Seguridad de paciente en cirugia plástica combinada

Dr. Jesús Benito Ruiz
Cirugía Plástica
ClínicaTres Torres
CIRUGIAS COMBINADAS

• En la que más frecuentemente pensamos es
en la abdominoplastia con cualquier tipo de
cirugía mamaria, pero hay muchas más:
– Lifting facial + párpados o rinoplastia
– DIEP o cualquier tipo de reconstrucción inmediata
– Cualquier intervención con técnica
microquirúrgicas
– Uso de injertos de tejido adiposo en cirugía
estetica y reconstrucción (liposucción + lo que
sea)

¿SON SEGURAS?
La mayor parte de estudios sugieren que sí lo son, con
no diferencias en mortalidad y morbilidad

Table 4. Comparisonof complicationand revision rates of combined
abdominoplastyandcosmetic breast procedures to the complicationand
revisionrate of individuallyperformed/staged procedures
(AestheticSurg J 2009;29:129–134.)
PROCEDURE COMPLICATION RATE REVISION RATE
COMBINED
ABDOMINOPLASTY
AND BREAST SURGERY
34% 13%
ABDOMINOPLASTY 10-40% 10-24%
BREASTASURGERY 2-25% 2-26%
AUGMENTATION 2-21% 2-19%
AUGMENTATION-
MASTOPEXY
17-23% 9-17%
REDUCTION 15-25% 11-26%

• 415 abdominoplastias, 264 sin cirugía mamaria y 151
con cirugía mamaria: no hay diferencias significativas
en cuanto a complicaciones
• Puntos principales para reducir morbilidad en cirugía
combinada:
– Hemostasia cuidadosa
– Tiempo operatorio efectivo (< 6 horas)
– Manejo adecuado de dolor postoperatorio
– Deambulación precoz
– Compresión secuencial de la extremidad
(Plast. Reconstr. Surg. 118: 207, 2006.)

• 100 abdominoplastias comparadascon 98
abdominoplastias+ cirugía mamaria
comparadascon 39 abdominoplastias +
cirugía facial comparadas con 11
abdominoplastias+ cirugía mamaria + cirugía
facial: no hay diferencias en cuando a
morbilidad entre ellas
(Aesthetic Surg J 2004;24:314-318)

• 48 pacientes sólo abdomen contra 44 pacientes con
abdominoplastia + cirugía mamaria.
• Complicaciones menores similares en ambos grupos,
destacando seroma (8 en abdominoplastia sólo y 10
en combinada)
• Complicaciones mayores: 5 en abdominoplastia sólo
(4 seromas > 200 ml) y 1 infección. 1 TEP en
combinadas.
• La razón de más seromas en la abdominoplastia sóla
es por una liposucción más agresiva.
(Aesthetic Surg J 2007;27:612–615.)

Monitorización adecuada
Sondavescical
Mediascompresión intermitente
Calentamientoactivo

La cirugía
plástica
Una especialidad
superficial
SIN RIESGOS Y
SEGURA
COMPLACENCIA
(ycaracterísticasespeciales de la Medicina Privada)
NO SE PUEDE BAJAR LA GUARDIA

LA RESPONSABILIDAD ULTIMA DE LO QUE PASA
EN QUIROFANO ES DEL CIRUJANO.

Puntos a tener en cuenta
• Consentimientoinformadoriguroso y
personalizado,que debe incluir:
– Tipo y riesgo de cirugía
– Detalles de la operación
– Beneficios y consecuencias
– Efectos adversos, complicaciones, severidad y
frecuencia de los mismos

• Historiamédica adecuada y protegida (LOPD)
• Control de morbilidad y efectos adversos
• Identificaciónde factores de riesgo y
estratificaciónde los pacientes según ellos.
Solicitar pruebas adicionaleso screening a
otros especialistas si hay dudas y sobre todo
en pacientes > 40 años

• Valoracióndel riesgo anestésico
– ASA I: paciente sano
– ASA II: enfermedad sistémica leve
– ASA III: enfermedad sistémica severa
– ASA IV: enfermedad sistémica severa que
amenaza su vida
• Evaluaciónde via aérea
• Dónde se hará la cirugía y cómo (ambulatorio,
hospital de dia, ingreso hospitalario)

Reducir riesgo intraoperatorio
Hipotermia
Hipertermia maligna
Duración de la cirugía
TEP
Hemorragia
Infección de la herida
Hipertensión arterial
Liposucción
Toxicidad de lidocaína

