Practicing Physician

4. 1600 John F. Kennedy Blvd.
Ste 1800
Philadelphia, PA 19103-2899
Conn’s Current Therapy 2015 ISBN: 978-1-4557-0297-8
Copyright © 2015, 2014, 2013, 2012, 2011, 2010, 2009 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc.
All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any
means, electronic or mechanical, including photocopying, recording, or any information storage and
retrieval system, without permission in writing from the publisher.
Permissions may be sought directly from Elsevier’s Health Sciences Rights Department in Philadelphia, PA,
USA: phone: (+1) 215 239 3804, fax: (+1) 215 239 3805, e-mail: healthpermissions@elsevier.com. You may
also complete your request on-line via the Elsevier homepage (http://www.elsevier.com), by selecting
‘Customer Support’ and then ‘Obtaining Permissions’.
Notices
Knowledge and best practice in this field are constantly changing. As new research and experience
broaden our understanding, changes in research methods, professional practices, or medical
treatment may become necessary.
Practitioners and researchers must always rely on their own experience and knowledge in evaluating
and using any information, methods, compounds, or experiments described herein. In using such
information or methods they should be mindful of their own safety and the safety of others, including
parties for whom they have a professional responsibility.
With respect to any drug or pharmaceutical products identified, readers are advised to check the
most current information provided (i) on procedures featured or (ii) by the manufacturer of each
product to be administered, to verify the recommended dose or formula, the method and duration of
administration, and contraindications. It is the responsibility of practitioners, relying on their own
experience and knowledge of their patients, to make diagnoses, to determine dosages and the best
treatment for each individual patient, and to take all appropriate safety precautions.
To the fullest extent of the law, neither the Publisher nor the authors, contributors, or editors assume
any liability for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability,
negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas
contained in the material herein.
International Standard Book Number: 978-1-4557-0297-8
Acquisitions Editor: Suzanne Toppy
Developmental Editor: Joan Ryan
Publishing Services Manager: Anne Altepeter
Project Manager: Ted Rodgers
Designer: Steven Stave and Brian Salisbury
Printed in the United States of America
Last digit is the print number: 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Notices
Knowledge and best practice in this field are constantly changing. As new research and experience
broaden our understanding, changes in research methods, professional practices, or medical
treatment may become necessary.
Practitioners and researchers must always rely on their own experience and knowledge in evaluating
and using any information, methods, compounds, or experiments described herein. In using such
information or methods they should be mindful of their own safety and the safety of others, including
parties for whom they have a professional responsibility.
With respect to any drug or pharmaceutical products identified, readers are advised to check the
most current information provided (i) on procedures featured or (ii) by the manufacturer of each
product to be administered, to verify the recommended dose or formula, the method and duration of
administration, and contraindications. It is the responsibility of practitioners, relying on their own
experience and knowledge of their patients, to make diagnoses, to determine dosages and the best
treatment for each individual patient, and to take all appropriate safety precautions.
To the fullest extent of the law, neither the Publisher nor the authors, contributors, or editors assume
any liability for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability,
negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas
contained in the material herein.
International Standard Book Number: 978-1-4557-0297-8
Acquisitions Editor: Suzanne Toppy
Developmental Editor: Joan Ryan
Publishing Services Manager: Anne Altepeter
Project Manager: Ted Rodgers
Designer: Steven Stave and Brian Salisbury
Printed in the United States of America
Last digit is the print number: 9 8 7 6 5 4 3 2 1
1600 John F. Kennedy Blvd.
Ste 1800
Philadelphia, PA 19103-2899
Conn’s Current Therapy 2015 ISBN: 978-1-4557-0297-8
Copyright © 2015, 2014, 2013, 2012, 2011, 2010, 2009 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc.
All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any
means, electronic or mechanical, including photocopying, recording, or any information storage and
retrieval system, without permission in writing from the publisher.
Permissions may be sought directly from Elsevier’s Health Sciences Rights Department in Philadelphia, PA,
USA: phone: (+1) 215 239 3804, fax: (+1) 215 239 3805, e-mail: healthpermissions@elsevier.com. You may
also complete your request on-line via the Elsevier homepage (http://www.elsevier.com), by selecting
‘Customer Support’ and then ‘Obtaining Permissions’.
Notices
Knowledge and best practice in this field are constantly changing. As new research and experience
broaden our understanding, changes in research methods, professional practices, or medical
treatment may become necessary.
Practitioners and researchers must always rely on their own experience and knowledge in evaluating
and using any information, methods, compounds, or experiments described herein. In using such
information or methods they should be mindful of their own safety and the safety of others, including
parties for whom they have a professional responsibility.
With respect to any drug or pharmaceutical products identified, readers are advised to check the
most current information provided (i) on procedures featured or (ii) by the manufacturer of each
product to be administered, to verify the recommended dose or formula, the method and duration of
administration, and contraindications. It is the responsibility of practitioners, relying on their own
experience and knowledge of their patients, to make diagnoses, to determine dosages and the best
treatment for each individual patient, and to take all appropriate safety precautions.
To the fullest extent of the law, neither the Publisher nor the authors, contributors, or editors assume
any liability for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability,
negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas
contained in the material herein.
International Standard Book Number: 978-1-4557-0297-8
Acquisitions Editor: Suzanne Toppy
Developmental Editor: Joan Ryan
Publishing Services Manager: Anne Altepeter
Project Manager: Ted Rodgers
Designer: Steven Stave and Brian Salisbury
Printed in the United States of America
Last digit is the print number: 9 8 7 6 5 4 3 2 1
1600 John F. Kennedy Blvd.
Ste 1800
Philadelphia, PA 19103-2899
Conn’s Current Therapy 2015 ISBN: 978-1-4557-0297-8
Copyright © 2015, 2014, 2013, 2012, 2011, 2010, 2009 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc.
All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any
means, electronic or mechanical, including photocopying, recording, or any information storage and
retrieval system, without permission in writing from the publisher.
Permissions may be sought directly from Elsevier’s Health Sciences Rights Department in Philadelphia, PA,
USA: phone: (+1) 215 239 3804, fax: (+1) 215 239 3805, e-mail: healthpermissions@elsevier.com. You may
also complete your request on-line via the Elsevier homepage (http://www.elsevier.com), by selecting
‘Customer Support’ and then ‘Obtaining Permissions’.
Notices
Knowledge and best practice in this field are constantly changing. As new research and experience
broaden our understanding, changes in research methods, professional practices, or medical
treatment may become necessary.
Practitioners and researchers must always rely on their own experience and knowledge in evaluating
and using any information, methods, compounds, or experiments described herein. In using such
information or methods they should be mindful of their own safety and the safety of others, including
parties for whom they have a professional responsibility.
With respect to any drug or pharmaceutical products identified, readers are advised to check the
most current information provided (i) on procedures featured or (ii) by the manufacturer of each
product to be administered, to verify the recommended dose or formula, the method and duration of
administration, and contraindications. It is the responsibility of practitioners, relying on their own
experience and knowledge of their patients, to make diagnoses, to determine dosages and the best
treatment for each individual patient, and to take all appropriate safety precautions.
To the fullest extent of the law, neither the Publisher nor the authors, contributors, or editors assume
any liability for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability,
negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas
contained in the material herein.
International Standard Book Number: 978-1-4557-0297-8
Acquisitions Editor: Suzanne Toppy
Developmental Editor: Joan Ryan
Publishing Services Manager: Anne Altepeter
Project Manager: Ted Rodgers
Designer: Steven Stave and Brian Salisbury
Printed in the United States of America
Last digit is the print number: 9 8 7 6 5 4 3 2 1
© 2015 Elsevier Editora Ltda.
RJ • Tel. 21 3970-9300
Fax. 21 2507-1991
SP • Tel. 11 5105-8555
Fax. 11 5505-8908
Website: www.elsevier.com.br
Diretor: Claudio Della Nina • Gerente Nacional: Carlos Eduardo Figueiredo • Gerente Comercial: Ana Paula Vicente • Coordenadora de
Conteúdo: Solange Davino • Coordenadora Editorial: Rosemeire A. Modolo • Editora de Produção: Gláucia A. Silva • Tradutor: Fernando
Nascimento • Revisor Técnico: Dr. Rodrigo Rizek Schultz - CRM-SP: 80.201 • Capa e Diagramação: O Mercador
Todos os direitos reservados e protegidos pela lei 9.610 de 19/02/98. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, sem
autorização prévia, por escrito, da Elsevier Editora Ltda., sejam quais forem os meios empregados, eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação
ou quaisquer outros.
A Elsevier não assume nenhuma responsabilidade por qualquer injúria e/ou danos a pessoas ou bens como questões de responsabilidade civil
do fabricante do produto, de negligência ou de outros motivos, ou por qualquer uso ou exploração de métodos, produtos, instruções ou ideias
contidas no material incluso. Devido ao rápido avanço no campo das ciências médicas, em especial, uma verificação independente dos diagnósticos
e dosagens de drogas deve ser realizada.
Embora todo o material de publicidade deva estar em conformidade com os padrões éticos (médicos), a inclusão nesta publicação não constitui
uma garantia ou endosso da qualidade ou valor de tal produto ou das alegações feitas pelo seu fabricante.
O conteúdo desta publicação reflete exclusivamente a opinião dos autores e não necessariamente a opinião da Elsevier Editora Ltda. ou do
laboratório União Química Farmacêutica Nacional S/A.
Material de distribuição exclusiva à classe médica.
Este material foi traduzido pela Elsevier Editora Ltda. e distribuído com o apoio do laboratório União Química Farmacêutica Nacional S/A.
EM 9168
Diretor: Claudio Della Nina
Gerente Nacional: Carlos Eduardo Figueiredo
Gerente Comercial: Ana Bendersky
Coordenadoras de Conteúdo: Luana Ludwig e Solange Davino
Coordenadora Editorial: Rosemeire A. Módolo
Editora de Produção: Gláucia A. B. Silva
Assistente Editorial: Monika Uccella
Capa e Diagramação: Marcelo S. Brandão
Material de distribuição exclusiva à classe médica.
Esta publicação foi distribuída com o apoio do Abbott Laboratórios do Brasil Ltda.
Todos os direitos reservados e protegidos pela lei 9.610 de 19/02/98. Nenhuma
parte desta publicação poderá ser reproduzida, sem autorização prévia, por escrito, da
Elsevier Editora Ltda., sejam quais forem os meios empregados, eletrônicos, mecânicos,
fotográficos, gravação ou quaisquer outros.
A Elsevier não assume nenhuma responsabilidade por qualquer injúria e/ou danos a
pessoas ou bens como questões de responsabilidade civil do fabricante do produto,
de negligência ou de outros motivos, ou por qualquer uso ou exploração de métodos,
produtos, instruções ou ideias contidas no material incluso. Devido ao rápido avanço no
© 2014 Elsevier Editora Ltda.
RJ • Tel. 21 3970-9300
Fax. 21 2507-1991
SP • Tel. 11 5105-8555
Fax. 11 5505-8908
Website: www.elsevier.com.br
1600 John F. Kennedy Blvd.
Ste 1800
Philadelphia, PA 19103-2899
Conn’s Current Therapy 2015 ISBN: 978-1-4557-0297-8
Copyright © 2015, 2014, 2013, 2012, 2011, 2010, 2009 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc.
All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any
means, electronic or mechanical, including photocopying, recording, or any information storage and
retrieval system, without permission in writing from the publisher.
Permissions may be sought directly from Elsevier’s Health Sciences Rights Department in Philadelphia, PA,
USA: phone: (+1) 215 239 3804, fax: (+1) 215 239 3805, e-mail: healthpermissions@elsevier.com. You may
also complete your request on-line via the Elsevier homepage (http://www.elsevier.com), by selecting
‘Customer Support’ and then ‘Obtaining Permissions’.
Notices
Knowledge and best practice in this field are constantly changing. As new research and experience
broaden our understanding, changes in research methods, professional practices, or medical
treatment may become necessary.
Practitioners and researchers must always rely on their own experience and knowledge in evaluating
and using any information, methods, compounds, or experiments described herein. In using such
information or methods they should be mindful of their own safety and the safety of others, including
parties for whom they have a professional responsibility.
With respect to any drug or pharmaceutical products identified, readers are advised to check the
most current information provided (i) on procedures featured or (ii) by the manufacturer of each
product to be administered, to verify the recommended dose or formula, the method and duration of
administration, and contraindications. It is the responsibility of practitioners, relying on their own
experience and knowledge of their patients, to make diagnoses, to determine dosages and the best
treatment for each individual patient, and to take all appropriate safety precautions.
To the fullest extent of the law, neither the Publisher nor the authors, contributors, or editors assume
any liability for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability,
negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas
contained in the material herein.
International Standard Book Number: 978-1-4557-0297-8
Acquisitions Editor: Suzanne Toppy
Developmental Editor: Joan Ryan
Publishing Services Manager: Anne Altepeter
Project Manager: Ted Rodgers
Designer: Steven Stave and Brian Salisbury
Printed in the United States of America
Last digit is the print number: 9 8 7 6 5 4 3 2 1

5. Prefácio
Esta é a 67ª edição do Conn – Terapia Atual, assinalando os muitos
anos de oferecimento de diagnósticos e planos terapêuticos atuali-
zados, com o objetivo de ajudar o clínico atarefado. Conn – Terapia
Atual é uma fonte de informações absolutamente bem-sucedida, tan-
to offline em seu computador como online, e tem como base o modo
como os especialistas na área diagnosticam e tratam os estágios de
doença. Os especialistas revelam seus próprios métodos e procedi-
mentos clínicos fundamentados em evidências referenciadas.
Muitos médicos, em especial os de família e clínicos gerais, usam
este livro ou os capítulos e tabelas online para acessar facilmente in-
formações práticas sobre os problemas do dia a dia na assistência
a seus pacientes; para uma rápida revisão dos avanços na medicina
clínica; e para o estudo voltado a exames de certificação. Especialis-
tas em cirurgia, por exemplo, cirurgiões gerais, cirurgiões ortopédicos
e oftalmologistas, também utilizam este livro como uma referência
abrangente para a obtenção de informações básicas atualizadas sobre
ampla variedade de temas médicos. Os profissionais da área da saúde
mental sabem que é muito comum uma doença física se tornar um
problema complicador, assim uma consulta ao Conn – Terapia Atual
os ajuda a relembrar os seus conhecimentos sobre doenças comuns e
também sobre patologias raras.
Este livro conta com mais opções online, tais como o acesso ele-
trônico a edições anteriores, e uma efetiva ferramenta de busca por
palavra-chave. A edição deste ano, mais uma vez, apresenta tópicos
novos, um índice revisado, tabelas de acesso rápido, figuras que des-
tacam informações importantes e quadros de Diagnóstico Atual e de
Tratamento Atual para referência rápida. Como a cada ano, a obra
conta com novos autores, e a conexão com as edições anteriores pos-
sibilita ao leitor o acesso a diferentes abordagens e opiniões.
Embora sejam muitas as alterações a cada edição, o que não muda
é a fusão entre a medicina fundamentada em evidências e as melhores
práticas de especialistas nas diferentes áreas. Cada autor explica o seu
método, o que garante a cada capítulo o caráter prático. Os autores
estão empenhados em fornecer informações atualizadas. Na verdade,
cada capítulo é uma “consulta com o especialista”ao alcance imediato.
Miriam Chan, PharmD, revisou todos os manuscritos que com-
puseram este livro. Dra. Chan conferiu cada dose e formulação das
medicações para ter certeza de que são precisas e seguras. Como nas
edições anteriores, este livro usa nomes genéricos e nomes comerciais
para que se tornem familiares para o clínico. Foram adicionadas notas
de rodapé em todos os casos em que a medicação ainda não foi apro-
vada para determinada indicação pela Food and Drug Administration
(FDA), agência estadunidense de regulação; e, da mesma forma, es-
tão informadas em notas de rodapé as doses que estão fora da faixa
habitual aprovada pela FDA.
