Miocardiopatía diabética

1. XII Congreso Nacional de Cardiología
XXXIII Jornada SOLACI
Dr. Carlos Eliezer Ruíz Flores
Especialista en Cardiología
Graduado en la Universidad Médica de Santa Clara, Villa Clara - Cuba.
Foothills Medical Center of Calgary, Alberta - Canadá
Hospital Escuela Asunción, Juigalpa
Clínica Médica Previsional Asunción, Juigalpa
Clínica San Ramón, Juigalpa
Docente de la Facultad de Médicina de la UNAN FAREM - Chontales
Asociación de Cardiólogos de Nicaragua
Presidente de la Asociación Médica de Chontales
Miocardiopatía Diabética

3. Introducción

8. • Diversos estudios han evidenciado que la diabetes mellitus (DM) aumenta el riesgo de enfermedad coronaria
(EC) y la mortalidad que ella comporta en relación a la población general.
• La EC es la responsable del 50% de muertes que se producen en la población diabética, provocando una
mortalidad anual del doble de la observada en la población no diabética y una reducción en la expectativa de
vida de 5-10 años.
• El infarto de miocardio (IM) en los enfermos diabéticos conlleva una mortalidad 2-3 veces superior a la de la
población no diabética y ello se debe principalmente al incremento de la mortalidad intrahospitalaria por
insuficiencia cardiaca (IC), shock cardiogénico y transtornos de la conducción.

9. • La prevalencia mundial estimada de la población diabética para el año 2025 es de cerca de 300 millones,
resultante, entre otras causas, de una mayor prevalencia de la obesidad y del sedentarismo en el mundo
desarrollado.
• La diabetes mellitus, a su vez, se asocia a un amplio espectro de alteraciones cardiovasculares que conducen
a la aterogénesis, entre las que destacan la disfunción endotelial, el estrés oxidativo, la inflamación y el
remodelado vascular.
• Es importante mencionar también que diversos estudios epidemiológicos han demostrado una asociación entre
la insuficiencia cardíaca (IC) y la diabetes mellitus.
• Aproximadamente el 12% de la población diabética presenta IC, cifra que aumenta hasta casi el 40% en la
población anciana, con una incidencia anual del 3,3% en este subgrupo de pacientes.

10. • Por otro lado, la diabetes también es un factor de riesgo para el desarrollo de IC, posiblemente como resultado
de la presencia de enfermedad coronaria e hipertensión arterial (HTA).
• El estudio Framingham mostró un aumento de la incidencia de IC de 2,4 veces en población diabética de sexo
masculino y de hasta 5,1 veces en la de sexo femenino.
• Tras un infarto de miocardio existe también una mayor incidencia de IC en pacientes diabéticos que en no
diabéticos.
• El pronóstico de la IC es particularmente adverso en pacientes diabéticos con cardiopatía isquémica.
• La prevalencia de diabetes mellitus en la población general es del 4-6%.
• Sin embargo, en ensayos clínicos sobre IC, tales como el SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction),
ATLAS (Assessment Trial of Lisinopril And Survival) y V-HeFT II (Vasodilator-Heart Failure Trial II), la
prevalencia es mucho mayor, de un 26, un 19 y un 20%, respectivamente.

11. • Rubler et al describieron, en estudios post mortem realizados en 4 pacientes diabéticos adultos fallecidos por
IC, la presencia de hipertrofia ventricular y fibrosis miocárdica, las cuales no estaban relacionadas con
enfermedad coronaria, hipertensión, alcoholismo, enfermedad valvular o congénita, y que se atribuyeron a la
presencia de diabetes.
• Posteriormente numerosos autores han propuesto la existencia de una predisposición inherente a la diabetes
que haría que los pacientes diabéticos fueran más susceptibles de desarrollar IC y tener, además, peor
pronóstico, comparados con los no diabéticos.
• El término «miocardiopatía diabética» hace referencia a una entidad nosológica que afecta al miocardio de los
pacientes con diabetes y causa un amplio espectro de anormalidades estructurales que llevan a la hipertrofia
ventricular izquierda y a la disfunción sistólica y diastólica, o a una combinación de ambas.
• La verdadera prevalencia de la miocardiopatía diabética no se conoce debido al carácter subclínico de esta
entidad en los primeros estadios.
• Los estudios iniciales la cifraron en cerca del 30% en diabéticos tipo 2 con buen control glucémico basándose
en la valoración de la función diastólica.