SEGURIDAD EN EL
QUIROFANO
DR. JESUS BENITO RUIZ
CIRUGIA PLASTICA
CLINICATRES TORRES
BARCELONA

SOME LUCK, SOMETIMES…. EL AZAR IRREDUCTIBLE

APOSTOLUS MANGOURAS CHARLESSULLENBERGER III

Pablo L. Orosa
A Coruña, 15 nov (EFE).- Apostolos Mangourastenía 67 años cuando el 5 de noviembrede 2002 zarpó deRiga con 77.000
toneladas de fuel pesado en los tanques del "Prestige", un ajado petrolero monocasco de bandera de conveniencia.
Siete mil euros de nómina mensual por una última travesía para un viejo capitán con 44 años de experiencia. Mangourasno
sabía que aquel día comenzó a gestarse la mayor catástrofemedioambiental de la historia de España y de la que, diez años
después, rechaza ser el único responsable.
Miércoles 13 de noviembrede 2002. 15:15 horas. Inmerso en un fuerte temporalcon viento de oeste, el "Prestige" se
encuentra a la deriva con una grieta en uno de los tanques.
Mangourasdecideentonces enviar la señal de socorro. Es lo último que apunta, apresurado, en el cuaderno de navegación.
Cuando los equipos de Salvamento Marítimo acuden en su auxilio, el capitán y el jefe de maquinas, Nikolaos Argyropoulos,
se niegan a abandonar el barco. Piden que la tripulación, 27 personas, en su mayoría filipinos, sea puesta a salvo.
14 denoviembre. 15:30 horas. El remolcador Ría de Vigo logra enganchar el petrolero a 3 millas de Muxía. Ante el temor de
una rotura del buque, las autoridades españolas deciden alejar el "Prestige" de la costa iniciando así un rumbo errático que
durantecinco días deja tras de sí una estela de fuel.
"Fuela peor decisión posible", insiste Mangouras, sentado diez años después en el banquillo de los acusados.
El capitán es ahora un hombremayor. Viveen Atenas donde posee un apartamento y un automóvil compartido con su hija.
El paso del tiempo han hecho mella en su piel "impregnada de salitre".
El viejo capitán lleva 10 años compareciendo periódicamente en diferentes comisarías, siempre localizado, sin poder olvidar
aquello seis días que mancharon un currículo impoluto.
Por eso, cuando algunos de los abogados que participan en la causa le interpelan Mangourasno duda:"Nos llevaron en un
féretro flotante
"No estabilizamos el barco para que lo llevaran al océano", añade. Lleva más de diez horasdeclarando y repitiendo una y
otra vez el mismo mensaje: La mejor solución hubiera sido remolcar el 'Prestige' y no alejarlo de la costa.
Losabogadosvuelven a la carga. Alguien tiene que pagar por la catástrofeyMangourasse resiste. Sus compañerosde
profesión y los expertos marítimos avalan sus decisiones. Eso le reconforta, aunquealrecordar como las familias de los
tripulantes vivieron la tragedia por televisión rompea llorar.
Martes19 de noviembrede 2002. 08:00 horas. El"Prestige" se hunde a 250 kilómetros de Fisterracon 65.000 toneladasde
petróleo todavía en su interior.

• La cultura de “seguridad del paciente” se va
imponiendoy es una de las prioridades de la
OMS. Las Sociedades Americanas de Cirugia
Plástica(APS, ASAPS) han iniciado diversas
acciones tanto para los cirujanos miembros
como de informaciónpara los pacientes.
• La Guia de Practica Clinica para la Seguridad
del Paciente Quirúrgico del Ministerio de
SanidadEspañola recopila las
recomendacionesmás destacadasbasadas en
la evidencia científica hasta la fecha

Recomendaciones– Prevención preoperatoria
Se recomiendaa los pacientes realizaruna ducha o un baño con jabón como mínimo la noche
antesde la intervención quirúrgica.
Se recomienda,cuando sea conveniente rasurar, utilizar una maquinillaeléctrica
con cabezal de un solo uso el mismodía de la cirugía. No se recomiendael uso de cuchillas
para el rasurado, porque aumentan el riesgo de IHQ.
Se debe proporcionaral pacienteropa específi a para acudir al quirófano,apropiadaparael
procedimientoquirúrgico,que permita el acceso al lugar de la intervención,así como facilitarla
colocaciónde otros dispositivos,como vías endovenosas.
Todoel personal de quirófanodebería utilizarropa específica de quirófano,en todas las áreas en
las que tengan lugar las intervencionesquirúrgicas.
El personalde quirófanoque lleve ropa no estéril debería minimizarlas entradas y salidas del
área quirúrgica.
Se recomiendano utilizar la descontaminaciónnasal con agentes antimicrobianostópicospara
eliminarS. aureus de forma rutinaria para reducir el riesgo de IHQ.
GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO. MINISTERIO DE SANIDAD

Recomendaciones– Prevención preoperatoria
Se recomiendano utilizar la preparación mecánica del intestino de forma rutinaria para
prevenirla IHQ.
Deben lavarse las manos antes y después de cada episodio de contacto directo con el paciente
y después de sacarselos guantes. Las manos visiblemente sucias o potencialmente
contaminadascon suciedad o material orgánico deben lavarsecon agua y jabón. Por
convenienciay eficacia, se prefiereel uso de un gel de base alcohólica a no ser que las manos
estén visiblementesucias.
Las manos deberían lavarse con agua y jabón después de varias aplicaciones sucesivasde gel
de base alcohólica.
El personalde quirófanodeberíaquitarse los anillosantes de las intervencionesquirúrgicas. Del
mismo modo, debería retirar el esmalte de uñas y las uñas artificialesantes de las
intervencionesquirúrgicas.

