Experiencias en una Unidad de Cuidados Paliativos "Dr. Carlos Vela Barba"
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Experiencias en una Unidad de Cuidados Paliativos "Dr. Carlos Vela Barba"
- 1. EXPERIENCIAS EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS Dr Carlos Vela Barba Jefe de la U.C.P. FAP “Carlos Gaidolfi Llosa”
- 2. Conflictos de interés La información contenida en esta presentación se respalda en bases de datos de publicaciones científicas con niveles de MBE acordes para la actividad docente y las opiniones aquí emanadas son de mi plena responsabilidad. Me desempeño como investigador y conferencista de los laboratorios Grunenthal, Abbott y OM.
- 3. UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS DE LA FUERZA AEREA DEL PERU
- 4. LILACS Id:118970 Autor:Gaidolfi Llosa, Carlos. Título:Modificaciones morfológicas y funcionales inherentes al envejecimiento / Functional and morphological modifications due to old age. Fonte:Diagnóstico (Perú);27(1/2):14-7, ene.-feb. 1991. Idioma:Es. Conferência:Apresentado em: Simposio Geriatría, Lima, s.f. Resumo:Podemos decir que el envejecimiento es un proceso irremediable que atañe a todo ser vivo, acompañado de un deterioro progresivo de adaptabilidad al medio que lo rodea; pero que en lo referente al ser humano este deterioro puede estar influenciados por factores endógenos (Sexo, raza,herencia, etc.) como por factores exógenos (alimentación, tabaco, alcohol, sedentarismo, stress, etc.) que acompañados de ciertos procesos mórbidos como por ejemplo: Hipertensión arterial y diabetes mellitus, puede alterar este normal deterioro y llegar a nuestra última etapa de la vida, en condiciones donde nuestra calidad de vida esté bastante venida a menos (17, 19) (AU)
- 5. American Journal of Hospice and Palliative Medicine 2008 Aug-Sep;25(4):328-38 3 problemas principales: Falta de entrenamiento (familiares y personal de salud) Falta de enfoque rehabilitador Falta de recursos End-of-Life Care for Old People: A Review of the Literature I Bolmsjo, PhD, BTh The International Observatory on End of Life Care (IOELC) Lancaster University. En 78 países (234 incluidos), no existía actividad alguna de C.P.
- 6. EPIDEMIOLOGIA Unidad de Cuidados Paliativos
- 9. Enfermedad Oncológica Terminal EOT 40% Digestivo (33% Colon) 17% Urológica 12% Cerebral (75% Glioblastoma Multiforme) 10% Ginecològica 8% Hematológica 5% Pulmonar 5% Metastásico de primario desconocido 3% Otros
- 11. Estancia hospitalaria Estancia hospitalaria promedio global: 33 dias Estancia hospitalaria promedio para EOT: 30 d. Mayor estancia hospitalaria para EOT: 258 dias (Glioblastoma Multiforme-Promedio 80 dias) Menor estancia hospitalaria para EOT: 7 horas (NM Metastásico de Primario desconocido)
- 13. Dominios en la VGI AM Terminal Dg Exacto Gravedad/ Extensión Enf. Apoyo Social Espiritualidad Actividad Física Situación de un AM Terminal Calidad de vida Estado Mental /Anímico Comorbilidades y síntomas asoc. C. Vela B Medicación y complicaciones
- 14. Trabajo en equipo Apoyo psicosocial y espiritual Control de síntomas
- 15. EL TRABAJO EN EQUIPO
- 16. EL TRABAJO EN EQUIPO Equipo interdisciplinario Modelo paliativo vs curativo dinámica del equipo: una buena comunicación e interrelación entre sus integrantes es el factor que más protege a los cuidadores. Selección del personal, la reunión semanal, hasta lograr con el tiempo un funcionamiento. Abordaje de los problemas éticos