12. • Porier et al, añadiendo la maniobra de Valsalva a la valoración del flujo mitral, describieron una prevalencia de
miocardiopatía diabética del 60% en pacientes diabéticos con buen control glucémico.
• Boyer et al han observado una prevalencia del 75% de disfunción diastólica al aplicar técnicas de Doppler
tisular y modo M-color, así como la ya mencionada maniobra de Valsalva.
• El estudio de Boyer et al, en el que se compararon el porcentaje detectado con técnicas convencionales de
valoración de la función diastólica y los porcentajes sumatorios según se incorporaran a aquellas nuevas
técnicas, puso de manifiesto la existencia de un porcentaje significativo de pacientes infradiagnosticados a pesar
del uso de técnicas de Doppler convencional asociadas a la maniobra de Valsalva.

14. Definición

16. El estado miocardiopático que puede desarrollarse en el corazón como
consecuencia directa de la diabetes y distinta a la miocardiopatía dilatada,
isquémica secundaria a enfermedad coronaria de los vasos epicárdicos,
debiendo excluirse como causas de la afectación miocárdica las
enfermedades concomitantes (EC, HTA y nefropatía).

17. Etiopatogenia

22. Enfermedad Metabólica
A nivel celular, la MD se asocia con anomalías del metabolismo de los ácidos grasos y de la homeostasis del
calcio, lo que puede producir mayor rigidez de la pared ventricular y deterioro de la contractilidad del
miocardiocito.
Fibrosis Intersticial e Hipertrofia Miocelular
La estructura cardiaca se puede dividir en dos grandes compartimentos:
 El miocardiocítico.
 No miocardiocítico
El primero está formado por células musculares estriadas (incluidas las del sistema de conducción) capaces de
sintetizar proteinas y, por tanto, de aumentar su tamaño.

23. El segundo compartimento está compuesto por:
 Las células del tejido conjuntivo (fibroblastos que sintetizan colágeno)
 Matriz extracelular (colágeno).
 Vasos sanguíneos.
La población celular de este segundo compartimento representa las tres cuartas partes de la población celular
cardiaca y el volumen que ocupa es del 25% de la masa celular, al que habría que añadir el volumen que ocupa la
matriz extracelular. El crecimiento desproporcionado de este último compartimento daría lugar a la fibrosis
intersticial.

24. Enfermedad Microvascular
 La diabetes mellitus, la hiperglucemia y la dislipemia contribuyen a la disfunción endotelial. Cuando ésta
ocurre, la célula endotelial ve alterada su capacidad de producción de óxido nítrico, aumenta la producción de
prostaglandinas vasoconstrictoras, proteínas glucosiladas, moléculas de adhesión y factores de crecimiento
plaquetario, lo que lleva a una alteración del tono vasomotor y de la permeabilidad vascular.
 Las células endoteliales contribuyen a la formación de la circulación colateral, la cual está reducida en los
pacientes diabéticos, lo que puede explicar la mayor extensión del infarto y el desarrollo de disfunción
ventricular e IC postinfarto en estos pacientes.

25. Disfunción Autonómica
El sello distintivo de la neuropatía diabética es la polineuropatía simétrica sensitivo-motora, complicada
frecuentemente por:
• Neuropatías focales.
• Poliradiculopatías.
• Neuropatía autonómica cardiaca (NAC).
La NAC se halla presente en más del 40% de diabéticos insulinodependientes cuando se hace el diagnóstico.
Algunos estudios correlacionan la NAC y la disfunción ventricular, sistólica o diastólica. Efectivamente, mediante
ventriculografía isotópica, Kahn y cols. hallaron anomalías de la función diastólica y sistólica en pacientes con
NAC.

