2. Un caso tipico
esordio
Il signor M ha 45 anni, è sposato ed è impiegato in una ditta di trasporti.
Ha sempre lavorato con buoni risultati.
Il carattere è vivace, ha amici ed hobby, ed è soddisfatto della propria
esistenza.
All’anamnesi riferisce che la madre aveva sofferto di grave depressione.
Negli ultimi mesi sono sorti seri problemi nella ditta in cui lavora e molti
suoi colleghi sono stati licenziati o sono andati via. C’è la prospettiva di
una chiusura.
Il sig. M patisce la situazione e presenta manifestazioni di disagio
psicologico come: ansia, tensione, ipersensitività( iperarousal),
insonnia, paura.
Il signor M sviluppa intenso dolore toracico; in PS si riscontra occlusione
coronarica e si provvede ad angioplastica.
Al controllo a sei mesi i cardiologi gli danno buone notizie, ma
paradossalmente l’umore di M peggiora ed egli si rivolge al medico di
famiglia per l’insorgenza di uno stato di abbattimento, ansia ed
insonnia.
3. Un caso tipico
sintomatologia
Il signor M riferisce un intenso disagio.
Lamenta affaticabilità, diminuita capacità di concentrazione,
perdita della capacità di entusiasmarsi e provare piacere
(apatia).
Il paziente è inoltre triste, avvilito, indipendentemente dagli
accadimenti. Il tono dell’umore è depresso. Pensa al futuro
con atteggiamento negativo. Non sono presenti idee
suicidarie.
Egli si descrive come irritabile, ansioso ed insonne.
Il rendimento sul lavoro è peggiorato: non si sente concentrato
ed efficiente e teme di non riuscire ad affrontare i rapporti con
gli altri. Tuttavia rimanere a casa lo fa sentire un fallito e lo
tormenta.
4. Sintomi della malattia depressiva
UMORE
• Sensazione di tristezza,
preoccupazione, depressione
• Perdita di interesse e di piacere nelle
cose
• Perdita di energia, vitalità, speranza,
progettualità
COGNIZIONE
• Pensieri negativi circa se stessi, il presente ed
il futuro
• Ruminazioni depressive: pensieri pessimistici
ricorrenti
• Scarsa concentrazione, perdita di memoria,
difficoltà a prendere decisioni
• Sensazione che possa accadere qualcosa di
pericoloso e paure esagerate
• Disperazione
• Pensieri di morte e idee di suicidio
• Pensieri irreali di colpa, malattia, povertà
SINTOMI FISICI
• Disturbi del sonno
• Disturbi dell’appetito
• Affaticabilità e diminuzione dell’energia
• Perdita di interesse in numerose attività,
compreso il sesso
• Sintomi gastrointestinali, come bocca secca,
nausea, costipazione
• Dolori inspiegabili
• Rallentamento o agitazione psicomotoria
5. Scala di Hamilton
per la depressione
Umore depresso
Sentimenti di colpa
Suicidio
Insonnia
Lavoro ed interessi
Rallentamento psicomotorio
Agitazione
Ansia psichica
Ansia somatica
Sintomi somatici gastrointestinali
Sintomi somatici generali
Sintomi genitali
Ipocondria
Perdita di peso
Insight
Variazioni diurne
0 assente 1 lieve 2 moderato 3 severo
6. La depressione non è una
malattia mentale in grado
di alterare la
consapevolezza di se e
della realtà
non è una malattia fisica
perché i sintomi fisici sono
conseguenti ad alterazioni
del SNC
ma è una malattia
dell’intera persona che
perde energia fisica e
psichica, vitalità e speranza
e coraggio
7. Depressione e setting
prevalenza depressione
Popolazione generale 3 - 5%
Ambulatorio Mmg 5 - 10%
Reparti ospedalieri medici 10 - 14%
8. Comorbidità
depressione - malattie mediche
• Diabete
– Una recente metanalisi (Anderson, 2001) ha esaminato 20 studi caso-
controllo: il rischio di depressione era doppio (OR 2.0) nei pazienti con
diabete che nel gruppo di controllo
• Cardiopatie
– Nei pazienti ricoverati per coronaropatiie acute ed in quelli con recente
infarto del miocardio la prevalenza di depressione è tra il 15% ed il 23%
• Infezione HIV
– Una metanalisi (Ciesla and Robert, 2001) mostra che tra i pazienti con
infezione HIV la prevalenza della depressione varia tra il 4% ed il 23% ed il
rischio è doppio rispetto ai controlli.