- 17. APOYO PSICOSOCIAL La muerte inminente implica una sucesión de pérdidas. Promover la actividad del paciente en distintas tareas que aún es capaz de realizar esperanza con expectativas realizables apoyo y seguridad. conocer la dinámica familiar duelo anticipatorio
- 20. Trabajo en equipo Apoyo psicosocial y espiritual Control de síntomas
- 21. METAS DADAS POR EL COMITÉ DE LIVERPOOL PARA EL CUIDADO DEL PACIENTE EN ESTA FASE SOPORTE RELIGIOSO Y ESPIRITUAL META 6.- valorar sus necesidades COMUNICACIÓN CON FAMILIARES Y OTROS META 7.- involucrar al entorno familiar y amical a sus cuidados META 8.- brindar imformacion relevante sobre el proceso COMUNICACIÓN CON EL EQUIPO DE ATENCION PRIMARIA META 9.- el personal de salud debe tener conocimiento de la condicion del paciente RESUMEN META 10.- los planes de cuidados deben ser explicados y discutidos con el paciente y la familia META 11.- los familiares deben expresar el entendimiento de este plan de cuidados Care of the dying patient: the last hours or days of life Jo hn Elle rshaw, Chris Wa rd Evid e nc e ba s e d g uid e line s o n s ym p to m c o ntro l, p s y cho lo g ic a l s up p o rt, a nd be re a ve m e nt a re a va ila ble to fa c ilita te a “g o o d d e a th” BMJ VO LUME 3 2 6 4 JANUARY 2 0 0 3
- 22. Dolor un Gigante de la Geriatría
- 23. Dolor crónico: es el síntoma predominante en el último año de vida de los pacientes Referencia: Seale, 1994 % Dolor Disnea Anorexia Insomnio Confusión Depresión Estreñimiento Vómito Cáncer Otro
- 24. Estrategias del tratamiento Multimodal Fisioterapia y deporte Terapia psicológica Educación a los pacientes Terapia intervencionista; Estimulación periférica TTrraattaammiieennttoo ffaarrmmaaccoollóóggiiccoo óóppttiimmoo
- 25. Uso de Opioides en el adulto mayor Recomendaciones American Geriatrics Society •Use la ruta de medicación < invasiva. •De ser posible, formulas de liberación prolongada. •Introducir un agente a la vez, a baja dosis, titulación lenta. •Permita [t’]suficiente entre drogas para evaluar efecto. •El tratamiento debe ser monitorizado y ajustado, para mejorar eficacia y limitar eventos adversos. •Puede ser necesario rotar opioides.
- 28. SINTOMAS PSIQUIATRICOS DELIRIUM TERMINAL 28 -83% Manejo: brindar confort al paciente y a la familia Delirium por morfina, rotacion a fentanilo. Sueño> agitación > alucinaciones Sedación BZD ansiolíticos, amnésicos, miorelajantes y antiepilépticos
- 29. SEDACION PALIATIVA Se entiende por sedación paliativa a la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la consciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con su consentimiento explícito, implícito o delegado.
- 30. SUFRIMIENTO PSICOLOGICO La consideración del sufrimiento psicológico como un síntoma refractario en algunas ocasiones ha originado múltiples controversias. Esta causa de sedación aparece con mucha más frecuencia en los países latinos, mucho más raramente en los países asiáticos y prácticamente nunca en los países anglosajones Se han invocado razones culturales para esas diferencias, que deberán consultarse a un experto.
- 31. MED PAL (MADRID) MEDICINA PALIATIVA Vol. 6: N.º 3; 92-98, 1999 Del 15 al 50% de los enfermos oncológicos atendidos en unidades especializadas fallecen bajo los efectos de una sedación. La variabilidad de criterios lleva a que se encuentre una gran diferencia en estas tasas. Puede deberse a que el concepto clínico de síntoma refractario tiene un matiz de subjetividad importante. No siempre se puede afirmar directamente cuándo el dolor, la disnea, el delirio o la angustia son síntomas refractarios.
