1. เรื่องที่ 1
ชื่อเรื่อง : การจัดบริการปฐมภูมิ ประเทศอังกฤษ
ผู้เขียน : วินัย ลีสมิทธ
ก า ร จั ด บ ริ ก า ร ป ฐ ม ภู มิ (Primary Care Services)
การบริการสุขภาพประเทศอังกฤษก่อนการปฏิรูประบบสุขภาพช่วงทศวรรษที่
1990 นั้ น
เหมือนประเทศอื่นๆเน้นบริการโรงพยาบาลเป็ นศูนย์กลางของการจัดบริการสุ
ข ภ า พ ไ ม่ ว่ า ร ะ ดั บ ช า ติ ห รื อ พื้ น ที่
บริการสุขภาพปฐมภูมิได้รับความสนใจและเน้นหนักหลังจากเริ่มจัดตั้ง
FHSAs ขึ้ น โ ด ย แ พ ท ย์ เวช ป ฏิ บัติ ทั่ ว ไป เป็ น คู่ สัญ ญ า กับ NHS
เ พื่ อ ใ ห้ บ ริ ก า ร สุ ข ภ า พ ค ร อ บ ค รั ว NHS
เป็ น ผู้ซื้ อบ ริการที่ โด ย เน้ น บริก ารปฐม ภู มิ (primary care-based
purchasing) แ พ ท ย์ เวช ป ฏิ บัติ ทั่ ว ไ ป มี พั น ธ ะ ค ว าม รับ ผิด ช อ บ
(accountability) ต่ อ FHSAs
และให้บริการคู่ขนานไปกับบริการโรงพยาบาลที่ DHAs ดูแล แพทย์GP
มี ห น้ า ที่ ค ว า ม รั บ ผิ ด ช อ บ ท า ร า ย ง า น ป ร ะ จ า ปี
ที่ แ ส ด ง ถึ ง ก า ร ใ ห้ บ ริ ก า ร แ ล ะ จ่ า ย ย า ต า ม ที่ ก า ห น ด
เพื่อแสดงให้เห็นถึงผลงานว่าสามารถดาเนินการตรวจคัดกรองและให้การป้อง
กัน โ ร ค แ ก่ ป ร ะ ช า ช น ที่ รับ ผิ ด ช อ บ ไ ด้ ต า ม สัญ ญ า ห รื อ ไ ม่
การจ่ายค่าตอบแทนที่ได้รับได้ปรับเปลี่ยนให้เกิดการสร้างแรงจูงใจแก่แพทย์
GP
ที่จะปรับปรุงการบริการและตอบสนองความต้องการของประชาชนมากขึ้น
การสร้างแรงจูงใจบริการก่อให้เกิดการพัฒนาการบริการจนได้ควบรวมบริกา
รปฐมภูมิและทุติยภูมิเข้าด้วยกันในลักษณะโครงการทดลองที่จัดตั้ง Total
Purchasing Pilot (TPP)
การจัดบริการปฐมภูมิได้รับการกาหนดเป็ นนโยบายสาคัญในรัฐบาลพรรคแรง
ง า น ซึ่ ง แ ม้ จ ะ ล้ ม เ ลิ ก GP Fundholders
แต่ได้กาหนดระบบสุขภาพแห่งชาติเป็น Primary Care-led NHS ที่จัดตั้ง
Primary Care Group (PCGs) โ ด ย ก า ร ร ว ม ก ลุ่ ม ข อ ง GPS
ใ ห้ มี บ ท บ า ท ใ น ก า ร ซื้ อ บ ริ ก า ร (Commissioning)
และจัดบริการปฐมภูมิไปพร้อมๆกัน

2. ก า ร จั ด บ ริ ก า ร ส า ธ า ร ณ สุ ข (Public Health Services
Provision)บริการสาธารณสุขในประเทศอังกฤษเกิดมานานก่อนการเกิด
NHS ต า ม ก ฎ ห ม า ย Public Health Act 1875
ซึ่งท าให้มีก ารจัด ตั้งสุข าภิบ าลท้องถิ่น ที่ เรีย กว่า Local Sanitary
Authorities เป็นผู้ดูแลด้านสาธารณสุขในพื้นที่และเป็นรากฐานมาจนปัจจุบัน
โดยผลงานที่รับผิดชอบเกี่ยวกับปรับปรุงด้าน จัดหาน้าสะอาด (water
supply) การกาจัด ข ย ะ (sewerage) ทา ค วามสะอาด ถน น (street
cleaning) อนามัยสิ่งแวดล้อมที่ทางานและบ้านพัก (working and living
environment) แ ล ะ สุ ข อ น า มัย ส่ ว น บุ ค ค ล (personal hygiene)
ซึ่งใช้กฎหมายและอานาจหน้าที่ของนายแพทย์สาธารณสุขในพื้นที่ (Local
Medical Officers of Health) ซึ่ ง เ ป็ น ส่ ว น ห นึ่ ง ข อ ง อ ป ท .
