Erişkin DEHB hastalığında ayırıcı tanı ve eştanılar

1. E-DEHB Ayırıcı Tanı, Eştanılar ve
Tedavi
Dr. ihsan Aksoy
Yard. Doç. Dr. Gökay Alpak

2. Dikkat
• Planlama
• Öncelikleri belirleme
• Odaklanma ve odak noktalarını değiştirme
• Nerede alarm durumuna geçileceğinin belirlenmesi
• Hayal kırıklığı ve diğer duyguların yönetilmesi
• Bilgilerin hatırlanması
• İşlem belleğinin kullanılması
• İzleme ve kendi kendini düzeltme
Beynin yönetim işlevlerinin bütünleşik olarak
çalışmasına verilen isim

3. Yönetim işlevleri
1. Harekete geçme: planlama, önceliklerin
belirlenmesi
2. Odaklanma: dikkatin görevlere kaydırılması ve
sürdürme
3. Gayret: gayreti sürdürme ve zihnin işlem hızı
4. Duygu: değişen duyguların yönetimi
5. hafıza: çalışma belleğinin kullanılması ve
anımsama
6. Eylem: takip ve kendi kendini düzenleme eylemi

4. Yönetim İşlevi Bozuklukları
• Dikkat: spot ışığı vs yönetim işlevleri
• DEHB yalnızca dikkat eksikliği, hiperaktivite veya ikisinin
birlikteliği değil
• Gelişmekte olan bir kavram
• Beynin bilişsel işlevlerini yöneten işlevlerdir (Vohs ve
Baumeister 2004)
• “yaşamın gereklilikleriyle an be an etkin bir şekilde başa
çıkabilmek için beynin çeşitli bilişsel işlevlerinin- sürekli
olarak değiştirilip yeniden yapılandırılarak- yönetilmesidir”

5. Yönetim İşlevi Bozuklukları
• DEB Sendromu: Zihnin yönetim sisteminde meydana
gelen bir bozukluklar kümesi
• Bilişsel işlevler, diğer insanların çoğuna kıyasla çok daha
kalıcı ve yaygın bir şekilde bozulmuştur
• Kronik dikkatsizlik sorunu olanların dikkatini
toplamakta hiç bir zorlukla karşılaşmadığı bir etkinlik
alanı olabilir
• Bir çeşit zihinsel iktidarsızlık

6. Normal Dikkatsizlik
• Aşırı yorgunluk ve gerginlik
• Süreklilik ve işlev kaybı önemli
• Başarı veya başarısızlık iyi ölçütler değildir
• Bir insanın genel zeka düzeyinin DEHB ile ilgisi yoktur
• Davranış bozuklukları DEHB’nin olmazsa olmaz bir
parçası değildir
• Çevresel stres kaynakları tabloyu karıştırabilir
• Eşik altı DEHB – tam DEHB geliştirmek veya başka bir
psikiyatrik bozukluk geliştirmek açısından risk altında

7. TEDAVİ
• İncelemekte olduğu davranış bozukluğu sergileyen
çocuklarda belkemiğinden sıvı alınmasından sonra
görülen şiddetli başağrılarını geçirmek için bir ilaç
bulmaya çalışan Dr. Charles Bradley 1937 yılında
tarafından şans eseri keşfedilmiştir
• %70-80 hastada DEHB belirtilerini hafifletmede etkili
• Yönetim işlevlerine ait sinir bağlantılarında dopamin ve
norepinefrin salınmasını kolaylaştırmak ve geri
toplanmasını durdurmak

8. TEDAVİ
1. Stimülanlar
2. Stimülan olmayanlar

9. Stimülanlar
• Metilfenidat
– Hızlı etkili (Ritalin) 10-60 mg (1 mg/kg)
– Uzun etkili (Concerta) 36-108 mg
• Amfetaminler
– Dekstroamfetamin (Dexedrine, Adderal) 5-60 mg
– Lisdeksamfetamin demesilat (Vyvanse) 20-70 mg