• Malattie neurologiche
– Prevalenze elevate di depressione in pazienti con stroke, morbo di
Parkinson e sclerosi multipla (Katon, 2003)
– Le malattie neurologiche possono avere effetti diretti sui circuiti neurali
coinvolti nella regolazione dell’umore (Whyte amd Mulsant, 2002)
La comorbidità depressiva peggiora la prognosi, in termini di
sopravvivenza, della malattie mediche associate
9. Comorbidità
possibili spiegazioni
• Le malattie mediche possono a loro volta causare la
depressione come reazione psicologica alla malattia o
alla disabilità oppure attraverso meccanismi biologici
• La depressione può indurre o aggravare malattie
mediche attraverso meccanismi biomedici e psicologici
10. • Comportamenti dannosi per la
propria salute
– Studi longitudinali mostrano che negli
adolescenti con depressione vi è
maggior rischio di sviluppare obesità
(Goodman and Whitaker, 2002;
Richardson et al, 2004)
– Uno studio longitudinale mostra che gli
adolescenti con depressione ed ansia
sono a maggior rischio di iniziare a
fumare (Patton et al, 1998)
• Capacità di gestire la malattia
– Una metanalisi (Di Matteo et al, 2000)
mostra che i pazienti con malattia fisica
e depressione hanno un rischio tre volte
più elevato dei non depressi di seguire
le prescrizioni mediche.
– I pazienti con malattie mediche e
depressione hanno scarsa capacità di
seguire la dieta, fare esercizio fisico,
seguire il programma di esami e
valutazioni (glicemia, PA, ecc).
Depressione e
cura della propria
salute
11. • Malattie neurologiche che danneggiano specifiche aree cerebrali
Mal. di Parkinson, Sclerosi multipla, Corea di Huntington, Mal. di
Alzheimer, Mal. cerebrovascolare
• Endocrinopatie
Ipo- Ipertiroidismo, Morbo di Addison, Morbo di Cushing,
Ipopituitarismo, Diabete senile
• Patologie infettive
Epatite, Paralisi progressiva (lue terziaria), AIDS
Mal. fisiche Depressione
Meccanismi Biomedici
12. Mal. fisiche Depressione
Meccanismi Psicologici
• Reazione psicologica a:
• Ruolo di malato
• Malattie disabilitanti (ictus, demenza,
sclerosi multipla)
• Malattie caratterizzate da dolore
13. Depressione e dolore
Un importante studio longitudinale condotto in Canada
(Patten, 2001) ha mostrato che le tre malattie (sinusite
cronica, emicrania, dolori lombari) che erano
prospetticamente associate con la più alta incidenza di
depressione maggiore erano tra le malattie più dolorose.
Uno studio in medicina generale (Unutzer et al, 2001) ha
mostrato che più del 50% dei pazienti anziani depressi
soffrivano di dolore cronico, che era causa di limitazioni
funzionali ed era prevalentemente dovuto ad osteoartite.