อั ง ก ฤ ษ แ ล ะ มี บ ท บ า ท น้ อ ย ใ น ร ะ บ บ NHS
จนแทบจะถูกลืมเลือนไปจากระบบสุขภาพอังกฤษหลังการจัดตั้ง RHAs,
DHAs แ ล ะ FHSAs ดั ง นั้ น ใ น ปี 1988
รัฐบาลอังกฤษได้ทบทวน บทบาทและอนาค ต ข องการสาธ ารณ สุข
ซึ่ ง ส รุ ป ป ร ะ เ ด็ น ปั ญ ห า ส า คั ญ ไ ด้ 5 ป ร ะ ก า ร คื อ
ข า ด ข้ อ มู ล เ รื่ อ ง สุ ข ภ า พ ข อ ง ป ร ะ ช า ช น ,
ข าด ค วาม ต ระห นัก ด้าน การ ส่งเส ริม สุ ข ภ าพ แ ล ะป้ อ งกัน โรค ,
สับสนในบทบาทและหน้าที่ความรับผิดชอบของแพทย์ด้านสาธารณสุข,
สับ ส น เกี่ ย ว กับ ค ว า ม รับ ผิ ด ช อ บ ข อ ง ก า ร ป้ อ ง กัน โ ร ค แ ล ะ
ขาดข้อมูลด้านผลลัพธ์ที่จะบ่งบอกทางเลือกของบริการสุขภาพ กฎหมาย The
NHS and Community Act 1990
ได้เปิดโอกาสให้บริการสาธารณสุขได้รับความสนใจและมีบทบาทเพิ่มขึ้น
ซึ่งปรับเปลี่ยนจุดเน้นจากบริการทางการแพทย์เชิงคลินิกมาสู่บริการสาธารณสุ
ข เ พิ่ ม ขึ้ น โ ด ย ใ ห้ Authorities
มีบทบาทเชิงกลยุทธ์ที่จะดูแลบารุงรักษาและปรับปรุงสุขภาพ
ป ร ะ ช า ช น ใ น พื้ น ที่ โ ด ย ร ว ม แ ต่ ล ะ Health Authority
จ ะ มี แ ผ น ก ส า ธ า ร ณ สุ ข (department of health)
ซึ่งมีแพทย์ผู้อานวยการแผนกเป็ นหัวหน้ารับผิดชอบและเป็นกรรมการคนหนึ่
ง ข อ ง บ อ ร์ ด บ ริ ห า ร Health Authority
หน้าที่ความรับผิดชอบจะเป็นผู้ทารายงานประจาปีเกี่ยวกับสถานะสุขภาพของ
ประชาชนในพื้นที่และวางแผลกลยุทธ์ในการปรับปรุงสุขภาพประชาชน
มี ห น้ า ที่ เ ฉ พ า ะ ใ น ก า ร ป้ อ ง กั น โ ร ค ติ ด ต่ อ
รับผิดชอบประเมินความต้องการด้านสุขภาพของประชาชนเพื่อเป็นข้อมูลเบื้อ
ง ต้ น ใ ห้ Health Authority น า ไ ป เ พื่ อ ซื้ อ บ ริ ก า ร
ในแผนกสาธารณสุขจะมีแผนกส่งเสริมสุขภาพอยู่ด้วยเพื่อรับผิดชอบด้านส่งเส
ริมสุขภาพโดยเฉพาะ ปี ค.ศ. 1992 อังกฤษได้ตีพิมพ์เอกสารชื่อ Health of

3. the Nation เพื่อกาหนดกลยุทธ์ทางสาธารณสุขที่จะลดอัตราตายจาก 5
โรคสาคัญได้แก่ โรคหัวใจและหลอดเลือดสมอง (heart disease and
strokes), มะเร็ง (cancer), ก ารเจ็บป่ วย ท างจิต (mental illness),
สุข อ น ามัย ท างเพ ศ (sexual health) แล ะ อุบัติเห ตุ (accidents)
ซึ่งได้รับคาวิจารณ์ว่าเน้นสุขภาพด้านพฤติกรรมมากกว่าจะคานึงถึงปัจจัยทาง
สังคมที่ทาให้เกิดภาวะสุขภาพที่ไม่ดีเช่นความไม่เป็นธรรมทางสุขภาพและคว
า ม ย า ก จ น
ดังนั้นอังกฤษจึงกาหนดยุทธศาสตร์ด้านสาธารณสุขให้เกิดการประสานงานร่ว
มทั้ง Health Authority, รัฐบ าลก ลาง, อ ป ท. แ ละ องค์ กรเอก ช น
