N.Dovganuk

1. Кафедра внутрішньої медицини, клінічної фармакології та професійних хвороб Доц. Довганюк Наталія Іванівна© Клінічна фармакологія серцевих глікозидів та сечогінних засобів © Довганюк Н.І.

2. Клінічна фармакодинаміка серцевих глікозидів ● Серцеві глікозиди підвищують скоротливість міокарду, сповільнюють передсердну-шлуночкову провідність і частоту серцевих скорочень, підвищують збудливість серцевого м’язу. Крім того, цим препаратам властива судинно-звужуюча та пряма діуретична дія, які не відіграють суттєвої клінічної ролі. ● Зменшуючи потребу міокарду в кисні, серцеві глікозиди підвищують економічність систоли, і збільшують коефіцієнт корисної дії серця. Крім того, сприяючи накопиченню глікогену в міокарді, глікозиди не тільки зберігають але й підвищують його енергетичні ресурси. Отже, кардіотонічна дія серцевих глікозидів носить трофічний та антидистрофічний характер. © Довганюк Н.І.

3. Клінічна фармакодинаміка серцевих глікозидів ● Відновлюючи в тій чи іншій мірі інотропну функцію ураженого міокарду, серцеві глікозиди сприяють покрашенню основних показників центральної та периферичної гемодинаміки: - збільшують ударний та хвилинний об’єми крові; - прискорюють кровоток; - знижують венозний тиск і загальний периферичний опір судин; - подовжують діастолу; - покращують обмін речовин у міокарді. © Довганюк Н.І.

4. Клінічна фармакодинаміка серцевих глікозидів ● У зв’язку з цим, призначення їх хворим із серцевою недостатністю (СН) має на меті: - підвищення скорочувальної здатності міокарда; - боротьбу з тахікардією та порушенням ритму серця; - покращення показників системної та регіонарної гемодинаміки. © Довганюк Н.І.

5. Клінічна фармакодинаміка серцевих глікозидів © Довганюк Н.І.

6. Клінічна фармакокінетика СГ (Б.Є. Вотчал, М.Є. Слуцький, 1973) © Довганюк Н.І.

7. Насичуючі дози (НД) для основних серцевих глікозидів Строфантину - 0,6 мг Корглікону- 1,8 мг Ізоланіду- 3 мг (іноді 4 мг) при прийманні всередину - 1,4-1,6 мг при внутрішньовенному введенні Дигоксину-2 мг (іноді 3 мг) при прийманні всередину -1-1,5 мг при внутрішньовенному введенні Дигітоксину- 1,45 при прийманні всередину © Довганюк Н.І.

8. Clкр 20 16 5 К К Підтримуючу (ПД) дозу препарату можна розрахувати за формулою: ПД = НД * % елімінації Оскільки екскреція дигоксину прямо пропорційна рівню клубочкової фільтрації, а отже й кліренсу креатиніну (Clкр.), розрахунок підтримуючої дози (мг на добу) можна провести наступним чином: ПД = НД * (14 + ) Ще швидше розрахунок дози можна зробити за рівнем креатиніну (К) в плазмі (мг %): для чоловіків ПД = НД *(11,6 + ) , для жінок ПД = НД *(12,6 + ) . © Довганюк Н.І.

9. Серцеві глікозиди (дигоксин) ●зменшує вираженість клінічних симптомів СН та знижує потребу у госпіталізаціях ● не впливає на виживання хворих з ХСН ● як правило, показаний хворим з тахісистолічною формою фібриляції передсердь ● при синусовому ритмі показаний хворим ІІІ-ІV ФК ● поєднується з бета-блокаторами ● для тривалого підтримуючого лікування хворих з ХСН має використовуватися у невеликих дозах (0,125-0,25 мг на добу) © Довганюк Н.І.

10. Глікозидна інтоксикація : Шлунково-кишкові – втрата апетиту, нудота, блювання, абдомінальний біль, пронос; 2) Серцеві – „глікозидні” порушення серцевого ритму і провідності (найчастіше шлуночкова екстрасистолія – бігіменія га атріовентрикулярна блокада І ступеня). Характерна коритоподібна або косонизхідна депресія сегмента SТ на ЕКГ; 3) Неврологічні (головний біль, запаморочення, розлади свідомості) та очні (ксантопсія – порушення сприйняття кольорів, „райдуга” при погляді на джерело світла); 4) Алергійні реакції тощо. © Довганюк Н.І.

11. Послідовність дій лікаря в разі появи ознак інтоксикації серцевими глікозидами 1. Відмінити серцевий глікозид. 2. Призначити препарати калію (калію хлорид, панангін) і калійзберігаючийдіуретик (спіронолактон). 3. Внутрішньовенно або внутрішньом'язово ввести 5 % розчин унітіолу з розрахунку 1 мл на 10 кг маси тіла 2-3 рази на добу. 4. Відмінити препарати, які уповільнюють елімінацію дигоксину – верапаміл, хінідин, амілорид, пропафенон. 5. При тахіаритміях з антиаритмічних засобів можна застосовувати кордарон. 6. При брадиаритміях можливе застосування атропіну сульфату. © Довганюк Н.І.

12. Класифікація діуретиків І. Діючі на рівні канальців: 1.1. Проксимальні тубулярні діуретики - Інгібітори карбоангідраз /ацетазоламід/; - Осмотичні діуретики. 1.2. Петльові діуретики: - Похідні сульфанілбензойної кислоти /азасемід, буметанід, фуросемід, піретанід,торасемід/; - Етакринова кислота, /урегіт/. © Довганюк Н.І.