Recomendaciones- Prevención durante la cirugía
El personalde quirófanodeberíalavarse las manos antes de la primera intervención
de la listautilizandounasolución antisépticaquirúrgica,con un cepillode un solo uso para las
uñas. Entre operaciones las manos deberían lavarse con una soluciónalcohólicao antiséptica.
Se recomiendano utilizar campos quirúrgicosautoadhesivos (TIPO OPSITE) de forma rutinaria
puestoque pueden aumentar el riesgo de IHQ.
El personalde quirófanodeberíallevar batas estériles en el quirófanodurantela intervención
quirúrgica.La ropa quirúrgica cumpliráestrictamente la Norma EN 13795.
Se recomienda utilizardos pares de guantes estériles cuandohay riesgo alto de perforación de
guantes y las consecuencias de la contaminaciónpuedenser graves.
(Se recomiendapreparar la piel en el quirófanoantes de la incisión con clorhexidina.
Si no se dispone de clorhexidinase puede considerar el uso de povidonayodada.)

Recomendaciones- Prevención durante la cirugía
(Se recomiendano utilizardiatermiaen la incisiónquirúrgica para reducir el
riesgo de IHQ.)
(Se recomiendamantener la perfusión adecuadadurante la cirugía.)
No se recomiendaadministrarinsulina rutinariamenteen pacientes no diabéticos
para optimizarla glucemia en el postoperatoriopara reducir el riesgo de IHQ.
(No se recomiendairrigar la herida para reducir el riesgo de IHQ.)
(No se recomiendautilizarun lavadointracavitarioadicionalconantibióticosparareducir el
riesgo de IHQ.)
(No se recomiendaredesinfectar la piel al fi nal de la operaciónpara reducir el riesgo de IHQ.)
Se recomienda cubrir las heridas quirúrgicas con un vendaje apropiadoal Finalde la operación.

Recomendaciones- Prevención postoperatoria
Se recomienda utilizaruna técnica aséptica para cambiar o retirar el vendaje
de la herida quirúrgica.
Se recomienda utilizarsuero salino estéril para el lavadode la herida en las
primeras 48 horas después de la cirugía.
Los pacientes pueden ducharse a partir de las 48 horas después de la cirugía.
(Se recomiendano utilizaragentes antimicrobianosparalas heridas quirúrgicas
que están curando por primera intenciónparaprevenir el riesgo de IHQ.)

• + info en Association of Perioperative Registered
Nurses.
• Cuidado con oxigeno. Cuando se usan gafas nasales
no más de 30% y precaución con electrocauterio.
Puede acumularse bajo la ropa quirúrgica.
• Mas frecuente son quemaduras en placa del bisturí
electrico.
• Nunca usarlo en presencia de preparaciones con
alcohol.
• Cuidado con cable de luz fria y laser

• Protección ocular del paciente y del equipo
• Señalizaciónadecuada(“laser en uso”)
• Evitar uso de oxigeno
• Utilizaciónde aspiradorde humos
• Utilizar ropa o gasas húmedas cerca del campo
de actuación del laser.

• Contraindicados si circulación deficiente,
antecedentes de revascularización, fistula A-V para
diálisis y antecedentes de TVP
• 50-75 mm Hg por encima de la presión sistólica en
extremidad superior y 100-150 en extremidad
inferior
• En niños: 100 mmHg por encima de sistólica para
cirugía de extremidad superior
• No más de 2 h. Por encima de este tiempo hay que
desinflar 5 min por cada 30 minutos de isquemia
añadida

Recomendacionesprofilaxisantibiótica
Los antibióticoselegidospara la profilaxisdeben cubrir los patógenos esperados en la
intervenciónquirúrgicaa realizar.
Los antibióticosde reducido espectro y menos caros deberían ser de primera elección para la
profilaxisantibióticadurantelacirugía.
Se debería iniciarun tratamientoerradicadoren pacientes portadores de SAMR antes de la
cirugíade alto riesgo.
(La mupirocinaintranasaldebería usarse profi lácticamenteen pacientes sometidos a cirugía
con alto riesgo de morbilidady que sean portadores de SAMR.)
Los glucopéptidos deberían considerarsepara la profi laxis antibiótica en pacientes sometidos
a cirugía de alto riesgo y que sean porteadoresde SAMR.
Los antibióticos profilácticosendovenososdeberían darseentre los 30 y 60 minutos antes de
la incisión.
Una única dosis terapéuticaestándar de antibióticoes suficiente para la profilaxis en la mayoría
de las circunstancias,salvo que la intervenciónse prolongue más de cuatro horas o se produzca
unapérdida de sangre >1500 cc.

Recomendacionesprofilaxisantibiótica
(Se recomiendauna única dosis de antibióticoconuna vida media suficientemente
largapara mantener la actividaddurantetoda la intervención,aunquepara artroplastiase
recomiendanhasta24 horas de profi laxis antibiótica.)
Pueden requerirse dosis adicionalesde antibióticospara cirugías largas (que
sobrepasenlas cuatro horas de duración) o en caso de pérdida sanguínea
importante(>1.500 ml) durante la intervención.
La profi laxis antibióticaparala cirugía debería administrarsepor vía endovenosa.
(Se recomiendala aplicaciónde cemento impregnado de antibióticoademás
de antibióticosendovenososen la colocaciónde prótesis articulares.)
Se recomiendala profilaxisantibiótica intracameral en la cirugía de cataratas.
Se recomienda la profi laxis antibióticaintravítrea alfi nal de la cirugía después
de heridas penetrantesen el ojo.
(No se recomiendael uso rutinariode válvulasde drenaje de LCR impregnadas
de antibiótico,aunquese podrían tener en cuenta si las tasas locales de
infecciónfueran altas.)