Agradecemos sinceramente os autores por seu cuidado e preci-
são. Muitos se tornaram amigos, muitas vezes nas trocas de e-mails
durante o processo de edição. Levando em conta que cada capítulo
foi integralmente lido, reconhecemos o esforço considerável desses
profissionais para manter elevada a qualidade deste livro. Em muitas
ocasiões, ficamos admirados em perceber como um convite para es-
crever para o Conn – Terapia Atual é recebido com uma resposta niti-
damente orgulhosa e positiva. Autores internacionais são convidados
a discorrer, por escrito, sobre transtornos que podem não ser comuns
em determinado país. Esses profissionais acrescentam considerável
experiência ao livro. Selecionamos novos autores a cada ano, com
base nas recomendações dos autores atuais ou no destaque pessoal
na literatura médica.
A equipe editorial da Elsevier,particularmente a Estrategista Sênior
de Conteúdo Suzanne Toppy,a Especialista Sênior de Desenvolvimento
de Conteúdo Joan Ryan e o Gerente de Projetos Ted Rodgers, é sim-
plesmente o que há de melhor na produção de livros. E reconhecemos
aqui sua importância no sucesso do Conn –Terapia Atual.A esses profis-
sionais, os nossos sinceros agradecimentos pela ajuda com este projeto.
Por fim, agradecemos aos nossos amigos e familiares pela paciên-
cia durante o período em que devotávamos nosso tempo para fazer
do Conn – Terapia Atual um livro de fácil consulta e clinicamente
inestimável.
Edward T. Bope, MD
Rick D. Kellerman, MD

6. 2
15 Transtornos psiquiátricos
TRANSTORNOS DA ANSIEDADE
Método de
Natalie C. Dattilo, PhD; e Andrew W. Goddard, MD
DIAGNÓSTICO ATUAL
• É necessário obter uma história completa, como garantia de
que o paciente atende aos critérios do DSM-5-TR para um
transtorno de ansiedade. É provável que sintomas persisten-
tes e que estejam associados a sofrimento significativo e a
comprometimento do funcionamento sejam causados por
um transtorno de ansiedade que justifica tratamento.
• Ansiedade é caracterizada por sentimentos subjetivos de
preocupação, medo ou antecipação, podendo envolver hi-
pervigilância e evitação de situações geradoras de ansiedade.
Frequentemente os sintomas físicos consistem de nervosismo,
agitação, tensão e dores musculares, suores, tontura, cansaço,
coração acelerado, hiperventilação, boca seca, náusea, dimi-
nuição do desejo sexual e distúrbios do sono e do apetite.
• Pode haver indicação de um exame clínico/análise laborato-
rial relevante para que sejam excluídas causas orgânicas, abu-
so de substâncias ou abstinência.
TERAPIA ATUAL
• Educar o paciente e familiares sobre as opções de tratamento,
bem como sobre expectativas de tratamento realistas, e tran-
quilizá-lo, explicando que não existem causas médicas.
• O tratamento de primeira linha consiste na administração de
um inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS), co-
meçando em baixas doses e com cuidadosa titulação para
que os sintomas de ansiedade não sejam agravados.
• Iniciar a terapia cognitivo-comportamental (TCC) juntamente
com a medicação, objetivando aumentar significativamente
as taxas de resposta.
• Em casos mais graves, considerar o uso de benzodiazepínicos de
alta potência e curta duração. Usar medicamentos com meias-
vidas mais longas, para minimizar os efeitos da abstinência.
• Encaminhar o paciente ao psiquiatra em casos difíceis, ou nos
casos de resposta terapêutica abaixo da expectativa.
Epidemiologia
Os transtornos de ansiedade estão entre os transtornos psiquiátricos
mais prevalentes em todo o mundo. Nos Estados Unidos, estima-se
que a cada ano um transtorno de ansiedade seja diagnosticado em cer-
ca de 16 milhões de adultos, e que cerca de 30 milhões de indivíduos
preencherão os critérios para um transtorno de ansiedade ao longo de
suas vidas. Depois da depressão, os transtornos de ansiedade são os
problemas de saúde mental mais comumente examinados pelos médi-
cos no cenário clínico geral. Na verdade, os pacientes com ansiedade
estão mais propensos a apresentar-se inicialmente ao consultório do
clínico geral, e não do especialista em saúde mental.
Os transtornos de ansiedade tendem a ser crônicos e incapaci-
tantes; esses problemas trazem consigo uma pesada carga individual
e social. Estima-se que os Estados Unidos gastem cerca de 40 a 60
bilhões de dólares por ano para ressarcimento dos custos associados
aos transtornos de ansiedade. Essas despesas incluem não apenas os
custos diretos associados ao tratamento, mas também os custos indire-
tos referentes à perda de produtividade. Por tudo isso, é extremamente
importante que o problema seja detectado e tratado precocemente.
Fatores de risco
Os fatores de risco cuja associação com transtornos de ansiedade foi
constatada são: história pessoal ou familiar de ansiedade; recente recru-
descimento de eventos estressantes da vida; falta ou percepção de falta
de apoio social; estratégias ineficazes de enfrentamento emocional; ser
do gênero feminino; vivência de adversidades na infância, por exem-
plo, sofrer um trauma ou presenciar um acontecimento traumático; ser
portador de problema ou enfermidade crônica grave; ser portador de
condição dolorosa aguda ou crônica; e abuso de substâncias. Embora
seja provável que haja predisposição genética para o desenvolvimento
de um transtorno de ansiedade, obviamente estressores ambientais de-
sempenham algum papel. Pesquisas revelaram também que pacientes
que padecem de ansiedade geralmente são mais sensíveis a alterações
fisiológicas, em comparação com pacientes não ansiosos. Essa sensi-
bilidade exacerbada acarreta diminuição da flexibilidade autonômica,
que pode ser o resultado de falhas no processamento central das infor-
mações em pessoas propensas à ansiedade.
Fisiopatologia
Acredita-se que os sintomas de ansiedade e as perturbações dela resul-
tantes sejam decorrentes da desregulação da atividade neuronal com o
circuito do medo do sistema nervoso central (SNC). As manifestações
físicas e emocionais dessa desregulação são resultantes de um estado
de hipervigilância. Diversos sistemas de neurotransmissores têm sido
implicados na gênese desse estado.
Os mais comumente considerados são os sistemas de neurotrans-
missores serotoninérgicos e noradrenérgicos. Posto de maneira muito
simples, acredita-se que há envolvimento de uma subativação do sis-
tema serotoninérgico e uma superativação do sistema noradrenérgi-
co. Esses sistemas regulam e são regulados por outras vias e circuitos
neuronais em várias regiões do cérebro, incluindo o locus ceruleus e
estruturas límbicas, resultando na desregulação da excitação fisiológica
e na experiência emocional dessa excitação. Também foi implicada a
ruptura do sistema do ácido γ-aminobutírico (GABA); essa suposição
se fundamenta na resposta de muitos dos transtornos do espectro de
ansiedade ao tratamento com benzodiazepínicos.
Houve também algum interesse no papel da regulação dos corticoste-
roides e em sua relação com sintomas de medo e ansiedade.Os corticoste-
roides podem aumentar ou diminuir a atividade de certas vias neurais,afe-
tando não só o comportamento sob estresse,mas também o processamen-
to de estímulos indutores de medo pelo cérebro.A resposta de estresse está
conectada ao cérebro, sendo mais frequentemente desencadeada naqueles
casos em que a sobrevivência do organismo está ameaçada.Mas a resposta
de estresse pode ser desencadeada não só por um estímulo ou ameaça fí-
sica,mas também pela mera antecipação (ou medo) da ameaça.Como re-
sultado,quando os seres humanos acreditam (crônica e equivocadamente)

7. questions (Box 3) during the clinical examination. A positive
answer to any of these questions also indicates the need for further
evaluation of alcohol use. Two or more CAGE questions answered
affirmatively identifies a patient at high risk for alcohol depen-
dence. Because the CAGE screens for consequences, it is not as sen-
sitive for risky drinking.
There are other question sets that are more sensitive than the
CAGE in specific demographic subsets, and these can also be easily
asked during a routine history. The five-item TWEAK questionnaire
(Table 2) may be a more optimal screening questionnaire for iden-
tifying women (including pregnant women) with risky drinking or
alcohol use disorders in racially mixed populations. The CRAFFT
(Box 4) is a 6-item question set that has high sensitivity in screening
adolescents for alcohol and other substance-abuse problems. For
patients older than 65 years, the Short Michigan Alcoholism Screen-
ing Test—Geriatric (S-MAST-G) (Box 5) is useful in identifying
those at risk for alcohol problems, because these patients might
not need the same volumes of alcohol intake as others to develop
alcohol-related problems. To complete the initial screening, one
should compute the average number of drinks per week by multiply-
ing the days per week on average that the patient drinks by the num-
ber of drinks consumed on a typical drinking day.
Laboratory testing for elevations of alanine aminotransferase
(ALT), aspartate aminotransferase (AST), γ-glutamyltransferase
(GGT), or carbohydrate-deficient transferrin (CDT) have no
incremental sensitivity over those of validated screening instru-
ments, and they may be better suited to monitoring patients
already in treatment for alcohol use disorders. The patient must
still be asked about quantity and frequency of alcohol use. How-
ever, laboratory testing can provide indicators of covert heavy
drinking (e.g., elevated GGT and CDT) when the patient does
not reveal the extent of alcohol intake. CDT, which is perturbed
less than other indices by nonalcoholic liver disease, may be a more
specific and sensitive indicator of heavy drinking.
Diagnosis
Screening can identify those who are at risk for the sequelae of risky
or hazardous drinking and who might benefit from a brief interven-
tion conducted in the primary care office, but only a diagnostic
evaluation can confirm the clinician’s suspicion that the patient’s
use of alcohol meets syndromal criteria and warrants specific med-
ical and psychosocial treatment beyond the brief intervention.
According to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor-
ders, fifth edition (DSM-5) criteria (Table 3), the patient has a
diagnosis of an alcohol use disorder if he or she has two or more
of the following criteria over a 12-month period related to alcohol
use: physical tolerance, symptoms of withdrawal, repeatedly drink-
ing more than intended, unsuccessful reduction or quit attempts,
repeated episodes of failure to fulfill obligations at home, school
or work, episodes of increased risk of physical harm, recurrent
problems with significant others, increased time drinking or recov-
ering from drinking, reduced time in other pleasurable or important
activities, and continued drinking despite physical or psychological
problems. With DSM 5, the term alcohol dependence describes the
symptoms of physical tolerance and withdrawal, not the use disor-
der syndrome. Severity is defined as: Mild 2-3 symptoms; Moderate
4-5 symptoms; and, Severe 6 or more symptoms.
Box 3 CAGE Questionnaire
• Have you ever felt that you should Cut down on your drinking?
• Have people Annoyed you by criticizing your drinking?
• Have you ever felt bad or Guilty about your drinking?
• Have you ever taken a drink (Eye opener) first thing in the
morning to steady your nerves or to get rid of a hangover?
One yes response indicates need for further assessment. Two
yes responses indicate risk of an alcohol use disorder.
Box 4 CRAFFT Questionnaire
• Have you ever ridden in a Car driven by someone (including
yourself) who was high or had been using alcohol or drugs?
• Do you ever use alcohol or drugs to Relax, feel better about
yourself, or fit in?
• Do you ever use alcohol or drugs while you are Alone?
• Do you ever Forget things you did while using alcohol or
drugs?
• Do your Family or Friends ever tell you that you should cut
down on your drinking or drug use?
• Have you ever gotten into Trouble while you were using alco-
hol or drugs?
One yes response indicates need for further assessment. Two
yes responses indicate risk of alcohol use disorder.
Box 5 S-MAST-G Questionnaire
• When talking with others, do you ever underestimate how
much you actually drink?
• After a few drinks, have you sometimes not eaten or been able
to skip meals because you didn’t feel hungry?
• Does having a few drinks help decrease your shakiness or
tremors?
• Does alcohol sometimes make it hard for you to remember
parts of the day or night?
• Do you usually take a drink to relax or calm your nerves?
• Do you drink to take your mind off your problems?
• Have you ever increased your drinking after experiencing a
loss in your life?
• Has a doctor or nurse ever said that he or she was worried or
concerned about your drinking?
• Have you ever made rules to manage your drinking?
• When you feel lonely, does having a drink help?
Two or more yes responses indicate a probable alcohol
problem.
Abbreviation: S-MAST-G ¼ Short Michigan Alcoholism Screening Test—
Geriatric.
TABLE 2 TWEAK Questionnaire
FEATURE QUESTION ANSWER SCORE
Tolerance How many drinks does it take before you begin to feel the first effects of alcohol? �3 2
Worry Have your friends or relatives worried or complained about your drinking in the past year? Yes 2
Eye-opener Do you sometimes take a drink in the morning when you first get up? Yes 1
Amnesia Are there times when you drink and afterward you can’t remember what you said or did? Yes 1
Kut Do you sometimes feel the need to cut down on your drinking? Yes 1
Scoring and interpretation: Two or more points indicate a possible alcohol problem.
9653
que um evento ameaçador está prestes a ocorrer,começam a sentir os sin-
tomas físicos e psicológicos de ansiedade e pânico.
Por fim, uma estrutura neural subcortical, o corpo amigdaloide,
cumpre um papel importante na coordenação dos componentes cogni-
tivo, afetivo, neuroendócrino, cardiovascular, respiratório e musculoes-
quelético do medo e das respostas de ansiedade (expressão do medo).
Isso é essencial para que seja registrado o significado emocional dos
estímulos estressantes e sejam criadas memórias emocionais. O corpo
amigdaloide recebe informa3ções dos neurônios localizados no córtex
sensitivo. Quando ativado, o corpo amigdaloide estimula regiões do
mesencéfalo e do tronco cerebral, promovendo hiperatividade autôno-
ma, que pode ser correlacionada com os sintomas físicos da ansiedade.
Prevenção
Não há marcadores biológicos suficientemente específicos para detectar
precocemente a ansiedade e nem há evidências disponíveis que sugiram
que os medicamentos atualmente disponíveis sejam eficazes na preven-
ção desses transtornos. Portanto, é importante que se faça uma triagem
para fatores de risco específicos, como a história familiar e o abuso de
substâncias. Se uma pessoa demonstra propensão para a ansiedade, deve
primeiro ser incentivada a adotar hábitos de vida saudáveis.Foi demons-
trado que a atividade física alivia a tensão e a ansiedade. Esses pacientes
devem também ser encorajados a evitar estimulantes como a cafeína e
a nicotina, que podem agravar os sintomas. Também é recomendável
que pessoas com tendência à ansiedade reduzam os níveis subjetivos de
estresse, mediante o aprendizado de métodos eficazes de relaxamento e
outras habilidades de controle do estresse.
Manifestações clínicas
A ansiedade se caracteriza por sentimentos subjetivos de preocupação,
medo ou antecipação, podendo estar incluídos nesse contexto a hiper-
vigilância e a evitação de situações geradoras de ansiedade. Entre os
sintomas físicos, podem ser citados nervosismo ou instabilidade, tre-
mores, tensão e dores musculares, sudorese, mãos frias ou úmidas, ton-
tura ou vertigem; fadiga; aceleração ou palpitação cardíaca, hiperven-
tilação; sensação de um caroço na garganta, sensação de asfixia; boca
seca; dormência e formigamento nas mãos, nos pés ou em outra parte
do corpo; desarranjo gástrico, náusea, vômito ou diarreia; diminuição
do desejo sexual; e distúrbios do sono e do apetite.
Os possíveis sintomas psicológicos são preocupação irrealista ou
excessiva, apreensão, uma exagerada resposta de sobressalto, hipervigi-
lância e distração.Com frequência,os pacientes expressam sentimentos
de impaciência, irritabilidade e medo. Alguns pacientes se apresentam
com fobias, por exemplo, o medo de estar longe de casa, ou o temor do
contato social.Outros expressam medo de adormecer,devido a pesade-
los recorrentes. Esses sintomas causam sofrimento significativo, além
do comprometimento das funções.
