2. El cáncer de esófago es la sexta causa de muerte por cáncer y la
novena neoplasia más frecuente en el mundo (en el año 2002 se
reportaron 462 117 casos y 385 892 muertes). Su incidencia
aumenta de manera progresiva, sobre todo la de tumores que se
encuentran hacia el tercio inferior del esófago.
Las regiones de mayor incidencia en el mundo son el sureste de
Asia, en especial China y Japón, así como el este de África.
La edad promedio de presentación es 65 años, pero su frecuencia
aumenta a partir de los 50. Es más frecuente en varones que en
mujeres (en una relación de 5:1).

3. En las sociedades occidentales el consumo de tabaco y alcohol esta estrechamente
relacionado con el carcinoma escamoso. Existen pruebas definitivas de la relación entre
carcinoma escamoso y acalasia de larga evolución,, tilosis (enfermedad autosómica
dominante que se caracteriza por hiperqueratosis de palmas y plantas) e infección por el
virus del papiloma humano.
Entre los factores irritantes identificados como factores de riesgo para adenocarcinoma se
encuentran enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), esófago de Barrett, esofagitis
por ingesta de cáusticos, acalasia y divertículo de Zenker. Además, se le relaciona con
factores nutricionales, como dieta baja en selenio, vitamina E y caroteno beta, y consumo
de encurtidos y conservas vegetales (que contienen nitrosaminas y micotoxinas);
obesidad, índice de masa corporal (IMC) mayor de 40.

4. En fechas recientes se ha identificado la infección por virus del
papiloma humano (HPV) como factor etiológico, aunque su papel
aún no está bien establecido. La infección por Helicobacter pylori
no aumenta el riesgo de cáncer de esófago, de hecho, la
presencia de cepas positivas para la proteína CagA puede reducir
el riesgo de adenocarcinoma esofágico.
La tilosis, resultado de alteraciones en el cromosoma 17q25, es un
síndrome autosómico dominante que predispone a cáncer de
esófago. Se caracteriza por leucoplasia oral, hiperqueratosis
esofágica y palmoplantar. Otros factores genéticos moleculares
relacionados con el cáncer de esófago son amplificación de los
genes que codifican para EGFR, MYC, FGF-4 (hst-1), FGF-3 (int-2) y
CCND-1 (ciclina D-1), este último vinculado a carcinoma
epidermoide.

5. Los tipos más comunes son carcinoma epidermoide (51.6%) y
adenocarcinoma (42%).
El carcinoma epidermoide se localiza sobre todo en el esófago
torácico medio (50 a 65% de los casos) y en el tercio inferior (25 a
35%).
El adenocarcinoma de esófago es más frecuente en el tercio
inferior, en 60 a 80% de los casos se vincula con esófago de Barrett
(se asemeja al cancer gástrico).
Es poco comun que se origine de las glandulas submucosas y forma
creciemientos
intramurales
parecidos
a
los
carcinosmas
mucoepidermicos y adenoides quisticos de las glandulas salivales.
La vigilancia endoscopica se recomienda en pacientes con
esofago de Barrett por dos razones:
1. En
la actualidad no existen pruebas confiables de que el tratamiento
medico elimine el riesgo de transformación neoplasica
2. La transformación maligna del esófago de Barrett es curable si se detecta
en fase temprana.

6. La disfagia es la manifestación clínica más frecuente (75%). Sin embargo, se presenta hasta
que disminuye más de 60% el calibre de la luz esofágica. La pérdida ponderal significativa
(mayor de 10% del peso corporal inicial en los últimos 6 meses) se presenta en 57% de los
pacientes y es un indicador independiente de mal pronóstico. La odinofagia se presenta en
17% de los casos, la disnea en 12% y puede haber una fístula traqueoesofágica en 6%. El
antecedente de reflujo gastroesofágico se presenta en 21% de los pacientes.
La extension del tumor primario hacia el arbol traqueobronquial causa estridor, en tanto que
la formavcion de una fistula traqueoesofagica se manifiesta como tos, ahogamiento y
neumonia por aspiracion. Es raro que ocurra sangrado intenso por erosion hacia la aorta o
los vasos pulmonares. Podria invadir las cuerdas vacales y paralizarlas, pero esta ultima
alteracion casi siempre se debe a la lesion del nervio laringeo recurrente izquierdo por el
tumor o las matastasis a ganglios linfaticos.
Puede existir hipercalcemia secundaria a afección. La afección ganglionar más común es
en el retroperitoneo y los ganglios celiacos, pero se debe buscar el ganglio de Virchow en el
hueco supraclavicular.