• Enfermedad hereditaria muscular autosomica
dominantepor mutación gen RYR1
• Pacientes con cualquier forma de miotonía no
deben recibir succinilcolina
• Si hay dudas por historia familiar:
– Test cafeína-halotano: biopsia muscular y se
somete in vitro a cafeina y/o halotano y ver las
propiedades contractiles del fragmento. Se
considera + si ambos tests lo son
– Test genético

Table 3. Safety of Agents in Malignant
Hyperthermia–Susceptible Individuals*
Agents
Malignant hyperthermia–triggering agents
● Halothane (most potent), isoflurane,
desflurane,
enflurane, sevoflurane (volatile agents)
● Succinylcholine
● d-Tubocurarine
● Ether derivatives and chloroform
● Phosphodiesterase inhibitors
(enoximone/methylxanthines in
supertherapeutic
doses)
● Rapid intravenous potassium
● Theophylline and aminophylline
(supertherapeutic
doses)
Safe drugs
● Anticholinergics
● Anticholinesterases
● Barbiturates (e.g., thiopental)
● Benzodiazepines
● Droperidol
● Etomidate
● Ketamine
● Local anesthetics (both ester and amide type)
● Narcotics
● Nitrous oxide
● Nondepolarizing muscle relaxants (e.g.,
vecuronium,
rocuronium, pancuronium, atracurium,
mivacurium,
cisatracurium)
● Nonsteroidal antiinflammatory drugs
● Propofol
Use with care
● Catecholamines†
● Haloperidol
● Phenothiazines‡ (e.g., chlorpromazine,
prochlorperazine)
*Adapted from Adamson PA, Dahiya R, Litner J,
Vosu H. Malignant
hyperthermia: Successful management in a
private surgery centre.
J Otolaryngol. 2006;35:186 –189.
†May cause secondary sympathetic response,
though it is not a trigger.
‡May cause neuroleptic malignant syndrome and
often is confused
with malignant hyperthermia.

In normal muscle, an electric impulse from the nerve
terminals produces a wave of depolarization of the
sarcolemma and transverse tubules. This leads to a
conformationalchangeinvoltage-gated L-
typeCa2channels,knownas dihydropyridine (DHP) receptors
located in the sarcolemma of the transverse tubule. One of
the dihydropyridine receptor subunits.(1S subunit ) provides
physical links between dihydropyridine receptors within
transverse tubulesandCa2release channels within junctional
sarcoplasmic reticulum. Those calcium channels are known
as ryanodine receptors. Then, the free Ca2 stored within the
sarcoplasmic reticulum terminal cisternae is released to the
cytoplasm of the muscle fibers. The increase in Ca2 removes
the troponin inhibition from the contractile proteins,
resulting in muscle contraction. Sarcoplasmic/ endoplasmic
reticulum Ca2–adenosine triphosphatase (ATPase) rapidly
reaccumulate Ca2 back into the sarcoplasmic reticulum, and
relaxation occurs. Exposure of a susceptible individual to a
triggering agent results in an abnormal amount of Ca2 in the
myoplasm; the muscle remains in a contractedstate; and
abnormal amounts of lactic acid, carbon dioxide, phosphate,
and heat are produced. This is the source of the metabolic
acidosis, hypercapnia, hyperphosphatemia,andfever in the
patient with a malignant hyperthermia crisis. Mitochondria
are uncoupled and adenosine triphosphate (ATP) production
decreases, whereas the consumption of both adenosine
triphosphate and oxygen increases. The function of ion
transport systems of the sarcolemmal membrane ceases.
Ions such as potassium, phosphate, and magnesium, in
addition to myoglobin, begin to leak across the sarcolemma
into the extracellular fluid and their serum levels rise.

ClinicalSigns and Laboratory Findings in Malignant Hyperthermia
Clinical signs
● Unexplainedtachycardia(90% of patients)
● Unexplained tachypnea (85% of patients)
● Sudden increase in end-tidalCO2 (80% of patients)
● Muscle rigidity, masseter muscle spasm or both (80%
of patients)
● Cyanoticand mottled skin (70% of patients)
● Cola-coloredurine
● Disseminated intravascularcoagulation
Laboratoryfindings
● Increased PaCO2
● Metabolic(lactic) acidosis
● Evidence of rhabdomyolysis:hyperkalemia,increased
plasma creatine kinase, and myoglobinemia and/or
myoglobinuria
● Abnormal coagulation tests