Diagnóstico
O diagnóstico de transtorno de ansiedade é estabelecido quando um
paciente preenche os critérios diagnósticos específicos descritos no
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5a
Edição
(DSM-5). Os quatro transtornos de ansiedade mais comuns observa-
dos no ambiente de cuidados primários são: transtorno de ansiedade
generalizada, transtorno do pânico, transtorno de ansiedade social e
transtorno de estresse pós-traumático.
Transtorno de ansiedade generalizada
Pessoas com transtorno de ansiedade generalizada (TAG) vivenciam
ansiedade e preocupação incontroláveis e excessivas que envolvem vá-
rias áreas do funcionamento, na maioria dos dias e durante pelo menos
6 meses. A ansiedade deve estar associada a pelo menos três dos se-
guintes sintomas: inquietação, fadiga, falta de concentração, irritabi-
lidade, tensão muscular, ou problemas do sono. Os pacientes tendem
a expressar um nervosismo crônico e excessivo, preocupação exagera-
da, tensão e irritabilidade que parecem não ter qualquer causa ou que
são mais intensas do que o justificável pela situação. Em muitos ca-
sos, ocorrem sinais físicos como: dores de cabeça, tremores, espasmos,
ou sudorese, que acarretam mais preocupações. Os sintomas de TAG
tendem a aumentar e diminuir ao longo do tempo, com breves exacer-
bações de uma ansiedade aguda em resposta ao estresse. Os sintomas
exibem uma substancial superposição com os sintomas de outras
doenças clínicas e psicológicas, particularmente o transtorno depressi-
vo maior, transtornos de abuso de substâncias e outros transtornos de
ansiedade – e tal quadro tende a complicar o diagnóstico.
Transtorno do pânico
O transtorno do pânico se caracteriza por ataques de pânico inesperados
e recorrentes, com uma preocupação persistente sobre futuros ataques
ou sobre suas implicações ou consequências. Um ataque de pânico é um
período de medo intenso,emergindo de forma abrupta e alcançando seu
máximo em 10 minutos. O diagnóstico depende de pelo menos quatro
dos seguintes sintomas: dor ou desconforto no peito; calafrios ou ondas
de calor; desrealização (sensação de irrealidade) ou despersonalização
(desprendimento de si mesmo); medo de perder o controle; sensação de
tontura, instabilidade, vertigem, ou desmaio; sensação de asfixia; náusea;
palpitações; parestesias; sensação de falta de ar ou de sufocamento; sen-
sação de morte iminente; sudorese; ou tremores ou agitação.
Com frequência, os pacientes com transtorno de pânico procuram
tratamento médico porque temem que seus sintomas físicos estejam
sendo causados por um ataque cardíaco. A ansiedade antecipatória e
o medo intenso de ataques futuros podem levar à evitação fóbica. A
combinação de sintomas de pânico e de evitação fóbica pode preju-
dicar o funcionamento ocupacional, social e familiar do paciente. Em
certas circunstâncias, o transtorno de pânico acarreta agorafobia, que
pode ser incapacitante. Pacientes com agorafobia muitas vezes se recu-
sam a deixar suas casas por medo de ficarem em uma situação na qual
poderão sofrer de ansiedade ou pânico, e da qual pode ser difícil ou
embaraçoso escapar.
Transtorno de ansiedade social
A fobia social ou transtorno de ansiedade social se manifesta por um
medo excessivo e persistente de situações e do desempenho social; esse
medo é intenso a ponto de perturbar o dia a dia e os relacionamentos
do paciente. O indivíduo com ansiedade social exibe um medo persis-
tente, intenso e contínuo de ficar extremamente envergonhado ou de
estar sendo observado,julgado por outras pessoas,ou de ser humilhado
por suas próprias ações. A exposição à situação social temida provoca
ansiedade,que pode assumir a forma de um ataque de pânico.A pessoa
sabe que seu medo é excessivo ou irracional.
Transtorno de estresse pós-traumático
O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) se desenvolve de-
pois que a pessoa vivenciou, testemunhou ou enfrentou um evento
física ou psicologicamente traumático. O evento pode envolver uma
morte real ou a ameaça de morte, lesões graves, ou violência sexual.
TEPT é diagnosticado em uma pessoa que exibe sintomas associa-
dos ao reviver o evento traumático, com afloramento de recordações
angustiantes recorrentes e intrusivas, pesadelos, ou de uma sensação
de reviver a experiência por meio de flashbacks (isto é, o retorno ao
passado). É preciso também que a pessoa exiba um padrão consisten-
te de evitação de temas associados ao evento traumático (pensamen-
tos, sentimentos, conversas, atividades, lugares ou pessoas), alterações
negativas na cognição e no humor (por exemplo, a pessoa se mostra
incapaz de recordar aspectos importantes do trauma, estado emocio-
nal negativo persistente, sentimentos de desapego dos outros, dimi-
nuição significativa do interesse ou da participação em atividades),
hiperexcitabilidade e hiperatividade autônomas, que podem ocorrer
como dificuldade com o sono ou na concentração, irritabilidade, hi-
pervigilância e por uma exagerada resposta de sobressalto, bem como
por explosões de raiva diante de pouca ou nenhuma provocação e por
um comportamento imprudente ou autodestrutivo. O diagnóstico
será firmado se os sintomas estiverem presentes durante pelo menos
um mês e se estiverem causando sofrimento clinicamente significati-
vo, ou prejuízos para o funcionamento.
Diagnóstico diferencial
Por ocasião da avaliação inicial do paciente com sintomas de ansiedade,
é importante que seja realizado um exame clínico completo. O diagnós-
tico diferencial pode envolver várias causas orgânicas, como disfunção
endócrina, embriaguez ou abstinência, hipóxia, alterações metabólicas
e distúrbios neurológicos. Também é importante que outras comorbi-

8. alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy
drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as
more than four drinks for men and more than three drinks for
women in one day. If that threshold is reached, which corresponds
to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of
alcohol-related problems is indicated through the use of screening
instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con-
tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2).
The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)
(Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga-
nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report
screener that patients can fill out in the waiting area before seeing
the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is
40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles-
cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement
of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua-
tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder.
For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con-
sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con-
sumption, can be used as a part of a waiting-room health history
form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the
AUDIT-C indicates a need for further evaluation.
Asking about alcohol consumption during a routine clinical
interview is best bundled with other questions about lifestyle
and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv-
ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as
the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE
Abstinence
• No alcohol use
Moderate Drinking
• Men: No more than 2 standard drinks per drinking d
• Women: No more than 1 standard drink per drinking d
• Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per
drinking d
Risky or Hazardous Drinking
• Men
• More than 4 standard drinks per drinking d
• More than 14 standard drinks per wk
• Women
• More than 3 standard drinks per drinking d
• More than 7 standard drinks per wk
• Elderly persons (>65 y):
• More than 3 standard drinks per drinking d
• More than 7 standard drinks per wk
QUESTIONS
SCORING
0 1 2 3 4
Consumption (AUDIT-C)
How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly
or less
2 to 4 times
a month
2 to 3 times
a week
4 or more times
a week
How many drinks containing alcohol do you have on a typical day
when you are drinking?
1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more
How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
Personal Consequences
How often during the last year have you found that you were not able
to stop drinking once you had started?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
How often during the last year have you failed to do what was
normally expected of you because of drinking?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
How often during the last year have you needed a first drink in the
morning to get yourself going after a heavy drinking session?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
How often during the last year have you had a feeling of guilt or
remorse after drinking?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
How often during the last year have you been unable to remember
what happened the night before because of your drinking?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
Social Consequences
Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in
the last year
Yes, during the
last year
Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been
concerned about your drinking or suggested you cut down?
No Yes, but not in
the last year
Yes, during the
last year
Scoring and Interpretation
Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder.
AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation.
Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol:
• 12 oz of beer or wine cooler
• 8–9 oz of malt liquor
• 5 oz of wine
• 3–4 oz of fortified wine (e.g., port)
• 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before
mixing)
4
dades psiquiátricas sejam excluídas. Em muitas ocasiões, depressão gra-
ve, transtorno bipolar, esquizofrenia prodromal, transtorno delirante e
transtorno de adaptação podem estar acompanhados por uma ansiedade
grave. Muitas causas orgânicas podem ser descartadas, se forem obtidos
uma história completa e exames laboratoriais básicos, por exemplo, hor-
mônio estimulante da tireoide, toxicologia urinária, eletrocardiograma,
hemograma completo e painel metabólico. Os problemas clínicos mais
comumente associados à ansiedade estão apresentados no Quadro 1.
É bastante extensa a lista de medicamentos suspeitos de causar
ansiedade. Os agentes farmacológicos normalmente associados com
ansiedade são estimulantes como as anfetaminas, cocaína, metanfeta-
mina e cafeína. Drogas como a dietilamida do ácido lisérgico (LSD) e
3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA, ou “ecstasy”) também po-
dem causar ansiedade aguda e crônica. Os medicamentos que devem
ser considerados são simpaticomiméticos, anti-hipertensivos e anti-
-inflamatórios não esteroides (AINEs).
Ficou demonstrado que os inibidores seletivos da recaptação da se-
rotonina (ISRS) são os medicamentos mais bem tolerados, e as taxas
de resposta são significativamente mais elevadas (em comparação com
placebo) para desordem de pânico,TEPT,transtorno de ansiedade social
e TAG. Fazem parte dessa classe de medicamentos a fluoxetina (Pro-
zac), fluvoxamina (Luvox), citalopram (Celexa), escitalopram (Lexapro),
paroxetina (Paxil) e sertralina (Zoloft). Alguma melhora deverá ser ob-
servada dentro de 3 ou 4 semanas e, em caso de insucesso, a dose deverá
ser aumentada.Em todos os distúrbios de ansiedade,a administração de
um ISRS deve ser iniciada com doses baixas,e a dosagem deverá ser gra-
dualmente titulada até atingir os níveis terapêuticos para que seja evitada
uma exacerbação inicial da ansiedade. As opções da farmacoterapia para
o tratamento de TAG estão apresentadas na Tabela 1.
Os benzodiazepínicos, que no passado eram normalmente uti-
lizados para o tratamento de transtornos de ansiedade, continuam
a ser úteis no tratamento em curto prazo dos sintomas, até que seja
obtida uma redução aceitável dos sintomas com um ISRS ou com a
TCC. A tolerabilidade e o baixo potencial de dependência tornam
os ISRS mais desejáveis para tratamentos prolongados, mas a de-
mora na resposta faz com que o alívio dos sintomas em curto prazo
com um benzodiazepínico seja uma escolha desejável para pacien-
tes mais comprometidos. Por causa do risco de ansiedade de rebo-
te, após a descontinuação de um benzodiazepínico com meia-vida
curta, como o alprazolam (Xanax), muitos clínicos preferem indicar
um benzodiazepínico de ação mais prolongada, como o clonazepam
(Klonopin).
Se o paciente não respondeu à combinação de TCC com me-
dicação, uma reavaliação dos sintomas poderá revelar alguma co-
morbidade que passou despercebida por ocasião do primeiro exa-
me. Comorbidades psiquiátricas reduzem significativamente a
probabilidade de recuperação da ansiedade e aumentam as taxas
de recorrência. Muitos clínicos tentam fazer uma alternância entre
ISRS antes de pensar na próxima etapa no tratamento. Se nenhuma
dessas estratégias funcionar, a melhor opção talvez seja o encami-
nhamento do paciente ao psiquiatra para uma avaliação mais deta-
lhada e tratamento mais especializado. O tratamento da ansiedade
refratária pode ser extremamente frustrante, tanto para o paciente
Cardiopulmonares
Angina
Prolapso da válvula mitral
Embolia pulmonar
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Asma
Endócrinos
Hipertireoidismo
Feocromocitoma
Síndrome de Cushing
Menopausa
Gastrointestinais
Refluxo gastroesofágico
Síndrome do intestino irritável (SII)
Gastrite
Neurológicos
Demência
Intoxicação ou abstinência de substância
Transtorno convulsivo
Enxaqueca
alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy
drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as
more than four drinks for men and more than three drinks for
women in one day. If that threshold is reached, which corresponds
to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of
alcohol-related problems is indicated through the use of screening
instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con-
tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2).
The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)
(Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga-
nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report
screener that patients can fill out in the waiting area before seeing
the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is
40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles-
cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement
of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua-
tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder.
For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con-
sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con-
sumption, can be used as a part of a waiting-room health history
form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the
AUDIT-C indicates a need for further evaluation.
Asking about alcohol consumption during a routine clinical
interview is best bundled with other questions about lifestyle
and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv-
ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as
the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE
Abstinence
• No alcohol use
Moderate Drinking
• Men: No more than 2 standard drinks per drinking d
• Women: No more than 1 standard drink per drinking d
• Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per
drinking d
Risky or Hazardous Drinking
• Men
• More than 4 standard drinks per drinking d
• More than 14 standard drinks per wk
• Women
• More than 3 standard drinks per drinking d
• More than 7 standard drinks per wk
• Elderly persons (>65 y):
• More than 3 standard drinks per drinking d
• More than 7 standard drinks per wk
QUESTIONS
SCORING
0 1 2 3 4
Consumption (AUDIT-C)
How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly
or less
2 to 4 times
a month
2 to 3 times
a week
4 or more times
a week
How many drinks containing alcohol do you have on a typical day
when you are drinking?
1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more
How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
Personal Consequences
How often during the last year have you found that you were not able
to stop drinking once you had started?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
How often during the last year have you failed to do what was
normally expected of you because of drinking?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
How often during the last year have you needed a first drink in the
morning to get yourself going after a heavy drinking session?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
How often during the last year have you had a feeling of guilt or
remorse after drinking?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
How often during the last year have you been unable to remember Never Less than Monthly Weekly Daily or almost
Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol:
• 12 oz of beer or wine cooler
• 8–9 oz of malt liquor
• 5 oz of wine
• 3–4 oz of fortified wine (e.g., port)
• 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before
mixing)
Quadro 1 Problemas clínicos frequentemente associa-
dos a sintomas de ansiedade
alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy
drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as
more than four drinks for men and more than three drinks for
women in one day. If that threshold is reached, which corresponds
to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of
alcohol-related problems is indicated through the use of screening
instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con-
tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2).
Th
(Tabl
nizat
scree
the cl
40. A
cents
of an
tion o
For b
sistin
sump
form
AUD
As
interv
and h
ing th
the A
Abstinence
• No alcohol use
Moderate Drinking
• Men: No more than 2 standard drinks per drinking d
• Women: No more than 1 standard drink per drinking d
• Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per
drinking d
Risky or Hazardous Drinking
• Men
• More than 4 standard drinks per drinking d
• More than 14 standard drinks per wk
• Women
• More than 3 standard drinks per drinking d
• More than 7 standard drinks per wk
• Elderly persons (>65 y):
• More than 3 standard drinks per drinking d
• More than 7 standard drinks per wk
QUESTIONS 0
Consumption (AUDIT-C)
How often do you have a drink containing alcohol? Never
How many drinks containing alcohol do you have on a typical day
when you are drinking?
1 or 2
How often do you have five or more drinks on one occasion? Never
Personal Consequences
How often during the last year have you found that you were not able
to stop drinking once you had started?
Never
How often during the last year have you failed to do what was
normally expected of you because of drinking?
Never
How often during the last year have you needed a first drink in the
morning to get yourself going after a heavy drinking session?
Never
How often during the last year have you had a feeling of guilt or
remorse after drinking?
Never
How often during the last year have you been unable to remember
what happened the night before because of your drinking?
Never
Social Consequences
Have you or someone else been injured because of your drinking? No
Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been
concerned about your drinking or suggested you cut down?