7. El American Joint Committee on Cancer8 (AJCC) distingue dos regiones anatómicas del
esófago:
•
•
Esófago cervical
Esófago intratorácico y abdominal
Existen diferencias de frecuencia de cáncer según cada segmento: 15% en el esófago
cervical, 50% en el torácico superior y medio y 35% en el torácico inferior.
Las principales vías de diseminación son la extensión directa, los linfáticos y la vía
hematógena. La extensión a estructuras contiguas se facilita por la falta de serosa y la
estrecha relación anatómica con estructuras como el cayado aórtico, carina, tráquea y
diafragma. La afección temprana de estos órganos dificulta el tratamiento quirúrgico.
El drenaje linfático del esófago cervical compromete los ganglios supraclaviculares y
yugulares. El esófago torácico alto y medio se disemina a los ganglios
mediastínicos, paraesofágicos, pericarinales, periaórticos, pericardiacos y celiacos hasta en
40% de los casos.
La diseminación hematógena se relaciona con el drenaje venoso hacia el sistema de la
vena ácigos, que se conecta con el sistema porta y es la causa de la propagación
sistémica a hígado (32%) y pulmón (21%); en menor proporción se observan metástasis a
huesos, pleura, riñón y sistema nervioso central

8. Desde el momento en que se establece el diagnostico de
carcinoma esofágico se debe decidir si el paciente es
candidato a tratamiento quirúrgico curativo, intervención
quirúrgica paliativa o paliación conservadora.
La técnica de ultrasonografía endoscópica permite
identificar a los pacientes con enfermedad potencialmente
curable antes de ser sometidos al tratamiento quirúrgico. La
profundidad de la penetración en la pared y la presencia
de metástasis hacia cinco o mas ganglios linfáticos se
detectan mediante una endoscopia con una precisión de
80%. Si la ultrasonografía endoscópica indica que el tumor
no ha invadido la pared esofágica o existen menos de cinco
ganglios linfáticos crecidos, se debe intentar la resección
curativa.
Se recomienda efectuar las estatificaciones toracoscopica y
laparoscópica para clasificar la etapa en que se halla el
cáncer.

9. Definición TNM
T: tumor primario
TX
Tumor primario no evaluable
T0
Sin evidencia de tumor primario
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumor que invade la lámina propia o la submucosa
T2
Tumor que invade la muscular propia
T3
Tumor que invade la adventicia
T4
Tumor que invade estructuras adyacentes
N: ganglios linfáticos regionales
NX
Ganglios linfáticos no evaluables
N0
Sin metástasis a ganglios linfáticos regionales
N1
Metástasis en ganglios regionales
M: metástasis a distancia
MX
Metástasis a distancia no evaluables
M0
Sin metástasis a distancia
M1
Metástasis a distancia
Tumores del esófago torácico inferior
M1a
Metástasis en los ganglios linfáticos celiacos
M1b
Otras metástasis a distancia
Tumores del esófago torácico medio
M1a
No aplica
M1b
Metástasis en ganglios no regionales u otras metástasis a
distancia
Tumores del esófago torácico superior
M1a
Metástasis en los ganglios linfáticos cervicales
M1b
Otras metástasis a distancia
G: grado
GX
Grado tumoral no evaluable
G1
Bien diferenciado
G2
Moderadamente diferenciado
G3
Pobremente diferenciado
G4
Indiferenciado
Agrupamiento por estadios
Supervivencia a 5 años
Estadio 0
Tis,N0, M0 > 95%
Estadio I
T1,N0, M0 50-80%
Estadio IIA
T2, N0, M0 30-40%
T3, N0, M0
Estadio IIB
T1, N1, M0 10-30%
T2, N1, M0
Estadio III
T3, N1, M0 10-15%
T4, cualquier N, M0
Estadio IV
Cualquier T, cualquier N, M1
Estadio IV
Cualquier T, cualquier N, M1a < 5%
Estadios IVB Cualquier T, cualquier N, M1b < 1%
Agrupación por estadios del cáncer de esófago
N0
N1
M1
M1a
M1b
T1
I
IIB
IV
IVa
IVb
T2
IIA
IIB
IV
IVa
IVb
T4
IIA
III
IV
IVa
IVb
T4
III
III
IV
IVa
IVb
El cáncer de esófago se estadifica según la
clasificación TNM del AJCC propuesta en
2002.
Siempre se debe establecer el sitio de origen
del
tumor
(esófago
cervical,
torácico,
abdominal,
unión
esofagogástrica, etc.) y realizar ultrasonido
endoscópico preoperatorio para establecer la
profundidad de la afección tumoral (T).
En el estadio I las tasas de recurrencia son de
30% y en el estadio II, de 70%.