- 32. Sedación – Según Sexo
- 33. INDICACIONES DE LA SEDACION PALIATIVA SINTOMA REFRACTARIO Síntomas muy intensos, intolerables y devastadores para el paciente que no responden al tratamiento paliativo habitual. Cowan JD, Walsh D. Terminal sedation in palliative medicine--defi nition and review of the literature. Support Care Cancer 2001; 9:403-7. El objetivo de la sedación es tratar síntomas refractarios, insoportables para el paciente, en el contexto de un enfermo en la etapa final de su vida. Las indicaciones deben cumplir una serie de condiciones: 1 . Pro nó s tic o 2 . Sínto m a Re fra c ta rio 3 . Se g und a O p inió n: 4. Co ns e ntim ie nto Info rm a d o : implicado activamente en el proceso de toma de decisiones. 5 . Pa rtic ip a c ió n d e lo s Fam ilia re s : c o ns e g uir consenso
- 34. Principio del doble efecto Situaciones complejas donde se consigue el bien o evitar el mal con un efecto indeseado que es la inconsciencia, no la muerte. La supervivencia del paciente una vez indicada la sedación en la fase de agonía es de aproximadamente 48 h, similar según la mayoría de los estudios a la de los pacientes no sedados. MEDICINA PALIATIVA Vol. 9: N.º 1; 41-46, 2002
- 36. Principios de la bioética 40 (Be a ucham p s y Child re s s , 1 9 8 3 )
- 37. Consideraciones éticas 1. Se plantea ante un síntoma refractario no ante un síntoma de difícil control. 2. Dejar constancia en la historia clínica: etiología, tratamientos, y resistencia a estos 3. Intención de aliviar el sufrimiento. 4. La monitorización de la respuesta del paciente al fármaco es fundamental. 5. Se debe obtener siempre el consentimiento informado, y referirlo en el expediente.
- 39. Te ne r e n c ue nta q ue la fo rm a d e m o rir d e una p e rs o na q ue d a g ra ba d a e n la m e m o ria d e to d o s a q ue llo s q ue la p re s e nc ia n.
- 40. Axioma atribuido a Osler: “La misión del médico es curar a veces, aliviar frecuentemente y confortar siempre”.
- 41. GGRRAACCIIAASS
Notas do Editor
- Cuando el objetivo es el cuidado del paciente, el tratamiento será específico al paciente, de acuerdo a sus valores y prioridades, es decir, implica consideraciones psicosociales, éticas, culturales y espirituales. Es por todo ello que el modelo de trabajo en cuidados paliativos es necesariamente el de un equipo interdisciplinario integrado por profesionales médicos y no médicos. En oposición al modelo “curativo” centrado en conceptos médicos, institucionalista y altamente tecnológico, los cuidados paliativos priorizan al paciente, la familia y el domicilio desde un funcionamiento en equipo interdisciplinario, no jerárquico y que asegure el abordaje integral del enfermo considerándolo un integrante más del equipo. El equipo no se crea por decreto, sino que se construye día a día, desde la selección del personal (no cualquier persona sirve para trabajar en cuidados paliativos), la reunión semanal, la diversidad de los puntos de vista, hasta lograr con el tiempo un funcionamiento que la transforma en un solo organismo (es más que la suma de las partes) capaz de responder a las más diversas necesidades del paciente y su familia. La reunión semanal, con la concurrencia obligatoria de todos sus integrantes, constituye el eje de funcionamiento del equipo. Si bien no hay una jerarquía, debe existir un coordinador responsable (habitualmente el médico). Sin embargo, la palabra de cada uno de los integrantes deberá tener la misma importancia, sin llegar a ser autoritaria. Los papeles de cada participante son interdependientes y si bien sus intervenciones individuales son esenciales, debe tenerse presente que son sólo parte de un diseño mayor. Es indispensable obtener un lenguaje compartido y común donde se eviten las “jergas” de las distintas disciplinas: la médica, la psicológica, la de trabajo social. Se tendrá siempre presente que el motivo de la reunión es el cuidado del paciente y se debe evitar transformarlo en un caso clínico, repleto de enfermedades yfallas orgánicas. La reunión, y el intercambio