1. Diagnostic du Syndrome d’apnées
obstructives du sommeil (SAOS)
Pr.Ag Chaouch Nawel
Pavillon 2, Hôpital A. Mami Ariana
06/10/2013

2. Définition du SAHS
= Obstruction intermittente compléte ou partielle des voies aériennes
supérieures qui interrompt la ventilation au cours du sommeil et le
déroulement normal du sommeil.
Am Thorac Soc AJRCCM 1996

3. Épidémiologie
• 2 à 4% des adultes
• Prévalence augmente avec l’âge maximum après 60 ans
• Homme>femme

4. Critères diagnostiques du SAS
A - Somnolence diurne excessive
ou
B - Au moins 2 des indices suivants
• Ronflement
• Etouffements ou suffocation pendant le
sommeil
• Eveils multiples
• Sommeil non récupérateur
• Fatigue
• Troubles de concentration
• Nyctiurie (>1/nuit)
et
C - > 5 événements obstructifs / heure

5. Diagnostic positif du SAOS

6. Interrogatoire
• Age
• Antécédents
– SAS dans la famille
– Maladie cardiovasculaire
– AVC
– Diabète
– Dyslipidémie
• Tabagisme
• Prise de médicaments
• profession

7. Signes diurnes
• Somnolence ++++
• Céphalées matinales
• Troubles cognitifs
• Troubles de l’humeur et du comportement
• Troubles sexuels

8. • Ronflement++
• Pauses respiratoires
• Sommeil agité
• Réveils en sursaut
• Nyctyurie, énurésie
• Hypersudation
Signes nocturnes

9. Interrogatoire

10. Examen physique
• Évaluation du poids (BMI)
• Périmètre abdominal
• Périmètre cervical
• Mesure de la tension artérielle
• Examen ORL

11. Estimation de la probabilité pré-test

12. Estimation de la probabilité pré-test
• Sexe masculin
• Symptômes:
– ronflement intense quotidien
– Somnolence (Epworth)
– Apnées constatées
• Examen
– Obésité (périmètre cervical)
– Configuration anatomique des VAS

13. Score de Mallampati
• classe 1 : luette et loges amygdaliennes visibles
• classe 2 : luette partiellement visible
• classe 3 : palais membraneux visible
• classe 4 : seul le palais osseux est visible
• VPP de 90%, VPN de 78% (Friedman. laryngoscope 1999)

14. Priorité 1 : patients suspects de SAOS avec
hypersomnolence sévère (Epworth > 15) + profession à
risque, ou comorbidité ou
index de désaturation > 30/h (seuil de 4 %)
Priorité 2 : suspicion de SAOS et hypersomnolence
sévère
Priorité 3 : suspicion de SAOS sans comorbidité, ni
hypersomnolence, ni profession à risque.
Comorbidites : insuffisance coronaire, AVC, HTA réfractaire,
insuffisance respiratoire, hypertension, grossesse.
Estimation de la probabilité pré-test

15. Enregistrement pendant le sommeil

16. Buts
• Diagnostic positif
• Type du SAS: obstructif, central, mixte
• Sévérité du SAS
• Retentissement du SAS: sommeil, cardiovasculaire…
• Surveillance: efficacité de la PPC

17. Hypopnée
Respiration
normale
Apnée
Hypopnée
(LID)
Evènements respiratoires

18. Evènements respiratoires
– Diagnostic
– Contrôle du traitement par PPC (fuites)
– Méthode de référence: masque +
pneumotachographe
– Méthodes utilisées en routine:
• Pression nasale (méth. quantitative)
• Thermistance (méth. qualitative)

20. La canule nasale est plus sensible pour la
détection des obstructions, surtout des
hypopnées
Trang, AJRCCM 2002
60% des AHO et 86% des HO identifiées par la canule
nasale étaient manquées par la thermistance.

22. Choix des techniques d’enregistrement

23. • Différence entre Hb et HbO2 par la différence
d’absorption entre lumière rouge et infrarouge.
• Fréquence d’échantillonnage élevée (1Hz)
• Fenêtre de moyennage d’une durer maximale de
3-5secondes (grade C)
• Niveau de désaturation 3%
Saturation en oxygène

24. Evènements respiratoires
Zafar et al. Chest, 2005

25. EEG

26. obstructive
Apnée
mixte
centrale
Efforts respiratoires
Pression oesophagienne

27. Efforts respiratoires
– Méthode de référence = pression œsophagienne
– Autres méthodes = utilisées en routine
• Mouvements thoraco-abdominaux
• Pression susternale
• Temps de transit du pouls
• EMG diaphragmatique …

28. THO
ABD
NEZ
THO
ABD
Signal normal
Apnée obstructiveApnée centrale
Arrêt des mouvements
thoraciques et abdominaux
Persistance mais opposition des
mouvements thoraciques et
abdominaux
Mouvements thoraco-abdominaux

29. Pression susternale (alternative)
Meslier et al, Sleep 2002

30. N. Meslier et al. Sleep 2002
Meilleure sensibilité que les mouvements du thorax et de l’abdomen
Pression sus-sternale