ซึ่งการดาเนินงานจะผสมผสานระหว่างมิติสุขภาพ (health) ที่อยู่อาศัย
(housing) แ ล ะ ก า ร จ้ า ง ง า น (employment)
ซึ่ ง เ ป็ น ก า ร ผ ส ม ร ะ บ บ สุ ข ภ า พ แ ล ะ บ ริ ก า ร ท า ง สั ง ค ม
การพัฒนาร่วมกันทาให้เกิดการจัดตั้งพื้นที่เป้ าหมายที่เป็นประชาชนยากจนแล
ะมีปัญหาทางสุขภาพและสังคมที่เรียกว่า Health Action Zone (HAZs)
เรื่องที่ 2
ชื่อเรื่อง : บริการสาธารณสุขระดับพื้นที่ ประเทศออสเตรเลีย
ผู้เขียน : วินัย ลีสมิทธ
บริการสาธารณสุขระดับพื้นที่ (Area Public Health Services Provision)
บ ริ ก า ร ส า ธ า ร ณ สุ ข (Public Health)
นับ ว่าไ ด้รับ ค ว าม ส นับ สนุ น เป็ น น โย บ าย ร ะดับ พื้ น ที่ แ ล ะช า ติ
ด้วยระบบบริการสุขภาพระดับพื้นที่ของออสเตรเลียมีโครงสร้างการแบ่งเป็นรั
ฐ
แต่ละรัฐให้บริการสุขภาพที่แตกต่างกันได้เพราะเป็นอานาจและขอบเขตตามก

4. ฎ ห ม า ย ก า ห น ด
บริการสาธารณสุขเป็ นนโยบายที่ทุกรัฐให้ความสาคัญและดาเนินการคล้ายคลึง
กั น ม า ก
แต่ด้วยระบบที่รัฐแยกออกจากกันทาให้การดาเนินงานขาดการประสานงาน
รัฐบาลกลาง Commonwealth เป็ นตัวประสานให้ทุกรัฐบาล State
มี ก า ร ด า เ นิ น ง า น ส า ธ า ร ณ สุ ข (Public Health)
แ บ บ ป ร ะ ส า น ร่ ว ม มื อ ซึ่ ง กั น แ ล ะ กั น
และร่วมมือกับรัฐบาลกลางใน การส่งเสริมสุข ภาพ และป้ องกันโรค
ทั้ ง โ ร ค ติ ด ต่ อ แ ล ะ ไ ม่ ติ ด ต่ อ
แม้จะเป็ นความรับผิดชอบและบทบาทของรัฐบาลพื้นที่ State Government
แต่รัฐบาลกลางได้ทาข้อตกลงที่จะร่วมกับรัฐบาลพื้นที่ในการดาเนินงานสาธาร
ณสุข เป็ นโครงการร่วมมือระหว่างรัฐบาลกลางและพื้นที่ เรียกว่า The
National Public Health Partnership รั ฐ บ า ล Commonwealth
จัด สรรงบประมาณ สนับสนุ น การสาธ ารณ สุข ให้แก่รัฐบาลState
เพื่อดาเนินงานสาธารณสุขที่เรียกว่า Public Health Outcome Funding
Agreements
การจัดบริการในพื้นที่เฉพาะ (Special Area Health Service Provision)
ออสเต รเลียมีพื้ นที่กว้างข วางจึงมีเขต พื้ นที่เฉพาะ 2 พื้ นที่ คือ
พื้ น ที่ ช น บ ท ห่ า ง ไ ก ล แ ล ะ พื้ น ที่ ที่ เ ป็ น ช น พื้ น เ มื อ ง เดิ ม
การจัด บริการระดับพื้ น ที่ทั้ง 2 ประเภทมีกลยุ ทธ์ ที่ เฉ พ าะเจาะจง
ใ น เข ต ช น บ ท ที่ กั น ด า ร ห่ า ง ไ ก ล ที่ มี ค น ย า ก จ น อ ยู่ อ า ศั ย
เข้าถึงบริการสุขภาพ ได้ยาก และขาดแคลนแพ ทย์ ออสเตรเลียได้ใช้