No
Scoring and Interpretation
Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indi
AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for wo
Eac
• 1
• 8
• 5
• 3
• 1
m
TABELA 1 Farmacoterapia para tratamento do
transtorno de ansiedade generalizada
MEDICAMENTO DOSE INICIAL DOSE-ALVO
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina
Paroxetina (Paxil)* 10 mg 1x 10 – 60 mg 1x
Escitalopram (Lexapro)* 5 – 10 mg 1x 10 – 20 mg 1x
Sertralina (Zoloft) 12,5 – 25 mg 1x 50 – 200 mg 1x
Fluoxetina (Prozac) 10 mg 1x 20 – 40 mg 1x
Inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina
Venlafaxina (Effexor XR)* 37,5 mg manhã 150 – 300 mg
manhã3
Duloxetina (Cymbalta)* 30 mg 1x 60 – 90 mg 1x
Outros
Buspirona (BuSpar) 5 mg 2x – 3x 10 mg 3x
3
Excede a dose recomendada pelo fabricante.
*Indicação da FDA para TAG.
Tratamento e monitoramento
O tratamento para o paciente portador de um transtorno de ansiedade
tem início com a informação.As orientações práticas para o transtorno
do pânico recomendam também a educação da sua família. Muitas
pessoas ficam confusas com os sintomas e com o comportamento, de-
vendo ser acalmadas; deve-se fazer com que saibam que não estão sozi-
nhas e que, na verdade, existem intervenções eficazes. O paciente deve
passar por um estudo clínico adequado, ou seja, exame físico e análises
pertinentes (por exemplo,eletrocardiograma,hormônio estimulante da
tireoide), nos casos em que houver indicação. Depois da exclusão de
problemas clínicos, a estruturação de uma aliança de trabalho com o
paciente propiciará a base para o tratamento contínuo e, além disso,
evitará o uso inadequado do sistema médico.
Em todos os distúrbios de ansiedade, é recomendável uma combi-
nação de psicoterapia e tratamento farmacológico.A terapia cognitivo-
comportamental (TCC) proporciona o mais robusto suporte empírico
de todas as psicoterapias, mas essa estratégia exige o compromisso de
tratamento por parte do paciente. A sua eficácia também depende da
dedicação do terapeuta e do tempo de terapia; a taxa de resposta che-
gou a 78% em pacientes com transtorno de pânico que se comprome-
teram a fazer 12 a 15 semanas de tratamento. Os estudos mostram
que, quando comparado com pacientes submetidos à monoterapia,
pacientes tratados com uma combinação de TCC e medicação serão
beneficiados com quase o dobro da taxa de remissão.
Th
(Tabl
Abstinence
• No alcohol use
Moderate Drinking
• Men: No more than 2 standard drinks per drinking d
• Women: No more than 1 standard drink per drinking d
• Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per
drinking d
Risky or Hazardous Drinking
• Men
• More than 4 standard drinks per drinking d
Eac
• 1
• 8
• 5
• 3
• 1
m
TABELA 2 Recursos úteis para pacientes com
transtornos de ansiedade
ORGANIZAÇÃO SITE DA ORGANIZAÇÃO
Anxiety Disorders Association of America www.adaa.org
Association for Behavioral and Cognitive
Therapies
www.abct.org
National Institute of Mental Health www.nimh.nih.gov/index.shtml

9. questions (Box 3) during the clinical examination. A positive
answer to any of these questions also indicates the need for further
evaluation of alcohol use. Two or more CAGE questions answered
affirmatively identifies a patient at high risk for alcohol depen-
dence. Because the CAGE screens for consequences, it is not as sen-
sitive for risky drinking.
There are other question sets that are more sensitive than the
CAGE in specific demographic subsets, and these can also be easily
asked during a routine history. The five-item TWEAK questionnaire
(Table 2) may be a more optimal screening questionnaire for iden-
tifying women (including pregnant women) with risky drinking or
alcohol use disorders in racially mixed populations. The CRAFFT
(Box 4) is a 6-item question set that has high sensitivity in screening
adolescents for alcohol and other substance-abuse problems. For
patients older than 65 years, the Short Michigan Alcoholism Screen-
ing Test—Geriatric (S-MAST-G) (Box 5) is useful in identifying
those at risk for alcohol problems, because these patients might
not need the same volumes of alcohol intake as others to develop
alcohol-related problems. To complete the initial screening, one
should compute the average number of drinks per week by multiply-
ing the days per week on average that the patient drinks by the num-
ber of drinks consumed on a typical drinking day.
Laboratory testing for elevations of alanine aminotransferase
(ALT), aspartate aminotransferase (AST), γ-glutamyltransferase
(GGT), or carbohydrate-deficient transferrin (CDT) have no
incremental sensitivity over those of validated screening instru-
ments, and they may be better suited to monitoring patients
already in treatment for alcohol use disorders. The patient must
still be asked about quantity and frequency of alcohol use. How-
ever, laboratory testing can provide indicators of covert heavy
drinking (e.g., elevated GGT and CDT) when the patient does
not reveal the extent of alcohol intake. CDT, which is perturbed
less than other indices by nonalcoholic liver disease, may be a more
specific and sensitive indicator of heavy drinking.
Diagnosis
Screening can identify those who are at risk for the sequelae of risky
or hazardous drinking and who might benefit from a brief interven-
tion conducted in the primary care office, but only a diagnostic
evaluation can confirm the clinician’s suspicion that the patient’s
use of alcohol meets syndromal criteria and warrants specific med-
ical and psychosocial treatment beyond the brief intervention.
According to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor-
ders, fifth edition (DSM-5) criteria (Table 3), the patient has a
diagnosis of an alcohol use disorder if he or she has two or more
of the following criteria over a 12-month period related to alcohol
use: physical tolerance, symptoms of withdrawal, repeatedly drink-
ing more than intended, unsuccessful reduction or quit attempts,
repeated episodes of failure to fulfill obligations at home, school
or work, episodes of increased risk of physical harm, recurrent
problems with significant others, increased time drinking or recov-
ering from drinking, reduced time in other pleasurable or important
activities, and continued drinking despite physical or psychological
problems. With DSM 5, the term alcohol dependence describes the
symptoms of physical tolerance and withdrawal, not the use disor-
der syndrome. Severity is defined as: Mild 2-3 symptoms; Moderate
4-5 symptoms; and, Severe 6 or more symptoms.
Box 3 CAGE Questionnaire
• Have you ever felt that you should Cut down on your drinking?
• Have people Annoyed you by criticizing your drinking?
• Have you ever felt bad or Guilty about your drinking?
• Have you ever taken a drink (Eye opener) first thing in the
morning to steady your nerves or to get rid of a hangover?
One yes response indicates need for further assessment. Two
yes responses indicate risk of an alcohol use disorder.
Box 4 CRAFFT Questionnaire
• Have you ever ridden in a Car driven by someone (including
yourself) who was high or had been using alcohol or drugs?
• Do you ever use alcohol or drugs to Relax, feel better about
yourself, or fit in?
• Do you ever use alcohol or drugs while you are Alone?
• Do you ever Forget things you did while using alcohol or
drugs?
• Do your Family or Friends ever tell you that you should cut
down on your drinking or drug use?
• Have you ever gotten into Trouble while you were using alco-
hol or drugs?
One yes response indicates need for further assessment. Two
yes responses indicate risk of alcohol use disorder.
Box 5 S-MAST-G Questionnaire
• When talking with others, do you ever underestimate how
much you actually drink?
• After a few drinks, have you sometimes not eaten or been able
to skip meals because you didn’t feel hungry?
• Does having a few drinks help decrease your shakiness or
tremors?
• Does alcohol sometimes make it hard for you to remember
parts of the day or night?
• Do you usually take a drink to relax or calm your nerves?
• Do you drink to take your mind off your problems?
• Have you ever increased your drinking after experiencing a
loss in your life?
• Has a doctor or nurse ever said that he or she was worried or
concerned about your drinking?
• Have you ever made rules to manage your drinking?
• When you feel lonely, does having a drink help?
Two or more yes responses indicate a probable alcohol
problem.
Abbreviation: S-MAST-G ¼ Short Michigan Alcoholism Screening Test—
Geriatric.
TABLE 2 TWEAK Questionnaire
FEATURE QUESTION ANSWER SCORE
Tolerance How many drinks does it take before you begin to feel the first effects of alcohol? �3 2
Worry Have your friends or relatives worried or complained about your drinking in the past year? Yes 2
Eye-opener Do you sometimes take a drink in the morning when you first get up? Yes 1
Amnesia Are there times when you drink and afterward you can’t remember what you said or did? Yes 1
Kut Do you sometimes feel the need to cut down on your drinking? Yes 1
Scoring and interpretation: Two or more points indicate a possible alcohol problem.
9655
quanto para o seu médico. Tal situação pode levar à maior depen-
dência por benzodiazepínicos e a uma escalada das doses necessá-
rias para obter o mesmo efeito.
Ao abordar o início do tratamento, o médico deve tranquilizar o
paciente, informando-o sobre a existência de um tratamento eficaz,
mas alertando que haverá necessidade de paciência, até que seja en-
contrada a combinação certa de modalidades. Apesar de todas as per-
turbações de ansiedade exibirem um grau significativo de cronicidade,
a maioria dos pacientes obtém melhores resultados se forem adequa-
damente tratados. Em quadros com baixa comorbidade, as taxas de
resposta melhoram. Em geral, pacientes com surgimento mais precoce
dos sintomas (na infância ou na adolescência) podem esperar por um
curso mais crônico, possivelmente de tratamento mais difícil. Em al-
guns dos transtornos (por exemplo, TEPT, transtorno de pânico), os
pacientes podem se apresentar com remissão espontânea dos sintomas,
ou podem continuar exercendo suas funções, apesar dos sintomas. No
entanto, o tempo até a resolução dos sintomas fica encurtado, e o fun-
cionamento global pode melhorar com o tratamento.
Em muitos casos, a farmacoterapia ajuda a prevenir recidivas, e são
obtidas melhores taxas quando um tratamento eficaz tem continuidade
ao longo de 12 meses. Ao considerar a descontinuação do tratamento
farmacológico,o médico deverá discutir com o paciente o risco de reci-
diva, qualquer que seja o transtorno envolvido. No processo de descon-
tinuação da medicação com um ISRS, recomenda-se uma diminuição
lenta e paulatina, com um monitoramento cuidadoso para os sintomas
de abstinência (por exemplo, dor de cabeça, desconforto gastrointesti-
nal, inquietação e outros sintomas semelhantes aos da gripe). Da mes-
ma forma, sintomas de ansiedade de rebote devem ser controlados. Se
houver recaída, o tratamento deverá ser reinstituído; muitos pacientes
optam por um tratamento por tempo indeterminado, para que seja
mantida a remissão dos sintomas. Para muitos pacientes, não é raro o
tratamento farmacoterápico e/ou psicoterápico perene (isto é, por toda
a vida). Para muitos, a máxima redução dos sintomas, em vez de uma
remissão completa, será um resultado aceitável.
Complicações
Transtornos de ansiedade não tratados podem acarretar ou piorar ou-
tras condições de saúde física e mental, inclusive bruxismo (ranger dos
dentes), déficit cognitivo, depressão, distúrbios gastrointestinais, dores
de cabeça, insônia, doença cardíaca e abuso de substâncias, resultando
em prejuízo significativo para a qualidade de vida do paciente.
Conclusão
Os transtornos de ansiedade são altamente prevalentes. Essas condições
podem ser incapacitantes e muito onerosas, tanto para o paciente quanto
para o sistema de saúde. Apesar da prevalência dos transtornos de ansie-
dade, frequentemente os pacientes permanecem sem diagnóstico e sem
tratamento, e pacientes com transtornos de ansiedade não identificados
tendem a usar habitualmente os serviços clínicos gerais. Pacientes com
transtornos de ansiedade podem se apresentar com inúmeras queixas so-
máticas e com comorbidades,o que acarreta grandes esforços e despesas na
identificação da causa de sintomas não explicados. Uma vez que o trans-
torno de ansiedade tenha sido identificado, o paciente poderá ser tratado
por modalidades farmacológicas e psicoterápicas já amplamente testadas e
eficazes.A Tabela 2 lista recursos úteis para os pacientes e seus familiares.
Referências
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of men-
tal disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association;
2013.
American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of pa-
tients with panic disorder.2nd ed.Washington,DC: American Psychiatric
Association; 2009.
Campbell-Sills L, Stein MB. Guideline watch: Practice guidelines for the
treatment of patients with panic disorder. Arlington, VA: American Psy-
chiatric Association; 2006.
Gabbard GO. 3rd ed. Tratamento of psychiatric disorders, vols. 1–2.Washing-
ton, DC: American Psychiatric Publishing; 2001.
Goddard AW,Coplan JD,Shekhar A,et al.Principles of the pharmacotherapy of
anxiety disorders. In: Charney DS, Nestler EJ, editors.The Neurobiology of
Mental Illness.2nd ed.New York: Oxford University Press; 2004.p.661-82.
Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. Lifetime prevalence and age-of-onset
distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey
Replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62:593-602.
Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW, et al. Anxiety disorders in primary
care: Prevalence, impairment, comorbidity, and detection. Ann InternMed
2007;146: 317-25.
Le´pine JP. The epidemiology of anxiety disorders: Prevalence and societal
costs. J Clin Psychiatry 2002;63(Suppl. 14):4-8.
Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan and Sadock’s synopsis of psychiatry: Behav-
ioral sciences/clinical psychiatry. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Wil-
liams&Wilkins; 2007.
Stein MB. Attending to anxiety disorders in primary care. J Clin Psychiatry
2003;64 (Suppl. 15):35-9.
BULIMIA
Método de
Sarah Forsberg, PsyD; e James Lock, MD, PhD
DIAGNÓSTICO ATUAL
• Episódios de compulsão alimentar periódica que ocorrem
pelo menos uma vez por semana durante 3 meses (ingerir ob-
jetivamente grandes quantidades de alimentos, juntamente
com perda do controle enquanto come).
• Episódios compensatórios de purga ocorrem pelo menos
uma vez por mês por período de 3 meses (por exemplo, vômi-
to autoinduzido, uso de laxantes, diuréticos, prática excessiva
de exercícios orientados, enemas).
• A forma e o peso estão supervalorizados na autovalorização
e na autoestima.
• Ao serem consideradas as curvas para idade, altura e cresci-
mento histórico, verifica-se que o peso está igual ou é supe-
rior à faixa esperada.
TRATAMENTO ATUAL
• A terapia cognitiva comportamental (TCC) é o melhor trata-
mento baseado em evidências para bulimia nervosa (BN).
• A psicoterapia interpessoal (PTI) é uma alternativa adequada.
• O tratamento baseado na família (TBF) é válido para adoles-
centes com BN.
• O tratamento com antidepressivos (ISRS) pode ajudar como
reforço da psicoterapia, ou como uma alternativa nos casos
em que a psicoterapia não se revelou eficaz, foi recusada, ou
não está disponível. Não é tão eficaz como a TCC; portanto,
não é abordagem de primeira linha.
Diagnóstico
Para que a BN seja diagnosticada,o indivíduo deve vivenciar episódios
recorrentes de compulsão alimentar com comportamentos compensa-
tórios(porexemplo,vômitoautoinduzido,usodediuréticosoulaxantes,
excesso de exercício). Compulsão alimentar periódica é um episódio
discreto em que o indivíduo ingere uma quantidade de alimento su-
perior à média das pessoas que estão comendo no mesmo ambiente.
Durante esse episódio de compulsão, ocorre perda do controle ou
uma sensação de ser incapaz de parar de comer. É também necessário
que, por ocasião do diagnóstico de BN, haja ênfase desproporcio-
nal quanto ao peso e à forma em sua autoavaliação. Os critérios do
DSM-V exigem que estes episódios ocorram, no mínimo, uma vez
por semana durante 3 meses. Ao contrário de pessoas com anorexia
nervosa (AN), que podem ter episódios de compulsão alimentar e de
purga, indivíduos com BN estão inseridos na faixa de peso normal,
ou estão com sobrepeso.
