1. PRESENTACIÓN DEL SÍNDROME CORONARIO
AGUDO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
MARCO A. HEREDIA ÑAHUI
MÉDICO CARDIOLOGO
CMJ-CNCMP 2014

2. INTRODUCCIÓN
 El diagnóstico fallido de un ACS puede llevar a eventos
isquémicos y potencialmente la muerte o discapacidad.
 Por lo tanto, pacientes con síntomas sugestivos de ACS
van a una evaluación larga y rigurosa en emergencia
(ED) o son hospitalizados.
 Estos pacientes en ED suman el 10% y el 25% de admisiones
hospitalarias.
 Sin embargo el 85% de estos pacientes al final no tienen
diagnóstico de ACS.

3. INTRODUCCIÓN
 Hospitalización prolongada contribuye a la doblar el
trabajo, costos y sobre-poblar la emergencia, lo cual
lleva a resultados adversos en pacientes, incluyendo la
mortalidad.
 La necesidad de mejorar la precisión diagnóstica en los
pacientes de alto riesgo para dar un alta segura sin
riesgo de un evento adverso de un SCA es una prioridad.

4. Dolor
Torácico
Principales
Causas de
Atención
en EMG
Ocupan
Cama en
Emergencia
INTRODUCCIÓN
5-10%

5. PERÚ
SIS
Nivel
Socioeconómico
Idiosincrasia

6. • TIMI RISK SCORE
• GRACE
• PERSUIT
SCORE
UNIDADES DE
DOLOR TORÁCIO
• TIMI RISK SCORE
• EKG + TIMI RISK SCORE
• EKG + TROPONINAS +
TIMI RISK SCORE
ADP

8. EVALUACIÓN EN TRIAGE
1. Pacientes que deben ir a cribado de SCA:
1. Pacientes con dolor torácico, opresión, pesadez, sensación
de "taparse el pecho".
2. Irradiación a cuello, mandíbula, hombro, espalda, uno o
ambos brazos.
3. Indigestión o "quemazón de pecho", nauseas y/vómitos
asociados con el disconfort.
4. Respiración rápida
5. Debilidad, desvanecimiento, síncope, mareos.

9. 1. Síntomas atípicos más frecuente en mujeres.
2. Síntomas atípicos en diabéticos por disfunción
autonómica.
3. Pacientes ancianos pueden tener síntomas
atípicos como debilidad generalizada, stroke,
síncope, cambios del estado mental.

10. VALORACIÓN INICIAL EN EMERGENCIA
 Edad y Sexo, factor de riesgo edad mayor de 45 años
hombre y mayor de 55 en la mujer.
 Factores de riesgo coronario, hipercolesterolemia (CT y
LDL), HTA, tabiquismo, diabetes (factor de riesgo
independiente), obesidad, sedentarismo, antecedentes
familiares de enfermedad coronaria prematura (madre <
65 años y padre < 55 años).
 Enfermedad cardiovascular previa, preguntar si el
síntoma que ahora tiene es similar al que presentó
cuando sufrió el primer evento.
 SEMIOLOGÍA DEL DOLOR.

13. SÍNDROME CORONARIO AGUDO
DOLOR TORÁCICO
STEMI MUERTE SÚBITA
DURACIÓN DEL DOLOR
≥ 20 min
Marcadores
séricos (+)
≤ 20 min
Marcadores
séricos (-)
NSTEMI ANGINA INESTABLE

15. • Reperfusión rápida y
sostenida ST…
IMA
• Troponina (+) >> IMA ST
NE
• Troponina (-) >> AI
No
ST

16. PACIENTE DE ALTO RIESGO/URGENTE
 Cambios dinámicos del ST
ST depression > 1mm
Marcada inversión simétrica de la onda T
 Troponina/CKMB positiva
 Historia de IM/ECoC
 Angina definida M>60, F> 70

17. MONITOREO EN PACIENTES DE BAJO RIESGO
 Electrocardiograma normal o sin cambios
 Biomarcadores iniciales negativos
 Angina: < 60 M, < 70 F
 Angina Probable: > 60M, > 70 F
 Dolor atípico en diabéticos
 Dolor atípico con + > 3 CAD risk factors
 ST change <1mm o Inversión de la Onda T

18. ABORTAR SCREENING/SEGUIMIENTO
Electrocardiograma estable
Onda T plana o inversion <1mm
Marcadores cardiacos negativos seriados
Dolor atípico
FR CV diferentes a diabetes
Normal ECG/Joven/Caracteristicas extremadamente bajas

19. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Factores de Riesgo “Tradicionales”
 80% de los pac. con ECoC tiene al menos 1 FR
 Previo: Varones DM o Historia Familiar
 3 o más factores de riesgo incrementan el OR
 Cuando es “no cardiaco”, +RF = OR 2-4
 Knot UN. JAMA. 290(7):898-904, 2003 Aug 20
 Greenland P. JAMA. 290(7):891-7, 2003 Aug 20
 Jayes, RL. J Clin Epid. 45(6): 621-626 1992
 Miller C. Ann EM 44(6):565-574 2004

20. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
 Examen Físico
 Limitada utilidad diagnóstica
 Identifica otras etiologías
 Identifica Shock
 S3
 Rales
 Taquicardia
 SBP < 100mmHg

21. Courtesy A. Chandra, S. Stahmer, Alex Limkakeng
21
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO– HX/EF
 Hiistoria/Examen físico
 Dolor de Pecho o de brazo
 Caract. Dolor - Irradiación
 Hombro derecho
 Brazo Izq
 Ambos Brazos
 Diaforesis
 3rd Ruido
 SBP < 80 mmHg
 Rales
Panju AA. JAMA. 1998;280:1256.
Sugestivo de IAM
LR 2.7
LR 2.9 (1.4-6.0)
LR 2.3 (1.7-3.1)
LR 7.1 (3.6-14.2)
LR 2.0 (1.9-2.2)
LR 3.2 (1.6-6.5)
LR 3.1 (1.8-5.2)
LR 2.1 (1.4-3.1)

22. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO– HX/EF
 Examen físico –
 Dolor Pleurítico
 Punzante o Puñalada
 Dolor posicional
 Dolor Reproducible
Panju AA. JAMA. 1998;280:1256.
Contra IAM
LR 0.2 (0.2-0.3)
LR 0.3 (0.2-0.5)
LR 0.3 (0.2-0.4)
LR 0.2-0.4

23. RISK STRATIFICATION - ECG
 Simple, rápido, no invasivo
 Barato, universal
 Correlacionado con riesgo y pronóstico
 Guía a la desición
 Identifica causa alternativa

24. RISK STRATIFICATION – ECG
 ECG Hallazgos y Asociación LR IAM
 Nueva ST-E > 1mm LR 5.7-53.9
 Nueva onda Q LR 5.3-24.8
 Alguna ST-E LR 11.2 (7.1-17.8)
 Nuevo defecto de Cond. LR 6.3 ( 2.5-15.7)
 Nueva ST-D LR 3.0-5.2
 NORMAL ECG LR 0.1-0.4
Panju AA. JAMA. 1998;280:1256.

25. RISK STRATIFICATION - ECG
CAVEATS
 1-8% IAM tiene ECG NORMAL
 Approx 50% pacientes con IAM tienen cambios
en su ECG inicial
 Nueva STE 80% PPV de IAM
Peter J. Zimetbaum, M.D., N Engl J Med 2003;348:933-40.

26. ISQUEMIA SUBENDOCÁRDICA
 Onda T de alto voltaje,
picuda y simétrica > 5
mm en plano frontal y >
8-10 mm en plano
precordial.
 Diagnóstico diferencial:
 Hiperpotasemia
 Vagotonia
 Primera fase de
pericarditis
 V1 y V2 signos de
isquemia subepicárdica
posterior.
 Sanos jóvenes.

27. ISQUEMIA SUBEPICÁRDICA
 Primera fase onda T
aplanada.
 Segunda fase onda T
negativa
 ST usualmente
isoeléctrico.
 Diagnóstico diferencial:
 Cor-pulmonale agudo y
crónico.
 Miocarditis aguda
 Síndrome post-taquicardia
 Pericarditis
 Fármacos: amidarona,
fenotiazidas, etc.
 Hiperventilación
 Mujeres
 Patrón juvenil de V1 a V4

28. LESIÓN SUBENDOCÁRDICA
 Diagnóstico diferencial:
 Crisis anginosas
 Infarto sin elevación del
ST
 Miocarditis o alteraciones
metabólicas.
 Secundarias a trastornos
de la conducción en
bloqueos completos de
rama.
 Secundarios a
crecimientos
ventriculares.
 Desplazamiento negativo
del punto J
 Desplazamiento negativo
del ST.
 Reducción o desaparición
de la onda T.