14. Limitazioni causate
dalla depressione
Attività fisicamente impegnative
Attività lavorativa
Compiti e doveri familiari
Rapporti con amici ed altre persone
Cura di se e della salute
15. Proiezione WHO sulle cause di
disabilità nel 2020
(Murray e Lopez, Lancet, 1997)
assenza dal lavoro
Cardiopatie ischemiche 82.3
Depressione unipolare 78.7
Incidenti della strada 71,2
Malattie cerebrovascolari 61.4
Pneumopatie ostruttive 57.6
Infezioni respiratorie 42.7
Tubercolosi 42.5
Danni fisici delle guerre 41.3
Malattie intestinali 37.1
HIV 36.3
16. 0
10
20
30
40
50
non cases minor depression major depression
GP consultation
less than once a month
about once a month
more than once a month
Depressione e
consultazioni mediche
Berardi D et al. Depression in primary care, a nationwide epidemiological survey. Family Practice, 19: 397-400, 2002
17. Costi sanitari dei pazienti
con depressione
Simon et al, Arch Gen Psychiatry, 1995
Settori sanitari depressi controlli
Servizi psichiatrici ambulatoriali 356 29
Servizi psichiatrici ospedalieri 85 1
Medicina generale ambulatoriale 799 446
Specialistiche mediche ambulatoriali 497 375
Pronto soccorso 60 27
Farmacia 571 234
Laboratorio e radiologia ambulatoriali 309 216
Servizi medici ospedalieri 1066 741
Costo annuo medio
in dollari
19. Biologia della depressione
Disregolazione di diversi sistemi trasmettitoriali del
SNC, particolarmente noradrenalina (NA) e
serotonina (5HT)
Alterazione delle funzioni ipotalamiche, con
disfunzioni neuroendocrine
Alterazioni del sonno: ridotta latenza REM, aumentata
densità REM, anomala distribuzione circadiana del
sonno REM, riduzione del sonno ad onde lente
20. Episodio
Depressivo
Episodio
Depressivo
Eziologia della
depressione
Fattori
genetici
Fattori
genetici
Fattori
evolutivi
Fattori
evolutivi
Tratti di carattere
e stili di vita
Tratti di carattere
e stili di vita
Life EventsLife Events
Malattie
fisiche
Malattie
fisiche
condizioni predisponenti di
base
(geneticamente determinate)
condizioni relative alle fasi
più importanti dello sviluppo
(0-3 anni, attaccamento e
reciprocità, vissuti di perdita
e abbandono)
eventi di vita
stressanti/supporto affettivo
diminuzione di neurotrasmettitori
(serotonina, noradrenalina,
dopamina)
in specifiche aree cortico-cerebrali
21. Genetica
• Fattori genetici risultano importanti in numerosi casi di
depressione
– se un gemello monovulare soffre di depressione, vi sono il
70% di probabilità che anche l’altro gemello ne soffra
– i parenti di primo grado di una persona che soffre di
depressione hanno il 15% di probabilità di ammalarsi
– i parenti di secondo grado hanno un rischio del 7% circa
– il rischio nella popolazione generale è del 3-5% circa
• I figli di persone con problemi depressivi anche se
adottati fin dalla prima infanzia presentano un rischio di
depressione 3 volte più elevato rispetto ai figli della
famiglia adottante
22. Perdite precoci
• I bambini che perdono i genitori in fasi precoci
dello sviluppo risultano maggiormente
predisposti alla depressione da adulti
• La presenza di validi sostituti genitoriali riduce
il rischio
• Anche da adulti, la estrema solitudine pone le
persone a maggior rischio di depressione
23. Eventi della vita
• Alcuni eventi della vita comportano un
significativo rischio di depressione
– perdita di persone amate e significative
– assistenza ai malati
– perdita del lavoro, trasferimenti
– cambiamenti di ruolo e posizione (pensionamento o
cambiamenti nel lavoro o in famiglia)
– conflitti cronici
– difficoltà economiche, superlavoro
– mancanza di supporto
24. Depressione endogena
e reattiva
• Categorizzazione una volta assoluta e
fondamentale oggi assai relativa, anche per le
numerose forme di transizione
• E’ comunque importante e prognosticamente
positivo il riconoscimento di un fattore
scatenante
25. I significati del termine
‘depressione’
• tristezza, malessere emotivo o lutto
normali
• malattia
– segni e sintomi definiti
– durata sufficiente
– causa di limitazioni
– elevata sofferenza soggettiva
– richiede specifico trattamento
27. Episodio depressivo ICD-10:
almeno quattro sintomi (due principali)
• Umore depresso
• Perdita di interesse e di piacere
• Diminuita energia
• Variazioni dell’appetito e del peso
• Disturbi del sonno (insonnia o ipersonnia)
• Rallentamento psicomotorio o agitazione
• Bassa autostima
• Senso di colpa
• Difficoltà di concentrazione
• Idee di morte
28. depressione
riconosciuti
non riconosciuti
Identificazione dei casi
da parte dei MMG
ansia
riconosciuti
non riconosciuti
D Berardi, G Berti Ceroni, G Leggieri, P Rucci, B Üstün, G Ferrari.