12. • Medikinet 5, 10, 20 mg
• Medikinet retard 10, 20, 30, 40 mg

13. Stimülan Olmayanlar
• Atomoksetin (10,18,25,40,60) 60-100 mg
• Bupropion 150-450 mg
• Imipramin 25-100 mg
• Klonidin ER
• Guanfasin ER 1-4 mg
• Modafinil 100-400 mg

15. TEDAVİ
• İlk seçenek tedavi stimülanlar
• Stimülanlar, stimülan olmayanlardan daha etkili
• Erişkinlerde FDA onaylı tek stimülan olmayan ilaç
atomoksetin
• Kardiyovasküler inceleme sadece aile hikayesi
olanlarda öneriliyor

16. TEDAVİ
• Hızlı etkili stimülanlar kötüye kullanım açısından
riskli olabilir
• Erişkinlerde hızlı etkili stimülanlar önerilmiyor
• Tam remisyon için tek ilaç genellikle yeterli değil
– Metilfenidat + klonidin
– Stimülan + guanfasin ER
– Metilfenidat ER + atomoksetin

17. TEDAVİ
• Bupropion: 72 hastada metilfenidatla karşılaştırılmış ve
DEHB olan çocuklarda etkili bulunmuştur (Conners ve ark. 1996)
• Modafinil: Yarıömrü 12-17 saat olan frontal kortekse etkili
bir uyarıcıdır. Dikkat eksiliği hiperaktivite bozukluğu olan
11 çocukta günlük 100-400 mg (ortalama 195 mg/gün)
tek doz 2-7 haftalık açık etiketli modafinil çalışmasında
yakınmalarda başlangıca göre anlamlı düzelme
izlenmiştir (Rugino ve Copley 2001)
• Beyinde ödüle ve bağımlılığa yönelik alanları
uyarmamasına bağlı olarak suistimal edilme olasılığının
düşük olduğu bildirilmektedir (Myrick ve ark. 2004)

18. • Duygudurum Bozuklukları
İkiuçlu Bozukluk
Major Depresif Bozukluk
• Anksiyete Bozuklukları
• Madde Kullanım Bozukluğu
• Sınırda Kişilik Bozukluğu
• Tik bozukluğu

19. Çocuklarda Eştanı
1. Karşıt olma karşıt gelme %40
2. Anksiyete Bozukluğu %34
3. Davranım Bozukluğu %14
4. Tik Bozukluğu %4
5. Depresyon %4
6. Taşkınlık, hipomani %2

20. Yetişkinlerde Eştanı
1. Duygudurum bozukluğu %45
2. Anksiyete bozukluğu %59
3. Madde kullanım bozukluğu %35
4. Herhangi bir bozukluk %88
Ulusal komorbidite araştırması, Kessler 2004

21. DEHB Eştanısı
• Madde kullanım boz. %25
• Distimi %22
• İkiuçlu bozukluk %21
• Anksiyete boz. %19
• Herhangi bir psikiyatrik tanıda DEHB belirtileri
2-7 kat daha fazla görülmekte
Kessler 2006

22. • DEHB, erişkin dönemde başka bir psikiyatrik
bozukluk olmaksızın tek başına %23–40
oranında görülmektedir (Bierderman 1993)
• Bir başka çalışmada E-DEHB’li olguların
yalnızca %12’sinde başka bir eksen I sorunu
saptanmamıştır (Shekim 1990)

23. 1. Uyum sağlama yetkinlikleri ve zayıflıkları
2. Aile hikayesi
3. Okul başarısı veya akademik çalışma alanına
ilişkin sıkıntıların geçmişi
4. Akranlar, aile, öğretmenler, işverenler ve
arkadaşlarıyla ilişkiler
5. Endişe, sinirlilik veya davranış sorunları
6. Şimdi ve geçmişte alkol ve diğer maddeleri
kullanma alışkanlıkları

24. DEHB eştanısı ne zaman düşünülmeli?
• Primer tanının tedavisi sonrasında kalıntı
belirtiler varsa
• Tedavi uyumsuzluğu
• Verilen ilaca beklenenden daha düşük düzeyde
cevap

