I CVC in dialisi di Marilena Lupattelli

1. Lupa%elli
Marilena
17/01/15

2. Dai dati dei registri internazionali e dalla letteratura si
evince chiaramente che il numero dei pazienti in dialisi
aumenta e che tali pazienti risultano sempre più anziani.
Inoltre, per il progressivo miglioramento delle cure il
numero dei prevalenti e’ in continua ascesa. In tali
pazienti la preparazione ed il mantenimento di un
accesso vascolare idoneo alle moderne strategie
dialitiche è di fondamentale importanza.
Prevalenza per milione / Registro Italiano di dialisi
Circa 42.000 pazienti in dialisi in Italia
Lupattelli Marilena17/01/15

3. Lo studio DOPPS riporta che le
patologie collegate all’accesso
vascolare per emodialisi sono tra le
più importanti cause di
ospedalizzazione con degenze
prolungate e causano frequentemente
sindromi da sottodialisi.
Lupattelli Marilena17/01/15

4. Sebbene la FAV sia
definita il “gold
standard”
dell’accesso
vascolare,
l’impiego del
Catetere Venoso
Centrale (CVC)
rappresenta un
fenomeno in
continua crescita.
Lupattelli Marilena17/01/15

5. Curva di sopravvivenza degli
accessi vascolari oggetto dello
studio
Cvc
tunnellizzati
FAV
Numero CVC tunnellizzati 107
Media gg. catetere 530
Deviazione standard gg. 435

6. CVC UTILIZZATI IN EMODIALISI
In base all’uso dei CVC ed alla
permanenza prevista, possiamo distinguere due tipi di cateteri:
Cvc non tunnellizzati
(temporanei)
Cvc tunnellizzati o
totalmente
impiantati (long-term)
n insufficienza renale acuta
(presumibilmente reversibile);
n insufficienza renale cronica in
attesa della maturazione
dell’accesso
n altre patologie che richiedono una
depurazione extracorporea del
sangue, plasmaferesi, emoperfusione
Quando la FAV è inattuabile o può
rappresentare un alto rischio per la
sopravvivenza dell’uremico ( tragitto
sottocutaneo prima della sua fuoriuscita
dalla cute al fine di una permanenza
prolungata con i minori rischi possibili di
complicazioni) Lupattelli Marilena17/01/15

7. Rischio di complicanze legate
all’accesso vascolare
n però il loro impiego è associato a:
n un aumento del rischio di decesso da due a tre volte,
n a un aumento del rischio di infezioni gravi da 5 a 10
volte,
n a un aumento dei casi di ricovero ospedaliero,
n di valori bassi dell’ematocrito e
n di riduzione della possibilità di sostenere una dialisi
adeguata.

8. Il Catetere venoso centrale nel
paziente in dialisi:
Convivenza difficile, matrimonio
impossibile (Mandolfo e Galli)
n Immediate
n Tardive
n Lungo termine
n Iatrogene
n Infettive Trombotiche
n Sottodialisi
(da flussi inadeguati)
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9. n Gli infermieri rivestono un
ruolo fondamentale sia nella
gestione che nell’informazione
ed educazione dell’utente
destinando a questo ruolo
personale preparato nella
tecnica di inserimento e
gestione dei CVC.
n Il CDC di Atlanta mette in
evidenza questo ruolo (livello e
grado di evidenza IA)anche
nell’assicurare livelli adeguati
per rendere minima l’incidenza
delle infezioni CVC relate.
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10. FINE DELLA MEDICAZIONE
n Impedire o quantomeno ridurre il rischio
infettivo
n Mantenere pervio il lume del cvc e del lume
a valle
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11. I PRINCIPALI OBIETTIVI (1)
MANTENIMENTO DEL SISTEMA
CHIUSO
Permette da un lato di
prevenire perdite
ematiche e dall’altro di
eliminare la
contaminazione del
“letto” vascolare. È
ottenuto attraverso
semplici manovre e
costante attenzione da
parte dell’Infermiere
che lo gestisce

12. MANTENIMENTO DEL SISTEMA PERVIO (PREVENZIONE
DELLE TROMBOSI ENDOLUMINALI)
Di importanza
fondamentale per il
buon funzionamento
del CVC è la pervietà
del/i lume/i che deve
essere sempre
verificata
dall’infermiere prima
di ogni utilizzo.
I PRINCIPALI OBIETTIVI (2)

13. Conservazione della pervietà dei lumi
nel periodo interdialitico
I cateteri tunnellizzati hanno un avvio difficile: nel
corso della prima dialisi insorge assai
frequentemente una brusca caduta della portata o
un aumento della resistenza di rientro ematico e si
pensa che sia legato al connettore metallico non
siliconato fra cannula ed adattatore esterno.