26. Hilsted y cols. encontraron un deterioro del volumen sistólico durante el ejercicio en un grupo de pacientes con
NAC.
Zola y Vinik objetivaron una función sistólica anormal , en reposo y con el ejercicio, en un 37% de diabéticos, de
los cuales el 91% presentaba NAC y, además, la prevalencia de función sistólica anormal se halló en un 59% de
diabéticos con NAC frente a un 8% en los que no presentaban la neuropatía

27. Clínica y Diagnóstico

31. o Asintomática en sus estadios iniciales.
o Conforme se hacen más evidentes las alteraciones en la función cardíaca, comienzan a aparecer los síntomas.
o Los pacientes con diabetes tipo 2 a menudo presentan una reducción de la capacidad de ejercicio, que se
pone de manifiesto tanto por el descenso del pico de consumo de oxígeno.

33. Dislipidemia
o En la DM los cambios profundos de la homeostasis de la glucosa alteran el metabolismo lipídico incrementando el
RCV, destacando una prevalencia alta, alcanzando un 80%.
o El trastorno lipídico más frecuente del paciente diabético es la hipertrigliceridemia moderada, asociada a colesterol
HDL bajo y colesterol LDL normal o levemente elevado.
o La evidencia epidemiológica ha demostrado una fuerte asociación directa entre el RCV y las concentraciones de
colesterol total y de LDL e inversa con el colesterol HDL.
o Algunos estudios también han encontrado relación con los triglicérido independiente del colesterol HDL. Por lo tanto
la pesquisa de dislipidemia se efectuará mediante el perfil lipídico (colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y
triglicéridos).

34. o En DM 1 el comportamiento de los lípidos se modifica en relación al control glicémico, predominando la
hipertrigliceridemia y colesterol HDL bajo en las descompensaciones.
o La evidencia ha señalado que en DM el manejo del riesgo global (hiperglicemia, dislipidemia, hipertensión,
tabaquismo y obesidad) es primordial para disminuir significativamente el RCV.
o La dieta y el ejercicio son medidas no farmacológicas insustituibles y aplican en cualquier paciente diabético.
o Por otra parte, en DM numerosos ensayos clínicos han demostrado los beneficios del tratamiento
farmacológico hipolipemiante para la prevención primaria y secundaria de eventos CV, incluyendo mortalidad
CV y general.
o Al respecto se ha concluido que las estatinas como efecto clase, por el momento serían el tratamiento de
elección para disminuir el colesterol LDL.

35. Hipertensión arterial, Microalbuminuria y
Nefropatía
o La hipertensión arterial duplica su frecuencia en DM.
o Lo más prevalente es la hipertensión sistólica.
o La hipertensión mal controlada, acelera las complicaciones micro y macrovasculares.
o El diabético hipertenso es de tan alto riesgo, como el hipertenso con complicaciones cardiovasculares.
o La microalbuminuria en DM 2 no predice sólo nefropatía sino que también es un marcador independiente de
morbimortalidad CV.
o La proteinuria persistente aumenta 8 a 15 veces la EC y 37 veces la mortalidad en DM.
o La mayor mortalidad de la insuficiencia renal terminal en DM es por enfermedad CV.

37. Ecocardiografía
Es la disfunción ventricular que puede ser:
o Sistólica.
o Diastólica.
o Mixta.

38. Disfunción Sistólica
o Ahmed y cols. hallaron disfunción sistólica subclínica del ventrículo izquierdo en diabéticos sin signos de IC,
mediante el estudio de los “intérvalos de tiempo sistólico”. Los autores encontraron en estos pacientes un
periodo de preeyección prolongado y un tiempo de eyección del ventrículo izquierdo acortado, parámetros que
se correlacionan con una FE basal reducida.
o Otros estudios ecográficos en diabéticos jóvenes asintomáticos han evidenciado la presencia de disfunción
sistólica subclínica.
o Otro estudio practicado en 107 diabéticos jóvenes tipo I encontró un aumento tanto de las dimensiones
telesistólicas como telediastólicas del ventrículo izquierdo con reducción del movimiento septal.