25. İkiuçlu Bozukluk
Ortak görülebilen semptomlar
• Konuşma miktarında artış
• Psikomotor huzursuzluk
• Enerji artışı, hareketlilik
• Dikkat dağınıklığı
• Dürtüsellik
• Sinirlilik

26. İkiuçlu Bozukluk
• 4 yıllık takipte DEHB olanlarda IUB prevalansı %23 iken kontrol
grubunda %2 olarak saptanmış (Biederman 1996)
• İkiuçlu bozukluğu olanların %9.5’inde DEHB mevcut (Nirenberg STEP-BD
2005)
• DEHB hastalarında IUB daha erken yaşta ortaya çıkıyor ve daha ağır
seyrediyor
• Juvenile mani olgularının neredeyse hepsi (%90) özellikle daha
önceden DEHB bulguları görünmeden başlamaz
• Hem bipolar bozukluk ötimik dönemde olan hastalarda hem de
DEHB hastalarında yürütücü işlevlerde bozukluk saptanmıştır

27. İkiuçlu Bozukluk
• Hastanın IUB atağı mı geçirdiği yoksa DEHB bulgularında
alevlenme mi olduğunu ayırmak kolay değildir.
• Kısmen tedavi edilen IUB ile rezidüel DEHB birbiri ile
karışabilir
• Bipolar bozukluk, manik ve depresif ataklar halinde
seyrederken DEHB devamlılık gösterir
• Psikotik bulgular bipolar bozukluğun duygudurum
ataklarına eşlik edebilirken DEHB’de psikotik ataklar
beklenmez.

28. İkiuçlu Bozukluk
• Öncelikle IUB semptomlarının tedavisi önerilmekte
• Atipik antipsikotikler monoterapi olarak veya duygudurum
düzenleyicilerle birlikte kullanımında DEHB ile ortak olan
semptomları azaltabilir
• Bupropion kullanımı faydalı olabilir (Wilens 2003)
• Stimülanlar ve duygudurum dengeleyiciler beraber kullanılabilir
• DEHB olanlarda duygudurum dengeleyicilere cavap azalmış olabilir
• Stimülan kullanımı ajitasyonu artırabilir, daha dikkatli kullanılmalı

29. Major Depresif Bozukluk
• Israrcı negatif düşünce ve duygular, irritabilite
• Dikkatsizlik, hafıza problemleri
• Plan yapma ve yürütmede güçlükler
• İşlem belleğinin duygusal içeriğinin yeni
uyaranlarla yeniden düzenlenmesi sorunlu
Genelde hekimin hastada DEHB olabileceğini
düşünmediği durumlarda en sık konulan tanı

30. Major Depresif Bozukluk
• Depresyonda dikkat/konsantrasyon sorunları
ve huzursuzluk hissi sürekli değil
• Anhedoni, disforik duygudurum veya
irritabilite dönemleriyle sınırlı
• Vejetatif belirtilerin varlığı depresyon tanısını
güçlendirir

31. Major Depresif Bozukluk
• DEHB’ye ikincil olarak gelişmesinden ziyade ayrı ayrı bozukluklar
olarak bulunur
• E-DEHB’de distimi sıklığı %67-%81 wender 1985
• Atomoksetinin antidepresan etkinliği yok
• Stimülan + SSRI
• Stimülanlar ile MAO inhibitörlerin beraber kullanımı kontraendike
• Stimülan kullanmak istemeyenlerde imipramin 25-100 mg

32. Anksiyete Bozuklukları
• DEHB tedavi cevabı daha düşük olabilir (çelişkili)
• Stimülanlar anksiyete belirtilerini artırabilir
(çelişkili)
• Çocuklarda yapılan bir çalışmada atomoksetin
eştanılı hastalarda faydalı bulunmuş (Abikoff 2005)
• Preklinik çalışmalara göre alfa-2 agonistlerin
anksiyolitik etkileri olabilir