14. RISOLUZIONE
n Per prevenire questa complicazione, si
saturano le cannule con urochinasi ed
eparina per almeno tre giorni consecutivi.
n Con questa manovra non si è più riscontrato
il ripetersi del fenomeno
n Tale tecnica viene usata ogni qualvolta
vengano sostituiti gli adattatori. (Franco Tesio)

15. Complicanze ostruttive
Cosa si fa se il catetere non funziona?
n Disostruzione farmacologica
n Disostruzione meccanica
n Sostituzione catetere
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16. Trattamento primario del
malfunzionamento del cvc
n Include tre opzioni:
n a) getto forzato
n b) terapia meccanica
n c) terapia fibrinolitica
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17. Getto forzato
Consiste in una infusione, rapida e forzata, di soluzione
fisiologica dentro il lume del catetere che si presume sia
trombizzato.
Poiché la forza che può essere generata da una siringa è
inversamente proporzionale alla dimensione della siringa
stessa, la forza più grande può essere ottenuta comuna siringa
più piccola.
La tecnica prevede una infusione rapida, effettuata con
notevole forza, di 4 - 5 cc di soluzione fisiologica con una
siringa da 5 cc e se possibile dotata di raccordo tipo Luer -
Lock; dovrebbe quindi essere provata un’aspirazione del
catetere, se ancora ostruito la manovra può essere tentata una
seconda volta.
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18. 17/01/15 Lupattelli Marilena
Terapia fibrinolitica
UROKINASI EPARINA

19. 17/01/15 Lupattelli Marilena

20. 17/01/15 Lupattelli Marilena

21. 17/01/15 Lupattelli Marilena
Dislocazione del CVC

22. Conservazione della pervietà dei
lumi nel periodo interdialitico
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Lavare accuratamente il
catetere
Saturarlo con soluzione
anticoagulante
• Eparina sodica
• Soluzione fisiologica
• Citrato di sodio 3,8%
• Sodio citrato +
antibiotico

23. Lock dei CVC
17/01/15 Lupattelli Marilena
Vado sostenendo da tempo che la chiusura di un
catetere da dialisi è efficace sia che si usi eparina, piuttosto che
citrato o champagne d'annata, tenuto conto che il sistema è
fermo.
Tutti gli anticoagulanti non riescono ad agire laddove il catetere
è più vulnerabile: in punta; pertanto ho l'impressione che
qualsiasi "liquido" introdotto funzioni abbastanza bene ….(Dott.
Fidelio)

24. PREVENZIONE NEL DANNEGGIAMENTO DEL
DISPOSITIVO
È effettuata utilizzando
disinfettanti e detergenti
idonei indicati dalla casa
produttrice e compatibili con
il materiale di cui è
composto il CVC
CVC in poliuretano si è
evidenziata una sensibilità
per tutte le preparazioni con
mupirocina e polietilenglicole,
CVC in silicone sono banditi
gli antisettici a base di
iodio.
I PRINCIPALI OBIETTIVI (3)

25. PREVENZIONE DELLE INFEZIONI
Il rischio di infezioni nei portatori di CVC è influenzato da diversi fattori tra i
quali le condizioni cliniche del paziente, il tipo di CVC, il tipo di infusione, il
tipo di medicazione e la pulizia della cute.
I PRINCIPALI OBIETTIVI (4)

26. n Studi recenti dimostrano che una gestione
ottimale dei CVC tunnellizzati riduce
l’incidenza delle batteriemie a livelli
eccellenti (Albalate 2010)
Lupattelli Marilena17/01/15

27. Rischio di infezione
nell’emodializzato
n E’ causato per la maggior parte da:
n Dal precario stato immunitario dovuto alla
disfunzione dei neutrofili dipendente dall’uremia
n All’accumulo di tossine uremiche
n Al sovraccarico di ferro
n Alla malnutrizione
n All’iperparatiroidismo
n Alterato metabolismo glucidico
n Età senile
n coomorbilità Lupattelli Marilena17/01/15

