1. MAESTRIA DE GESTION DE LA CALIDAD Y
AUDITORIA MEDICA
UPSMP LIMA PERU
DR PALIZA RAVAZZANI ALDO
RADIOTERAPIA ONCOLOGICA
CLINICA SAN PABLO SURCO
radioterapiaperu@hotmail.com

2. AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA: ESTABLECIMIENTO
DE SALUD NIVEL III-2
PLAN DE AUDITORÍA
Objetivos:
1) Auditar el proceso de atención médica del paciente
XXX, fallecido en el establecimiento de salud nivel
III-2, identificando las no conformidades del proceso
de atención.
2) Determinar las responsabilidades que hubieren,
planteando las conclusiones y recomendaciones
respectivas
Alcance de la Auditoría:
La presente auditoría externa se realiza como parte de
una evaluación académica y está orientada a la atención
realizada al paciente XXX y a identificar los procesos
que permitan emitir un informe, precisando conclusiones
y recomendaciones.
La Auditoría abarca el análisis de la Historia Clínica del
paciente, contrastando con la Norma Técnica y las Guías
de Práctica Clínica.
Equipo auditor:
El equipo está conformado por los médicos:
- Dr. Aldo Paliza
- Dr. Duilio Fuentes
- Dra. Rosario Cutipa
Fechas:
La auditoria se realizo durante el presente mes y año, en
las siguientes días 5, 10, 12.

3. HALLAZGOS
La historia clínica se audita siguiendo la secuencia del
proceso de atención.
Consultorio Externo: (Folios 1 al 10 y del 45 al 47)
1. No se registran las Funciones Biológicas y las
funciones vitales en la primera consulta
2. No se consigna CIE-10 en los diagnósticos y fecha
de la próxima cita
3. No se registra firma, sello y colegiatura del
profesional que presta la atención en la primera
atención y en la mayoría de atenciones posteriores.
4. No existe Registro Nacional de Especialidad (RNE)
en todas las atenciones de los facultativos a
excepción de una consulta.
5. Discordancia de indicación e inicio de tratamiento.
Folio 6, evolución del 25.08.06 se encuentra
indicación de inicio de quimioterapia y radioterapia en
forma conjunta. Se encuentra registrado en la
evolución del día 15.09.06 que el paciente no ha
recibido aun la quimioterapia solo la radioterapia
porque no entendió las indicaciones, asimismo ha
transcurrido del 9.08.06 al 8.09.06 y se aprecia
recurrencia local de enfermedad, no existe
evaluación para tratamiento adyuvante de QT de
acuerdo a otro régimen o ínterconsulta a cirugía para
reintervención que seria lo indicado según las GPC.
6. No evaluación subjetiva en evoluciones del 22.12.06,
folio 45, se encuentra solo informe de patología y
valoracion si existe metástasis pulmonar e indicación
de tomografía.
7. No evaluación subjetiva en evolución 17.01.07, folio
46, solo registrar que paciente acude por resultado
de TAC y se informa este examen.
8. Evaluación del 12.02.07, folio 46, registra que
paciente presento disnea desde hace varias
semanas.
9. A pesar de encontrar varias evoluciones por consulta
externa y al ingreso de emergencia, Folios 45, 46 y