Tratamiento
• Detener gases anestesicos
• Administraroxigeno 100% e hiperventilar manualmente
• Cambiar circuito de gases
• Terminar el procedimiento lo antes posible
• Dantrolene: 20 mg en 60 ml de agua estéril. Hay que proteger la infusión
de la luz. 2.5 mg/kg repetidos cada 5 min. Hastacontrol del cuadro y luego
infusión 10 mg/Kg/dia
• Medir temperatura central
• Mantener fluidoterapia para mantener funcion renal
• Enfriar paciente
• Ingresaren UCI

• Inadvertidaen 50 a 90% de las cirugías si no
se realizan medidas activas de calentamiento.
• El paciente lo vive como una experiencia muy
negativa
• Se considera
– Leve entre 33 y 36ºC
– Severa por debajo de 28ºC (raro en nuestra
especialidad). A los 25ºC se produce fibrilación
ventricular y a los 21ºC parada cardíaca

• Los tejidos periféricos se encuentran a unos 2-4ºC
menos que central, de forma que existe un gradiente
de temperatura. El calor no se transfiere de periferia
a central. Con la vasoconstricción se ahorra calor.
• En la anestesia aumenta el umbral de respuesta (3 ó
4 veces con la regional, hasta 20 veces con general).
La vasoconstricción no se produce, por lo que se
pierde calor. La anestesia es la principal causa de
pérdida de calor, no la temperatura ambiente.

• FASE I. Redistribución de calor de centro a
periferia. Ocurre en la 1ª hora de anestesia. La
Temp. central disminuye 1-1.5ºC. El
metabolismo se reduce un 20 a 40%. El 80%
de la disminución de la temperatura central se
debe a redistribución,por aumento del
gradiente.
– Prevención: calentar al paciente al menos 1 h.
antes de la cirugía aumenta la temperatura
periférica y reduce el gradiente.

• FASE II. 1 a 3 horas de anestesia. La
temperatura central se reduce 1 a 2º y sólo el
40% de la reducción se debe a redistribución.
La reducción de temperatura se ve exacerbada
por la temperatura ambiental fria, la
exposicióncorporal, duración del
procedimiento,incisiones amplias, sueros
frios.
– Prevención: aire caliente forzado y calentamiento
de fluidos.

• FASE III. 2 a 4 horas de anestesia. Se produce
una estabilización de la temperatura en 34-
35º. Hay respuesta de vasoconstricción.
– Prevención: muy difícil revertir la hipotermia si no
se ha prevenido en fases 1 y 2
En la anestesia regional en esta fase sigue habiendo
reducción de temperatura ya que hay
vasodilatación.

Consequences of mild inadvertent perioperative hypothermia
•Morbid cardiac events, including incidences of ventricular tachycardia, are 3 times more likely at core
temperature of 1.3°C below normal
•Increased cardiovascular stress in young, healthy volunteers at core temperature of 36°C, indicated by
220% increase in plasma noradrenaline, 68% increase in adrenaline, 23% increase in cardiac output, 16%
increase in heart rate, and 25% increase in rate-pressure product
•Increased blood viscosity and higher systematic vascular resistance
•Increased mortality of trauma patients at 24 h
•Increased incidence of surgical wound infections
•Delayed wound healing and decreased collagen synthesis
•Impaired tissue oxygen tension that is needed for healing and oxidative killing by neutrophils
•Increased intraoperative blood loss and requirements for transfusion of blood or blood products
•Reduced platelet function, delayed activation of the coagulation cascade, and decreased rate of clot
formation
•Prolonged prothrombin and partial thromboplastin times
•Decreased synthesis of muscle protein
•Reduced generation of reactive oxygen species and neutrophil phagocytosis
•Delayed lymphocyte activation and cytokine production
•Negative nitrogen balance due to excess urinary excretion and reduced kidney perfusion
•Increased postoperative shivering and excessive sympathetic nervous system stimulation
•Decreased drug metabolism, including general anesthetics and muscle relaxants
•Longer duration of hospitalization
•Longer stay in PACU
•Increased costs associated with surgery
A e s t h e t i c S u r g e r y J o u r n a l 2 0 0 6 Volume 26, Number 5, 551

• Los pacientes delgados sufren hipotermia más
rápidamente,tan sólo con 30 minutos de
anestesia.
• Los escalofrios postoperatoriosocurren en 40-
65% de pacientes, aunque no todos se deben
a hipotermia. Los escalofrios aumentan el
dolor, producen HTA, aumentan la presión
intraoculare intracraneal, aumenta el gasto
cardíacoy la producción de CO2. Se tratan con
calentamientoactivo y con medicación
(meperidina,tramadol)

TRATAMIENTO
• Se trata de mantener la temperatura en 36ºC
toda la operación sobre todo si dura > 1 h.
• Medidasclaramente inefectivas:
– Calentar la cabeza
– Calentar aire inspirado (gases)
– Calentar soluciones antisépticas
– Lámparas infrarrojos o radiadores
– Colchones agua caliente

TRATAMIENTO
• Una forma efectiva es subir temperatura
ambiente de quirófano. Por encima de 26ºC
no hay hipotermia, pero por encima de los
22ºC el equipo sanitario está muy incómodo y
esto puede dar lugar a errores.
• Las mantas mantienen el calor pero no evitan
la hipotermia.

