1. Thận trọng thuốc ức chế miễn dịch trong
điều trị viêm khớp dạng thấp
Trong điều trị viêm đa khớp, trước chỉ dùng các thuốc chữa triệu chứng như kháng viêm không
steroid (NSAIDs) thì nay còn dùng nhóm thuốc mới gọi là nhóm chống thấp có cải thiện được
bệnh (giảm nhẹ các đợt tiến triển cấp, ngừng hủy hoại, bảo tồn chức năng vận đông khớp) viết
tắt DMAD (disease-modifying anthirheumatic drugs).
Nguyên tắc dùng nhóm DMAD
DMAD là các chất ức chế miễn dịch nên không dùng cho người mắc bệnh : suy giảm miễn dịch
(nhiễm HIV), bị các bệnh khác hay quá già mà khả năng miễn dịch đã bị sụt giảm (vì làm các
bệnh đó trầm trọng thêm). Không dùng cho người bị nhiễm khuẩn nặng, đang dùng kháng sinh.
Không dùng đồng thời với các thuốc làm giảm miễn dịch khác như corticoid (trừ trường hợp đặc
biệt do thầy thuốc chỉ đinh, theo dõi).
DMAD có độc với gan, thận có thể gây rối loạn hệ thống tạo máu: Không dùng DMAD khi các
cơ quan này bị bệnh nặng. Ngay với người bình thường cũng phải làm các chỉ số xét nghiệm gan,
thận, công thức máu trước khi dùng...
Với một số thuốc thường dùngMethotrexat: Methotrexat không chỉ giảm đau, kháng viêm như
NSAIDs mà còn cải thiện tình trạng bệnh.Trước chỉ dùng khi không đáp ứng với NSAIDs,
corticoid; nay cho dùng sớm, ngay sau khi chẩn đoán đúng bệnh, nhằm phát huy tối đa tính năng
cải thiện tình trạng bệnh. Hầu hết, người bệnh dung nạp tốt (chỉ có 1,7% không dung nạp phải
ngừng thuốc). Tuy nhiên, thuốc cũng có một số tác dụng phụ (khoảng 14%).
Những người bị suy hay rối loạn thận nặng, suy hô hấp, suy gan tiến triển, nhiễm HIV,
rối loạn tạo máu (giảm sản tủy xương, giảm bạch cầu, tiểu cầu), thiếu máu lâm sàng nặng, suy
dinh dưỡng nặng thì sự miễn dịch của cơ thể đã bị sút kém. Không dùng methotrexat cho người
bị các bệnh này (methotrexat ức chế miễn dịch làm bệnh nặng thêm).
Methotrexat có thể gây ra bệnh phổi với biến chứng nặng trong bất kỳ giai đoạn điều trị nào, kể
cả khi liều thấp (7,5mg/tuần) và có khi không hồi phục được. Không dùng khi bị bệnh phổi, khi
dùng nếu có biểu hiện bệnh phổi thì phải ngừng ngay.
Methotrexat gây tích lũy ở thận, tăng enzym gan, giảm bạch cầu. Ở người bình thường cũng cần
kiểm tra chức năng thận gan, công thức máu trước khi dùng.
Những người bị béo phì, đái tháo đường, viêm loét đường tiêu hóa, cổ trướng, mất nước, thiếu
folat, già yếu... thường có nguy cơ mắc các bệnh thuộc diện chống chỉ định (nói trên) nên cần
thận trọng khi dùng cho các đối tượng này.
Sulfasalazin: Sulfasalazin làm giảm viêm (không giảm đau), ức chế miễn dịch. Dùng trong viem
khop dang thap khi không đáp ứng với NSAINDs. Sulfasalazin ít gây tác dụng phụ nặng
(giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt, thiếu máu toan huyết, chứng đại hồng cầu...) nhưng thường
gây các phản ứng phụ nhẹ (chán ăn, buồn nôn, rối loạn tiêu hóa, đau đầu), đặc biệt xảy ra lúc
mới dùng với liều cao (quá 4g/ngày). Nên phối hợp với thuốc giảm đau. Không ngừng dùng
thuốc đột ngột.

2. Sulfasalazin là một sulfamid, vào cơ thể cắt thành sulfapyridin, mesalazin. Sulfapyridin chuyển
hóa ở gan, bài tiết qua nước tiểu, có thể gây hội chứng than hu, protein niệu, kết tinh thành tinh
thể, gây huyết niệu, tăng nhất thời transaminase, viêm gan. Vì vậy, không dùng cho người suy
gan thận.
Sulfasalazin ức chế tổng hợp prostaglandin, ảnh hưởng không lợi đến co thắt ruột, đường niệu.
Vì vậy không dùng cho người bị tắc đường ruột hay tắc đường niệu. Thuốc có thể gây vàng da
đa nhân cho trẻ nên không dùng cho trẻ dưới 2 tuổi; cũng không được dùng cho người rối loạn
chuyển hóa porphyrin.
Cyclosporin: Cyclosporin ức chế đặc hiệu, có hồi phục các tế bào lympho, ưu tiên trên lympho
T, ức chế sản xuất, phóng thích lymphokin nên ức chế miễn dịch. Dùng trong VKDT tiến triển
nặng khi đáp ứng kém với methotrexat. Có thể phối hợp nếu dùng methotrexat đơn độc không
đỡ.
Cyclosporin dạng uống hấp thu chậm, sinh khả dụng thấp (20-50%). Dạng tiêm, truyền tĩnh
mạch hấp thu tốt, sinh khả dụng cao hơn nhưng dễ gây sốc phản vệ. Dạng tiêm và truyền tĩnh
mạch chỉ dùng khi không dung nạp dạng uống, dùng tại bệnh viện và sẵn sàng chống sốc. Với
dạng uống tuy ít độc hơn nhưng khi mới bắt đầu, hay có bất cứ sự điều chỉnh nào thì đều phải
dùng tại bệnh viện. Cyclosporin không dùng cho người suy thận nặng, huyết áp cao, các bệnh ác
tính.
Các loại thuốc trên có ảnh hưởng xấu tới thai nhi và tiết qua sữa mẹ gây hại cho trẻ vì vậy không
dùng cho phụ nữ có thai và cho con bú.
Ngoài ra, còn nhiều loại khác như chlorambucil, azathioprin, cyclophophamid trong đó có cả
mycophenolat mofetyl mới nghiên cứu dùng. Giá có loại rẻ (methotrexat, sulfasalazil), có
loại đắt (cyclosporin). Cần tính đến khả năng chi trả (vì thường dùng lâu dài ). Dùng MDAD
trong VKDT cho hiệu quả cao, nhưng cần có sự chỉ định theo dõi của thầy thuốc, tốt nhất là thầy
thuốc có kinh nghiệm với việc dùng thuốc ức chế miễn dịch.