28. COSA OCCORRE PER UNA
CORRETTA MEDICAZIONE?
n PROCEDURE STANDARDIZZATE
(protocolli operativi)
n EQUIPE GESTIONALE COMPETENTE
Lupattelli Marilena17/01/15

29. PROTOCOLLI
Devono essere basati sulle linee guida, sulla
letteratura disponibile, su eventuali procedure
aziendali, e devono essere riferiti a:
n Indicazioni
n Inserzione
n Gestione
§ Lavaggio delle mani
§ Eparinizzazione
§ Medicazione
§ Cambio della via infusionale
§ Gestione della via infusionale
§ Ecc.
Lupattelli Marilena17/01/15

30. LINEE GUIDA DISPONIBILI
n Guidelines CDC Atlanta, 2002
n Standars for infusion therapy RCN (Royal
College of Nursing) 2005
n Linee guida SINPE 2002-2003
n ASPEN Guidelines 2001
n Policies and procedures AVA (Association
for Vascular Access)
n Linee guida Azienda Ospedaliera di Perugia
n Ecc. Lupattelli Marilena17/01/15

31. Che cosa ci raccomanda la
Linea Guida dell’Azienda Ospedaliera
di Perugia?
Lupattelli Marilena17/01/15

32. Raccomandazioni generali (1)
n Prima della medicazione: igiene delle mani
n lavaggio delle mani prima di ogni manovra e
quindi anche prima di ogni medicazione
n L’uso dei guanti non esime dal lavaggio delle
mani
Lupattelli Marilena17/01/15

33. Lavaggio delle mani
Le nuove raccomandazioni
suggeriscono
l’utilizzo di acqua e sapone per le
mani visibilmente contaminate con
fluidi corporei, ma al di fuori di tale
indicazione, consiglia la frizione
delle mani con soluzione alcolica
(70% alcool isopropilico, glicerina
2%) prima e dopo il contatto con i
pazienti e prima e dopo le
procedure di routine
Lupattelli Marilena17/01/15

35. Obbiettivo
n Lo scopo della medicazione di
un CVC è di:
n Evitare di nuocere al
paziente
n Attuare la procedura corretta
per la medicazione del CVC
n Evitare la contaminazione e
l’infezione del CVC
n Controllare con regolarità lo
stato del punto di inserzione
17/01/15 Lupattelli Marilena

36. Materiale occorrente per la
medicazione
n mascherine
n guanti sterili
n garze sterili
n cerotto anallergico
n clorexidina al 2%
n amuchina
n righello
n Klemmer
n forbici
n telino monouso sterile
Lupattelli Marilena17/01/15

37. PROCEDURA
Lavarsi le mani;
Posizionare la
mascherina al
paziente
Lupattelli Marilena17/01/15

38. Indossare la
mascherina
Indossare guanti monouso
Rimuovere la medicazione
sempre dal basso verso
l’alto tenendo ben fermi i
cateteri
Lupattelli Marilena
17/01/15

39. Controllare l’emergenza
cutanea e l’area circostante :
se segno di irritazione e flogosi
annotare su apposita scheda.
Non utilizzare pomate o creme
a base di antibiotici nell’exit
site perché il loro uso aumenta
il rischio di insorgenza di
resistenze polimicrobiche o di
infezioni fungine
Misurare con un centimetro
la lunghezza dei cateteri a
partire dall’exit-site. Se fosse
modificata rispetto al
controllo precedente avvisare
il medico e annotare le
modificazioni sull’apposita
scheda Lupattelli Marilena17/01/15

40. Cute integra
n Se l’ispezione della
medicazione ha dato
risultato negativo non è
necessario anticipare la
medicazione; questa
rispetta i tempi già
programmati.
n - nessuna operazione,
n - medicazione suggerita: in
poliuretano trasparente
17/01/15 Lupattelli Marilena

41. Cute arrossata e flogosi
n Se l’ispezione della medicazione ha dato
risultato positivo per eritema e flogosi è
necessario intervenire:
n 1. Rimuovere la vecchia medicazione
n 2. Eseguire un tampone colturale
sull’emergenza cutanea toccando solo dove è
presente il siero; evitare di toccare il resto della
cute per non ottenere un campione con “falso
positivo”
n 3. Medicare:
n a. rimuovere l’essudato con acqua ossigenata,
n b. detergere con soluzione fisiologica,
n c. disinfettare con antisettico appropriato,
n 4. Applicare la medicazione: in garza sterile e
cerotto traspirante
n 5. Frequenza delle medicazioni giornaliera fino
alla scomparsa del segno/sintomo.17/01/15 Lupattelli Marilena

42. Pulire la superficie cutanea per rimovere i
residui di adesivo, non applicando solventi
organici (es. acetone o etere) sulla cute durante il
cambio
Lupattelli Marilena17/01/15

43. Sostituire i guanti monouso con i guanti
sterili
Lupattelli Marilena17/01/15

44. Pulire l’emergenza cutanea dei cateteri e
disinfettare gli exit site dall’interno
verso l’esterno con clorexidina al 2%
avendo cura di cambiare la garza tra
un’emergenza e l’altra
Lupattelli Marilena17/01/15

45. Asciugare la cute
Ricoprire l’emergenza cutanea
avendo cura che il bordo
inferiore del cerotto si avvolga
intorno a uno o due cateteri
garantendo il fissaggio degli
stessi in caso di strappo
accidentale
Lupattelli Marilena17/01/15

46. La medicazione può essere fatta
utilizzando garza sterile fissata
con cerotto poroso o un
bendaggio trasparente in
poliuretano semipermeabile
senza garza facendo attenzione
che i margini del medesimo siano
ben adesi alla cute ed al CVC
Lupattelli Marilena17/01/15

47. Nuovi presidi utili per la
medicazione
n Feltrini alla clorexidina
Biopatch
n Sistemi di fissaggio senza
punti di sutura
Statlock
n Medicazioni trasparenti
semipermeabili
Tegaderm, Opsite, IV 3000,
Biocclusive
17/01/15 Lupattelli Marilena

48. Medicazioni con poliuretano
trasparente
n Vantaggi
n a. Permettere una ispezione
immediata e
n continua del sito di inserzione.
n b. Fissano il dispositivo in maniera
n adeguata consentendo una buona
n aderenza alla cute.
n c. Permettono ai pazienti di fare il
bagno
n senza che si impregni di acqua.
n d. Per le caratteristiche sopra
descritte
n richiedono cambi meno frequenti.
n Svantaggi
n Sono meno tollerate dalle persone
allergiche alla colla che consentono
l’aderenza alla cute o in presenza
di altre situazioni di eritema
cutaneo primario e secondario a
trattamenti chemioterapici.
n b. Creano un ambiente pericatetere
più umido come nei pazienti
ipertermici, in quelli che hanno
tendenza a sudare molto oppure in
estate quando si verifica una
maggiore traspirazione cutanea.
17/01/15 Lupattelli Marilena

49. 17/01/15 Lupattelli Marilena

50. 17/01/15 Lupattelli Marilena

51. 17/01/15 Lupattelli Marilena

52. Lupattelli Marilena
Come ridurre il rischio con
procedure e strumenti adeguati
n Implementazione di formazione e
istruzione:
n Per garantire un trattamento ottimale dei
pazienti in dialisi è importante che il personale
che fornisce cure mediche sia sottoposto a
formazione e istruzione (corsi, apprendimento a distanza,
poster, opuscoli, presentazioni monotematiche e conferenze).
n È fondamentale anche l’apprendimento pratico
sul posto di lavoro.
17/01/15

53. L’infermiere, mediante l’opera
di prevenzione del
rischio infettivo, contribuisce al
miglioramento oltre che della
qualità dell’assistenza sanitaria
anche della qualità di vita del
paziente.
Gli infermieri devono, perciò,
riscontrare nel controllo delle
infezioni un loro dovere
professionale, istituzionale ed
etico che va rispettato
quotidianamente.
17/01/15 Lupattelli Marilena

57. n The team approach to the delivery of healthcare is important and has become more
so since the boundaries between professional groups have become blurred..
n Doctors have historically always provided access for patients. Placement of vascular
access is a lengthy process often causing long delays and anxiety
n Due to further demands on senior medical staff, a nurse was nominated and
developed the role of vascular access specialist and clinician.
n The aim is to develop other areas of renal provision and to provide a nurse led
specialist individualised service in line with the future National Service Framework.
n The role has also provided motivation to experienced clinical nurses who wish to
remain clinically involved and improve the care for patients