TRATAMIENTO
• La forma más efectiva de calentamiento es
mediante la inducción forzada de aire caliente o
mediante mantas de resistencia.
• Tiene que haber 1 hora de calentamiento
preoperatorio, unos 30 min a máxima temperatura y
otros 30 min a 20ºC. Crucial en pacientes delgados y
en aquellos que van a ser sometidos a liposucción.
• Calentamiento activo en operaciones > 2 h.
• El calentamiento de fluidos endovenosos ayuda a
mantener normotermia pero no para prevenir
hipotermia.

Fig. 3. Recommendations for maintaining
normothermia before, during, and aftersurgery,
from the American Societyof PeriAnesthesia
Nurses. (Modified from American Society of
PeriAnesthesia Nurses. Clinical guideline for
the prevention of unplanned perioperative
hypothermia. Available at:
http://www.aspan.org/ClinicalPractice/
ClinicalGuidelines/Hypothermia/tabid/3255/Default.
aspx; and Hooper VD, Chard R, Clifford T, et al.
ASPAN’s evidence-based clinical practice guideline for
the promotion of perioperative normothermia:
Second edition. J Perianesth Nurs. 2010;25:346 –
365.).

RecomendacionesTEP
El riesgo de complicacionestrombóticastras la cirugía es elevado.Según los diferentes
ensayosclínicos, generalmenteen pacientesde mayor riesgo, la incidenciade trombosis
venosasin tratamientofue del 29% y la incidenciade embolismo pulmonarfue del 3%. La
cirugíade tipo ortopédicaes de especial riesgo de complicacionestrombóticas
Se ha mostrado la efi cacia de las medias de compresión graduadashasta el muslo o la
caderapara la reducción de trombosis venosa. Los mecanismos de presión neumática
intermitentereducen el riesgo de trombosis venosa y trombosis venosa proximal,tanto los
mecanismos cortos hasta rodillao los largos de extremidad entera.
Se han descrito los siguientes casos en los que las medias de compresión no deberían
utilizarse:enfermedad arterial periférica, arterioesclerosis, neuropatíaperiférica grave,
edema masivo en las extremidades inferiores, edema pulmonar, edema provocadopor paro
cardiacocongestivo,enfermedades locales de la piel o de tejidos blandos, extremidades
gangrenosas,índice de presión de dopler <0.8, celulitis excesiva.
En comparacióncon las medias de compresión, los mecanismos de compresión
sólo han mostrado ser superiores si se asocian a un tratamiento
farmacológico.

RecomendacionesTEP
La warfarina debería retirarse cinco días antes de la intervenciónquirúrgica,y el
acenocumaroldebríaretirarse dos o tres días antes (NICE 2007).
En los casos en los que el INR se mantiene alto se puede administrarentre
1 y 2 mg de vitaminaK oral el día de la intervención(NICE 2007).
Se debe valorar el riesgo de complicacionestrombóticas en todo paciente que se va a
sometera cirugía, considerandoel tipo de cirugía y las característicasdel paciente.
Todo paciente que va a ser intervenido quirúrgicamentey va a permaneceren el hospital
tras la cirugía, debe recibir algún método efi caz de prevención de complicaciones
trombóticas.
En todo paciente que va a ser intervenido quirúrgicamentey va a permanecer en
el hospital tras la cirugía, se recomiendanlas medias de compresión,preferiblemente
las graduadas hasta la cadera o el muslo, si no existe contraindicación.

FISIOPATOLOGÍA
 Tríadad de Virchow:
1. Éstasis venoso.
2. Daño de la pared vascular (íntima).
3. Estado de hipercoagulabilidad.
 El éstasis venoso se ve favorecido por la anestesia
general, la inmovilización y la posición en decúbito
supino y con las piernas flexionadas.
 75% de los trombos son silentes.
 Un 15-35% se propagan a venas proximales y pueden
embolizar.
 Mayor riesgo: 1ª semana postoperatoria.

ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD
- Es importantebuscarlos en la anamnesis preoperatoria.
- Los más frecuentes: deficiencia de proteínaC, S, antitrombinaIII
y mutación del factor V Leiden.
CAUSAS DE HIPERCOAGULABILIDAD SANGUÍNEA (20)
Causas hereditarias Causas adquiridas
Mutación del Factor V de Leiden Embarazo
Deficiencia de proteina C Obesidad
Deficiencia de proteina S Neoplasia (adenocarcinoma)
Deficiencia de Antitrombina III Fallo cardiaco congestivo o IAM
Mutación del gen de la protrombina
(G20210A)
Síndrome Nefrotico
Policitemia Vera Anticoagulante Lupus
Hiperhomocistinemia Anticuerpos antifosfolopidos
Disfibrinogenemia Púrpura trombótica trombocitoponica
Terapia estrogonica
Trombocitopenia inducida por
heparina

Hipercoagulabilidad adquirida
• Toma de anticonceptivosorales.
• Terapia hormonal sustitutiva para ttº
postmenopáusico.
Situacionesmodificables:interrumpir el
tratamiento 3 semanas antes y 2 semanas
después.
Causamás
frecuente.