Consequências significativas para a saúde podem acompanhar
casos de BN. Com frequência, as análises laboratoriais revelam al-

10. alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy
drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as
more than four drinks for men and more than three drinks for
women in one day. If that threshold is reached, which corresponds
to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of
alcohol-related problems is indicated through the use of screening
instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con-
tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2).
The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)
(Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga-
nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report
screener that patients can fill out in the waiting area before seeing
the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is
40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles-
cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement
of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua-
tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder.
For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con-
sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con-
sumption, can be used as a part of a waiting-room health history
form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the
AUDIT-C indicates a need for further evaluation.
Asking about alcohol consumption during a routine clinical
interview is best bundled with other questions about lifestyle
and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv-
ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as
the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE
Abstinence
• No alcohol use
Moderate Drinking
• Men: No more than 2 standard drinks per drinking d
• Women: No more than 1 standard drink per drinking d
• Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per
drinking d
Risky or Hazardous Drinking
• Men
• More than 4 standard drinks per drinking d
• More than 14 standard drinks per wk
• Women
• More than 3 standard drinks per drinking d
• More than 7 standard drinks per wk
• Elderly persons (>65 y):
• More than 3 standard drinks per drinking d
• More than 7 standard drinks per wk
QUESTIONS
SCORING
0 1 2 3 4
Consumption (AUDIT-C)
How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly
or less
2 to 4 times
a month
2 to 3 times
a week
4 or more times
a week
How many drinks containing alcohol do you have on a typical day
when you are drinking?
1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more
How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
Personal Consequences
How often during the last year have you found that you were not able
to stop drinking once you had started?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
How often during the last year have you failed to do what was
normally expected of you because of drinking?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
How often during the last year have you needed a first drink in the
morning to get yourself going after a heavy drinking session?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
How often during the last year have you had a feeling of guilt or
remorse after drinking?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
How often during the last year have you been unable to remember
what happened the night before because of your drinking?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
Social Consequences
Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in
the last year
Yes, during the
last year
Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been
concerned about your drinking or suggested you cut down?
No Yes, but not in
the last year
Yes, during the
last year
Scoring and Interpretation
Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder.
AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation.
Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol:
• 12 oz of beer or wine cooler
• 8–9 oz of malt liquor
• 5 oz of wine
• 3–4 oz of fortified wine (e.g., port)
• 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before
mixing)
6
Foi constatado que a TCC é mais eficaz do que ausência de
tratamento, pílula de placebo, psicoterapia de apoio não diretivo,
aconselhamento nutricional, terapia antiestresse, e tratamento com
antidepressivos. A resposta à TCC é boa: ao final do tratamento, apro-
ximadamente 50% se recuperam e 20% exibem reduções significativas
nos sintomas.A TCC é aceitável e viável para os adolescentes; 56% dos
participantes em uma série de casos e 36% em uma versão de autoaju-
da orientada (AAO) se recuperaram ao final do tratamento. Quando
comparada com uma intervenção alternativa (PTI),TCC demonstrou
maior probabilidade de remissão e de redução nos sintomas ao final
do tratamento. No entanto, essas diferenças iniciais parecem diminuir
depois de transcorrido um ano de acompanhamento. Isso sugere que,
embora menos eficiente, a PTI é uma alternativa viável. Essa terapia
foi adaptada para o tratamento da BN objetivando fatores interpes-
soais tidos como contributivos para o desenvolvimento e manutenção
desse transtorno. A PTI ainda precisa ser estudada em adolescentes.
Mais recentemente, a TCC foi expandida para abordar mais am-
plamente outras características de manutenção de transtornos alimen-
tares (por exemplo, dificuldades interpessoais, perfeccionismo clínico,
baixa autoestima e intolerância ao humor). O instrumento Enhanced
TCC (TCC-E) aborda essas características, e é oferecido em um for-
mato focado ou ampliado (tratando das características de manutenção
acima referidas). Nos casos de indivíduos com psicopatologia mais
complexa, a versão expandida pode ser mais eficaz.
Outras intervenções se revelaram promissoras para tratamento
da BN, merecendo uma análise mais aprofundada. Para os adoles-
centes, a TCC pode ser útil, por demonstrar taxas de abstinência
mais elevadas (40%), em comparação com a psicoterapia de apoio
(18%). Tendo sua origem na TCC para AN, os pais são ajudados a
mudar diretamente comportamentos alimentares disfuncionais. Para
os adultos, foi demonstrado que a terapia comportamental dialética
(TCD) diminui significativamente os episódios de compulsão ali-
mentar/purga, quando esse instrumento é aplicado em formato indi-
vidual. Foram observados efeitos semelhantes ao ser adicionado um
componente de percepção do apetite à TCD padrão.
Os antidepressivos (ISRS) constituem o tratamento farmacológico
mais estudado para BN.Em comparação com placebo,fluoxetina (Pro-
zac) demonstra maiores reduções da compulsão periódica alimentar e
da purga, e nas cognições relacionadas ao consumo de alimento, quan-
do esse agente é prescrito em doses maiores (60 mg/dia). Um peque-
no estudo-piloto de fluoxetina com adolescentes sugere que seu uso é
aceitável e que pode reduzir os sintomas de BN. A monoterapia com
antidepressivos não é tão eficaz como a combinação do antidepressivo
com TCC, e nem como a TCC usada isoladamente.
Transtorno de compulsão
alimentar periódica
DIAGNÓSTICO ATUAL
• Episódios recorrentes de compulsão alimentar periódica, de-
finida como o consumo de uma quantidade objetivamente
grande de alimento em um período limitado de tempo, com
sensação de perda de controle.
• A compulsão alimentar periódica está associada a pelo menos
três dos seguintes fatores: comer rapidamente; comer até fi-
car desconfortavelmente repleto; comer sem estar com fome
física; comer sozinho, por constrangimento; e sentimentos
subsequentes de desgosto, depressão, ou culpa.
• Ocorre angústia significativa associada à compulsão alimen-
tar periódica.
• Esses episódios ocorrem pelo menos uma vez por semana, ao
longo de 3 meses.
• Não há comportamento compensatório associado (por exem-
plo, purga), e a compulsão alimentar não ocorre no contexto
do diagnóstico de outro transtorno alimentar (anorexia ou
bulimia nervosa [BN]).
terações eletrolíticas, o que pode levar a arritmias cardíacas e, em
casos graves, à parada cardíaca. O exame físico pode detectar cáries
no esmalte e hipertrofia da glândula parótida, por causa dos vômitos
recorrentes. Nos casos de uso de ipecacuanha1
para indução do vômi-
to, poderão ocorrer miopatias cardíacas e esqueléticas graves. O abu-
so de laxantes está associado à acidose metabólica e a níveis séricos
elevados de amilase. BN representa um risco elevado de mortalidade
(a taxa bruta de mortalidade é estimada em 2% por década) e de sui-
cídio. Na maioria das vezes, os diagnósticos psiquiátricos comórbidos
mais comuns são transtornos do humor, de ansiedade, de personali-
dade (especificamente personalidade borderline) e transtornos por
uso de substâncias.
Epidemiologia
Tipicamente, os comportamentos de BN ocorrem primeiro no meio
da adolescência (14 a 16 anos), e a síndrome completa surge na ado-
lescência mais avançada e no início da vida adulta (17 a 24 anos). A
estimativa do DSM-V para prevalência de BN em 12 meses para
jovens do gênero feminino é de 2,6%; e embora pouco se saiba com
relação aos homens, no mínimo estima-se que representem apro-
ximadamente 10% de todos os casos. Os sintomas podem persistir
durante alguns anos, com períodos intermitentes de remissão. Uma
revisão recente dos estudos terapêuticos já publicados sugere que
aproximadamente 45% dos pacientes conseguirão recuperação total,
27% melhorarão consideravelmente e os 23% restantes exibirão um
curso crônico.
Etiologia
A BN pode ser explicada por uma confluência de fatores biológicos,
socioculturais, psicológicos e familiares. Do ponto de vista biológico,
a BN ocorre em grupos nas famílias; em estudos com gêmeos, cer-
ca de metade da variação na herdabilidade pode ser explicada por
fatores genéticos. Os níveis de serotonina podem estar reduzidos, e
estudos de imagem revelam circuitos serotoninérgicos anormais no
córtex orbitofrontal. Para as mulheres, a internalização dos ideais cul-
turais de beleza pode se apresentar como um foco para a magreza; já
para os homens, frequentemente ocorre pressão para a aquisição de
músculos e obtenção de baixos teores de gordura corporal. A parti-
cipação em esportes nos quais o peso e aparência estão vinculados
ao desempenho (por exemplo, ginástica, luta livre) pode aumentar o
risco para os homens. Puberdade precoce e obesidade infantil são fa-
tores precipitantes comuns, da mesma forma que as experiências com
bullying relacionado ao peso. Algumas das características de persona-
lidade dos indivíduos com BN são o perfeccionismo, a impulsividade
e a instabilidade nas relações interpessoais. A ocorrência de abuso
sexual e físico na infância aumenta o risco de BN.
Tratamento
Dadas as significativas consequências físicas, sociais e emocionais
associadas à BN, é fundamental a resolução de uma ampla gama de
dificuldades, para que o tratamento obtenha eficácia. Já foram publi-
cados mais de 70 estudos randomizados e controlados (ERCs) sobre
tratamento de adultos com BN, mas apenas dois abordaram o pro-
blema em adolescentes. Em sua maioria, esses estudos examinaram
terapias comportamentais, medicamentos, ou uma combinação des-
sas estratégias. A TCC já ficou sedimentada como o tratamento de
escolha para adultos com BN, tendo sido objeto de grande número
de ERCs. O pressuposto subjacente da TCC é que comportamentos
bulímicos são mantidos por atitudes disfuncionais relacionadas à for-
ma, peso e aparência física e que, por causa disso, conduzem a uma
ênfase excessiva desses aspectos na autoavaliação. Em continuidade,
o paciente fará uma dieta excessiva, resultando em privação fisioló-
gica e psicológica e em maior vulnerabilidade à compulsão alimentar
periódica. Os sentimentos de culpa e de medo em relação aos ganhos
de peso são minimizados por meio da prática de comportamentos de
purga. A TCC direciona seus esforços para esse ciclo por meio do uso
da automonitoração, objetivando aumentar a percepção dos padrões
de comportamentos, pensamentos e emoções que mantêm a BN.
_______________________
1
Não aprovado pela FDA para essa indicação.

11. questions (Box 3) during the clinical examination. A positive
answer to any of these questions also indicates the need for further
evaluation of alcohol use. Two or more CAGE questions answered
affirmatively identifies a patient at high risk for alcohol depen-
dence. Because the CAGE screens for consequences, it is not as sen-
sitive for risky drinking.
There are other question sets that are more sensitive than the
CAGE in specific demographic subsets, and these can also be easily
asked during a routine history. The five-item TWEAK questionnaire
(Table 2) may be a more optimal screening questionnaire for iden-
tifying women (including pregnant women) with risky drinking or
alcohol use disorders in racially mixed populations. The CRAFFT
(Box 4) is a 6-item question set that has high sensitivity in screening
adolescents for alcohol and other substance-abuse problems. For
patients older than 65 years, the Short Michigan Alcoholism Screen-
ing Test—Geriatric (S-MAST-G) (Box 5) is useful in identifying
those at risk for alcohol problems, because these patients might
not need the same volumes of alcohol intake as others to develop
alcohol-related problems. To complete the initial screening, one
should compute the average number of drinks per week by multiply-
ing the days per week on average that the patient drinks by the num-
ber of drinks consumed on a typical drinking day.
Laboratory testing for elevations of alanine aminotransferase
(ALT), aspartate aminotransferase (AST), γ-glutamyltransferase
(GGT), or carbohydrate-deficient transferrin (CDT) have no
incremental sensitivity over those of validated screening instru-
ments, and they may be better suited to monitoring patients
already in treatment for alcohol use disorders. The patient must
still be asked about quantity and frequency of alcohol use. How-
ever, laboratory testing can provide indicators of covert heavy
drinking (e.g., elevated GGT and CDT) when the patient does
not reveal the extent of alcohol intake. CDT, which is perturbed
less than other indices by nonalcoholic liver disease, may be a more
specific and sensitive indicator of heavy drinking.
Diagnosis
Screening can identify those who are at risk for the sequelae of risky
or hazardous drinking and who might benefit from a brief interven-
tion conducted in the primary care office, but only a diagnostic
evaluation can confirm the clinician’s suspicion that the patient’s
use of alcohol meets syndromal criteria and warrants specific med-
ical and psychosocial treatment beyond the brief intervention.
According to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor-
ders, fifth edition (DSM-5) criteria (Table 3), the patient has a
diagnosis of an alcohol use disorder if he or she has two or more
of the following criteria over a 12-month period related to alcohol
use: physical tolerance, symptoms of withdrawal, repeatedly drink-
ing more than intended, unsuccessful reduction or quit attempts,
repeated episodes of failure to fulfill obligations at home, school
or work, episodes of increased risk of physical harm, recurrent
problems with significant others, increased time drinking or recov-
ering from drinking, reduced time in other pleasurable or important
activities, and continued drinking despite physical or psychological
problems. With DSM 5, the term alcohol dependence describes the
symptoms of physical tolerance and withdrawal, not the use disor-
der syndrome. Severity is defined as: Mild 2-3 symptoms; Moderate
4-5 symptoms; and, Severe 6 or more symptoms.
Box 3 CAGE Questionnaire
• Have you ever felt that you should Cut down on your drinking?
• Have people Annoyed you by criticizing your drinking?
• Have you ever felt bad or Guilty about your drinking?
• Have you ever taken a drink (Eye opener) first thing in the
morning to steady your nerves or to get rid of a hangover?
One yes response indicates need for further assessment. Two
yes responses indicate risk of an alcohol use disorder.
Box 4 CRAFFT Questionnaire
• Have you ever ridden in a Car driven by someone (including
yourself) who was high or had been using alcohol or drugs?
• Do you ever use alcohol or drugs to Relax, feel better about
yourself, or fit in?
• Do you ever use alcohol or drugs while you are Alone?
• Do you ever Forget things you did while using alcohol or
drugs?
• Do your Family or Friends ever tell you that you should cut
down on your drinking or drug use?
• Have you ever gotten into Trouble while you were using alco-
hol or drugs?
One yes response indicates need for further assessment. Two
yes responses indicate risk of alcohol use disorder.
Box 5 S-MAST-G Questionnaire
• When talking with others, do you ever underestimate how
much you actually drink?
• After a few drinks, have you sometimes not eaten or been able
to skip meals because you didn’t feel hungry?
• Does having a few drinks help decrease your shakiness or
tremors?
• Does alcohol sometimes make it hard for you to remember
parts of the day or night?
• Do you usually take a drink to relax or calm your nerves?
• Do you drink to take your mind off your problems?
• Have you ever increased your drinking after experiencing a
loss in your life?
• Has a doctor or nurse ever said that he or she was worried or
concerned about your drinking?
• Have you ever made rules to manage your drinking?
• When you feel lonely, does having a drink help?
Two or more yes responses indicate a probable alcohol
problem.
Abbreviation: S-MAST-G ¼ Short Michigan Alcoholism Screening Test—
Geriatric.
TABLE 2 TWEAK Questionnaire
FEATURE QUESTION ANSWER SCORE
Tolerance How many drinks does it take before you begin to feel the first effects of alcohol? �3 2
Worry Have your friends or relatives worried or complained about your drinking in the past year? Yes 2
Eye-opener Do you sometimes take a drink in the morning when you first get up? Yes 1
Amnesia Are there times when you drink and afterward you can’t remember what you said or did? Yes 1
Kut Do you sometimes feel the need to cut down on your drinking? Yes 1
Scoring and interpretation: Two or more points indicate a possible alcohol problem.