ก ล ยุ ท ธ์ บ ริ ก า ร สุ ข ภ า พ เ ข ต (Regional Health Strategy)
เ ป็ น ก า ร จั ด ร ะ บ บ บ ริ ก า ร สุ ข ภ า พ
เป็นการดาเนินงานร่วมมือกับชุมชนในการค้นหาปัญหาสุขภาพและจัดลาดับค
ว า ม ส า คั ญ ข อ ง ปั ญ ห า โ ด ย เน้ น ก า ร มี ส่ ว น ร่ ว ม ข อ ง ชุ ม ช น
เพิ่ ม แ ร ง จู ง ใ จ ใ ห้ แ พ ท ย์ เว ช ป ฏิ บั ติ ทั่ ว ไ ป ท า ง า น ใ น พื้ น ที่
ให้มีรายได้และโอกาสในการฝึกอบรม ซึ่งก็สามารถแก้ปัญหาได้ดีขึ้น
ส า ห รั บ บ ริ ก า ร แ ก่ ช น ก ลุ่ ม พื้ น เ มื อ ง นั้ น
เพื่อแก้ปัญหาการเข้าถึงบริการได้ยากเพราะห่างไกลขาดการคมนาคม
ปัญหาเรื่องเงิน ขาดบริการสุขภาพที่เหมาะสมกับประเพณีวัฒนธรรมพื้นเมือง
และข าด บุคลากรทางการแพ ทย์ที่มีเชื้อสายเผ่าพื้ นเมืองมาจัด บริการ
รั ฐ บ า ล ก ล า ง Commonwealth แ ล ะ รั ฐ บ า ล State
จึงร่วม มื อกัน จัด งบ ปร ะม าณ เฉ พ าะเพื่ อบ ริก ารแ ก่ช น ก ลุ่ม น้ อ ย
โ ด ย ใ ห้ ชุ ม ช น ไ ด้ มี บ ท บ า ท ใ น ก า ร ก า กั บ ดู แ ล บ ริ ก า ร
แพทย์ที่มาให้บริการสามารถเรียกเก็บค่าบริการได้เต็มที่จากกองทุน
Medicare และได้รับเพิ่มเติมจากจากโครงการพิเศษที่เกี่ยวข้องด้วย

5. ประสิทธิภาพการจัดบริการระดับพื้นที่ (Efficiency on Area Health
Services)
ก า ร จัด บ ริก าร ร ะ ดับ พื้ น ที่ ข อ ง ป ร ะ เท ศ อ อ ส เต ร เลี ย นั้ น
เน้นการสร้างประสิทธิภาพการจัดบริการทั้งเชิงเทคนิคบริการ (Technical
Efficiency) แ ล ะ ก า ร จัด ส ร ร ท รัพ ย า ก ร (Allocative Efficiency)
เพราะการเกี่ยงจ่ายค่าบริการระหว่างรัฐบาล Commonwealth และรัฐบาล
State ท า ใ ห้ ข า ด ป ร ะ สิ ท ธิ ภ า พ
จึงได้มีคนเสนอให้รวมกองทุนเป็นกองทุนเดียวกันเพื่อให้เกิดการประสานงาน
ขณะที่ไม่มีการรวมกองทุนการสร้างประสิทธิภาพเชิงเทคนิค (technical
efficiency) ได้ปรับปรุงผ่านด้านผู้ให้บริการ (supply-side mechanism)
โดยเน้นผลลัพธ์ของการบริการที่สูงสุด (output and outcome) รัฐบาล
Commonwealth ใช้การจัดสรรงบประมาณแก่ State Government
ต า ม ฐ า น ป ร ะ ช า ก ร รั บ ผิ ด ช อ บ แ ล ะ State Government
ใช้การจ่ายค่าตอบแทนโรงพยาบาลแบบตกลงจ่ายล่างหน้าด้วยระบบ
casemix
และสร้างการแข่งขันโดยกลไกตลาดที่ทาสัญญาซื้อบริการจากโรงพยาบาลรัฐทุ
กแห่งในเขต (contracting out) สาหรับบริการเฉพาะบางรายการเช่น
การผ่าตัดนิ่วหรือศัลยกรรมสมอง เป็นต้น
ประสิทธิภาพ เชิงการจัดสรรทรัพ ยากร (allocative efficiency)
