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Cirugía hepática

cirugía hepática

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Cirugía hepática

  1. 1. Cirugía Hepática Dr. Martín M. Vásquez P. MR Cirugía General Miércoles 2 Abril 2008
  2. 2. Introducción     La Cirugía hepática ha tenido un desarrollo exponencial en la 2da parte del siglo XX. La descripción de la segmentación hepática hace posible el inicio de resecciones hepáticas cada vez mas regladas. Conocimiento a fondo de la anatomía hepática para poder planear una resección segura y sin complicaciones. Abdalla et al. Hepatic vascular occlusion: which technique? Review article.Surgical Clinics of North America 2004,84;2:423-450.
  3. 3. Historia  J. H. Pringle demuestra en 1909 que la oclusión del flujo vascular de entrada reduce el sangrado hepático.  El principio de exposición extrahepático y control de flujo de entrada y salida en el hígado fue realizada en 1950 por J. L. Lortat-Jacob en una hepatectomía derecha extendida.
  4. 4.  La cirugía hepática moderna se fundamenta en la anatomía funcional hepática sistematizada por Couinaud en 1957, basada en la distribución en el interior del hígado de los pedículos portales y las venas suprahepáticas ( Derecha, media e inferior)
  5. 5.  El conocimiento del control vascular en cirugía de resección hepática mayor disminuye la pérdida progresiva de sangre disminuyendo la morbi-mortalidad.  Abdalla et al. Hepatic vascular occlusion: which technique? Review article.Surgical Clinics of North America 2004,84;2:423-450.
  6. 6. Anatomía  La proyección vertical de las venas suprahepáticas divide al hígado en 4 secciones: Posterior Derecha Anterior Derecha Medial Izquierda Lateral Izquierda
  7. 7.  Las fronteras anatómicas entre las cuatro secciones se denominan cisuras ( Cisura portal derecha, sagital o media, portal izq.)  Su importancia radica en que se trata de líneas fundamentales para la penetración en el interior del parénquima durante una resección reglada.
  8. 8.  Trazando un plano imaginario sobre el eje de la bifurcación portal se divide en 8 segmentos que compone la base de la anatomía funcional hepática.
  9. 9.  Cada segmento recibe una rama de la triada portal independiente formada por arteria, vena porta y conducto biliar.
  10. 10.  La triada portal derecha se bifurca en una rama anterior y posterior luego dividiéndose en ramas superior e inferior (seg 8, 5, 7, 6)  El Pedículo Izq. Se divide en 3 ramas asi: Posterior y Dos anteriores (Seg 2, 3 y 4).
  11. 11.  El segmento 1 se halla por detrás del hilio hepático entre las venas porta y cava inferior recibiendo vascularidad del hígado der. e izq.
  12. 12.  El Hígado recibe flujo dual vascular de entrada que corresponde a ¼ Gasto Cardíaco ( 1500 ml /min) Vena Porta 75 % Arteria hepática 25%  Abdalla et al. Hepatic vascular occlusion: which technique? Review article.Surgical Clinics of North America 2004,84;2:423-450.
  13. 13. Fundamentos de las resecciones hepáticas  2000. Comité científico de la Asociación Internacional Hepatobilio-Pancreática aprobó la clasificación de Brisbane.
  14. 14. Terminología Brisbane (2000)
  15. 15. Terminología Brisbane (2000)
  16. 16. Terminología Brisbane (2000)
  17. 17. Resecciones Regladas  Se define como la resección de una parte del parénquima que sigue una o mas cisura anatómica.  De este modo se evita dejar tejido desvitalizado que pueda ser origen de complicaciones postoperatorias.
  18. 18. Abordajes  Resecciones Hepáticas mayores Incisión subcostal Bilateral con extensión vertical ( Rooftop o Mercedes)  Tumores Lóbulo hepático derecho que puedan envolver la vena cava requieren un abordaje Toracoabdominal derecho.  La esternotomía media se usa para tener mejor acceso a la vena cava suprahepática y venas hepáticas mayores.
  19. 19. Abordaje Transtoracico Transdiafragmático    En la Hepatectomía de los seg. 7 y 8 de Couinaud implica compresión severa y movilización del Hígado para establecer el campo operatorio en el abordaje transabdominal. La Compresión del Hígado cirrótico interfiere en la circulación hepática y sistémica produciendo Disfunción Hepática. Saiho et al. Transthoracic Transdiaphragmatic Approach for Hepatectomy of Couinaud segments VII and VII. World J. Surg. 1997;21:86-90.
  20. 20.  Al utilizar este abordaje mejora el tiempo operatorio, menos pérdida sanguínea y DHL mas bajos.
  21. 21.  Incisión Paraesternal derecha sin toracotomía Utilizada para mejorar la exposición de la resección hepática sin llegar a la toracotomía con una satisfactoria exposición de la vena hepática media.