40. Disfunción Diastólica

42. Otros métodos de Imagen
o Resonancia magnética.
o Tomografía por emisión de positrones.
o Técnicas invasivas que determinen las presiones de llenado en un laboratorio de hemodinámica.

43. Marcadores biológicos
- Péptidos natriuréticos:
o Son hormonas contrarreguladoras relacionadas con la homeostasis y el remodelado ventricular que son
secretadas desde los miocardiocitos en respuesta a la distensión de la pared.
o El péptido natriurético cerebral (BNP) es un marcador del grado de disfunción sistólica y diastólica que también
se encuentra elevado en la hipertrofia ventricular y en la enfermedad coronaria.
o Los valores de BNP presentan también una estrecha relación con la clase funcional de la New York Heart
Association (NYHA) y con el pronóstico del paciente.

44. - Microalbuminuria:
o El estudio Heart Outcome Prevention Evaluation (HOPE) mostró que la presencia de
microalbuminuria se asociaba a un aumento del riesgo de desarrollar IC. Aunque el mecanismo de asociación
de la albúmina con los episodios cardiovasculares no se conoce del todo, es posible que los cambios que
conducen a la disfunción renal (disfunción endotelial en el glomérulo) estén también presentes en la
vasculatura del corazón y contribuyan, por tanto, a la disfunción cardíaca.
o El Strong Heart Study mostró que el aumento del grado de disfunción sistólica y diastólica era proporcional
al grado de microalbuminuria, incluso tras realizar los ajustes por edad, sexo, índice de masa corporal, cifras
de presión arterial, duración de la diabetes, masa ventricular izquierda y presencia de enfermedad coronaria.

45. Marcadores inflamatorios
o Proteína C reactiva.
o Citocinas como la interleucina 6.
o TNF - Alfa.

47. Tratamiento

51.  Mejora el control diabetológico.
 Ejercicio regular.
 Uso de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA).
 Bloqueadores beta.
 Hipolipemiantes.
 ARA II.
 Fármacos antioxidantes.
 Sensibilizadores a la insulina.

52.  Si bien tradicionalmente el uso de bloqueadores beta en pacientes diabéticos estaba limitado debido al
miedo a los efectos adversos en la resistencia insulínica y el encubrimiento de una posible hipoglucemia, un
conocimiento más profundo de la IC y del papel del sistema nervioso simpático en su etiopatogenia ha hecho
que los bloqueadores beta sean hoy día un tratamiento esencial en el tratamiento de la IC.
 En un metaanálisis reciente de los 6 principales estudios de IC con bloqueadores beta – CIBIS-II (Cardiac
Insufficiency Bisoprolol Study II), BEST (-Blocker Evaluation of Survival Trial), ANZ (Australia
and New Zeland)-Carvedilol, Carvedilol U.S. Trials, COPERNICUS (Carvedilol Prospective
Randomized Cumulative Survival) y MERIT-HF (Metoprolol Controlled-release Randomised
Intervention Trial in Heart Failure)se incluyó a 13.129 pacientes, de los cuales el 24,6% eran diabéticos.
 Dado que en los nuevos criterios diagnósticos de IC se contempla la presencia de diabetes como estadio A,
parece apropiada la inclusión de bloqueadores beta en el tratamiento en este estadio precoz a fin de prevenir o
revertir cualquier remodelado ventricular. Los bloqueadores beta deberían prescribirse a cualquier paciente
diabético con síntomas de IC, salvo que existiesen contraindicaciones específicas para ello.

53.  En DM con infarto disminuyen el reinfarto y la muerte súbita.
 La mortalidad temprana y tardía en estos casos se reduce en un 37% y 48% respectivamente, cifras más altas
que en la población general que alcanzan a 13% y 33%.
 La evidencia demuestra que la utilidad de estos fármacos no debe desestimarse ante la creencia que deterioran
la glicemia y enmascaran la hipoglicemia, por cuanto estos efectos no tienen un significado clínico trascendente.

