1. Patinaxe sobre xeo (6-17 anos)
2 de xaneiro (11:00-14:00h)
DATOS PARTICIPANTE:
Nome e Apelidos:_____________________________________________________ Data de Nacemento: _____________
Enderezo: _________________________________________________________Concello: ________________________________
E-Mail: ________________________________________________ Teléfono/s: ________________________________________
DATOS MÉDICOS
¿Está vacinado/a contra o tétanos? Si Non
¿Segue algún tratamento médico? Si Non Motivo_______________________________________
Alerxias: _____________________________________________________________________________
AUTORIZACIÓN
Eu D/Dña___________________________________________________________con DNI nº ______________________e como
pai nai titor/a do/a participante, autorizo a súa asistencia á actividade Patinaxe sobre
xeo que organiza o Concello de Sada e tamén.
AUTORIZO a tomar as medidas necesarias en caso de urxencia.
Afirmo ademáis que os datos contidos nesta folla son certos.
Asdo.:
O pai, nai ou titor autoriza a realización de fotografías cos participantes das actividades organizadas
polo organismo público CONCELLO DE SADA e a súa publicación.
En caso de negarse marque o seguinte recadro
INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA PATINAXE SOBRE XEO
- É OBRIGATORIO levar roupa cómoda, calcetíns altos e guantes
- Levar 3’5 € xustos para o aluguer de patíns
- Pódese levar merenda para media mañá
- Saída (11:00h) e chegada (13:45/14:00) na Casa do Concello.
Data Entrega: Selo Entidade: