Etica e studenti di medicina 2012

Conflitto di interesse
e deontologia professionale
A. Ferrando
Pediatra di Famiglia
Prof. A contratto in Pediatria ambulatoriale
Vice Presidente Ordine dei Medici di Genova
Pres. Fed. Regionale Ordini dei Medici della Liguria
Past Pres. Soc.Italiana di Pediatria, sez. ligure
VicePres. Ass. Pediatri Extraospedalieri Liguri
Componente della Commissione Nazionale ECM
Componente della Commissione Regionale ECM

www.apel-pediatri.it
FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI
MEDICI DELLA LIGURIA

Il vostro percorso

Molte strade
LAUREA
professionali

“It is the obligation and the joy of the physician to be
a perpetual student” (W Osler, 1849-1919)


Le molte strade professionali a cui potreste
avviarvi dopo la laurea

Psichiatria* Farmacologia
Medicina preventiva,
sanità pubblica MG (extra ospedale)*

Dottor.., Medicina in
Dottoressa.. ospedale*
Chirurgia*
Specialità mediche*
Specialità
chirurgiche* Radiologia Laboratorio,
genetica
* Rapporto diretto con persone (= pazienti, da patior, soffro)
Quanto viene detto ai neolaureati alla Cerimonia del Giuramento medico: FARE IL
MEDICO E’ COMUNICARE e per comunicare bisogna essere credibili e autorevoli


MODELLI DI MEDICI IDEALIZZATI: dott. Kildare, ER


Superamento del concetto “paternalistico”
del Medico e sostituzione della “cultura della
malattia” con la “cultura della salute”

integrare il tradizionale
To cure modello bio- medico
(processi di diagnosi e
terapia)
To care
con un più articolato modello
di medicina centrata sul
bambino e la famiglia (Patient
-and Family- Centered Care
o PFCC).

L'essenza del PFCC è la certezza che ogni
persona ha il diritto di essere integralmente
rispettata e considerata, avendo al contempo
la consapevolezza che la relazione di cura
efficace si fonda sull’alleanza tra il
medico, il bambino e la famiglia


CAPOSALDI DELLA PROFESSIONE:

- Aggiornamento e Formazione
- Etica e deontologia (comunicazione e
conflitto di interessi)


La qualità della professione passa per il
rispetto del Codice Deontologico, ispirato
all’etica della responsabilità più che a quella
del potere.
E’, però, necessario migliorare la cultura
deontologica di tutti i medici affinchè diventi
consapevolezza interiore di tutti e non solo un
insieme di formulette da sopportare con
paziente rassegnazione o dichiarata
insofferenza.
Il nuovo Codice Deontologico e la FNOMCeO di Aldo Pagni
Bioetica, deontologia e diritto per un nuovo
Codice Professionale del Medico
Giuffrè EDitore


STIAMO CERCANDO DI FARE IN MODO CHE LA DEONTOLOGIA VENGA
INTRODOTTA IN MODO SISTEMATICO NELLA FORMAZIONE DEL MEDICO
PRIMA DELLA LAUREA

STUDENTI DI MEDICINA CHIAMATI A COLLABORARE CON
L’ORDINE DEI MEDICI


Art. 30 - Conflitto di interesse –

Il medico deve evitare ogni condizione nella quale il
giudizio professionale riguardante l’interesse primario,
qual è la salute dei cittadini, possa essere indebitamente
influenzato da un interesse secondario.

Il conflitto di interesse riguarda aspetti economici e non,
e si può manifestare
•nella ricerca scientifica,
•nella formazione e nell’aggiornamento professionale,
•nella prescrizione terapeutica e di esami diagnostici e
•nei rapporti individuali e di gruppo con industrie, enti,
organizzazioni e istituzioni, nonché con la Pubblica
amministrazione.

Il medico deve:
•essere consapevole del possibile verificarsi di un
conflitto di interesse e valutarne l’importanza e gli
eventuali rischi;
•prevenire ogni situazione che possa essere evitata;
•dichiarare in maniera esplicita il tipo di rapporto che
potrebbe influenzare le sue scelte consentendo al
destinatario di queste una valutazione critica
consapevole.
•Il medico non deve in alcun modo subordinare il
proprio comportamento prescrittivi ad accordi
economici o di altra natura, per trarne indebito
profitto per sé e per altri.