10. La toma de decisiones preoperatorias se guía con la ecografía endoscópica y la PET.
La ecografía endoscópica representa el método más confiable para determinar la
profundidad de la invasión. En ausencia de crecimiento ganglionar, el grado de invasión
parietal dicta el tratamiento.
Si se observa un pequeño foco de cáncer esofágico confinado a la mucosa, la resección
mucosa endoscópica es la alternativa.
Si el tumor invade la submucosa, sin afección visible de los ganglios linfáticos, se sugiere
esofagectomía con disección ganglionar,
Si hay diseminación a través de la pared esofágica, con crecimiento ganglionar, debe
considerarse la radiación y la quimioterapia.
Cuando la ecografía endoscópica demuestra invasión de tráquea, bronquio, aorta o
pleura, en especial con derrame pleural, rara vez está indicada la resección quirúrgica.
La PET, casi siempre combinada con TC axial (TC-PET) se realiza en individuos con cáncer
avanzado local o lesiones dudosas en la TC para saber si existen metástasis.

11. La experiencia obtenida a partir de la resección
esofágica en pacientes con enfermedad en la
fase temprana ha permitido identificar las
características del cáncer relacionadas con una
sobrevida mayor. Varios estudios sugieren que
solo las metástasis a ganglios linfáticos y la
penetración tumoral de la pared esofágica
tienen un efecto significativo e influencia
independientemente sobre el pronostico.
Los estudios también muestran que los pacientes
con cinco o menos metástasis a ganglios
linfáticos tienen mejor pronostico.

13. La selección de una intervención
quirúrgica curativa o una paliativa para el
Ca de esófago se basa en la localización
del tumor, la edad, y el estado de salud
del paciente, la extensión de la
enfermedad
y
la
estatificación
transoperatoria.

14. Se estima que 8% de las neoplasias
malignas primarias del esófago ocurren
en la porción cervical, casi siempre son
lesiones de células escamosas.
Las lesiones cervicales bajas que llegan
a nivel de la entrada torácica por lo
general no son resecables a causa de
la invasión temprana de los grandes
vasos y la tráquea. La paliación de
estos tumores es muy difícil y los
pacientes tienen muy mal pronostico.
Los tumores que se originan en el tercio
medio o superior del esófago torácico
solo es posible curar los que no han
penetrado la pared del esófago ni han
dado metástasis a ganglios linfáticos
regionales. Una neoplasia a este nivel
se reseca para paliación
En ambos se recomienda aplicar un
curso de quimioterapia antes de la
reseccion.

15. El flujo linfático longitudinal en el esófago puede
originar aéreas respetadas en focos pequeños de
tumor arriba de la lesión primaria, lo que resulta la
importancia de resecar ampliamente la neoplasia.
Se demostró que es posible prevenir la recurrencia
local en anastomosis si se obtiene un margen de 10 cm
de esófago normal arriba del tumor.
Los factores clínicos que indican una etapa avanzada
del carcinoma y excluyen la cirugía con intenciones
curativas son parálisis de nervios recurrentes, dolor
raquideo persistente, parálisis del diafragma, formación
de fistula y derrame pleural maligno.
Los factores que hacen improbable la curación
quirúrgica incluyen un tumor >8 cm de largo, ganglios
linfáticos crecidos en TC, perdida de peso mayor de
20%. Los estudios indican que hay varios parámetros
favorables relacionados con tumores <4 cm de largo.

16. 
Tx paliativo
La paliación del cáncer esofágico está indicada en personas con
cáncer esofágico metastásico o cáncer que invade órganos
adyacentes (T4), con incapacidad para deglutir, o en sujetos con fístulas
hacia el árbol traqueobronquial.
La disfagia por el cáncer esofágico puede calificarse desde grado
I, que permite comer normal, hasta grado VI, con incapacidad para
deglutir saliva Los grados I-III pueden tratarse con radiación combinada
con quimioterapia. En algunos pacientes la quimioterapia deja al sujeto
con cáncer indetectable en el esófago.
En personas con disfagia grado IV o más la base del tratamiento es una
férula esofágica permanente.