al interior del equipo, es la circunstancia ideal para el abordaje de los problemas éticos que van surgiendo en la práctica diaria y cuya única resolución posible es precisamente desde la interdisciplinariedad. Finalmente, pero de máxima importancia, es la dinámica del equipo: una excelente comunicación e interrelación entre sus integrantes es el factor que más protege a los cuidadores. En efecto, desde el propio equipo, ya sea con una asistencia especializada (psicólogo) o a través del simple hecho de compartir experiencias difíciles, o bien a través de un cambio temporal en la actividad asistencial, es que se va desarrollando el cuidado de los cuidadores
- Encontrarse en las etapas finales de la vida y cercano a la muerte implica transitar por una sucesión de pérdidas. El enfermo aprenderá a desprenderse de algunas de sus capacidades y atributos propios, necesitando elaborar estos duelos y, a la vez, conservar el sentido de su vida. El paciente que vive una situación de enfermedad prolongada, incurable e irremediablemente progresiva pierde naturalmente su independencia y siente que pierde el control sobre sí mismo, lo que genetra un sentido de impotencia frente, incluso, a la situaciones más cotidianas. La debilidad progresiva y otros síntomas le harán ver al paciente no solo que no es capaz de realizar algunas tareas habituales, sino que también debe renunciar a metas y proyectos de futuro. Es así que frecuentemente los pacientes experimentan un sentimiento de desesperanza e inutilidad, que los llevan a una pérdida de su autoestima expresada, a veces, como enojo y resentimiento, y otras, como apatía y depresión. La sensación de control se puede mantener respetando y facilitando la toma de decisiones del paciente con respecto de su cotidianeidad : dieta, medicación, visitas, etc. Promover la actividad del paciente en distintas tareas que aún es capaz de realizar, pero que ha abandonado o que la familia le ha restringido por temor, promueve su sentimiento de autonomía. Por otra parte, siempre debe tenderse a acercar las expectativas del paciente y la familia a las realizaciones posibles, evitando frustraciones y falsas esperanzas. Es fundamental tratar de rescatar el valor del ser sobre el hacer y así ayudar al paciente a conservar y valorar los logros obtenidos antes en su vida, como forma de mantener su autoestima. Mantener la esperanza con expectativas realizables le dan al paciente apoyo y seguridad. La esperanza depende menos de la percepción del futuro que de la percepción de su autoestima, de la confianza en su entorno y la eficacia de los cuidados que se le proporcionan. Al igual que el paciente, cuando la familia recibe la noticia de que uno de ellos está en situación de enfermedad incurable y mortal en un plazo relativamente breve, se trastoca toda su estructura: habrá incertidumbre, temor, cambio de roles, y cambios de funcionamiento familiar y del sistema de vida de cada uno de sus integrantes. Durante la evolución de la enfermedad la familia necesitará apoyo psicosocial de distinta índole: información, facilitación de la organización, acceso a estructuras de apoyo social, sostén en las etapas de conflicto interno y reconocimiento oportuno de los momentos de “agotamiento familiar”. En estas situaciones es preciso conocer la dinámica familiar: determinar los sentimientos hacia el paciente (frecuentemente antagónicos), quién o quiénes serán “los cuidadores principales” que a su vez serán los interlocutores más relevantes con el equipo de salud, qué creen sobre la enfermedad y la muerte, cómo perciben al equipo de salud, qué nivel sociocultural posee esta familia, qué acceso y posibilidades económicas tienen para enfrentar una situación de enfermedad prolongada, son interrogantes que requieren ser respondidas. De la misma manera que el paciente frente a la muerte próxima, la familia inicia un verdadero duelo anticipatorio donde paulatinamente se va aceptando la nueva realidad y se va preparando para la separación y la pérdida definitiva.