33. Madde Kullanım Bozukluğu
• Madde kullanım bozukluğu geliştirme riski yaklaşık
olarak 2 kat fazla
• Düşük alkol ve madde kullanımından daha şiddetli
bağımlılığa geçiş 2 kat fazla
• Bırakmadan önce madde kullanım süresi 2 kat fazla
• Uyarıcı tedavisi ile madde kullanım riski yarı yarıya
azalıyor
Wilens ve ark. 2000

34. Madde Kullanım Bozukluğu
• Ancak 10 yıllık bir takip çalışması sonucunda çocuklukta
stimülan tedavisinin erişkinlikte prevalansı azaltmadığı
gösterilmiş (Biederman 2008)
• Stimülan olmayan ilaçlar tercih edilmeli (atomoksetin)
• Stimülanlar içerisinden uzun etkililer tercih edilmeli
• Modafinil / klonidin kullanılabilir (FDA onayı yok)

35. Sınırda Kişilik Bozukluğu
DEHB semptomlarıyla uyuşan BKB DSM kriterleri:
• Reddedilmeden kaçınma
• Ya hep ya hiç tarzında kişilerarası ilişkiler
• Kimlik karmaşası
• Zarar gelebilecek en az 2 alanda dürtüsellik
• tekrarlayan intihar davranışı
• Duygulanım labilitesi
• kronik boşluk duygusu
• Öfke kontrol problemi
• geçici strese bağlı paranoid veya ağır disosiyatif
semptomlar

36. Sınırda Kişilik Bozukluğu
• DEHB hastalarında duyguların kontrolü ve düzenlenmesinde
sorunlar mevcut
• Çocukluk çağında DEHB erişkinlik döneminde borderline
kişilik bozukluğu ile ilişkili bulumuştur (Fossati 2002)
• Nörofizyolojik olarak borderline kişilik bozukluğunda
görülen disosiyasyon bir çeşit dikkat eksikliği olarak kabul
edilebilir (Ceumern-Lindenstjerna 2002)
• DEHB hastaları daha süregen dikkat eksikliği gösterirken
BKB olanlar reddedilme, yalnız kalma veya başarısızlık gibi
durumlarda dikkat kaybı yaşamaktadırlar

37. Sınırda Kişilik Bozukluğu
• DEHB hastalarının çoğu içsel gerginliğini (inner tension) ve
duygulanım labilitesini kontrol edebilmek için ekstrem
sporlar, orjinallik veya yenilik arayışı, cinsel veya saldırganlık
içeren aktiviteler yoluyla control etmeye çalışır
• Çoğunluğunu kadın hastaların oluşturduğu BKB olanlar ise
disosiyatif durumlardan ve iç gerginliğinden kurtulmak için
self-mutilatif hareketler sergilerler
• Intihar davranışı BKB olanlarda daha sık görülmektedir
•
• Tedavi işbirliği DEHB hastaları ile daha kolay kurulmaktadır
yani BKB kişilerarası ilişkilerde daha sorunludur.

38. Sınırda Kişilik Bozukluğu
• Dürtüsellik ve saldırganlık davranışlarının altında serotonerjik ve
noradrenerjik sistemlerin yattığı düşünülmektedir
• BKB hastalarında SSRI kullanımı dürtüselliği azaltabilmektedir (Rinne 2002)
• DEHB’de de dopaminerjik ve noradrenerjik sistemlerin yanında
serotonerjik sistemlerin üzerinde duran hipotezler mevcuttur (Retz 2004)
• Noradrenerjik hipotez hem BKB hem de DEHB için geçerlidir
• α2-adrenergic receptor agonisti olan klonidin ile tedavi sonrasında DEHB
hastalarında hiperaktivite ve dürtüselliğin azaldığı (Hunt 1986) ve BKB
hastalarında içsel gerginliğin ve kendine zarar verme davranışının azaldığını
tespit eden çalışmalar mevcuttur (Philipsen 2004)

39. Tik bozukluğu
• Tedavide supraterapötik doz stimülan
kullanımından kaçınılmalı
• Alfa-2 agonistler hem tik bozukluğu hem de
DEHB belirtileri için iyi faydalı olabilir
Bloch MH ve ark. Meta-analysis: treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children with
comorbid tic disorders. 2009

40. • Teşekkürler…