17. 
Tratamiento endoscópico
Está indicado en tumores superficiales limitados a la mucosa o en
lesiones displásicas desarrolladas en un esófago de Barrett.
En pacientes
con tumores superficiales sin enfermedad
ganglionar), el índice de éxito de la mucosectomía endoscópica
es de 90% y el de la supervivencia a 5 años, de 85%; el índice de
complicaciones tempranas (perforación menor de 1%) es
bajo, pero el de complicaciones tardías es mayor (6%).
La terapia fotodinámica consiste en la administración intravenosa
de un fotosensibilizador, como el ácido 5-aminolevulínico , el cual
se concentra en el tejido tumoral; de esa manera, se aplica luz
monocromática en el área de la lesión y se destruye el tejido por
inducción de apoptosis celular; la supervivencia a 5 años es de
hasta 74% en pacientes muy seleccionados.
Son tres las opciones para los pacientes con displasia de alto
grado y esófago de Barrett:
 vigilancia endoscópica intensiva.
 Terapias ablativas de la mucosa por vía endoscópica
 Esofagectomía.

18. Tx quirúrgico
Dependerá de la ubicación del cáncer, la
profundidad de la invasión, las metástasis
ganglionares, el estado físico del sujeto para
la intervención quirúrgica.
Aún es la piedra angular del tratamiento
para el cáncer de esófago localizado (T1-3,
N0, M0) EC I, IIa.
El margen adecuado para las resecciones
esofágicas es de al menos 10 cm proximales
y 5 cm distales, lo que a menudo implica
esofagectomía total. La linfadenectomía
debe resecar por lo menos 15 ganglios, de
los cuales seis deben ser mediastínicos.


19. El tratamiento quirúrgico para el cáncer de esófago se divide en
transhiatal y transtorácico, con variantes en las incisiones y radicalidad:
1. Laringoesofagectomía total: se practica en lesiones proximales del
esófago cervical, cuando hay invasión de la laringe. Y se efectúa un
ascenso gástrico o de íleon y anastomosis microvascular.
2. Esofagectomía transhiatal (Orringer):
Esta
se
realiza
mediante
laparotomía e incisión en el
hemicuello izquierdo. Se diseca el
esófago a través del hiato; en
ocasiones se requiere una pequeña
incisión vertical del diafragma hacia
el hiato (maniobra de Pinotti o
maniobra de Dragstedt), para
dilatarlo. La reconstrucción se
realiza mediante ascenso gástrico y
anastomosis
esofagogástrica
cervical.
Está indicada en caso de tumores
superficiales
sin
extensión
ganglionar
ni
compromiso
extraesofágico.
Su
principal
complicación es la estenosis de la
anastomosis y la fístula (hasta en
40% de los casos). La mortalidad es
< 5%.

20. 3. Esofagectomía por laparotomía media
y toracotomía derecha (Ivor-Lewis):
Indicada en lesiones de esófago
torácico
bajo.
La
anastomosis
esofagogástrica o esofagoyeyunal es
intratorácia,
la
fuga
de
esta
anastomosis reporta mortalidad hasta
de 65%.
Tiene la ventaja de que puede
realizarse una adecuada disección
ganglionar bajo visión directa y que la
exposición de los órganos adyacentes
es buena. Los problemas respiratorios
son la causa principal de morbilidad.
4.
Esofagectomía
por
laparotomía
media,
toracotomía
derecha
y
cervicotomía izquierda (McKeown): Se
realiza con anastomosis cervical, lo
que
disminuye
de
manera
considerable la morbilidad por fuga
anastomótica intratorácica.

21. 5.Esofagectomía en bloque (Skinner): Esofagectomía
transtorácica,se hace resección en bloque del
esófago,
con
la
pleura
mediastínica
bilateral, pericardio, vena ácigos, conducto
torácico y rodete diafragmático; además, incluye
disección de ganglios mediastínicos y celiacos.
La reconstrucción se realiza con el estómago, pero
en individuos jóvenes se utiliza el colon izquierdo
(dada su vascularidad más constante).
Se notifica morbilidad en 35 a 45% de los casos, en
concreto, por lesión del nervio laríngeo recurrente.

22. Manual de Oncología Procedimientos medico
quirúrgicos. Cuarta edición
 Schwartz Principios de cirugía. Novena edición
 http://med.unne.edu.ar/revista/revista175/5_175.
pdf