Sintomatología y diagnóstico.
• Sólo 1/3 de TVP presentan síntomas.
• 10% de TEP son fatales a la 1ª hora de
instauraciónde síntomas.
• Si sospecha clínica de TVP o TEP dar ttº antes
de la confirmación con pruebas diagnósticas.
• Pruebas:
1. D-Dímero. (S 90% E75%)
2. ECO- Doppler.
3. TAC helicoidal o de ventilación-perfusión.

Factores de riesgo a tener en cuenta en la anamnesis
(Caprini)
FACTORES DE RIESGO PUNTOS FACTORES DE RIESGO PUNTOS
40-60 años en paciente
quirúrgico
1 Fumador 1
> 60 años en paciente
quirúrgico
2 Insuficiencia Cardiaca
Congestiva (ICC)
2
Obesidad (IMC > 30%) 1 Enfermedad respiratoria
severa
2
Neoplasias 1 Enfermedad cerebrovascular 3
Infecciones 1 Estado hipercoagulabilidad
/trombofilia hereditario
3
Tratamiento con estrógenos
o anticonceptivos orales
1 Enf. Inflamatoria intestinal 1
Cirugía > 45 minutos 2 Traumatismo mayor o ext.
inferior
1
Cirugía < 45 minutos 1 Cirugia mayor hace < 6
meses
1
Inmovilización 1 Policitemia vera 1
Antecedentes
Tromboembolismo
3 Quemaduras 1
Cateter venoso central 1 Lesión espinal 2
Varices 1 Cirugía laparoscópica 1
Embarazo o postparto hace
< 1 mes
1 Cirugía vascular 1
Sindrome nefrótico 1 Cirugía Ortopédica 3

Puntualizaciones:
 TVP previa: riesgo de nueva TVP x 8.
 Obesidad: éstasis venoso. Mayor riesgo para
las mujeres.
 Viajes de larga distancia:
- Si el paciente va a viajar más de 1h para su
cirugía conviene que lo haga uno o dos días
antes.
- Pasar el día previo caminando.
- No irse el día inmediatamente posterior a la
cirugía sin haber primero deambulado
normalmente.

RIESGO PUNTUACIÓN MEDIDAS PROFILÁCTICAS
BAJO 1 Medidas fisicas:- flexion rodillas 5º
- Medias de compresion elastica
MODERADO 2-3 Riesgo bajo
+
Botas de compresion neumatica intermitente
ó
Heparina de bajo peso molecular
(12h tras cirugía a deambulacion del paciente)
ALTO 4-5 Medidas fisicas
+
Botas de compresion neumatica intermitente
+
HBPM 12h tras cirugía.
ó
Fondaparinux 8h tras cirugia
(5-10 días)
MUY ALTO >5 Como riesgo alto, pero mantener tratamiento 7-
14 días. Valorar 1ª dosis a 6 h.
Valorar terapia anticoagulante con Sintrom si es
necesaria profilaxis de más de 14 días.

Medidas físicas
• Suficientes para pacientes de riesgo bajo.
• Medidas pasivas:
- Posición en mesa de quirófano: 5º de flexión.
- Medias de compresión elástica hasta la rodilla.
• Medidas activas:
- Botas de compresión neumática intermitente.
Ejercen de bomba de retorno y tienen actividad
fribinolítica.
Contraindicadas en : - enf. Vascular periférica.
- pac. inmovilizados > 72h.
El vendajecon crepé no es
útil como medida preventiva

Quimioprofilaxis(HBPM)
• Recomendable en pacientes de riesgo moderado.
• Inicio: 12h tras final de la IQ para no aumentar el
sangrado. En microcirugia puede ser conveniente iniciar
a 6 h.
• Combinar con los medios físicos.
• Mejor HBPM que fraccionada:
- mayor predictibilidad de efecto dosis -respuesta.
- administración subcutánea fácil para el paciente.
- menor unión a plaquetas: menos sangrado, menor
riesgo de plaquetopenia inducida por heparina.

Fondaparinux (Arixtra®)
• Ultra-heparinade bajo peso molecular.
• Muy potente.
• Inhibidordel factor X activado.
• Darlo pasadaslas 8h tras la cirugía, si no,
aumenta mucho el riesgo de sangrado.
• Dosis profiláctica:2.5mg/24h sc.
• Autorizadopor la FDA para profilaxisen
cirugía ortopédica y abdominal.

Guía de actuación
1. Cese de toma de ACO o terapia estrogénica sustitutivas 15
días antes de la IQ.
2. Medidas mecánicas en todos los pacientes (medias, flexión
de rodillas, botas de compresión). Si no se dispone de botas
usar HBPM hasta deambulación.
Las botas de compresión y la HBPM son las medidas que se
han mostrado más eficaces.
3. Pacientes de alto y muy alto riesgo siempre usar HBPM (12h
tras cirugía) o Fondaparinux (8h tras cirugía). La duración
depende de los factores de riesgo.
4. Rivaroxaban produce un incremento muy acusado de
hematoma postoperatorio por lo que no se recomienda su
uso.