Art. 31

- Comparaggio -

Ogni forma di comparaggio è vietata.


Le molte facce del conflitto di interessi
sia
(Marco Bobbio

m a
o
Il conflitto di interesse determinato
da rapporti di tipo economicon
o è: t
molto diffuso, a n
e r
accettato come ineluttabile,
o p
spesso evidente,
itt
facile da individuare, fl
on
riprovevole,
il c
’
molto dibattuto,
E
in qualche modo, anche controllabile.


Affinché si riconosca una condizione
di conflitto di interessi non c’è
bisogno che questo legame crei
danni o disagi.

E’ sufficiente l’esistenza di interessi
in competizione per rendere quel
professionista non più libero, non
più indipendente.


Il conflitto originale
enfatizzare i benefici della medicina
non rendere conto dei rischi
non menzionare controversie

il fertilizzante che rende la gente disponibile
a ogni consumo e le fa credere che la
morte sia un optional
Domenighetti G. L’Arco di Giano 2000;20:31



Chi può esserne “contagiato”:
1. il medico
2. il ricercatore
3. l’oratore
4. l’esperto
5. l’editore
6. il giornalista scientifico
7. le Società scientifiche
8. le Associazioni di pazienti
Tutti colpevoli, nessun colpevole?

Un ricercatore può alterare i risultati di una
ricerca
− Per ricevere altri fondi per ulteriori ricerche
− Per vedere più facilmente accettato il suo lavoro in
un convegno o pubblicato su una rivista
− Per ottenere promozione in carriera
− Per ottenere prestigio dalla comunità scientifica
− Per farsi conoscere nell’ospedale
Un ricercatore decide di non pubblicare i
risultati di una ricerca
− Nel timore di non ricevere altre sovvenzioni
− Per non scontentare lo sponsor (pubblico o privato)

Un medico può prescrivere un test
diagnostico
− Perché lui stesso svolge l’esame e ha interesse a
mantenere un volume di attività
− Perché è titolare/socio di un laboratorio di analisi
− Perché è necessario dimostrare che il test è un
importante strumento diagnostico
− Perché ha bisogno di una adeguata casistica per
l’amministrazione dell’ospedale/congresso
Un medico può non prescrivere un test
diagnostico o un farmaco
− Perché l’azienda ospedaliera o locale non lo autorizza
− Perché l’assicurazione del paziente non lo rimborserà

Il conflitto di interessi
non può essere eliminato

Siccome l’interesse tra ricercatori e
industria è reciproco e biunivoco,
non ci deve rimettere il terzo incomodo:

l’obiettività della scienza e
La salute del cittadino


• Dobbiamo impedire che sorga anche solo il
sospetto,
in chi ci ascolta,
in chi ci legge,
in chi curiamo,
che alcune valutazioni o decisioni siano
parzialmente dettate da un interesse
personale


I pazienti devono avere la certezza
che nessuna delle scelte operate
dal medico di loro fiducia è
avvenuta sulla spinta di interessi
che esulano dalla primaria esigenza
di fornire loro la cura più
appropriata.


Siamo più sani ma
ci sentiamo sempre più malati.
E’ il paradosso della nostra società


Mortalità infantile, prestazioni sanitarie e
consumo di farmaci omeopatici in Italia –
Anni 1960-2000


IL PARADOSSO DELLA
FELICITA’ DI EASTERLIN


QUESTO GRAZIE ANCHE A
DEMAGOGIA E ALLA
UTILIZZAZIONE IN MEDICINA DI
TECNICHE DI MERCATO
E DI UNA MANAGERIALITA’
SBAGLIATA


Tre decenni fa Henry Gadsen, direttore
generale di una delle principali case
farmaceutiche al mondo – la Merck –
rilasciò una sconcertante dichiarazione
alla rivista Fortune:
“Il mio sogno è creare farmaci
per le persone sane, così da
poter vendere proprio a tutti.”


La formazione è un obbligo
deontologico per il medico:vedi
art.19 del codice deontologico che
recita:
“Il medico ha l’obbligo di
mantenersi aggiornato in:
• materia tecnico-scientifica,
• etico-deontologica,
• gestionale-organizzativa,


•Quanto incide sulla pratica professionale quotidiana
la frequenza ai Congressi Nazionali ?
•Quanto quella ai corsi provinciali o regionali ?
•Quali sono le condizioni ideali per un aggiornamento
dal vivo ?
•Quale è l’indice di gradimento tra i pediatri riguardo
alle varie forme di aggiornamento dal vivo ?
•Il Conflitto di interesse (I pediatri pagherebbero di
tasca propria pur di avere un aggiornamento dal vivo
con minori condizionamenti )?
•L’intervento di fondi pubblici congrui ?
•E infine e soprattutto se l’ ECM è una metodologia in
grado di produrre buoni frutti o se li ha già prodotti


ANDRAGOGIA:
1) Il bisogno di conoscere: gli adulti sentono
l'esigenza di sapere perché occorra apprendere
qualcosa.
2) Il concetto di sé del discente: L’adulto deve
sentire che il proprio concetto di sé viene rispettato
dall’educatore e quindi deve essere collocato in una situazione
di autonomia (contrapposto a una situazione di dipendenza).
3) Il ruolo dell'esperienza
4) La disponibilità ad apprendere: quanto viene insegnato
deve migliorare le competenze e deve poter essere applicato
in modo efficace alla vita quotidiana.
5) L'orientamento verso l'apprendimento: non deve essere
centrato sulle materie ma sulla vita reale.
6) La motivazione: nel caso degli adulti le motivazioni interne
sono in genere più forti delle pressioni esterne.


La gestione della formazione medica
dovrebbe essere completamente nelle mani
della professione medica e i finanziamenti
non dovrebbero compromettere, o mettere
in dubbio, l’integrità e l’indipendenza di
quanto si insegna o del medico stesso.
Vendere farmaci, d’altra parte, è
l’obiettivo dell’industria. All’industria piace
chiamare ciò educazione ma non è così. E’
marketing.

I medici non possono più affidarsi alla
letteratura medica per informazioni valide
e affidabili.
Questo è quanto posso affermare al
termine di due decadi di “editor” del New
England Journal of Medicne


“l’aiuto dell’industria all’educazione professionale in
medicina è tale da minacciare l’integrità della
funzione educativa della medicina”. I singoli
professionisti e le istituzioni mediche non
dovrebbero accettare fondi dell’industria per
l’educazione professionale. Si raccomanda alle
scuole mediche e agli ospedali “di limitare, nella
maniera più estesa possibile, attività promozionali
e il marketing dell’industria nei loro campi.”

Consiglio sugli Affari Giudiziali ed Etici (CEJA)
dell’AMA (Associazione Medicale Americana)

BMJ 31 maggio 2003
(Volume 326, Issue 7400)
No more free lunches
I legami dei medici con l’industria sono
tali da minare la
Kamran Abbasi and Richard Smith

loro indipendenza e la capacità di fare il meglio per il
paziente
Negli USA si assiste ad un richiamo a mantenere una
maggior “distanza” nei rapporti con l’industria e per
avviare forme di formazione e aggiornamento indipendenti.
L’Università della California richiama gli studenti
americani a fare una attenta valutazione del codice
deontologico che proibisce di accettare denaro, regali e
ospitalità. Questo dovrebbe essere fatto da tutti i medici
del mondo.
Kamran Abbasi, deputy editor , BMJ
Richard Smith, editor , BMJ


"Da quando pratico la professione medica,
l’etica dominante sembra essere
profondamente mutata.
Siamo passati dal fare il meglio per il paziente
a fare il meglio per il paziente a meno che non
vada contro gli interessi del nostro ospedale,
delle compagnie di assicurazione, delle aziende.
(...)