Mental, Physical and Functional Status in Primary Care Attenders
International Journal of Psychiatry in Medicine, 1999
29. Depressione Mascherata
• Il paziente depresso può manifestare ed esternare la
depressione in forma prevalentemente somatica, e
considerare il proprio malessere come conseguenza di
una malattia somatica
• Enfasi sui Sintomi fisici della depressione piuttosto che
su quelli psichici
• Perché?
– Prevalenza dei sintomi somatici della depressione
– Essere maggiormente accettato e capito dal medico
– Evitare lo stigma associato alle malattie mentali
– Ottenere meglio il “ruolo di malato”
– Non essere portati per la “psicologia”
30. RISCHIO DI COMORBIDITÀ IN PAZIENTI
CON DEPRESSIONE MAGGIORE
Kessler, 1995
Distimia 12.8
Mania 16.9
OCD 6.4
Panico 12.7
Fobia 3.5
Alcol 1.9
Droghe 3.5
31. Depressione e Ansia
Una paziente di 60 anni si è recata dal medico lamentando
una terribile ansia; la paziente nel narrare si portava le
mani allo stomaco, ad indicare che l’ansia era violenta e
viscerale.
Proseguendo l’intervista è emerso che l’ansia era più forte
al mattino e che era legata al conflitto tra la volontà di
governare la casa e la mancanza di energia e
motivazione, sintomi tipici della malattia depressiva e
spesso più intensi al mattino che alla sera.
32. Decorso dalla depressione
• Nella maggior parte dei casi la depressione
compare dopo i 30 anni
• Un episodio depressivo spesso guarisce entro
alcuni mesi, soprattutto se adeguatamente
curato
• Non è infrequente che ad un primo episodio
depressivo ne seguano altri
• In alcuni casi la depressione diviene cronica o
sub-cronica
33. DISTIMIA
Disturbo depressivo cronico con sintomatologia
moderata
Esordio tardivo
Connessa a episodi depressivi
Umore depresso, scarsa vitalità, perdita di interessi
Consapevolezza di malattia
Farmaci antidepressivi
Esordio precoce
Connessa a disturbi di personalità
Disforia, irritabilità, disturbi della percezione di sé
Scarsa consapevolezza
Gestione a lungo termine
34. Complicazioni della depressione
• Sintomi psicotici
– Deliri congrui con l’umore: povertà, rovina, colpa, indegnità,
espiazione
– Deliri non congrui con l’umore; persecuzione, influenzamento,
gelosia, ecc.
