Ateneo niño hipertiroidismo 1

Dres. Christopher Rivera - Pamela Schou
Asist. Dra. Rosa Finozzi – Prof. Agda. Dra. Beatriz Mendoza

- 8 años, 6/12, sexo masculino
- Procedente de zona rural de Pan de Azúcar.
MC: TSH descendida
Fecha de ingreso CHPR- 23/3/15
Fecha de Interconsulta a Endocrinología- 26/3/15

Antecedentes Familiares:
55 65 70 62
ACV HTA Hipotiroidismo
22 44 37
Muerte súbita
19
8 13 Hipotiroidismo

Motivo de ingreso: taquicardia
-Consulta en emergencia de Pan de Azúcar (22/3/15)
Dolor torácico Palpitaciones Vómitos
Se constató:
Taquicardia sinusal de 167 cpm → Hospital Maldonado
Antecedentes Enfermedad Actual

-Hospital de Maldonado (22/3/15)
• Fiebre
• Taquicardia sinusal --maniobras vagales
• adenosina 2 dosis 3-5 mg i/v → sin mejoría.
Amiodarona i/v (5mg/kg) →CHPR con FC de 100 cpm.

• CHPR se constata:
- Paciente con buen estado general, apirético, FC 104 cpm,
PA 104 (<P5) /68 (<p5), tiempo de recoloración < 2 seg.
- CV: RR RBG sin soplos
- PP: eupneico. MAV + bilateral, sin estertores.
- ABD: s/p. Resto del examen sin otras alteraciones a
destacar.
Planteo: Taquicardia supraventricular
Fecha de ingreso - 23/3/15
Conducta: (23/3/15)
Valorado por cardiólogo en emergencia se decide ingreso a
sala para estudio.
Indicaciones:
-Reposo en cama, dieta de salud libre de xantinas.
-Controles de signos vitales

Evolución ePrimeras 48 hs:
n sala CHPR
En la CV
- No reitera palpitaciones ni dolor torácico
- Taquicardia de 106 – 110 cpm
En lo PP
Fiebre: 38° axilar + estertores subcrepitantes bilaterales
Planteo: IRA baja probablemente viral

PARACLÍNICA
 Rx Tx: infiltrado intersticial difuso bilateral
 ECG: Taquicardia sinusal 105 cpm con algunos trastornos de la
repolarización que no aparecen en ECG posteriores.
 Drogas de abuso en orina: negativas
 Ecocardiograma Doppler: normal (24/4/15)
 Holter: (25/4/15) Ritmo sinusal con instancias de arritmia sinusal
periódica fisiológica. FC promedio: 101. FC min: 61 cpm. FC max:
153 cpm. No se registraron otras arritmias ni alteraciones de la
conducción. Intervalo QT normal. Adecuada respuesta cronotrópica

PARACLÍNICA
 Hemograma:
Hb 12.1 (>11.5 g/dL)
Leu 10. 4 (3.4- 9.5 x 10 9 ) Neu 51% (35-70)
PLT 276 (150- 450 x 10 9 )

INTERCONSULTA A ENDOCRINOLOGÍA
PEDIÁTRICA
por TSH disminuida

- 3er día de internación
- De la anamnesis surge:
 Dolor torácico tipo puntada:
- de 1 año de evolución aproximadamente
- durante el ejercicio físico
 Labilidad emocional, irritabilidad e inquietud
- de varios meses de evolución
 Dificultad para dormir:
- 3 días previos a la consulta
Niega: - disnea de esfuerzo ni
en reposo.
- intolerancia al calor.
- sudoración
- adelgazamiento
- aumento del apetito
- tumoración y dolor en
cuello
- síntoma
ocular

 Peso 25,2 kg. (ZsP: - 0,42) (P 33)
 Talla 126 cm. (ZsT: - 0.69) ( P 24.5)
 IMC: 15.8.
 Vigil, apirético, buen estado general.
 Sin temblor fino distal
 Mirada brillante. No exoftalmos.
 Cuello:
Inspección - hiperpulsatilidad en hueco supraesternal.
Bocio grado II sin nódulos. No frémito ni soplos.
 CV: RR 88 cpm. No soplos
 PNM: ROT normales
Examen físico

En suma
 Escolar de 8 años 6/12
 AF: hipotiroidismo
muerte súbita
 Buen crecimiento y desarrollo
 TSPV
 Tirotoxicoxis

Planteos diagnósticos:
- - Hipertiroidismo primario por EGB
Diagnostico diferencial
- Por amiodarona?
- Hashitoxicosis (menos frecuente)