เน้นการจัดสรรทรัพ ยากรให้เกิดความสมดุลระห ว่างโรคต่างๆที่อุบัติ
ให้เกิด ค ว าม ส ม ดุ ล ทั้งด้าน การ ป้ อ งกัน โร ค แ ล ะรัก ษ า พ ย าบ า ล
แ ล ะ ต อ บ ส น อ ง ค ว า ม ต้ อ ง ก า ร ป ร ะ ช า ช น ใ น พื้ น ที่ ที่ สุ ด
แต่การจัดสรรทรัพยากรมีความแตกต่างชัดเจนที่ภาคส่วนสาธารณสุขได้รับงบ
ป ร ะม าณ ใ น ก าร ด า เนิ น งาน น้ อ ย ก ว่า ภ า ค ก า ร รัก ษ า พ ย า บ า ล
น อ ก จ า ก นี้ ก า ร จ่ า ย ค่ า ต อ บ แ ท น ข อ ง ร ะ บ บ Medicare
เ ป็ น แ บ บ จ่ า ย ต า ม ร า ย ก า ร (fee-for-service)
ไม่ได้จ่ายตามรายหัวประชากรจึงทาให้งบประมาณที่จ่ายในโครงการ
Medicare มีมากกว่าการสาธารณสุข

6. เรื่องที่ 3
ชื่อเรื่อง : การจัดบริการปฐมภูมิประเทศไต้หวัน
ผู้เขียน : วินัย ลีสมิทธ
ไต้หวันมีการดาเนินงานระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าคล้ายเกาหลี
ซึ่ ง ใ ช้ รู ป แ บ บ ป ร ะ กั น สั ง ค ม ข อ ง ป ร ะ เ ท ศ ญี่ ปุ่ น
แต่เนื่ องจากประเทศ ไต้ห วันเป็ นเกาะเดี่ ยวมีข นาด เล็กกว่าเกาห ลี
ระบบสุขภาพประเทศไต้หวันจึงเปรียบได้เสมือนเป็นระบบสุขภาพระดับพื้นที่
การดาเนินงานของระบบสุขภาพถ้วนหน้าเริ่มจากการเมืองและเศรษฐกิจมาก
กว่าด้านสังคมที่ต้องการตอบสนองความต้องการด้านสุขภาพประชาชน
Chiang (1997)
ได้อธิบายการปฏิรูประบบสุขภาพประเทศไต้หวันเพื่อนาไปสู่การจัดระบบประ
กั น สุ ข ภ า พ ถ้ ว น ห น้ า ไ ว้ ว่ า
การที่นักการเมืองมีนโยบายการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็ นปัจจัยห
ลั ก ใ น ก า ร ด า เ นิ น ก า ร
ร่วมกับนักเศรษฐศาสตร์ที่เล็งเห็นความลาบากของประชาชนที่ไม่สามารถจ่าย
ค่าบ ริการท างก ารแ พ ทย์ แก่ต น เอ งแ ละสม าชิ กใน ค รอ บ ค รัวไ ด้
รัฐบาลจึงประกาศเจตนารมณ์ที่จะสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแก่ทุกคน
โดยขยายความครอบคลุมจากระบบประกันสุขภาพเดิมที่มีอยู่ 2 ระบบ คือ the
Labor Insurance แ ล ะ the Government Employee’s Insurance
ซึ่งครอบคลุมประชากรผู้ใช้แรงงานและข้าราชการเพียง 16% เท่านั้น ดังนั้น
ปี ค.ศ.1994 ไต้หวันประกาศกฎหมาย The National Health Insurance
Law ให้ดาเนินการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าโดยโครงการ The
National Health Insurance Scheme (NHI) และจัดตั้ง the Bureau of
National Health Insurance
ขึ้นเพื่อรับผิดชอบดาเนินการตามโครงการและนโยบายดังกล่าว (GAULD,
IKEGAMI, BARR, CHIANG, GOULD and KWON 2006).