• Alcol e sostanze
– La depressione può indurre abuso di sostanze come tentativo
di automedicazione
– L’abuso di sostanze può a sua volta causare depressione,
disforia, ansia e la cosi detta “sindrome amotivazionale”
– Il concomitante abuso di sostanza può rendere la depressione
resistente ai trattamenti ed a cattiva prognosi
• Idee di suicidio
– Sensazione che la vita non valga la pena di essere vissuta
– Desiderio di morire
– Idee, propositi e piani di suicidio
– Gesto suicidiario
Notas do Editor
L’ipotesi aminergica della depressione sostiene che la patologia depressiva sia caratterizzata da una alterazione dei sistemi monoaminergici coinvolti nell'elaborazione affettiva e nelle risposte vegetative e comportamentali conseguenti a stimolazioni ambientali o interne. Tali alterazioni possono verificarsi anche in concomitanza di malattie infettive, come l’epatite, malattie neurologiche ed endocrinologiche, e a seguito dell’uso di particolari farmaci (antitumorali, antiipertensivi, antiparkinsoniani, glucorticoidi). Infatti eventuali patologie di natura organica da un lato possono costituire la causa necessaria e sufficiente allo svilupparsi della sindrome, dall’altro possono slatentizzare o complicare il decorso della malattia depressiva di cui il soggetto è affetto. D’altra parte una malattia medica cronica ed inabilitante, o comunque vissuta come tale, può determinare in sé un evento stressante tale da indurre una situazione di tipo depressivo. La presenza di una sintomatologia depressiva nel corso di patologie organiche, come l’epatite cronica, gioca un ruolo che si sta rilevando sempre più importante a fronte del fatto che non solo influenza negativamente la qualità di vita del paziente, ma comporta gravi complicanze nel contesto dello stesso decorso della malattia. La depressione in comorbilità infatti non determina solamente una maggiore durata delle ospedalizzazioni ed una più rilevante quota di successivi ricoveri, ma comporta una amplificazione della sintomatologia somatica ed una peggiore prognosi organica.
L’ipotesi aminergica della depressione sostiene che la patologia depressiva sia caratterizzata da una alterazione dei sistemi monoaminergici coinvolti nell'elaborazione affettiva e nelle risposte vegetative e comportamentali conseguenti a stimolazioni ambientali o interne. Tali alterazioni possono verificarsi anche in concomitanza di malattie infettive, come l’epatite, malattie neurologiche ed endocrinologiche, e a seguito dell’uso di particolari farmaci (antitumorali, antiipertensivi, antiparkinsoniani, glucorticoidi). Infatti eventuali patologie di natura organica da un lato possono costituire la causa necessaria e sufficiente allo svilupparsi della sindrome, dall’altro possono slatentizzare o complicare il decorso della malattia depressiva di cui il soggetto è affetto. D’altra parte una malattia medica cronica ed inabilitante, o comunque vissuta come tale, può determinare in sé un evento stressante tale da indurre una situazione di tipo depressivo. La presenza di una sintomatologia depressiva nel corso di patologie organiche, come l’epatite cronica, gioca un ruolo che si sta rilevando sempre più importante a fronte del fatto che non solo influenza negativamente la qualità di vita del paziente, ma comporta gravi complicanze nel contesto dello stesso decorso della malattia. La depressione in comorbilità infatti non determina solamente una maggiore durata delle ospedalizzazioni ed una più rilevante quota di successivi ricoveri, ma comporta una amplificazione della sintomatologia somatica ed una peggiore prognosi organica.
I disturbi psichiatrici minori causano importanti limitazioni funzionali.
Una stima della Organizzazione Mondiale della Sanità prevede che la depressione sarà entro l’anno 2020 la seconda maggiore causa di disabilità nella popolazione generale, preceduta solo dalle cardiopatie ischemiche e di maggiore rilevanza rispetto ad incidenti della strada, pneumopatie, ecc. .
We found significantly higher disability in GP attenders with major depression and in those with dysthymia compared to attenders without psychiatric disorders. The distribution of disability strata across the diagnostic categories clearly shows that disability associated with dysthymia is not different from that associated with current depression, in line with the PRIME-MD Study. It can also be seen that subthreshold depressive disorder is associated with significant disability, emphasising once again that the problem of depressive disorders in General Practice goes beyond the diagnostic boundaries of major depression.