9657
_______________________
1
Não aprovado pela FDA para essa indicação.
mais eficaz na redução da CAP do que o uso da perda de peso compor-
tamental (PPC).TCC está orientada para atitudes e comportamentos
disfuncionais subjacentes que mantêm o quadro de CAP. Um tra-
tamento alternativo, PTI, é uma terapia psicodinâmica aplicada por
tempo limitado e direcionada para as dificuldades interpessoais que
permeiam esse transtorno. PTI tem utilidade na redução da frequência
do CAP. Os instrumentos PTI e TCC e a intervenção motivacional
(IM) resultam em melhorias na restrição cognitiva, na desinibição e
nas preocupações com a forma e o peso, tidos como mecanismos de
manutenção do CAP.
A terapia comportamental dialética (TCD) é outro tratamento
adaptado para o TCAP com o objetivo de abordar as dificuldades de
regulação do afeto,tidas como um mecanismo de manutenção do CAP.
Mulheres participantes em um pequeno estudo que comparou um gru-
po tratado com TCD a um grupo de lista de espera exibiram reduções
significativamente maiores no CAP e nos pensamentos e comporta-
mentos relacionados ao transtorno de consumo; no acompanhamento,
mais de metade das participantes estavam em estado de abstinência
com relação ao CAP. No entanto, quando a TCD foi comparada à
psicoterapia de apoio, não foi notada diferença na taxa de abstinência
entre grupos durante o acompanhamento, embora a abstinência tenha
sido alcançada mais rapidamente no grupo tratado com TCD. Da-
dos-piloto sugerem que uma TCD abrangente (individual, em grupo,
e com ensino de habilidades) pode ser eficaz.
Como monoterapia, os tratamentos comportamentais não têm
sido bem-sucedidos na promoção da perda de peso em indivíduos com
TCAP com sobrepeso ou obesos. Pode ocorrer melhora na perda de
peso com a adição da farmacoterapia. A combinação de TCC com
topiramato (Topamax)1
resultou em maior perda de peso e em me-
lhores resultados psicossociais, em comparação com a combinação de
TCC com fluoxetina.1
Em estudos distintos controlados por placebo,
o uso do ISRS escitalopram (Lexapro) em alta dose,1
dos anticonvulsi-
vantes topiramato1
e zonisamida (Zonegran)1
e do inibidor seletivo da
recaptação da noradrenalina, atomoxetina (Strattera)1
foi associado a
diminuições significativas da compulsão alimentar periódica e do peso.
Anorexia Nervosa
DIAGNÓSTICO ATUAL
• Restrição persistente de ingestão de energia (calorias), relati-
vamente às necessidades, acarretando um peso significativa-
mente baixo (por exemplo, em relação à idade, gênero, traje-
tória de desenvolvimento e saúde física).
• Medo de engordar ou o comportamento em curso interfere
no ganho de peso.
• Perturbações na percepção da forma e do peso, supervalori-
zação do peso e da forma na autoavaliação, ou não reconhe-
cimento da gravidade acarretada pelo baixo peso.
• Preenche os critérios para o tipo de AN por restrição (com au-
sência de comportamentos de compulsão ou purga), ou para
o tipo com compulsão alimentar periódica/purga.
TRATAMENTO ATUAL
• TBF para adolescentes com AN é a melhor abordagem basea-
da em evidências.
• A terapia focada no adolescente (TFA) pode ser uma alterna-
tiva útil.
• Não existe tratamento de primeira linha para adultos com AN.
• TCC pode prevenir recaídas em indivíduos com restauração
do peso.
Diagnóstico
AN se caracteriza por uma restrição dietética que é grave o suficiente
para levar a uma importante redução do peso, pelo medo de ganhar
TRATAMENTO ATUAL
• Há boas evidências em favor de TCC e PTI como métodos efi-
cazes entre os adultos.
• A opção por TCC/GSH pode ser eficaz para pacientes com psi-
copatologia menos importante.
•TCD depende de estudos mais aprofundados para determinar
se os bons resultados persistirão com o passar do tempo.
• Não existe um tratamento baseado em evidências para pa-
cientes jovens com transtorno de compulsão alimentar perió-
dica (TCAP).
Diagnóstico
Episódios de compulsão se caracterizam pela ingestão de quantida-
des que são maiores do que aquelas que outras pessoas consumiriam
em um cenário semelhante, e são acompanhados por uma sensação de
estar fora de controle. Indivíduos com TCAP não praticam compor-
tamentos compensatórios (por exemplo, vômito autoinduzido, prática
excessiva de exercício) como ocorre em pacientes com BN.Os critérios
do DSM-5 pressupõem que os episódios ocorram com uma frequên-
cia mínima de uma vez por semana durante um período de 3 meses.
Habitualmente, a compulsão alimentar periódica (CAP) está associa-
da a sentimentos de culpa e de constrangimento, e pode resultar em
tentativas de ocultar o ato de comer. Além disso, durante os episódios
de compulsão alimentar, muitas vezes o consumo do alimento ocorre
rapidamente e resulta em uma desconfortável sensação de repleção.
Epidemiologia
Entre os adultos, a prevalência da CAP acumulada para toda a vida
é de 3,5% e 2% em mulheres e homens, respectivamente. CAP ocor-
re em proporções iguais entre grupos étnicos e raciais. Esse distúrbio
alimentar ocorre mais tipicamente ao final da adolescência ou no iní-
cio da vida adulta, embora possa ocorrer também em crianças, estando
frequentemente associado ao excesso de peso e à obesidade, bem como
a sintomas psicológicos. Entre adolescentes obesos, estima-se que 1%
preencham os critérios para TCAP e 9% padeçam de CAP. No caso
do TCAP, normalmente o paciente faz uma dieta depois do início da
CAP, ao passo que nos casos de BN ocorre inversão desse padrão. As
taxas de remissão em casos de TCAP são mais elevadas do que em
outros transtornos alimentares, apesar de ter duração e gravidade se-
melhantes à BN.
Etiologia
Desconhecemos a etiologia do TCAP. Dieta restritiva, insatisfação com
a imagem corporal, pressão na busca do emagrecimento, baixa autoes-
tima, sintomas depressivos e apoio social limitado aumentam o risco de
surgimento do CAP em adolescentes. Taxas familiares aumentadas de
CAP sugerem a possível existência de uma ligação genética. Algumas
das causas clínicas para CAP são tumores do SNC, síndrome de Kleine
-Levin, síndrome de Kluver-Bucy, síndrome de Prader-Willi e doença
gastrointestinal; essas causas devem ser excluídas durante a avaliação.
Comorbidades psiquiátricas são comuns entre adultos comTCAP,como
transtornos de humor,transtornos de ansiedade e,em menor frequência,
transtornos por uso de substâncias e transtornos de personalidade. Mui-
tos pacientes com TCAP são obesos; no entanto, os sintomas psiquiá-
tricos estão ligados à gravidade da CAP e não ao estado de obesidade.
Tratamento
O tratamento para adultos com TCAP tem recebido considerável
atenção em ECR, em comparação com outros diagnósticos de trans-
torno alimentar.A maioria dos tratamentos tem por objetivo a redução
da CAP e dos sintomas psicológicos, e a perda de peso para pacientes
com sobrepeso.TCC tem sido aplicada em vários formatos (em grupo,
GSH, por CD-ROM, e em combinação com a medicação), aparente-
mente obtendo as maiores taxas de abstinência. Em um estudo, o uso
individual daTCC superou aTCC em grupo,e uma versão da GSH foi

12. alcohol, the simplest strategy is to ask about the number of heavy
drinking days in the past year, where heavy drinking is defined as
more than four drinks for men and more than three drinks for
women in one day. If that threshold is reached, which corresponds
to at-risk or hazardous drinking, then further evaluation of
alcohol-related problems is indicated through the use of screening
instruments. A standard drink is the same amount of alcohol con-
tained in different volumes of alcoholic beverages (Box 2).
The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)
(Table 1) is a 10-item screen developed by the World Health Orga-
nization. Given its length, the AUDIT can be used as a self-report
screener that patients can fill out in the waiting area before seeing
the clinician. The minimum score is 0 and the maximum score is
40. A score of 8 or more for men or 4 or more for women, adoles-
cents, and persons older than 65 years, like a positive endorsement
of any heavy drinking days, indicates the need for further evalua-
tion of alcohol use and an increased risk of an alcohol use disorder.
For brevity, the AUDIT-C, a truncated version of the AUDIT con-
sisting of the first three AUDIT questions focused on alcohol con-
sumption, can be used as a part of a waiting-room health history
form. A score of 6 or more for men or 4 or more for women on the
AUDIT-C indicates a need for further evaluation.
Asking about alcohol consumption during a routine clinical
interview is best bundled with other questions about lifestyle
and health, such as diet, smoking, and exercise. In addition to giv-
ing the patient a pre-examination questionnaire to fill out such as
the AUDIT, another screening strategy is to ask the CAGE
Abstinence
• No alcohol use
Moderate Drinking
• Men: No more than 2 standard drinks per drinking d
• Women: No more than 1 standard drink per drinking d
• Elderly persons (>65 y): No more than 1 standard drink per
drinking d
Risky or Hazardous Drinking
• Men
• More than 4 standard drinks per drinking d
• More than 14 standard drinks per wk
• Women
• More than 3 standard drinks per drinking d
• More than 7 standard drinks per wk
• Elderly persons (>65 y):
• More than 3 standard drinks per drinking d
• More than 7 standard drinks per wk
QUESTIONS
SCORING
0 1 2 3 4
Consumption (AUDIT-C)
How often do you have a drink containing alcohol? Never Monthly
or less
2 to 4 times
a month
2 to 3 times
a week
4 or more times
a week
How many drinks containing alcohol do you have on a typical day
when you are drinking?
1 or 2 3 or 4 5 or 6 7 to 9 10 or more
How often do you have five or more drinks on one occasion? Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
Personal Consequences
How often during the last year have you found that you were not able
to stop drinking once you had started?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
How often during the last year have you failed to do what was
normally expected of you because of drinking?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
How often during the last year have you needed a first drink in the
morning to get yourself going after a heavy drinking session?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
How often during the last year have you had a feeling of guilt or
remorse after drinking?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
How often during the last year have you been unable to remember
what happened the night before because of your drinking?
Never Less than
monthly
Monthly Weekly Daily or almost
daily
Social Consequences
Have you or someone else been injured because of your drinking? No Yes, but not in
the last year
Yes, during the
last year
Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been
concerned about your drinking or suggested you cut down?
No Yes, but not in
the last year
Yes, during the
last year
Scoring and Interpretation
Add all scores to obtain a total: >8 points for men or >4 points for women indicates a high risk of alcohol use disorder.
AUDIT-C (first three AUDIT questions): >6 points for men or >4 points for women indicates a need for further evaluation.
Each equivalent drink contains about 14 g of pure alcohol:
• 12 oz of beer or wine cooler
• 8–9 oz of malt liquor
• 5 oz of wine
• 3–4 oz of fortified wine (e.g., port)
• 1½ oz of 80-proof distilled spirits (or 1 jigger of liquor before
mixing)
peso e pela dificuldade ou incapacidade de perceber com precisão a
forma ou o peso. O DSM-5 informa que, não há mais necessidade da
presença de amenorreia secundária para o diagnóstico de AN. Os pa-
cientes podem ser classificados como pertencentes ao tipo de AN por
restrição ou ao subtipo de AN por compulsão/purga. A definição de
baixo peso é a de estar abaixo do “minimamente normal” entre adul-
tos, ou abaixo do “minimamente esperado” entre crianças e adoles-
centes. Devemos recorrer aos gráficos de crescimento normalizados
por idade e gênero para o cálculo do IMC esperado para indivíduos
com menos de 18 anos, e as curvas de crescimento podem ajudar a
detectar desvios da trajetória de crescimento de um indivíduo. Um
IMC igual ou inferior ao 10º percentil é uma referência que reflete
desnutrição associada à AN, e um IMC inferior a 18,5 kg/m2
poderá
ser usado como diretriz.
Uma grande variedade de sintomas clínicos e psiquiátricos acom-
panha a AN. Podem surgir condições médicas que põem em risco a
vida do paciente, como resultado da semi-inanição. Anormalidades
dos sinais vitais (bradicardia, hipotensão ortostática, hipotermia) e
amenorreia são consequências comuns da desnutrição. Pode ocorrer
perda de matéria óssea, resultando em osteopenia e, em casos mais
graves, em osteoporose. Os exames laboratoriais podem ter resulta-
dos anormais em alguns pacientes com AN usuários de laxantes, diu-
réticos e pílulas de dieta e que praticam vômito autoinduzido.
O percentual de diagnósticos de comorbidades psiquiátricas ao
longo da vida entre adolescentes com AN é de aproximadamente
55%. Mais comumente, essas comorbidades são transtornos de ansie-
dade [ansiedade social, ansiedade de separação, ansiedade generaliza-
da e transtorno obsessivo compulsivo (TOC)], depressão e abuso de
substâncias. Ocorre superposição significativa nos sintomas de TOC
e AN; portanto, no estabelecimento do diagnóstico, é preciso que se
leve criteriosamente em conta o teor das obsessões e das compul-
sões. Em casos de AN, preocupações obsessivas estão relacionadas à
alimentação, aos alimentos, ao peso e à forma, e compulsões podem
emergir na forma de contagem de calorias, rotinas excessivamente
puxadas de exercícios, e rituais durante as refeições. Os sintomas de-
pressivos, como pensamentos disfóricos, baixo grau de energia, difi-
culdade de concentração e baixa autoestima, também se manifestam
em pacientes com AN, e podem não estar indicando um transtorno
depressivo distinto.
Epidemiologia
A idade de pico para o início da AN se situa entre 14 e 18 anos. Nos
Estados Unidos, a prevalência ao longo da vida para mulheres com
um diagnóstico DSM-4 de AN recai entre 1 e 2%, e foi estimado
que entre adolescentes do gênero feminino antes dos 20 anos, a AN
(DSM-V) chega a 0,8%. Entre os homens, a incidência de AN tem
sido pouco estudada; atualmente, sabe-se que a proporção previa-
mente estimada de 1 homem com AN para cada 10 casos que afetam
mulheres estava visivelmente subestimada. Quanto a grupos raciais e
étnicos, pouco se sabe sobre a prevalência dessa doença. Um estudo
recentemente publicado não refletiu percentuais significativamente
maiores de AN entre adolescentes brancas não hispânicas versus ado-
lescentes hispânicas e negras; no entanto, outras evidências sugerem
que AN é menos comum entre indivíduos de origem africana.
AN detém a maior taxa de mortalidade entre todas as doenças
psiquiátricas, com relatos que chegam até a 5% por década. Esti-
ma-se que os percentuais de cronicidade obtidos a partir de estudos
com adultos com acompanhamento prolongado (diagnóstico de AN
persistindo por mais de cinco anos) se situem entre 7 e 15%. A morte
ocorre mais comumente como evento secundário a complicações clí-
nicas da inanição; ou por suicídio. O prognóstico para adolescentes
com a doença de curta duração (menos de 3 anos) é mais favorável
do que o de adultos.
Etiologia
Os mecanismos causais da AN são multiplamente determinados por
meio da interface de fatores biológicos/genéticos, psicológicos e so-
cioculturais. As estimativas de herdabilidade com base em estudos
com gêmeos variam de 30 a 75%, e os estudos de agregação familiar
relatam que, em famílias afetadas, AN ocorre cerca de cinco vezes
acima da taxa esperada. O efeito da interação entre genes e processos
de desenvolvimento está refletido em estudos que demonstram maior
herdabilidade entre gêmeos de 17 anos de idade, em comparação
com gêmeos de 11 anos de idade. As mudanças hormonais ocorridas
durante a adolescência poderiam mediar a expressão do gene durante
a puberdade, explicando essa diferença.