REVISTA DE AECEP 2009, 9:10-25

Transfusiónsanguínea
El riesgo de infección por virus de la inmunodeficienciahumanaa través de la transfusión
es de 1 por 2,3 millonesde hemoderivadostransfundidos,el riesgo de hepatitisC es de 1
por cada 1,8 millones, el del virus linfotrópicoT I/II es de 1 en 2 millones y el de
hepatitisB es de 1 por cada 350.000.
Haynueve factores de riesgo que predicen la necesidad de una transfusión alogénicaen
unaintervenciónquirúrgica:
1. Una hemoglobinao hematocritobajos antes de la intervencióno
el día de la cirugía.
2. Bajo peso.
3. Baja estatura.
4. Sexo femenino.
5. Edad> 65 años.
6. Disponibilidaddeuna donaciónsanguínea autólogapreoperatoria.
7. Pérdidasanguínea quirúrgica estimada.
8. Tipo de cirugía.
9. Cirugía primaria o de revisión.

Transfusiónsanguínea
La donaciónpreoperatoriade sangre autólogarequiere un tiempo para su realizacióny
unahemoglobina> 110 g/l. La donaciónpreoperatoriade sangre autólogase puede
utilizarparareducir la exposición a la sangre alógena, aunque aumentael número totalde
episodiosde transfusión. La donaciónpreoperatoriade sangre autólogadebería dirigirse a
los hombres que presentan una Hb entre 110 y 145 g/l y a las mujeres con una Hb de
130 y 145 g/l.
En el postoperatoriose requiere una transfusión si la hemoglobinaes < 70 g/l ó < 90 g/l en
pacientescon enfermedad cardiovascular
La eritropoyetinadebería suministrarse a pacientesmenores de 70 años programados
paracirugía con pérdida sanguíneamayor y Hb < 130 g/l.

ANESTESIA
NAUSEAS Y VOMITOS POSTOPERATORIOS

Anestesia
Esaltamente recomendadola constantepresencia de un anestesiólogodurante
laanestesia del paciente.
Oxígenosuplementarioen todoslos pacientesbajo anestesiageneral., monitorizado
a lo largo de la anestesia con un instrumentocapaz de detectar la baja concentraciónde
oxígenoinspiradocon alarma. Monitorizacióncontinuadela oxigenacióndel paciente
Se recomienda la valoraciónpreoperatoriadela vía aérea para preveniruna vía aérea difícil,
yasea por dificultadde intubacióno de ventilación.Es altamenterecomendado la
monitorizacióncontinuadeuna correcta intubacióny de una ventilaciónsuficiente
Monitorización continua delafrecuencia y ritmo cardiaco. Monitorizacióncontinuacon
pulsioxímetroy capnografía
Determinarla presión arterial a intervalosapropiados(cada cinco minutoso más
frecuentemente si las circunstanciasclínicaslo indican)
Disponerde señales audibles (tales como las variacionesdel tono del pulsioxímetro)
y alarmasaudibles(con valores límitesapropiados)activadasdurantetoda la intervención
y con sonido suficiente para ser oídas en todo el quirófano

Náuseasy vómitos postoperatorios
Sin tratamiento,lasnáuseas y vómitos postoperatorios(NVPO) afectan el 20-30% de los
pacientesy el 70-80% de los pacientes con alto riesgo:
- Factores de riesgo asociados al paciente:sexo femenino, no fumador y antecedentes
de NVPO o mareo
– Factores de riesgo asociados a la anestesia:utilizaciónde un anestésico
volátil,utilización deóxidonitroso o utilizaciónde opioidesdurante
o posteriormente a la cirugía
– Factores de riesgo asociados a la cirugía: duraciónde la cirugía (cada
aumentode treinta minutos en la duración de la intervenciónaumenta
el riesgo de NVPO un 60%), tipo de cirugía (laparoscopia,laparotomía,
cirugíade mama, estrabismo, cirugía plástica,maxilofacial,ginecológica,
abdominal,neurológica,oftalmológica uurológica)
Los fármacosantiémeticos recomendados para la profi laxis de NVPO son los antagonistas
del receptor de la serotonina (ondansetrón,4 mg ev al finalizarla cirugía), los esteroides
(dexametasona,4-5 mg ev en la inducción)o las butirofenonas (droperidol,haloperidol)

• Se hace necesario instaurar un listado de
verificaciónen quirófanopara reducir errores
humanos.
• La mayor parte de listados de verificación se
basanen recomendacionesde la OMS

Implementation of the World Health Organization Surgical Safety Checklist in Plastic and Reconstructive
Patients. Joaquin Perez-Guisado, M.D., Ph.D. Jesus M. de Haro-Padilla, M.D
Luis F. Rioja, M.D., Ph.D. Plastic and Reconstructive Surgery • March 2012
Table 2. Team MembersItem Implementation
Team
Member
Mean SD (5) p
Surgeon 78.30 3.42 0.05
Anesthetist 72.27 5.84 0.05
Nurse 94.66 2.71 0.05
Overall Team 88.29 3.02 0.05
Mejorimplementaciónen cirugía con anestesia local graciasa los residentes.
En procedimientoscon anestesiageneral, lasenfermeras cumplen en >90%
frente a cirujanosy anestesistas.

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