31. Temps de transit du pouls (alternative)

32. Temps de transit du pouls
Pic Expiratoire
200 -
225 -
250 -
275 -
300 -
23:40:00 23:40:30
20 -
10 -
0 -
-10 -
-20 -
-30 -
-40 -
-50 -
-60 -
-70 -
Creux Inspiratoire
PTTmsPescmH2O
Pitson et al Eur Respir J 1995
Pic Expiratoire
Creux Inspiratoire

33. Événement Obstructif
SpO2
Flow
Oes
PTT
30 Sec.
Obs. Apnea Obs. Apnea Obs. Hypopnea

34. Temps de transit du pouls
Attention! Arythmies cardiaques → erreurs de
lecture de PTT → limitation à son interprétation
5 minutes
1 minute

35. Quel outil d’enregistrement?

36. EEG
EOG
EMG
Débit aérien nasal et buccal
SaO2
EMG
Mvts thoraciques
Mvts abdominaux
ECG
Polysomnographie

37. PSG
Sommeil
Macroarchitecture
Microarchitecture
Explorations de la somnolence
et de la vigilance
Respiration
Evènements obstructifs
Evènements centraux
Mouvements
Mouvements anormaux
Parasomnies
Position corporelle
Polysonographie

38. – Au laboratoire du sommeil
– Au domicile
– Indispensable dans certains
cas
– Superflue dans d’autres
Index d’évènements respiratoires/h
de sommeil
Polysomnographie

39. • Accès au diagnostic du SAOS est limité dans
certains territoires
• Délais d’attente parfois inacceptable
• Discordance entre la demande et la
disponibilité de la PSG
Polysomnographie

40. Quel outil d’enregistrement?
Au domicileLaboratoire de sommeil

41. PV
PSG
Sommeil
Macroarchitecture
Microarchitecture*
Explorations de la somnolence
et de la vigilance*
Respiration
Evènements obstructifs
Evènements centraux
Mouvements
Mouvements anormaux
Parasomnies
Position corporelle
Polygraphie ventilatoire

42. Polygraphie ventilatoire

43. Réduction
d’intensité variable
du débit aérien
Variation de
l’effort
respiratoire
Détection de
la désaturation
Evènements respiratoires

44. – A domicile
– Sous surveillance médicale (hôpital,
clinique)
– Suffisante dans certains cas
– Sous estime l’IAH
– Faux négatifs
Index d’évènements respiratoires/h
d’enregistrement
Polygraphie ventilatoire

45. Classification des différents outils
d’enregistrement
Rev Mal Respir 2010 ; 27 : S115-S123

46. Classification SCOPER
Journal clinical sleep medecin 2011

47. Quels résultats des enregistrements
ambulatoires (type 2, 3 et 4) par
rapport à la PSG (type 1)?

48. Évaluation difficile
• Définitions différentes (SAOS, IAH, hypopnée,
désaturation….)
• Différence entre le type II, III et IV:
–Outils d’enregistrement différents
–Association de dérivations différentes

49. • Études limités
• 3 études cliniques randomisées contrôlées
Ann Intern Med 2007
Sleep 2008
Am J Crit Care Med 2009
• Une révue de la littérature 2007
Évaluation difficile
Eur Respir Rev 2013

50. Type 2 VS type 1?

51. • Qualité de sommeil comparable

52. • AHI différent mais pas d’effet sur le traitement
• 50% des patients préfèrent l’enregistrement au
domicile
• Pourcentage élevé d’enregistrement défectueux (20%)

53. Type 3 VS type 1?

54. • Sensibilité varie de 31 à 100%
• Spécificité de 48 à 100%

55. VPP variable selon la probabilité
pré-test
Sleep Med 2011;7(5):531-548.

56. • Etudes de non infériorités: positives pour les
SAS modéré et sévère
(Collop NA. J Clin Sleep Med 2007)
( Masa JF. Sleep 2013)
(Masa F. AJCCM 2011)

57. Amélioration significative
de:
 Somnolence diurne
 Qualité de vie
 Délai diagnostic
 Moindre rapport coût
efficacité

58. Influence sur la prise en charge
thérapeutique
Pas de différence entre PSG vs stratégie
ambulatoire et APAP pour les SAOS sévères:
• Qualité de vie
• Fonction neurocognitive
• Pression efficace
• Observance de la PPC
• Satisfaction du patient

59. Enregistrements type IV
• Flux nasal seul
• Oxymétrie nocturne seule
– Sensibilité: 72 à 96%
– Spécificité: 48 à 82%
– Ne permet pas de préciser le type de SAS

60. Quelles recommandations?

61. Recommandations

62. Journal of Clinical Sleep Medecin 2013

63. Quelle analyse?
• Médecin de sommeil
• Technicien qualifié puis validé par le médecin
• Lecture manuelle
• Durée d’enregistrement d’au moins 6 heures

64. Conclusion
• Diagnostic positif du SAOS repose sur des
données clinique et l’enregistrement
respiratoire pendant le sommeil
• Choix de bon matériel
• Vérifier la qualité de l’enregistrement

65. Conclusion
• Enregistrement ambulatoires type 3
– SAOS modéré et sévère
– Médecin de sommeil
• Polysomnographie
– Suspicion d’autre trouble du sommeil
– Patient présentant des comorbidités
– Patient asymptomatique