As características de personalidade perfeccionista e esquiva estão
associadas à AN, sendo provavelmente hereditárias. Características
neurocognitivas, como a rigidez cognitiva e um estilo excessivamente
detalhado do processamento das informações, são comuns e podem
representar um endofenótipo, como aqueles pacientes que se recupe-
raram, assim como os irmãos não afetados, que demonstram estilos
cognitivos semelhantes. Os desafios comuns do desenvolvimento,
associados à adolescência, também podem ser precipitados, ou po-
dem emergir, como consequência da AN – estes desafios envolvem
certas questões, por exemplo, como lidar com a autonomia, autoefi-
cácia e intimidade. Fatores socioculturais, inclusive a exposição a um
ocidentalizado “ideal de beleza magra” para as mulheres e um ideal
excessivamente musculoso para os homens, podem ser internaliza-
dos, desencadeando a prática de dietas draconianas ou de exercícios
extremos. Além disso, atividades nas quais o peso e/ou a aparência
se confundem com o desempenho também podem aumentar o risco
(por exemplo, ginástica, balé, luta livre, patinação artística).
Tratamento
Dada a gravidade das consequências psicológicas, sociais, e para a
saúde causadas pela AN, o padrão de atendimento deve consistir de
um cuidadoso monitoramento clínico e da psicoterapia. Em casos
graves, poderá haver necessidade do monitoramento clínico do pa-
ciente hospitalizado, e critérios padronizados para internação estão
disponíveis para os médicos. As constatações extraídas dos ERC en-
tre adultos são inconclusivas, por causa das taxas de evasão de até
50%. Estudos farmacológicos que usaram antidepressivos (inibidores
seletivos da recaptação da serotonina e tricíclicos) revelam altas taxas
de evasão e pouca ou nenhuma melhora no peso ou nos comporta-
mentos do transtorno alimentar. Portanto, estes meios não devem ser
utilizados independentemente da psicoterapia. TCC pode ajudar a
prevenir a recaída para pessoas que já estão com seu peso restaurado.
No caso de indivíduos com baixo peso, os achados são variáveis; e
terapias inespecíficas como o tratamento clínico de suporte inespecí-
fico (TCSI) apresentaram melhores resultados, quando comparadas
com PTI e TCC ao final do tratamento. No entanto, as melhoras
obtidas com TCSI parecem diminuir ao longo do tempo, e PTI pode
se equiparar à TCC.
Estudos terapêuticos recentemente publicados têm se concen-
trado em melhorar a retenção. Por exemplo, uma versão melhorada
da TCC ambulatorial (TCC-E), que emprega estratégias motivacio-
nais para a melhora dos pacientes, reteve 64% da amostra original,
com melhoras em relação a tendências anteriores para o desgaste. Os
pacientes que completaram o tratamento exibiram melhoras clinica-
mente significativas no peso e na psicopatologia dos distúrbios ali-
mentares. Quando TCC-E foi comparada com a terapia psicodinâ-
mica focal e com o tratamento usual (TAU) na comunidade, o ganho
de peso e as melhorias nos sintomas do transtorno alimentar ocor-
reram mais rapidamente. No entanto, o tratamento psicodinâmico
focal obteve os mais elevados percentuais de recuperação no acompa-
nhamento (35%), embora esses resultados apenas tenham sido signi-
ficativamente mais altos do que os resultados do grupo TAU.
TBF, também conhecida como terapia familiar de Maudsley, foi
estudada em seis ERC, com resultados superiores a outras terapias
individuais. Este tratamento ambulatorial capacita os pais a inter-
romper a autoinanição e outros comportamentos que fomentam a
AN. Na fase inicial do tratamento, os pais assumem total controle
sobre o gerenciamento dos comportamentos relacionados à alimen-
tação. TBF alcança taxas de remissão que variam de 49% (remissão
completa no peso e nos pensamentos e comportamentos acerca do
transtorno alimentar) até 89% para a remissão parcial. Os percentuais
de recaída chegam a cerca de 10% e os abandonos se situam em um
patamar mínimo, sugerindo que essa situação seja aceitável para as
famílias.
TFA pode ser uma abordagem alternativa para indivíduos cujos
familiares estão impossibilitados de participar. Na TFA, o foco está
em ajudar o adolescente a avançar em direção a uma individuação
saudável e à maior autoeficácia. AN é conceitualizada como uma
8

13. questions (Box 3) during the clinical examination. A positive
answer to any of these questions also indicates the need for further
evaluation of alcohol use. Two or more CAGE questions answered
affirmatively identifies a patient at high risk for alcohol depen-
dence. Because the CAGE screens for consequences, it is not as sen-
sitive for risky drinking.
There are other question sets that are more sensitive than the
CAGE in specific demographic subsets, and these can also be easily
asked during a routine history. The five-item TWEAK questionnaire
(Table 2) may be a more optimal screening questionnaire for iden-
tifying women (including pregnant women) with risky drinking or
alcohol use disorders in racially mixed populations. The CRAFFT
(Box 4) is a 6-item question set that has high sensitivity in screening
adolescents for alcohol and other substance-abuse problems. For
patients older than 65 years, the Short Michigan Alcoholism Screen-
ing Test—Geriatric (S-MAST-G) (Box 5) is useful in identifying
those at risk for alcohol problems, because these patients might
not need the same volumes of alcohol intake as others to develop
alcohol-related problems. To complete the initial screening, one
should compute the average number of drinks per week by multiply-
ing the days per week on average that the patient drinks by the num-
ber of drinks consumed on a typical drinking day.
Laboratory testing for elevations of alanine aminotransferase
(ALT), aspartate aminotransferase (AST), γ-glutamyltransferase
(GGT), or carbohydrate-deficient transferrin (CDT) have no
incremental sensitivity over those of validated screening instru-
ments, and they may be better suited to monitoring patients
already in treatment for alcohol use disorders. The patient must
still be asked about quantity and frequency of alcohol use. How-
ever, laboratory testing can provide indicators of covert heavy
drinking (e.g., elevated GGT and CDT) when the patient does
not reveal the extent of alcohol intake. CDT, which is perturbed
less than other indices by nonalcoholic liver disease, may be a more
specific and sensitive indicator of heavy drinking.
Diagnosis
Screening can identify those who are at risk for the sequelae of risky
or hazardous drinking and who might benefit from a brief interven-
tion conducted in the primary care office, but only a diagnostic
evaluation can confirm the clinician’s suspicion that the patient’s
use of alcohol meets syndromal criteria and warrants specific med-
ical and psychosocial treatment beyond the brief intervention.
According to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor-
ders, fifth edition (DSM-5) criteria (Table 3), the patient has a
diagnosis of an alcohol use disorder if he or she has two or more
of the following criteria over a 12-month period related to alcohol
use: physical tolerance, symptoms of withdrawal, repeatedly drink-
ing more than intended, unsuccessful reduction or quit attempts,
repeated episodes of failure to fulfill obligations at home, school
or work, episodes of increased risk of physical harm, recurrent
problems with significant others, increased time drinking or recov-
ering from drinking, reduced time in other pleasurable or important
activities, and continued drinking despite physical or psychological
problems. With DSM 5, the term alcohol dependence describes the
symptoms of physical tolerance and withdrawal, not the use disor-
der syndrome. Severity is defined as: Mild 2-3 symptoms; Moderate
4-5 symptoms; and, Severe 6 or more symptoms.
Box 3 CAGE Questionnaire
• Have you ever felt that you should Cut down on your drinking?
• Have people Annoyed you by criticizing your drinking?
• Have you ever felt bad or Guilty about your drinking?
• Have you ever taken a drink (Eye opener) first thing in the
morning to steady your nerves or to get rid of a hangover?
One yes response indicates need for further assessment. Two
yes responses indicate risk of an alcohol use disorder.
Box 4 CRAFFT Questionnaire
• Have you ever ridden in a Car driven by someone (including
yourself) who was high or had been using alcohol or drugs?
• Do you ever use alcohol or drugs to Relax, feel better about
yourself, or fit in?
• Do you ever use alcohol or drugs while you are Alone?
• Do you ever Forget things you did while using alcohol or
drugs?
• Do your Family or Friends ever tell you that you should cut
down on your drinking or drug use?
• Have you ever gotten into Trouble while you were using alco-
hol or drugs?
One yes response indicates need for further assessment. Two
yes responses indicate risk of alcohol use disorder.
Box 5 S-MAST-G Questionnaire
• When talking with others, do you ever underestimate how
much you actually drink?
• After a few drinks, have you sometimes not eaten or been able
to skip meals because you didn’t feel hungry?
• Does having a few drinks help decrease your shakiness or
tremors?
• Does alcohol sometimes make it hard for you to remember
parts of the day or night?
• Do you usually take a drink to relax or calm your nerves?
• Do you drink to take your mind off your problems?
• Have you ever increased your drinking after experiencing a
loss in your life?
• Has a doctor or nurse ever said that he or she was worried or
concerned about your drinking?
• Have you ever made rules to manage your drinking?
• When you feel lonely, does having a drink help?
Two or more yes responses indicate a probable alcohol
problem.
Abbreviation: S-MAST-G ¼ Short Michigan Alcoholism Screening Test—
Geriatric.
TABLE 2 TWEAK Questionnaire
FEATURE QUESTION ANSWER SCORE
Tolerance How many drinks does it take before you begin to feel the first effects of alcohol? �3 2
Worry Have your friends or relatives worried or complained about your drinking in the past year? Yes 2
Eye-opener Do you sometimes take a drink in the morning when you first get up? Yes 1
Amnesia Are there times when you drink and afterward you can’t remember what you said or did? Yes 1
Kut Do you sometimes feel the need to cut down on your drinking? Yes 1
Scoring and interpretation: Two or more points indicate a possible alcohol problem.
9659
estratégia ineficaz que o adolescente adotou para lidar com os desa-
fios comuns inerentes ao seu desenvolvimento. Na TFA, os adoles-
centes aprendem novas habilidades para auxiliar na alimentação e
no ganho de peso, e os pais são envolvidos em sessões colaterais em
separado. TCC também foi estudada em adolescentes; quando esse
instrumento foi comparado ao TAU e à internação, foi considerado
como sendo a abordagem com melhor custo-benefício.
Transtorno da evitação ou restrição da
ingestão alimentar
DIAGNÓSTICO ATUAL
• Distúrbios no consumo/alimentação, resultando em persis-
tente insucesso em atender às necessidades nutricionais e/
ou de energia.
• O distúrbio deve resultar em uma das seguintes consequên-
cias: perda de peso significativa ou fraco crescimento; defi-
ciência nutricional significativa; dependência de suplemen-
tos nutricionais ou dieta enteral; e interferência no funciona-
mento psicossocial.
• O distúrbio do consumo/alimentação não é mais adequada-
mente explicado por outra condição clínica ou psiquiátrica,
ou por práticas culturais ou religiosas.
TRATAMENTO ATUAL
• Não existem tratamentos estabelecidos para esse novo diag-
nóstico.
• TCC ou intervenções familiares que empregam estratégias
comportamentais estão sendo exploradas, como possíveis
opções terapêuticas.
Diagnóstico
O transtorno da evitação ou restrição da ingestão alimentar (TERIA)
é um novo diagnóstico incluído no DSM-5, que reflete, como desafio,
o reconhecimento da “neofobia alimentar”e/ou da exigência extremada
no comer. TERIA acomete indivíduos de qualquer idade; essas pes-
soas exibem dificuldades clinicamente significativas relacionadas aos
alimentos/alimentação, que resultam no insucesso em atender às ne-
cessidades de energia (calóricas) ou nutricionais. Em resposta, essas
pessoas têm baixo peso ou deixam de atender às expectativas de cres-
cimento e exibem deficiência nutricional significativa, necessidade de
alimentação entérica ou de suplementação nutricional oral, ou danos
em seu funcionamento psicossocial. Embora esses indivíduos possam
fracassar em seu crescimento ou na expectativa de perda/ganho de peso,
TERIA é diferente da AN pela inexistência da distorção da imagem
corporal.O baixo peso pode ser determinado por meio da avaliação clí-
nica e da análise da trajetória do desenvolvimento com o uso das curvas
de crescimento. A deficiência nutricional pode ser avaliada pelo histó-
rico dietético e também pelo exame físico. As consequências clínicas
relacionadas a esse distúrbio se refletem na problemática observada
em indivíduos desnutridos com AN (por exemplo, bradicardia, ane-
mia, hipotermia), podendo representar risco para a vida do paciente.
Se a limitada ingestão de alimentos for explicada mais adequadamente
por alguma prática cultural ou religiosa, por um transtorno alimentar
no qual esteja ocorrendo perturbação na experiência de forma/peso,
ou por algum problema fisiológico ou psiquiátrico atual, não se deve
propor um diagnóstico de TERIA. Ademais, no caso de um diagnós-
tico clínico coexistente, a recusa alimentar será fator suficientemente
grave para justificar uma atenção clínica independente. Uma avaliação
minuciosa deve consistir do exame da história alimentar e de consumo,
sintomas psiquiátricos e desenvolvimento; e causas clínicas subjacentes
deverão ser excluídas antes que se possa firmar esse diagnóstico.
Frequentemente, pacientes com TERIA exibem um comer seleti-
vo, neofobia alimentar e hipersensibilidade às características sensoriais
dos alimentos (textura, sabor, temperatura, aparência). Apresentações
clínicas similares podem ter diferentes etiologias, exigindo planos de
tratamento individualizados. Em alguns indivíduos, o desenvolvimen-
to da evitação de alimentos pode ser rastreado até determinado evento
aversivo, trauma, ou problema gastrointestinal relacionado; ou o pro-
blema pode ter tido sua origem em um engasgo, deglutição, ou fobia
do vômito. O indivíduo afetado pode também exibir falta de interesse
ou de impulso para comer, ou talvez tenha sua sensibilidade textural
exacerbada, o que é comum em distúrbios do espectro do autismo.
Epidemiologia
Não existem dados sobre prevalência, curso e desfecho deste transtor-
no.Estudos de vigilância estão em curso no Reino Unido e no Canadá,
centrados em um “transtorno emocional de evitação de alimentos” re-
lacionado, com superposição de características clínicas.TERIA parece
surgir mais comumente na primeira infância, mas pode ocorrer em
qualquer idade e se prolongar até a idade adulta. Dados preliminares
sugerem que TERIA ocorre em proporções iguais em homens e mu-
lheres. Não contamos com nenhuma evidência que nos oriente sobre
em quais pacientes seria justificável a intervenção clínica, em contra-
posição àqueles indivíduos cujos sintomas desaparecerão com o tempo.
Tratamento
Até a presente data,não existem tratamentos sistematicamente estudados
para TERIA; no entanto, intervenções comportamentais com terapia de
contingência têm sido utilizadas com sucesso em crianças que apresentam
neofobia alimentar, no contexto de uma deficiência de desenvolvimento.
Considerando a limitação dos dados, os planos para tratamento indivi-
dualizado serão mais apropriadamente derivados de uma avaliação do his-
tórico médico, temperamento, sintomas psiquiátricos e desenvolvimento.
A evitação de alimentos pode ser tratada por meio do uso de estratégias
comportamentais (por exemplo, modelagem, encadeamento, tratamen-
to de contingência, extinção) que dessensibilizem sistematicamente o
paciente para uma ampla gama de alimentos. As técnicas correlatas de
tratamento da ansiedade (treinamento de relaxamento,visualização de do-
mínio) e estratégias cognitivas derivadas da TCC podem ser direcionadas
para a manutenção das características psiquiátricas. A TCC foi aplicada
com sucesso em um estudo de caso de adultos jovens com neofobia ali-
mentar.Em casos mais graves de desnutrição,poderá haver necessidade de
hospitalização,antes da terapia ambulatorial.
Referências
Bulik CM, Berkman ND, Brownley KA, et al. Anorexia nervosa treatment:
A systematic review of randomized controlled trials. Int J Eat Disord
2007;40:310-20.
Call C,Walsh B, Attia E. From DSM-IV to DSM-5: Changes to eating disor-
der diagnoses. Curr Opin Psychiatry 2013;26:532-6.