หลักการและวัตถุประสงค์ของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าไต้หวัน

7. CHIANG (1997)
อธิบายระบบสุขภาพถ้วนหน้าไต้หวันว่ามีหลักการและวัตถุประสงค์ 3 ประการ
คื อ 1)
จัดให้ประชาชนทุกคนสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพอย่างเท่าเทียมเป็ นธรรม
(equal access to adequate health care) 2)
สามารถควบคุมค่าใช้จ่ายสุขภาพได้ตามสมควรแก่เหตุผล (control health
care cost at a reasonable level) แ ล ะ 3)
ส่งเสริมการใช้ทรัพยากรสุขภาพอย่างมีประสิทธิภาพ (promote efficient
use of health resources) ทั้ ง 3 ห ลั ก ก า ร น า ไ ป สู่ ก า ร ค ลั ง
และการจัดบริการของไต้หวันทั้งประเทศดังนี้
เพื่ อให้เกิดการเข้าถึงบริการอย่างเท่าเทียมเป็ นธรรม ระบบ NHI
ป ร ะ เท ศ ไ ต้ ห วัน จ ะ เป็ น ร ะ บ บ ป ร ะ กั น สุ ข ภ า พ แ บ บ บั ง คั บ
กา ห น ด ให้ได้รับสิท ธิป ระโย ช น์ อย่างเดีย วกัน และเงินสนับสนุ น
ม า จ า ก ภ า ษี เ งิ น เ ดื อ น โ ด ย รั ฐ ส นั บ ส นุ น อ ย่ า ง เ ต็ ม ที่
ประชาชนทุกคนได้รับความคุ้มครองประกันสุขภาพไม่ขึ้นกับอายุเพศ รายได้
ห รื อ อื่ น ๆ
ทุกคนได้รับสิทธิประโยชน์เหมือนกันทั้งบริการสุขภาพแบบไม่ต้องพักรักษาตั
ว ผู้ป่วยใน การแพทย์ฉุกเฉิน ยาและเวชภัณฑ์ ทันตกรรม การป้ องกันโรค
กาย ภ าพ บ า บัด แ ล ะฟื้ น ฟู สภ าพ เอ็ก เร ย์ แ ล ะก ารต รว จชัน สูต ร
ก า ร รั ก ษ า พ ย า บ า ล ก า ร ป่ ว ย ท า ง จิ ต แ ล ะ บ้ า น พั ก ฟื้ น
ง บ ป ร ะ ม า ณ ที่ ส นั บ ส นุ น ม า จ า ก ภ า ษี เ งิ น เ ดื อ น
แ ม้ ไ ม่ เ ป็ น ภ า ษี ก้ า ว ห น้ า แ บ บ ภ า ษี เ งิ น ไ ด้
แ ต่ ก็ ล ด ค ว า ม เ สี่ ย ง ท า ง ก า ร เ มื อ ง ใ น ก า ร เ พิ่ ม ภ า ษี
น อ ก จ า ก นี้ ง บ ป ร ะ ม า ณ บ า ง ส่ ว น ม า จ า ก ภ า ษี เห ล้ า บุ ห รี่
เบี้ ย ป ร ะกัน ที่ เก็ บ จ าก ผู้ ป ร ะกัน ต น นั้ น จ ะเห มื อ น กัน ทุ ก ร ะบ บ
รัฐบาลสนับสนุ นงบประมาณ กลางกรณี ผู้มีราย ได้น้อย ห รือยากจน
เพื่ อให้เกิด การค วบคุมค่าใช้จ่ายข องระบบประกันสุข ภาพ ถ้วนห น้า
ซึ่งมีแนวโน้มที่จะเพิ่มขึ้น ไต้หวันกาหนดให้ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า
