Ficha de inscrição para o Campeonato Brasileiro ANF-IPL (International Powerlifting League)

1. ALIANÇA NACIONAL DA FORÇA
Aliança Nacional da Força – CNPJ 11.077.508/0001-04 – Rua Bogos Tavitian 81 – CEP 06030-320 – tel 11-3681
0178 – Osasco, SP – www.anf-powerlifting.org e-mail: anf.powerlifting@gmail.com
Campeonato Brasileiro de Powerlifiting IPL/ANF – Ficha de Inscrição
Nome:_______________________________________________________________________
R.G.:_______________________________ Sexo: masculino ( ) feminino ( )
Endereço:___________________________________________________________ Nº_______
Bairro:____________________________________Cidade:____________________________
CEP:_______-___ Estado: ______
Tel. Fixo: (__)-_____-_____ Tel. Cel.: (__) -_____-______
E-mail: ______________________________________________________________________
Categoria: raw ( ) Classic ( )
Categoria de peso:
Masc.: ( ) 52 ( ) 56 ( ) 60 ( ) 67.5 ( ) 75 ( ) 82.5 ( ) 90 ( ) 100 ( ) 110 ( ) 125 ( ) 140 ( ) 140+
Fem.: ( ) 44 ( ) 48 ( ) 52 ( ) 56 ( ) 60 ( ) 67.5 ( ) 75 ( ) 82.5 ( ) 90 ( ) 90+
Categoria de idade (marque uma ou duas, se for o caso de DOBRA):
( ) Open-15+ ( ) Teenage: 15-19 ( ) Junior: 20-23 Sub-master ( ) 35-39
Master: ( ) M40+ ( ) M45+ ( ) M50+ ( ) M55+ ( ) M60+ ( ) M65+ ( ) M70+( ) M75+ ( ) M80+
Termos de consentimento e informação:
( ) declaro que li e aceito as regras da IPL (International Powerlifting Federation)
( ) declaro que li e concordo com o termo de conduta e ética
( ) declaro que li e aceito o termo de responsabilidade para a participação no campeonato
( ) declaro que li e concordo com o termo de consentimento para o uso de imagem
( ) declaro que paguei as taxas necessárias para esta inscrição, e possuo os comprovantes.
Todos estes documentos estão localizados no seguinte URL: http://www.anf-
powerlifting.org/2013/06/como-se-inscrever-no-campeonato-brasileiro-anf-ipl/
Assinatura:____________________________________________________________________
Local e data:_______________________________________________,__/_____________/__.
Aliança Nacional da Força – CNPJ 11.077.508/0001-04 – Rua Bogos Tavitian 81 – CEP 06030-320 –
tel 11-3681
0178 – Osasco, SP – www.anf-powerlifting.org e-mail: anf.powerlifting@gmail.com