CONDUCTA:
 Reiterar TSH, T4 y T3
 Anticuerpos anti TPO
 Ecografía de tiroides
 Metidazol 15 mg/día (0,5 mg/kg)
 Sugerimos iniciar propanolol
 Continuar internado
Perfil tiroideo
25/3/15
TSH (0,28-4,31) uUI/ml 0.02
T4L (1,08-1,72) ng/dl 2.41
T3L (2.48- 5.59) pg/ml 3.90

EVOLUCION
A los 4 días- 30/4/15 –MMI 15 mg/dl
 Madre refiere buen descanso en la noche. No reiteró
dolor torácico ni palpitaciones. Sin episodios febriles.
Sudoración a predominio nocturno.
 Apirético, FC 106 cpm.
Cuello: disminución del tamaño del bocio
 Valorado por cardiólogo: no indica propanolol

Perfil tiroideo
25/3/15 27/3/15
TSH (0,28-4,31) uUI/ml 0.02 0.03
T4L (1,08-1,72) ng/dl 2.41 1.83
T3L (2.48- 5.59) pg/ml 3.90 ------
30/3/15

CONDUCTA: 30/3/15
- Metimazol 15 mg/día.
- Sugerimos mantener internado por riesgo de
reiterar taquicardia.
- Nuevo control en 1 semana

EVOLUCIÓN
 A los 7 días (6/4/15):
Alta - metimazol a 30 mg/día.?
 A los 10 días del alta: el niño concurre
con su madre a nuestra policlínica

Control en Policlínica
 MMI - 30 mg/día: últimos 9 días
- 15 mg/día: 7 días previos
 Sin síntomas de disfunción tiroidea
 3 días previos: exantema cutáneo y artralgias.
Consulta en Emergencia Clorfeniramina v/o
Mejoría de los síntomas

Control en Policlínica
Perfil tiroideo
Metimazol No No 30 mg/dia (últimos 9días)
15 mg día (7días)
25/3/15 27/3/15 16/4/15
TSH (0,28-4,31)
uUI/ml
0.02 0.03 1.18
T4L (1,08-1,72)
ng/dl
2.41 1.83 1.16
T3L (2.48- 5.59)
pg/ml
3.90 ------ --------
CONDUCTA: Se desciende dosis de metimazol a 15 mg/día.
Control en 1 mes con: TSH, T4L y T3L

….…..2014 22/3/15 26/3/15 16/4/15
Dolor torácico
Inquietud
Labilidad emocional
Irritabilidad
Descenso IMC
IRA viral
Taquicardia
Amiodarona
1 dosis
Taquicardia
en apirexia
Bocio
Bioquímica:
Hipertiroidismo
Primario
Metimazol
Mejoría
De síntomas
FC normal
bocio
Bioquímica:
Eufunción tiroidea
Metimazol
Ef adv leves
dosis
INTERNACIÓN

Hipertiroidismo (HT) en el Niño
 Enfermedad rara en la edad pediátrica
 Presente aproximadamente en el 0,02% de los niños.
 La incidencia anual se sitúa desde aproximadamente
0,1/100 000 en niños prepúberes hasta 3/100 000 en
adolescentes.
 5% de casos totales de HT.
 Más frecuente en el sexo femenino.
C. Iglesias Fernández. MD Rodríguez Arnao. Hipertiroidismo. Protoc diagn ter pediatr. 2011;1:129-40 . Unidad de Metabolismo/Endocrinología
Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Clasificación Etiológica:
 95% de los casos de HT en edad pediátrica se deben a
Enfermedad de Graves Basedow (EG)
 Bocio difuso
 Tirotoxicosis
 Oftalmopatía infiltrativa (exoftalmos) y dermopatía (mixedema
pretibial)
 Más frecuente en niños con otras patologías autoinmunes

 Prevalencia 20 veces inferior a la de un adulto
 La incidencia aumenta entre los 11 y 15 años y afecta más al
sexo femenino (4:1)
 Causada por acción de anticuerpos IgG antireceptor de TSH.
 Anticuerpos estimulantes (TSI) en el 93% de los pacientes.
 75% anticuerpos antiperoxidasa (ATPO)
 25- 55% antitiroglobulina (ATG)
- C. Iglesias Fernández. MD Rodríguez Arnao. Hipertiroidismo. Protoc diagn ter pediatr. 2011;1:129-40 . Unidad de Metabolismo/Endocrinología Pediátrica. Hospital
General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
- Esteban Mayayo, José Ignacio Labarta y M.Mar Gil. Enfermedad tiroidea. An Pediatr Contin. 2006;4(6):361-74

Etiología del Hipertiroidismo.