ห รื อ NHI เป็ น ร ะ บ บ ก อ ง ทุ น เดี่ ย ว (single payer system)
ร า ค า บ ริ ก า ร เ ท่ า กั น ทั้ ง ป ร ะ เ ท ศ (uniform schedule)
แ ล ะ ใ ช้ ง บ ป ร ะ ม า ณ แ บ บ ก้ อ น ย อ ด ร ว ม (global budget)
โ ด ย ง บ ก้ อ น ร ว ม นี้ ถู ก แ บ่ ง ย่ อ ย อ อ ก เ ป็ น
กองทุนย่อยตามเขตพื้นที่ภูมิศาสตร์และประเภทบริการว่าเป็ นผู้ป่ วยนอก
ผู้ป่ วยใน เป็ นต้น โดยงบประมาณนี้ จะเป็ นการเจรจาต่อรองระหว่าง
ค ณ ะกรรมการเจรจาค่าใช้ จ่าย (the Negotiation Commission on
Health Expenditure) กับตัวแทนผู้จัด บริการ นาย จ้าง ผู้ใช้บริการ
ผู้เชี่ยวชาญ และรัฐบาล กองทุนเดี่ยวที่กาหนดดูแลรับผิดชอบโดย The
Bureau of National Health Insurance

8. ที่เป็ นผู้บริห ารจัดการงบประมาณ และจัดตั้งสานักงานสาขาขึ้นมา 6
เขตพื้นที่รับผิดชอบการลงทะเบียนผู้ประกันตนและทบทวนการเรียกร้องค่าใช้
จ่ายต่างๆ ค่าบริการนั้น The Bureau of National Health Insurance
กั บ ผู้ จั ด บ ริ ก า ร ท า ค ว า ม ต ก ล ง ใ น ก า ร ก า ห น ด
การใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพนั้น ไต้หวันดาเนินการ 3 มาตรการ
ไ ด้ แ ก่ ก า ร ร่ ว ม จ่ า ย โ ด ย ผู้ ป่ ว ย (patient cost sharing)
การทาสัญญาเพื่อซื้อบริการ (contract-based supply arrangement)
การจ่ายค่าตอบแทนผู้จัดบริการล่วงหน้า (prospective payment system)
และ การวิเคราะห์การทางาน (profile analysis) การดาเนินงานพบว่า
แม้จะกาหนดให้ผู้ป่วยที่มาใช้บริการร่วมจ่าย 20% สาหรับบริการผู้ป่วยนอก
แ ล ะ 10% เ มื่ อ ใ ช้ บ ริ ก า ร ผู้ ป่ ว ย ใ น
แ ล ะ เมื่ อ ข้ า ม ขั้ น ต อ น ม า รับ บ ริ ก า ร ทุ ติ ย ภู มิ แ ล ะ ต ติ ย ภู มิ
โดยไม่มีการส่งตัวจะต้องร่วมจ่าย 10-30% และนอนพักรักษาตัวไม่เกิน 30
วัน ซึ่งพบว่าไม่ได้ผลประชาชนยังยอมจ่ายเพื่อข้ามขั้นตอนการรักษาพยาบาล
ด้าน การจัด บ ริการ ไต้ห วัน กา ห น ด ให้ท า สัญ ญ ากับ ผู้จัด บ ริก าร
ทั้ ง ภ า ค เ อ ก ช น แ ล ะ ภ า ค รั ฐ
กา รจ่าย ค่าต อบ แ ท น ล่ว งห น้ า นั้ น รัฐ บ า ลก า ห น ด ระบ บ DRGs
แทนการจ่ายแบบเรียกเก็บตามรายการบริการ
ผลกระทบจากการจัดบริการสุขภาพถ้วนหน้า