Hay P. A systematic review of evidence for psychological treatments in eating
disorders: 2005-2012. Int J Eat Disord 2013;46:462-9.
Kreipe R, Palomski A. Beyond picky eating: Avoidant/restrictive food intake
disorder. Curr Psychiatry Rep 2012;14:421-31.
Le Grange D, Lock J, editors. Eating Disorders in Children and Adolescents:
A Clinical Handbook. New York: The Guilford Press; 2011.
Peat C, Brownley K, Berkman N, et al. Binge eating disorder: Evidence-based
treatments. Curr Psychiatry 2013;11:32-9.
Shapiro J,Berkman N,Brownley K,et al.Bulimia nervosa treatment: A system-
atic review of randomized controlled trials. Int J Eat Disord 2007;40:321-
36.
Smink F, van Hoeken D, Hoek H. Epidemiologia of eating disorders: Incidence,
prevalence and mortality rates. Curr Psychiatry Rep 2012;14:406-14.
Steinhausen H,Weber S. The outcome of bulimia nervosa: Findings from
one-quarter century of research. Am J Psychiatry 2009;166:1331-41.

14. Referências:1.GilaberteI,MontejoAL,delaGandaraJ,etal.Fluoxetineinthepreventionofdepressiverecurrences:adouble-blindstudy.Journalofclinicalpsychopharmacology2001;21:417–24.2.CohenLS,MinerC,BrownEW,etal.Premenstrualdaily
fluoxetine for premenstrual dysphoric disorder: a placebo-controlled, clinical trial using computerized diaries. Obstetrics and gynecology 2002; 100: 435–44. 3. Steiner M, Steinberg S, Stewart D, et al. Fluoxetine in the treatment of premenstrual dysphoria.
Canadian Fluoxetine/Premenstrual Dysphoria Collaborative Study Group. The New England journal of medicine 1995; 332: 1529–34. 4. Goldstein DJ, Wilson MG, Ascroft RC, al-Banna M. Effectiveness of fluoxetine therapy in bulimia nervosa regardless of
comorbid depression. The International journal of eating disorders 1999; 25: 19–27. 5. Tollefson GD, Rampey AH, Potvin JH, et al. A multicenter investigation of fixed-dose fluoxetine in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Archives of general
psychiatry 1994; 51: 559–67. 6. Depress (cloridrato de fluoxetina). Bula do medicamento. MS 1.0497.0218.

15. DEPRESS® – cloridrato de fluoxetina. Solução Oral e Cápsula. INDICAÇÕES: Depress é indicado no tratamento da depressão associada ou não com ansiedade, da bulimia nervosa, do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e do transtorno disfórico
pré-menstrual (TDPM), incluindo tensão pré-menstrual (TPM), irritabilidade e disforia.Aeficácia da fluoxetina durante o uso a longo prazo (mais de 13 semanas no tratamento do transtornoobsessivo-compulsivo e mais de 16 semanas no tratamento
da bulimia nervosa) não foi sistematicamente avaliada em estudos controlados com placebo. Portanto, o médico deve reavaliar periodicamente o uso de Depressem tratamentos a longo prazo. CONTRAINDICAÇÕES:Hipersensibilidade -Afluoxetina
é contraindicada em pacientes com hipersensibilidade conhecida a essa droga. Inibidores da Monoamino oxidases (IMAOs) - O cloridrato de fluoxetina não deve ser usado em combinação com inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) ou dentro de 14
dias da suspensão do tratamento com um inibidor da MAO. Deve-se deixar um intervalo de pelo menos cinco semanas (ou talvez mais, especialmente se a fluoxetina foi prescrita para tratamento crônico e/ou em altas doses) após a suspensão do
cloridrato de fluoxetina e o início do tratamento com um inibidor da MAO. Casos graves e fatais de síndrome serotonérgica (que pode se assemelhar e ser diagnosticada como sindrome neuroléptica maligna) foram relatados em pacientes tratados com
fluoxetina e um inibidor da MAO com curto intervalo entre uma terapia e outra. Tioridazina - a tioridazina não deve ser administrada em combinação com cloridrato de fluoxetina ou deve-se aguardar no mínimo cinco semanas após o término do
tratamento com cloridrato de fluoxetina para se administrar a tioridazina (ver Interações medicamentosas). PRECAUÇÕES EADVERTÊNCIAS: Risco de suicídio - a possibilidade de uma tentativa de suicídio é inerente à depressão e pode persistir
até que uma remissão significante ocorra. Assim como outras drogas de ação farmacológica similar (antidepressivos), casos isolados de ideação e comportamentos suicidas foram relatados durante o tratamento com fluoxetina ou logo após a sua
interrupção.Emboraumarelaçãocausalexclusivaparaafluoxetinaeminduzirataiscomportamentosnãotenhasidoestabelecida,umaanáliseemconjuntodeváriosantidepressivos(incluindoafluoxetina)ealgunsestudoscomoutrosantidepressivos
em condições psiquiátricas indicam um aumento de risco potencial para ideação e comportamentos suicidas em pacientes pediátricos, quando comparados ao grupo placebo. Um acompanhamento mais próximo a pacientes de alto risco deve ser feito
duranteotratamento.Osmédicosdevemincentivarospacientesdetodasasidadesarelatarquaisquerpensamentosousentimentosdepressivosemqualquerfasedotratamento. Erupçõesdepele-erupçãodepele,reaçõesanafilactoidesereações
sistêmicas progressivas, algumas vezes graves e envolvendo pele, figado, rins ou pulmões foram relatados por pacientes tratados com fluoxetina. Após o aparecimento de erupção cutânea ou de outra reação alérgica para a qual uma alternativa
etiológica não pode ser identificada, a fluoxetina deve ser suspensa. Convulsões - assim como outros antidepressivos, a fluoxetina deve ser administrada com cuidado a pacientes com histórico de convulsões. Hiponatremia - foram relatados casos
de hiponatremia (alguns com sódio sérico abaixo de 110 mmol/L).Amaioria desses casos ocorreu em pacientes idosos e em pacientes que estavam tomando diuréticos ou com depleção de liquidos. Controle glicêmico - em pacientes com diabetes,
ocorreu hipoglicemia durante a terapia com fluoxetina e hiperglicemia após a suspensão da droga.Adose de insulina e/ou hipoglicemiante oral deve ser ajustada, quando for instituído o tratamento com a fluoxetina e após sua suspensão. Gravidez
(categoria C) - O uso de fluoxetina após a vigésima semana de gestação pode estar associado ao aumento de risco de hipertensão pulmonar persistente no recém-nascido. Deve-se ter cuidado com o uso da fluoxetina durante a gestação,
particularmentenofinaldagravidez,quandoossintomastransitóriosderetiradadadroga(Ex.tremorestransitórios,dificuldadenaalimentação,taquipneiaeirritabilidade)foramraramenterelatadosemneonatosapósousodadrogapróximoaotermo.
Afluoxetinapodeseradministradaduranteagravidezseosbenefíciosdotratamentojustificaremoriscopotencialdestadroga.Estemedicamentonãodeveserutilizadopormulheresgrávidassemorientaçãomédicaoudocirurgião-dentista. Lactantes
- A fluoxetina é excretada no leite humano. Portanto deve-se ter cuidado quando a fluoxetina for administrada a mulheres que estejam amamentando. Doenças e/ou terapias concomitantes - uma dose mais baixa ou menos frequente deve ser
considerada em pacientes com comprometimento hepático, doenças concomitantes ou naqueles que estejam tomando vários medicamentos. Trabalho de parto e nascimento - o efeito da fluoxetina sobre o trabalho de parto e nascimento nos seres
humanosédesconhecido.Efeitossobreahabilidadededirigireoperarmáquinas-Depresspodeinterferirnacapacidadedejulgamento,pensamentoeação.Portanto,duranteotratamento,opacientenãodevedirigirveículosouoperarmáquinas,
poissuahabilidadeeatençãopodemestarprejudicadas.INTERAÇÕESMEDICAMENTOSAS:DrogasmetabolizadaspelosistemaP4501lD6-devidoaopotencialdafluoxetinaeminibiraisoenzimadocitocromoP4501lD6,otratamentocomdrogas
predominantemente metabolizadas pelo sistema CP4501lD6 e que tenham um índice terapêutico estreito deve ser iniciado com o limite mais baixo de dose, caso o paciente esteja recebendo fluoxetina concomitantemente ou a tenha recebido nas 5
semanas anteriores. Se a fluoxetina for adicionada ao tratamento de um paciente que já esteja recebendo uma droga metabolizada pelo CP4501lD6, a necessidade de diminuição da dose da medicação original deve ser considerada. Devido ao risco
de arritmias ventriculares graves e de morte súbita, potencialmente associada com uma elevação dos níveis de tioridazina, não deve ser realizada a administração concomitante de tioridazina com fluoxetina ou deve-se aguardar no mínimo 5 semanas
após o término do tratamento com fluoxetina para se administrar a tioridazina. Drogas com ação no sistema nervoso central - foram observadas alterações nos níveis sanguíneos de fenitoína, carbamazepina, haloperidol, clozapina, diazepam,
alprazolam, litio, imipramina e desipramina e, em alguns casos, manifestações clinicas de toxicidade. Deve ser considerado o uso de esquemas conservadores de titulação de drogas concomitantes e monitorização do estado clínico. Ligação às
proteínas do plasma - devido ao fato de a fluoxetina estar firmemente ligada às proteínas do plasma, a administração de fluoxetina a um paciente que esteja tomando outra droga que seja firmemente ligada às proteínas plasmáticas pode causar uma
mudança nas concentrações plasmáticas da mesma. varfarina - efeitos anticoagulantes alterados (valores de laboratório e/ou sinais clínicos e sintomas), incluindo sangramento, sem um padrão consistente, foram reportados com pouca frequência
quando a fluoxetina e a varfarina foram co-administradas. Com a mesma prudência do uso concomitante de varfarina com muitas outras drogas, os pacientes em tratamento com varfarina devem ser cuidadosamente monitorados quanto à coagulação
quando se inicia ou interrompe a fluoxetina. Drogas que interferem na homeostase (anti-inflamatórios não esteroidais - aines, ácido acetilsalicílico, varfarina, etc.) - a liberação de serotonina pelas plaquetas desempenha um papel importante
na homeostase. Estudos epidemiológicos, caso-controle e coorte, têm demonstrado uma associação entre o uso de drogas psicotrópicas (que interferem na recaptação da serotonina) e a ocorrência de aumento de sangramento gastrintestinal, que
também tem sido demonstrado durante o uso concomitante de uma droga psicotrópica com um aine ou ácido acetilsalicílico. Portanto, os pacientes devem ser advertidos sobre o uso concomitante destas drogas com fluoxetina. Tratamento
eletroconvulsivo - houve raros relatos de convulsões prolongadas em pacientes usando a fluoxetina e que receberam tratamento eletroconvulsivo. REAÇÕES ADVERSAS: Como reportado com outros antidepressivos inibidores seletivos da
recaptação da serotonina, foram relatados os seguintes efeitos adversos com a fluoxetina: Organismo como um todo - sintomas autonômicos (incluindo secura da boca, sudorese, vasodilatação, calafrios), hipersensibilidade (incluindo prurido,
erupções da pele, urticária, reação anafilactoide, vasculite, reação semelhante á doença do soro, angioedema) - ver CONTRAINDICAÇÕES - síndrome serotonérgica, caracterizada pelo conjunto de características clínicas de alterações no estado
mentalenaatividadeneuromuscular,emcombinaçãocomdisfunçãodosistemanervosoautônomo(vercontraindicações-inibidoresdamonoaminooxidase),fotossensibilidade. Sistemacardiovascular-nãorelatados.Sístemadigestivo-distúrbios
gastrintestinais (incluindo diarreia, náusea, vômito, disfagia, dispepsia, alteração do paladar), hepatite idiossincrática (muito rara). Sistema endócrino - secreção inapropriada de AOH. Sistemas hematológico e linfático - equimose. Sistemas
metabólico e nutricional - não relatados. Sistema músculo esquelético - não relatados. Sistema nervoso - tremor/movimento anormal (incluindo contração, ataxia, síndrome buco-glossal, mioclonia, tremor), anorexia (incluindo perda de peso),
ansiedade e sintomas associados (incluindo palpitação, nervosismo, inquietação psicomotora), vertigem, fadiga (incluindo sonolência, astenia), alteração de concentração ou raciocínio (incluindo concentração diminuída, processo de raciocínio
prejudicado, despersonalização), reação maníaca, distúrbios do sono (incluindo sonhos anormais, insônia), convulsões. Sistema respiratório - bocejo. Pele e anexos - alopecia. Órgãos dos sentidos - visão anormal (incluindo visão turva, midríase).
Sistema urogenital - anormalidades na micção (incluindo incontinência urinária, disúria), priapismo/ereção prolongada, disfunção sexual (incluindo diminuição da libido, ausência ou atraso na ejaculação, anorgasmia, disfunção erétil). POSOLOGIA:
Solução Oral: Depressão: Posologia diária - A dose de 20 mg/dia é recomendada como dose inicial - 20 gotas por dia; Bulimia Nervosa: 60 mg/dia - 60 gotas por dia; Transtorno Obsessivo-Compulsivo: 20 a 60 mg/dia - 20 a 60 gotas por dia;
Transtorno Disfórico Pré-Menstrual: Adose recomendada é de 20 mg/dia (20 gotas por dia) administrada continuamente (durante todos os dias do ciclo menstrual) ou intermitentemente (isto é, uso diário, com início 14 dias antes do início previsto
damenstruação,atéoprimeirodiadofluxomenstrual.Adosedeveráserrepetidaacadanovociclomenstrual).Paratodasasindicações:Adoserecomendadapodeseraumentadaoudiminuída.Dosesacimade80mg/dianãoforamsistematicamente
avaliadas. Idade: Não há dados que demonstre a necessidade de doses alternativas tendo como base somente a idade do paciente. Instruções de uso à apresentação solução oral: Para um uso correto, o frasco conta-gotas deverá ser mantido na
posição vertical no momento da liberação do número de gotas prescrito pelo médico.Após adicionar Depress gotas ao líquido, antes de beber, mexer bem com uma colher a fim de garantir uma mistura homogênea. Caso o paciente deixe de tomar
uma dose, deverá tomá-la assim que possível. Cápsula: Como usar: DEPRESS deve ser administrado por via oral e pode ser tomado independente das refeições. Dosagem: Depressão: a dose de 20 mg/dia é a recomendada. Bulimia nervosa: a
dose de 60 mg/dia é a recomendada. Transtorno obsessivo-compulsivo: a dose de 20 mg/dia a 60 mg/dia é a recomendada. Transtorno disfórico pré-menstrual: a dose recomendada é de 20 mg/dia administrada continuamente (durante todos
os dias do ciclo menstrual) ou intermitentemente (isto é, uso diário, com início 14 dias antes do início previsto da menstruação até o primeiro dia do fluxo menstrual. A dose deverá ser repetida a cada novo ciclo menstrual). Doenças e/ ou terapias
concomitantes: deve ser considerada uma dose mais baixa ou menos frequente em pacientes com comprometimento do fígado, doenças concomitantes ou naqueles que estejam tomando vários medicamentos. A dose recomendada pode ser
aumentada ou diminuída. Doses acima de 80 mg/dia não foram sistematicamente avaliadas. Não há dados que demonstrem a necessidade de doses alternativas tendo como base somente a idade do paciente. Siga a orientação de seu médico,
respeitandosempreoshorários,asdoseseaduraçãodotratamento.Nãointerrompaotratamentosemoconhecimentodoseumédico.Estemedicamentonãodeveserpartido,abertooumastigado.VENDASOBPRESCRIÇÃOMÉDICA.
SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. Registro MS – 1.0497.0218.

16. Cód.5001567–Abr/15
Material destinado exclusivamente à classe médica