Clínica.
 Generalmente de presentación discreta
 Retrasa el diagnóstico:
 Ocho meses en los niños prepúberes
 Cinco meses en los púberes

 Nerviosismo: en los niños se puede manifestar:
 Trastorno del aprendizaje
 Falta de atención
 Irritabilidad
 Insomnio
 Cansancio
 Si el HT se inicia antes de la pubertad, puede retrasar el
inicio puberal
 Niñas postmenárquicas : polimenorrea u oligoamenorrea.
 En varones puede existir ginecomastia.

 Manifestaciones graves aunque poco frecuentes:
 Fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca
 Miopatía tirotóxica y mixedema pretibial
 Manifestaciones oculares graves
 Oftalmopatía relacionada con la EG:
 No siempre aparece al mismo tiempo que el HT
 No se relaciona con la severidad bioquímica
 presente en 25-60% de los pacientes

Diagnóstico
 Clínica
 Paraclínica:
 Niveles elevados de T4L y T3L con TSH suprimida
 En EG frecuentemente se encuentran valores de T3l que
triplican los valores de T4l.
 En las tiroiditis: VES elevada, se puede encontrar niveles
elevados de tiroglobulina. Valores de T4l mayores que T3l.

 En el caso de un tumor secretor de TSH, existirían
clínica de Hipertiroidismo y bocio, valores elevados de
T4L y también de TSH
 Para la valoración morfológica de elección solicitamos
ecografía tiroidea
 En caso de bocio nodular se puede complementar la
valoración con gammagrafía tiroidea.

Tratamiento.
 Existe controversia sobre el tratamiento óptimo en niños y
adolescentes.
 Betabloqueantes para controlar la mayoría de los síntomas
mientras comienza el efecto de los fármacos antitiroideos (2
semanas)
 Propranolol (en dosis de 0,5-2 mg/kg/día) cada 8hrs.

Fármacos antitiroideos
 Tionamidas: Antitiroideos de Síntesis: propiltiuracilo
(PTU), metimazol (MTZ) y carbimazol (CBZ)
 Siguen siendo el tratamiento de primera elección en
niños y adolescentes.
 Las principales ventajas MTZ frente al PTU:
 Puede administrarse en una sola dosis diaria.
 Menor incidencia de efectos secundarios graves.

 Dosis inicial de MTZ es 0,5-1 mg/kg/día (máximo 30
mg/día)
 Disminuir progresivamente las dosis de fármacos
antitiroideos hasta alcanzar niveles normales de T4L y
TSH.
 Reevaluación a las 2-6 semanas con TSH, T4l.
 Tratamiento entre 2-4 años

 En menos del 30% se consigue la remisión de la
enfermedad después de dos años de tratamiento
 Factores relacionados con menor tasas de remisión:
 Sexo masculino
 Menor edad en el momento del diagnóstico
 Gran bocio
 Pacientes prepúberes
 Menor índice de masa corporal
 Oftalmopatía
 Recaídas previas
 Niveles elevados de T4L o de TSI.

Cirugía
Es una alternativa cuando:
 No se tolera la medicación antitiroidea, o recidiva tras ella
 Oftalmopatía (sobre todo si es severa),
 Grandes bocios, multinodulares o nódulos autónomos de
gran tamaño.
 Posibles complicaciones:
 Hipoparatiroidismo transitorio o permanente
 lesiones del nervio laríngeo recurrente
 cicatrices queloideas.

Radioyodo
 Controversia acerca de su uso por el potencial riesgo de
desarrollo de tumores.
 Si se opta por RY se recomienda usarlo en dosis altas.
Minimizando el riesgo de neoplasia en el tejido remanente.
 Hacen falta estudios, sobre todo en niños menores de 5
años, por mayor riesgo de tumores en edades tempranas.
 Actualmente no recomendado en menores de 5-10 años.

Control en políclinica
Al examen:
Vigil, bien perfundido. PyM: Normocoloreadas. Pápulas
eritematosas tipo urticaria en piel de brazos y rodillas.
BF: sin alteraciones
Cuello: se palpa tiroides pequeña, sin nódulos. No
adenopatías.
CV: RR 88 cpm sin soplos. Normotenso
ABD: sin alteraciones
Genitales masculinos infantiles. Testículos en bolsas 2 / 2 cc

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