54. Los IECA constituyen la piedra angular en el tratamiento de la IC, su uso ha demostrado:
 Descenso en la hipertrofia ventricular y fibrosis miocárdica.
 Prevención del remodelado ventricular.
 Mejoría de la función endotelial.
 Modulación de la respuesta inflamatoria.
 Disminución de la resistencia insulínica.
 Actúan facilitando el flujo sanguíneo a través de la microcirculación, lo que facilita la llegada de la glucosa a los
tejidos, lo cual contribuye a su vez a la mejora de la resistencia insulínica.
 La mejora de la microcirculación coronaria podría contribuir también a la mejora de la miocardiopatía diabética
atribuida a la enfermedad microvascular.
 La acción de los IECA sobre la angiotensina pudiera mejorar la fibrosis del miocardio y los cambios
estructurales y funcionales que experimenta.

55. Numerosos estudios han demostrado los beneficios del uso de los IECA en la IC:
 CONSENSUS.
 SOLV-D.
 HOPE.
 AIRE.

56. El estudio HOPE demostró:
 Reducción del 33% en el desarrollo de nueva IC y del 44% del riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2.
 Efectividad al reducir la tasa de excreción de albúmina urinaria y prevenir el deterioro de la función renal.
 Estos agentes también son útiles en la insuficiencia cardiaca congestiva, en IM con fracción de eyección
disminuida, para reducir su extensión, la remodelación miocárdica y la mortalidad.
 El riesgo de IM baja un 23%, sin importar el grado de compromiso de la fracción de eyección.
 Los estudios con ramipril en diabéticos con ECV o al menos un factor de riesgo o microalbuminuria en
ausencia de insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial o nefropatía, redujeron en 25% los desenlaces
cardiovasculares fatales y no fatales.

57. Estatina:
 Aparte de los efectos en los valores séricos del colesterol en pacientes dislipémicos, los beneficios de las
estatinas en otras poblaciones han llevado a pensar en la existencia de efectos pleiotrópicos.
 Recientemente Mozaffarian et al han mostrado que el tratamiento con estatinas en pacientes con IC grave
reduce un 62% el riesgo de muerte (tras haber ajustado por edad, sexo, clase de la NYHA y fracción de
eyección).
 Un análisis posterior en pacientes con IC de moderada a grave siguió mostrando una clara reducción del riesgo
de muerte en pacientes cuyo tratamiento incluía estatinas.

58.  En relación con los ARA II, estudios con irbesartán indican que estos fármacos pueden aumentar la fracción
de eyección en pacientes diabéticos con insuficiencia cardíaca.
 En el estudio RENAAL, que comparó losartán con placebo en pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía,
el losartán produjo una reducción del riesgo de un primer ingreso por insuficiencia cardíaca de un 32%.
 Candesartan in Heart failure-Assesment of Reduction in Mortality and morbility (CHARM) -
Overall programme y the Losartan Intervention For Endpoint reduction (LIFE). Los ARA-II, son
buenos hipotensores y beneficiosos en nefropatía diabética y en la evolución de la insuficiencia cardiaca en
DM 2 al reducir los episodios CVs mayores.

59.  Trombosis y Aspirina en prevención primaria en DM:
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda el uso de Aspirina con dosis de 75 a 162 mg
diarios en DM 1 y 2 con R C V elevado, incluyendo personas mayores de 40 años o que tengan
historia familiar de EC, hipertensión, dislipidemia, tabaquismo o albuminuria.
 Trombosis y Aspirina en prevención secundaria en DM:
Estudios de metaanálisis han demostrado los beneficios de la Aspirina en la prevención de:
 Infarto cardíaco, angina, revascularización.
 Accidente vascular cerebral, crisis isquémica cerebral transitoria.
 Muerte en diabéticos con eventos cardiovasculares preexistentes.
Todos los diabéticos con enfermedad cardiovascular deberían usarla a menos que existan
contraindicaciones formales.

61. MUCHAS
GRACIAS