58. Lupattelli Marilena
Implementazione del lavoro di
squadra
n Il lavoro di squadra è un lavoro in cui tutti i
membri del team si rispettano a vicenda, lavorano
fianco a fianco e condividono uno scopo chiaro e
ben definito. Tutti i membri del team sono
essenziali e la leadership è importante per il
funzionamento della squadra.
n All’interno del team ciascun membro contribuisce
con la propria esperienza e con il proprio punto di
vista, a sviluppare ed implementare nuove prassi
utili per la sicurezza.
n
17/01/15

59. Lupattelli Marilena
Implementazione della
comunicazione
n La comunicazione all’interno dei team
multidisciplinari e con il paziente è uno
strumento di salvaguardia importante per la
prevenzione di errori
17/01/15

60. Lupattelli Marilena
Motivazione del personale
n Sia il personale direttivo che il resto del
personale devono essere motivati verso
l’obiettivo del miglioramento della sicurezza. La
sicurezza del paziente va costruita con
programmi di formazione.
n È importante che sia promosso un approccio in
cui tutti i membri del team responsabile delle
cure mediche al paziente sentano il peso della
propria responsabilità, pensando all’eventualità
che qualcosa potrebbe andare storto
17/01/15

61. Lupattelli Marilena
Implementazione del principio di
vigilanza
n Il personale infermieristico è il personale del
team clinico che trascorre più tempo a contatto
con i pazienti durante il trattamento di dialisi.
n Di conseguenza, la vigilanza nell’assistenza
infermieristica professionale è di importanza
fondamentale.
17/01/15

62. COORDINATORE DEGLI
ACCESSI VASCOLARI
n Il Coordinatore degli accessi vascolari è una
figura nuova
n Tale figura può essere rappresentata sia da
un infermiere o da un medico il quale deve
dedicare a questo compito almeno tre giorni
alla settimana.
Lupattelli Marilena17/01/15

63. COMPITI DEL COORDINATORE
DEGLI ACCESSI VASCOLARI
n Creazione ed aggiornamento data.base accessi vascolari;
n Stesura e aggiornamento protocolli di gestione, creazione
e salvataggio degli accessi vascolari;
n Incontri periodici con:
n Pazienti (addestramento, gestione accessi a domicilio)
n Responsabile ambulatorio uremia (identificazione pazienti e
programmazione allestimento primo accesso)
n Confezionatori accessi (programmazione interventi)
n Infermieri della sala dialisi (aggiornamento gestione accessi,
identificazione accessi malfunzionanti)
n Radiologo interventista
n Ecodoppler
Lupattelli Marilena17/01/15

64. CONCLUDENDO
Non possiamo far altro che concordare
con quanto detto da Gerald Beathard,
nel 2002 circa il ruolo infermieristico
nella gestione del CVC:
«Daily access care also depends on
nursing involvement, the dialysis nurse is
the user of the vascular access» .
E’ infatti l’infermiere che agisce a
livello preventivo e di sorveglianza
assumendo un ruolo pivotale nel processo
assistenzialeLupattelli Marilena17/01/15

65. In fine, trovo che sia utile elencare, anche in modo
ironico, i dieci comandamenti del CVC:
1. Non avrai altro catetere all’infuori di me… cerca di farmi durare
a lungo.
2. Non nominare il nome del catetere invano… quando non funziona…
ma comprendine il motivo.
3. Ricordati di “santificare” il catetere… utilizzando il disinfettante
idoneo.
4. Onora… la tecnologia, ma ricorda che non sostituirà mai le norme
igieniche e asettiche.
5. Non uccidere… il catetere chiedendo flussi impossibili (un catetere
da 10 F non riuscirà mai a dare lo stesso flusso di un catetere
da 13 F!!!).
6. Non commettere atti impuri… per il catetere (utilizza i dispositivi
corretti, evita pinze, non serrare troppo i raccordi luer lock
potrebbero cedere e formare crepe ecc…).
7. Non rubare… il sangue già trattato.
8. Non dire falsa testimonianza… se il catetere non funziona… dillo
subito.
9. Non desiderare il catetere d’altri.… usa al massimo le potenzialità
di quello che hai.
10. Educa il paziente a non desiderare l’accesso vascolare altrui, ma
a conoscere il proprio CVC e a convivere con esso in maniera
corretta. Lupattelli Marilena17/01/15

66. GRAZIE PER
L’ATTENZIONE
17/01/15 Lupattelli Marilena