29. LESIÓN SUBEPICÁRDICA
 Desplazamiento positivo del
punto J
 Acentuado desplazamiento
positivo del segmento ST
 Aumento inicial de voltaje de
la onda R
 Reducción y desaparición de la
onda S
 En ocasiones se inscribe
negatividad de la onda T.
 Diagnóstico diferencial:
 Infarto de miocardio con
elevación del ST
 Ocasionalmente en el
episodio de una angina
inestable.
 Angiona vasospástica o de
Prinzmetal
 Pericarditis aguda.
Onda R patológica:
R ≥ 0.4 mV en V1 y V2:
Crecimiento Ventricular Derecho
Infarto posterior
Bloqueo de rama derecha

32. Isquemia aguda de la pared anterolateral con elevación de ST en
V4-V6. Probable MI inferior antiguo con onda Q en las derivaciones
II, III y aVF.

33. MI agudo con elevación pronunciada de ST en I, aVL, V1-V6 y una
onda Q patológica pequeña en V3-V6. Depresión recíproca
pronunciada del segmento ST en III y aVF.

34. Isquemia de la pared anterior (inversión profunda de la onda T y
depresión del segmento ST en I, aVL, V3-V6) en un paciente con LVH
(aumento del voltaje en V2-V5).

35. RISK STRATIFICATION - ECG
CAVEATS continua.
 1 ECG NO PUEDE EXCLUIR UN IAM
 Se deben tomar electrocardiogramas seriados al ser un
proceso dinámico.
 Regiones pequeñas de isquemia o infarto pueden ser no
tomadas.
 Zimetbaum PJ. NEJM. 347:10; 933

36. RISK STRATIFICATION - ECG
CAVEATS Cont.
Qué tan buenos son los Médicos de Emergencia para
identificar STE?
 Aproximadamente ID de STE en 83%
Brady WJ. Acad Emerg Med. 2001;8:349.
 23% de los IAM pasados por alto son resultados de una
mala interpretación de un electrocardiograma.
Lee et al 1987 Am J Cardiol. 1987;60:219

37. Courtesy A. Chandra, S. Stahmer, Alex
Limkakeng
37
MARCADORES CARDIACOS
 Biomarcadores seriados (Troponina)
significativamente mejor que la inicial.
 Biomarcadores solos, pueden ayudar a
diferencias IAM/AI.

38. Courtesy A. Chandra, S. Stahmer, Alex Limkakeng
38
RISK STRATIFICATION – ONE SET CM’S
BALK EM. ANN OF EMERG MED. 2001;37:478.
Sensitivity Specificity
CK 36 88
CK-MB 44 96
Myoglobin 49 93
Troponin I 39 93
Troponin T 44 92

39. Courtesy A. Chandra, S. Stahmer, Alex Limkakeng
39
RISK STRATIFICATION – SERIAL CM’S
BALK EM. ANN OF EMERG MED. 2001;37:478.
Sensitivity Specificity
CK 69-99 68-84
CK-MB 80 96
Myoglobin 90 92
Troponin I 90-100 83-96
Troponin T 93 85

40. MARCADORES CARDIACOS
 Troponinas T o I Seriadas deberían ser obtenidas al
ingreso del pacientes y a las 3 a 6 horas luego del inicio
de síntomas en todos los pacientes quienes se presentes
con síntomas consistentes con SCA para identificar
elevación y/o patrón de caída de los valores (Clase I,
LOE: A)
 Una toma más de troponinas más allá de las 6 horas en
pacientes con ECG normal y/o presentación clínica de
riesgo intermedio a alto de sospecha de SCA. (Clase I,
LOE: A)

41. PACIENTE DE ALTO RIESGO/URGENTE
 Cambios dinámicos del ST
ST depression > 1mm
Marcada inversión simétrica de la onda T
 Troponina/CKMB positiva
 Historia de IM/ECoC
 Angina definida M>60, F> 70

42. MONITOREO EN PACIENTES DE BAJO RIESGO
 Electrocardiograma normal o sin cambios
 Biomarcadores iniciales negativos
 Angina: < 60 M, < 70 F
 Angina Probable: > 60M, > 70 F
 Dolor atípico en diabéticos
 Dolor atípico con + > 3 CAD risk factors
 ST change <1mm o Inversión de la Onda T

43. ABORTAR SCREENING/SEGUIMIENTO
Electrocardiograma estable
Onda T plana o inversion <1mm
Marcadores cardiacos negativos seriados
Dolor atípico
FR CV diferentes a diabetes
Normal ECG/Joven/Caracteristicas extremadamente bajas

44. AFIRMACIONES QUE DEBEMOS DEJAR
“Yo sé que se tiene muy alto riesgo pero. . .”
“Su dolor es reproducible/atípico”
“Se ve bien”
“No son reales los factores de riesgo para IAM”
“Mejoro con nitratos/cocktail GI”
“Probablemente sólo sea cocaína”
“Ella es Joven”
“Ya he recibido mucha gente del día de hoy en mi
tópico, que lo vea otro”

45. GRACIAS!!!