Sospetto che dietro a tutte queste iniziative di
'miglioramento della qualità' e di pay-for-
performance si nasconda un altro schema che
funzionerà alla meraviglia per le compagnie
assicurative e molto male per gli operatori sanitari e
soprattutto per i pazienti. Le migliaia di dollari che
perderò per non aver raggiunto i miei goal sulla
prescrizione elettronica o il management dell’obesità
colpiscono la mia attenzione, ma non è quello il punto.
Il punto è che verranno creati una moltitudine di
sistemi di valutazione dei medici che li metteranno
uno contro l’altro, che li renderanno dipendenti dal
raggiungimento di questo o quel goal distraendoli dai
pazienti".

4: Si preferisce una terapia con
un farmaco (“Do Not Use drug”)
invece di un altro farmaco, spesso
più sicuro, efficace, e spesso
meno caro


ACOG Recommends Partnering With
Patients to Improve Safety Obstet Gynecol.
2011

Raccomanda di coinvolgere attivamente i
pazienti nella pianificazione dei servizi sanitari
per ridurre i rischi e migliorare i risultati.
Per una interazione positiva tra medico e
paziente si deve creare una “ALLEANZA”
basata sulla comunicazione con i pazienti,
ascoltando le loro preoccupazioni, e
facilitando una loro partecipazione attiva


ACOG Recommends Partnering With
Patients to Improve Safety Obstet Gynecol. 2011
….per facilitare la comunicazione con i pazienti si
consiglia anche di parlare lentamente in un linguaggio
semplice e comprensibile, limitando la quantità di
informazioni fornite, ripetendo i concetti , utilizzando
tecniche di teach back, incoraggiando a fare domande e
fornendo materiale scritto
”L’alleanza con i pazienti attraverso il miglioramento
della comunicazione si traduce in soddisfazione del
paziente, aumento della accuratezza diagnostica e
terapeutica e una migliore qualità delle cure. "


Che fare quando vi prescrivono una medicina
Un decalogo per sapere come utilizzare correttamente i
farmaci e cosa chiedere al vostro medico.

1.Diffidare.
«Nella maggioranza dei casi l’aumento del
consumo di farmaci rappresenta una induzione di
malattia e non è giustificato da un aumento della
patologia»


4. Preferire ai farmaci i cambiamenti di stile di
vita che spesso danno gli stessi risultati se non
migliori rispetto ai farmaci.
In molti casi si potrebbero ottenere risultati con
cambiamento dello stile di vita o di comportamento,
come mangiando in modo diverso, o facendo moto, o
smettendo di fumare. È vero, costa un po’ di fatica,
ma i risultati sono più duraturi e ne trae beneficio
tutto l’organismo.


7. Non lasciarsi abbindolare
dall’informazione dei mass media.
Spesso è il risultato di conferenze stampa organizzate in località
amene dalle aziende farmaceutiche per fare marketing di un
farmaco. Tendono a enfatizzare il numero di malati che soffrono di
quella patologia, vantare progressi spesso inesistenti nelle
terapie, e gli stessi “professori” che, intervistati, parlano bene del
farmaco in questione senza parlare degli ineliminabilil rischi
connessi con la terapia, sono spesso pagati dall’azienda
farmaceutica che lo produce


10. Preferite i farmaci più vecchi,
sono quelli più collaudati e quindi
più sicuri.
L’ultimo uscito è anche il farmaco meno
sperimentato, che ancora deve dimostrare gli
effetti negativi: Vioxx, Celebrex e ora il Bextra
ed altri farmaci ritirati dal mercato erano gli
ultimi aggiunti alla serie degli antiinfiammatori,
e anche I più costosi. Siete sicuri di voler fare
voi da cavie?


Ray Moynihan, è uno dei più
autorevoli scrittori al mondo
nell’ambito della ricerca sulla
salute. I suoi lavori sono comparsi
su The Age, Sydney Morning
Herald, The Australian
Financial Review, The British
Medical Journal, Lancet e New
England Journal of Medicine.
Alan Cassels è un ricercatore
canadese che opera nell’ambito
dello studio delle politiche adottate
rispetto ai farmaci.