4. 47, recién en la evolución del 12.02,07, folio 48, se
registrar caída del paciente.
10. Se registra paciente hemodinamicamente estable y
no se encuentra registro de funciones vitales durante
ultimo ingreso.
Hospitalización
1. En las hojas de Evolución (folios 11-31 y 35-45) la letra
es ilegible, se encuentra con enmendaduras y utiliza
siglas no convencionales.
2. En las respuestas de interconsultas a Cardiología (folios
13,14 y 27), Psicología (folio 18) y Endocrinología (37) no
consigna la hora de atención. Asimismo, no hay registro
de hora de entrada y tiempo operatorio en las 4
intervenciones quirúrgicas a las que fue sometido el
paciente (15, 20,23 y 26)
3. No se registra firma, sello y colegiatura del profesional
que presta la atención en las hojas de evolución (folios
12,15,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,36,37,39,4
1,43 y 44).
4. No existe Registro Nacional de Especialidad (RNE) en
todas las atenciones de los facultativos
5. No se consigna Nombre y apellidos del paciente y Nº de
Historia Clínica (folios 17, 21,23 y 25).
6. Se informan radiografías tomadas, pero no se realiza
ningún comentario acerca de ellos, a pesar de encontrar
hallazgos patológicos
Emergencia (Folios 32, 33, 34, 47-57)
1. En Todas las hojas la letra es ilegible, con enmendaduras
y uso siglas no convencionales.
2. No consigna CMP y RNE del médico tratante.
3. No consigna diagnósticos según CIE-10
4. No se registra funciones vitales
5. No evaluación subjetiva del paciente

5. No existen formatos de Historia Clínica de
1. Interconsultas
2. Epicrisis.
3. Orden de intervención quirúrgica y reporte operatorio
4. Hojas post anestesia
5. Formatos de diagnóstico por imagen: Solicitud e informe
Hojas de Consentimiento Informado (Folios 85 - 92)
1. No existe el nombre, ni firma del médico informante
(Folios 85, 87, 91)
2. No descripción del procedimiento quirúrgico en términos
sencillos
3. No existen consentimientos informados para las
quimioterapias y las radioterapias
4. No describe los riesgos ni complicaciones de los
procedimientos quirúrgicos
5. No se encuentran nombre o firma, ni sello y numero de
colegiatura del profesional responsable de los
procedimientos
6. No hay posibilidad de revocatoria
No Conformidades menores
 Letra ilegible.
 Uso de siglas no estandarizadas
 Ausencia del día y hora en algunas evoluciones.
 No Sello no nombre, no CMP, en varias evoluciones
 No existe RNE en todas las evoluciones a pesar que en un
Hospital de Categoría III – 2 es necesario contar con Médicos
especialistas.
 No existe el nombre, ni firma del médico informante en las
hojas de Consentimiento Informado (Folios 85, 87, 91). A
pesar de que existe un espacio para colocar esa información.
No se registran todos los datos consignados en dichos
formatos.

6.  No hay posibilidad de revocatoria en consentimientos
informados.
No Conformidades Mayores
 Discordancia de indicación e inicio de tratamiento. Folio 6,
evolución del 25.08.06 se encuentra indicación de inicio de
quimioterapia y radioterapia en forma conjunta. Se encuentra
registrado en la evolución del día 15.09.06 que el paciente no
ha recibido aun la quimioterapia solo la radioterapia porque
no entendió las indicaciones.
 Discordancia del Alta. Folio 55 se encuentra evolución del
Medico Intensivista en donde coloca Alta con
indicaciones. En la parte inferior a dicha evolución se
encuentra nota del Primo del paciente, el cual refiere que lo
retiran en forma voluntaria.
 No existen consentimientos informados para las
quimioterapias y las radioterapias
 En todos los consentimientos informados no se encuentran
nombre o firma, ni sello y numero de colegiatura del
profesional responsable de los procedimientos realizados.
Solicitud de Acciones Correctivas
 Debe cumplirse con el registro completo del médico tratante,
CMP y RNE en cada acto médico
 El médico debe evaluar los exámenes auxiliares solicitados.
 La Historia clínica debe de registrar en forma completa la
información básica estipulada por la Norma Técnica de
Historia clínica Nº 022-MINSA/DGSP-V.02
 Se debe valorar siempre al paciente en forma subjetiva y a
partir de ello valorar los exámenes auxiliares
 Se debe privilegiar el estado del paciente y la relación
médico paciente (familia).

7.  Se debe registrar en forma completa todos los formatos de la
institución, haciendo hincapié los consentimientos
informados.
 Toda intervención o tratamiento especializado debe contar
con un consentimiento informado.