13. Класифікація діуретиків 1.3. Впливаючі на початковий відрізок дистального відділу канальців: - Бензотіазиди /бенурофлюазид, хлортіазид, циклометіазид, гідрохлортіазид, хлорталідон/; - Квіназолони /метолазон/; - Хлорбензаміди / індапамід/; - Феноксиацетилова кислота /тієнілова кислота, тикранафен/. 1.4. Діючі на кінцевий відрізок дистального відділу канальців: - Птеридини та карбоксаміди /амілорид, триамтерен/ © Довганюк Н.І.

14. Класифікація діуретиків ІІ. Діючі на ниркову гемодинаміку та помірно – на канальці 2.1. Ксантини. 2.2. Факультативні діуретики (антагоністи Са++, інгібітори АПФ та інші). © Довганюк Н.І.

15. Діуретики © Довганюк Н.І.

16. © Довганюк Н.І. Діуретики

17. Діуретики © Довганюк Н.І.

18. © Довганюк Н.І. Комбіновані діуретичні засоби

19. Діуретики Діуретики залишаються одним із найбільш цінних класів антигіпертензивних препаратів. Вони значно дешевші, ніж антигіпертензивні препарати інших класів. Діуретики відрізняються високою ефективністю й у загальному доброю переносимістю при призначенні в низьких дозах (не більш 25 мг гідрохлортіазиду або еквівалентні дози інших препаратів). У контрольованих дослідженнях доведена спроможність діуретиків запо-бігати таким серйозним серцево-судинним ускладнен-ням, як мозковий інсульт і ІХС. © Довганюк Н.І.

20. Діуретики У 5-річному рандомізованому дослідженні SHEP (SystolicHypertensionintheElderlyProgram), у якому для початкової терапії був використаний хлорталідон, частота випадків мозкового інсульту і коронарних ускладнень в основній групі була відповідно на 36 і 27% нижче, ніж у контрольній групі. Тому вважається, що діуретики особливо показані для лікування хворих похилого віку з ізольованою систолічною гіпертензією. © Довганюк Н.І.

21. © Довганюк Н.І. Діуретики (салуретики) при ХСН Петльові (фуросемід, етакринова кислота, торасемід) Тіазидні (гідрохлортиазид, хлорталідон) Показані усім хворим з ХСН, які мають ознаки затримки рідини в організмі або схильність до неї. Можуть суттєво зменшувати симптоми ХСН, однак не впливають на патофізіологічні механізми прогресування ХСН, у зв’язку з чим їх слід призначати разом з інгібіторами АПФ

22. Проведення діуретичної терапії сприяє виведенню Nа, що зменшує затримку рідини в організмі. Стимуляція натрійурезу – універсальний механізм дії всіх діуретичних засобів. Препаратами першого ряду є петлеві та тіазидні діуретики. Вони значно зменшують клінічні ознаки серцевої недостатності, тим самим поліпшуючи якість життя хворих. Оскільки ці препарати можуть сприяти активації ренін-ангіотензинової системи, їх не вважають засо-бами, що уповільнюють прогресування захворювання. Тому хворим із серцевою недостатністю діуретичні засоби необхідно призначати у комбінації з інгібіторами АПФ. Сечогінну терапію можна починати як з тіазидного (легкий, помірний ступені серцевої недостатності), так і з петлевогодіуретика (помірний, важкий ступені серцевої недостатності). Якщо його ефективність недостатня, тоді добову дозу збільшують або застосовують комбінацію петлевогодіуретика з гідрохлортіазидом. Слід пам'ятати, що тіазидні діуретики малоефективні при швидкості клубочкової фільтрації менше ніж 30 мл/хв, що найчастіше спостерігається у пацієнтів літнього віку.

23. Сучасне лікування серцевої недостатності передбачає обов'язкове (за відсутності протипоказань) призначення інгібіторів АПФ, тому застосування калійзберігаючих діуретиків обмежують. Калійзберігаючі діуретики необхідно призначати хворим із серце-вою недостатністю у комбінації з петлевими діуретиками для профі-лактики гіпокаліємії у випадках: а) коли сечогінну терапію не поєднують з інгібіторами АПФ з певних причин (протипоказання, побічна дія); б) якщо на фоні вживання комбінації інгібіторів АПФ із петлевими діуретиками спостерігається гіпокаліємія. Діуретичні засоби при серцевій недостатності призначають у та-ких дозах: початкова доза фуросеміду становить 20-40 мг на добу (максимальна – 250 мг на добу), етакринової кислоти – 50 мг на до-бу (максимальна – 400 мг на добу). Терапію тіазидними діуретика-ми розпочинають з дози 12,5—25 мг на добу, збільшуючи її до 50-75 мг на добу. © Довганюк Н.І.

24. Спіронолактон застосовують, починаючи з дози 12,5 мг на добу, за необхідності її збільшують до 25-50 мг на добу. Розпочинають терапію з петлевих чи тіазидних діуретиків, їх комбінують з інгібіторами АПФ. Якщо таке лікування неефективне, збільшують їх дозу або призначають третій діуретичний засіб (спіронолактон). Тіазидні діуретики не використовують, якщо рі-вень клубочкової фільтрації менше ніж 30 мл/хв. При стійкій зат-римці рідини призначають петлеві діуретики 2 рази на добу. © Довганюк Н.І.

25. Диференційне призначення діуретиків при хронічній серцевій недостатності (за Б.А. Сидоренком) © Довганюк Н.І. Примітка: У всіх випадках діуретик тіазидного ряду може бути заміненим рівноцінним сульфаніламідом;(+) показаний, (-) не застосовують.

26. Дякую за увагу