«"Quando mi sono venduto?" mi interruppe con una
delle sue gran risate. "Oppure, diciamo, quando mi
sono lasciato comprare?
Quando ho capito che la ricerca è al
servizio del potere e che il ricercatore
è un’oca che produce uova d’oro e
che quell’oro andava tutto sulla tavola
di chi comanda".»
Renzo Tomatis ha lavorato a Chicago e a Lione e ha
diretto per oltre un decennio l’Agenzia
internazionale per la ricerca sul cancro
dell’Organizzazione Mondiale della Sanità.
Tornato in Italia, ha deciso di dedicarsi alla pratica clinica
della medicina.

Hanno scritto di lui: «Nei suoi libri il lettore trova forse più
domande che risposte; le risposte sono da ricercare nella
sua vita, condotta con rigore scientifico e integrità
morale».

La NON
Malattia
-Passiva : si segue la corrente
senza alcun vantaggio per sé e
per il pz.
-Attiva: si “vende una malattia”
per guadagno (DISEASE
MONGERING)


Satolli Roberto. I mezzi di informazione sono strumento inconsapevole

di medicalizzazione, consumi inappropriati e iatrogenesi?

1) Dare i numeri. Il primo punto consiste nel far colpo sul lettore,

focalizzando l’attenzione sulla quantità di persone affette da una certo

disturbo. L’ordine di grandezza è di molti milioni, anche se i dati sono

spesso incontrollabili.

2) Suscitare timori. Il punto successivo consiste nel sottolineare la gravità

del disturbo, paventando gli effetti negativi sulla salute, sul benessere, sul

lavoro, sulle relazioni sociali.

3) Indurre esami. In seguito suggerire una cascata di interventi clinici:

questionari per capire se si è malati, visite per svelare il disturbo, esami per

approfondire la diagnosi, interventi medici o chirurgici: altri esami, altre

terapie. www.apel-pediatri.it

Come nasce una malattia

1.Costituire un Advisory board con opinion leader riconosciuti

1.Sviluppare Linee Guida di Buona Pratica

1.Diffondere una Newsletter tra i medici

1.Avviare un programma di sostegno ai pazienti

1.Promuovere associazioni di malati

Disordine Disforico da Deficit Ansiogeno da Consunzione di
Attenzione Sociale

Rapporto tra Sanità e industria

Una compagnia di porcospini, in una fredda giornata d'inverno, si
strinsero vicini, per proteggersi, col calore reciproco, dal rimanere
assiderati. Ben presto, però, sentirono le spine reciproche; il dolore
li costrinse ad allontanarsi di nuovo l'uno dall'altro. Quando poi il
bisogno di scaldarsi li portò di nuovo a stare insieme, si ripeté
quell'altro malanno; di modo che venivano sballottati avanti e
indietro tra due mali, finché non ebbero trovato una moderata
distanza reciproca, che rappresentava per loro la migliore
posizione.
(A. Schopenhauer, Parerga e Paralipomena, II, 2, cap. 30, 396)


LIBRI DA LEGGERE:

-La cittadella: Archibald Cronin
-Il dott. Knock o il triondo della Medicina: Jules Romain
-Nemesi medica: Ivan Illich
-Un ultimo Giro di Giostra: Tiziano Terzani
-Giuro di esercitare la Medicina in libertà e indipendenza: Marco Bobbio
-Il Fuoriuscito: marco Tomatis
-Lettera a un medico sulla cura degli uomini: G. Cosmacini e R. Satolli

FILM:
-Il Medico della mutua
-Il Posto delle Fragole (Ingmar. Bergman)
-Bisturi , la Mafia Bianca
-Un Medico un uomo


SCHEMA CONSUETO PER LA SOLUZIONE DI QUALSIASI
PROBLEMA (GENOA popular school of maneggiament modificato da
Trieste popular school of maneggiament )

SI U VA BEN?? NO

Nun sta’ a tucca’ TI LE TUCCOU?
TE UN BELINUN! SI

NO
U SA
QUALCUN?
U PO’ DA DE
TI PO DA A CULPA SI PRUBLEMMI?
NO
A ATRI ?
SI
NO

TE FREGOU
NO SI
CUNTINUA
NUN TI GHE CUSCI’
NISCUN
PRUBLEMMA

MEDICI DELLA LIGURIA r. cian, 2006

Etica e studenti di medicina 2012

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