  22. 22. Técnica de Oclusión y control vascular  La hemorragia intraoperatoria es el factor pronóstico primordial en la cirugía de la resección hepática.  La aplicación de los métodos de oclusión vascular con el objeto de minimizar la pérdida de sangre y disminuir la morbimortalidad.  Abdalla et al. Hepatic vascular occlusion: which technique? Review article.Surgical Clinics of North America 2004,84;2:423-450.
  23. 23.  Los aspectos como carácter selectivo de la técnica, intermitente o continuo, duración de la misma y abordaje intra o extraparenquimatoso.
  24. 24. Oclusión Pedículo Hepático  Maniobra de Pringle Se realiza tomando en bloque la totalidad de la triada del pedículo hepático mediante un clamp vascular o un torniquete ajustable. Hasta que el pulso distal de la arteria hepática desaparezca.
  25. 25.  No tiene efecto directo en el sangrado de las ramas de las venas hepáticas.  Puede ser continuo o intermitente Continuo Intermitente Sano 60 min 120 min Cirrosis 30 min 60 min
  26. 26.  La oclusión intermitente tiene períodos de isquemia de 15 minutos y descanso de 5 minutos.  Cambios Hemodinámicas Disminuye 10% Gasto Cardíaco Aumento 10% RVP y Presión Sistólica
  27. 27. Oclusión hemihepática y segmentaria  Se interrumpe el flujo aferente de un hemihígado o de uno de los segmentos del hígado.  Ventajas El control vascular puede ser indefinido en el tiempo ya que eventualmente se extirpara la porción controlada.
  28. 28.  Efectos hemodinámicos mínimos  Se utiliza en tumores de pequeño tamaño en la cual la oclusión segmentaría es la adecuada.
  29. 29.  Técnica Oclusión vascular hemihepática Maniobra de Pringle Colecistectomía Disección de la triada portal Identificación de las ramas der o izq. De la triada portal e individualización.
  30. 30.  Técnica oclusión vascular segmentaria Maniobra de Pringle Utilizar USG transoperatorio Triada portal segmentaria correspondiente
  31. 31. Control vascular aferente y eferente  Exclusión vascular hepática con oclusión de la Vena cava inferior Utilizada en la resección de grandes tumores adyacentes que envuelven la vena cava inferior o venas hepáticas mayores. Utilizada en sangrados masivos.
  32. 32.  Técnica Maniobra de Pringle Movilizar la vena cava inferior infrahepática y ocluirla Oclusión de la vena cava inferior suprahepática
  33. 33.  Cambios Hemodinámicos 10-12% Disminución de la P.A. 25 % Disminución de la Presión arterial pulmonar Disminución 40-50% Gasto cardíaco Aumento 50% de la F.C. Aumento 80% RVP
  34. 34. Oclusión aferente con control extraparenquimatoso de las venas hepáticas mayores con exclusión hepática vascular y preservación de flujo caval  Utilizada en tumores grandes y centrales sin invasión a la vena cava.  Técnica Maniobra de Pringle Oclusión de las venas suprahepáticas Preservación del flujo de la vena cava inferior
  35. 35.  Cambios hemodinámicos Con poco cambios hemodinámicos similar a la maniobra de Pringle. Es una técnica mas demandante por ser mas selectiva.
  36. 36. Oclusión de la vena cava infrahepática  Utilizada para reducir el sangrado retrogrado de las venas hepáticas cuando solo se realiza la maniobra de Pringle y tenemos PVC elevada.  Técnica – Maniobra de Pringle – Oclusión de la Vena cava inferior infrahepática – Disminuye PVC 13 a 4 mm Hg.
  37. 37. Maniobra Colgamiento (Liver Hanging maneuver)  El abordaje anterior propuesto por Lai et al. en pacientes con grandes tumores hepáticos derechos con infiltración a estructuras vecinas, su movilización no juiciosa puede resultar en sangrado excesivo, isquemia prolongada por rotación del ligamento hepatoduodenal y escape de cel. Cancerosas a la circulación sistémica.
  38. 38.  Consiste en disecar el espacio entre las venas hepática derecha y media donde existe un área avascular terminando la transección. Se deben realizar la maniobra de Pringle y clampeo de la vena cava inferior infrahepática.
  39. 39. Exclusión vascular total con refrigeración  Descrita por Fortner  Favorecer la tolerancia del hígado a la isquemia mediante la perfusión de líquido a 4 grados Centígrados en el sistema venoso portal.  Sección de las venas suprahepática para extraer parcialmente el hígado y realizar la cirugía ex situ.
  40. 40. Resección hepática Laparoscopica
  41. 41. Resultados  Tamaño de las lesiones 2-30cm (7.6 cm.)  Tiempo quirúrgico 2.8 h (2-5 horas)  Pérdida sanguínea 288 ml. (50-150ml.)  Complicaciones Hemorragia (2) Fuga biliar (1) Falla hepática (1)
  42. 42.  Estadía hospitalaria 2.9 días (1-14)
  43. 43. Conclusiones  El conocimiento de las diversas técnicas vasculares hepáticas es un armamento para el cirujano para facilitar el manejo agresivo y seguro de las resecciones hepáticas.  Importancia en la evaluación preoperatoria de estos pacientes desde el punto de vista Cardiovascular, Funcional y tumoral para planear el tipo de abordaje y resección.
  44. 44. GRACIAS

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