La prescrizione di psicofarmaci e più in generale i trattamenti psichiatrici non sono l’unica determinante dell’elevato costo sanitario della depressione.
Simon e collaboratori hanno comparato i costi sanitari globali di pazienti depressi e pazienti non depressi all’interno di un vasto insieme di strutture sanitarie.
Come si vede, i maggiori costi dei pazienti depressi non riguardano solo gli interventi psichiatrici, ma si estendono a tutte le prestazioni sanitarie, sia ambulatoriali che ospedaliere.
I sintomi dell’episodio depressivo sono associati a rilevanti alterazioni biologiche. Nella depressione è stata osservata una disregolazione di diversi sistemi trasmettitoriali del SNC, includenti noradrenalina (NA), serotonina (5HT), acetilcolina (ACH), acido gamma-amino-butirrico (GABA) e dopamina (DA).
Il sistema serotoninergico centrale ha un ruolo importante nella regolazione del sonno, dell’appetito, delle attività sessuali, del dolore e dei ritmi circadiani, funzioni tutte profondamente alterate nella depressione.
Anche le funzioni ipotalamiche sono alterate nella depressione, con disfunzioni neuroendocrine a carico di ormoni tiroidei, corticosteroidi, prolattina, ormone somatotropo e melatonina. Clinicamente è di frequente riscontro, nella depressione, un ipotiroidismo subclinico e una risposta anomala al test di soppressione al desametazone. (La somministrazione di desametazone inibisce la produzione di cortisolo attraverso un meccanismo di feedback negativo sull’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Nei pazienti depressi la somministrazione di desametazone comporta una insufficiente soppressione).
I pazienti con depressione presentano anche significative alterazioni del sonno. L’esame polisomnografico mostra che molti parametri del sonno sono alterati nella depressione: ridotta latenza REM, aumentata densità REM, anomala distribuzione circadiana del sonno REM, riduzione del sonno ad onde lente.
La distinzione tra casi pieni di depressione e casi sottosoglia è basata sui criteri diagnostici del ICD-10 o del DSM-IV, assai somiglianti tra loro.
Sebbene convenzionali, tali criteri sono il risultato della migliori evidenze cliniche e scientifiche disponibili, ed il loro utilizzo è fortemente auspicabile.
Lo ICD-10 richiede che siano presenti almeno 4 sintomi depressivi, due dei quali debbono essere Umore depresso, Anedonia o Anergia.
La medicina di base necessita però d maggiori strumenti e di più ampio supporto per svolgere adeguatamente il suo rilevante ruolo nella gestione della salute mentale.
Gli studi epidemiologici hanno mostrato che una quota notevole di casi non è riconosciuta dai MMG. Si stima che i medici di base non riconoscano il 50% dei casi di depressione mente abbiano migliori performance nel riconoscimento dei disturbi ansiosi.
L’ansia fa comunemente parte del quadro clinico della depressione. L’ansia del depresso può essere psichica o somatica, può essere persistente o acuta, con sintomatologia panica.
Spesso il paziente lamenta al medico l’ansia piuttosto che gli altri sintomi del quadro depressivo, che andranno ricercati attivamente nell’intervista diagnostica.
La presenza di ansia non richiede di regola una modificazione della terapia, in quanto il trattamento in monoterapia con antidepressivi è egualmente efficace verso tutti i sintomi della sindrome depressiva, incluse l’ansia e l’insonnia.
L’ansia fa comunemente parte del quadro clinico della depressione. L’ansia del depresso può essere psichica o somatica, può essere persistente o acuta, con sintomatologia panica.
Spesso il paziente lamenta al medico l’ansia piuttosto che gli altri sintomi del quadro depressivo, che andranno ricercati attivamente nell’intervista diagnostica.
La presenza di ansia non richiede di regola una modificazione della terapia, in quanto il trattamento in monoterapia con antidepressivi è egualmente efficace verso tutti i sintomi della sindrome depressiva, incluse l’ansia e l’insonnia.