- El enfermo y la familia son la unidad Se promociona la autonomia y la dignidad La concepcion terapeutica es activa: ¿no hay nada que hacer? Se cuida la importancia del entorno y los pequeños detalles La atencion es integral
- El enfermo y la familia son la unidad Se promociona la autonomia y la dignidad La concepcion terapeutica es activa: ¿no hay nada que hacer? Se cuida la importancia del entorno y los pequeños detalles La atencion es integral
- El dolor es el síntoma más común y el más debilitante experimentado por los pacientes en el último año de vida – sin importar su edad. Pacientes terminales: uno de las razones más importantes para proporcionar un alivio adecuado al dolor es que las personas que están muriendo tienen más miedo de sufrir de dolor que de cualquier otra cosa. La inadecuada atención del dolor es la principal razón por la cual las personas solicitan la eutanasia.
- Pharmacological treatment is a mainstay for successful treatment of chronic pain Before focusing on pharmaceutical treatment options, it should be mentioned that the correct diagnosis and assessment of pain are a prerequisite for adequate treatment With regard to general treatment information, it has to be pointed out that chronic pain often requires multimodal treatment Apart from the pharmacological treatment, pain therapy can include different non-pharmacological therapeutic approaches Reference 1. Argoff CE, Albrecht P, Irving G, et al. Multimodal analgesia for chronic pain: rationale and future directions. Pain Med 2009;10:S53–66
- Atencion, conciencia, cambios psicomotor, sueño, desorientacion, alucinaciones y problemas de memoria o lenguaje Delirium x morfina, rotacion a fentanilo. Tto opioides ↓ Medidas no famacologicas Haloperidol o risperidona. BZD o sedantes solo si los antipsicoticos han fallado Puede ser parte del proceso de morir Sedación ya que las causas son irreversibles Brindar confort al paciente y familia BZD ansiolíticos, amnésicos, miorelajantes y antiepilépticos Lorazepam (1 a 2 mg como elixir o tab 0.5 en 1 ml agua en la mucosa bucal) cada hora o a necesidad (2 a 10 mg/dia). Agitado 20 a 50 mg o mas/24h MDZ 1-5 mg sc o ev c/h, o bolos de 0.5 mg c/15 min
- En conjunto, en estos estudios, el delirium representa más del 50% de las causas de sedación paliativa. La disnea y el dolor sólo representan el 27% y el 18% respectivamente de las mismas. Se observa, por tanto, una evolución a lo largo de los años respecto a los síntomas refractarios que suponen la indicación de sedación. El dolor ha pasado de ser la causa más frecuente a no contemplarse como causa de sedación en algunos trabajos sufrimiento psicológico como un síntoma refractario en algunas ocasiones ha originado múltiples controversias(57,58). Esta causa de sedación aparece con mucha más frecuencia en los países latinos(50,51,53), mucho más raramente en los países asiáticos(45,54) y prácticamente nunca en los países anglosajones(46-48,52,53). Se han invocado razones culturales para esas diferencias
- En conjunto, en estos estudios, el delirium representa más del 50% de las causas de sedación paliativa. La disnea y el dolor sólo representan el 27% y el 18% respectivamente de las mismas. Se observa, por tanto, una evolución a lo largo de los años respecto a los síntomas refractarios que suponen la indicación de sedación. El dolor ha pasado de ser la causa más frecuente a no contemplarse como causa de sedación en algunos trabajos sufrimiento psicológico como un síntoma refractario en algunas ocasiones ha originado múltiples controversias(57,58). Esta causa de sedación aparece con mucha más frecuencia en los países latinos(50,51,53), mucho más raramente en los países asiáticos(45,54) y prácticamente nunca en los países anglosajones(46-48,52,53). Se han invocado razones culturales para esas diferencias