เมื่อพิ จารณ าเกาะไต้ห วันซึ่ งเป็ นป ระเท ศ เดี่ ย วในพื้ นที่ เกาะ
เป รี ย บ เส มื อ น จัด บ ริก า ร ร ะ ดั บ พื้ น ที่ ที่ ค ร อ บ ค ลุ ม ทั้ ง ห ม ด
ผลกระทบที่เกิดหลังการดาเนินงานสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอาจสร้าง
แนวคิดประสบการณ์แก่ประเทศใหญ่ๆที่จะดาเนินงานสร้างหลักประกันสุขภา
พถ้วนหน้าและจัดระบบบริการระดับพื้นที่ ดังเช่นประเทศไทยเป็ นอย่างดี
ประเด็นที่น่าสนใจที่ไต้หวันได้รับหลังดาเนินการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
2
ประเด็นสาคัญคือผลกระทบด้านการใช้บริการสุขภาพและผลต่อค่าบริการที่เป
ลี่ยนแปลงไป
ผ ลกระทบต่อการใช้บ ริการสุข ภาพ (impact on health care
utilization)
เปลี่ยนแปลงเนื่องจากการมีหลักประกันสุขภาพครอบคลุมประชากรทุกคน
ซึ่งไม่มีกาแพ งค่ารักษาพ ยาบาลมาเป็ นตัวขัดข วางบริการ กล่าวคือ
การเข้าถึงบริการดีขึ้นและง่ายกว่าเดิมก่อนมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
โ ด ย เ ฉ พ า ะ ก ลุ่ ม ผู้ ย า ก จ น แ ล ะ ด้ อ ย โ อ ก า ส
ผลการใช้บริการที่เปลี่ยนแปลงพบว่าผู้ที่ได้รับสิทธิประโยชน์จากหลักประกันสุ
ขภาพกลุ่มใหม่อัตราการใช้บริการมากขึ้นอย่างชัด เจนทั้งผู้ป่ วยนอก
ก า ร เ จ็ บ ป่ ว ย ฉุ ก เ ฉิ น แ ล ะ ผู้ ป่ ว ย ใ น

9. ในขณะที่กลุ่มผู้ที่ได้รับการคุ้มครองด้วยหลักประกันสุขภาพเดิมกลับใช้บริการ
โ ร ง พ ย า บ า ล ล ด ล ง โ ด ย เ ฉ พ า ะ ผู้ ป่ ว ย ใ น
มีเหตุผลอธิบายได้ว่าอัตราการใช้บริการที่ลดลงของกลุ่มประกันสุขภาพเดิมนั้
น ม า จ า ก ก า ร ก า ห น ด ก า ร ร่ ว ม จ่ า ย ข อ ง ผู้ ป่ ว ย ที่ จุ ด บ ริ ก า ร
และการที่กลุ่มผู้ใช้ประกันสุขภาพใหม่ในผู้ป่วยในเพิ่มขึ้นแต่เตียงนอนไม่เปลี่
ยนแปลงย่อมทาให้อัตราการใช้บริการของกลุ่มประกันเดิมถูกแบ่งไปจึงลดลง
แต่เมื่อพิจารณาการที่ผู้ประกันตนเดิมไปใช้บริการกับแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปพ
บ ว่ า เ พิ่ ม ขึ้ น
แสดงให้เห็นได้ว่าการกาหนดร่วมจ่ายของผู้ป่วยกรณีไปใช้บริการที่แพทย์เวช
ป ฏิ บั ติ ทั่ ว ไ ป ไ ม่ มี ผ ล
เหตุผลที่เพิ่มขึ้นเป็นผลจากการสร้างแรงจูงใจของแพทย์ที่ให้ผู้ป่วยมาพบและใ
ช้ บ ริก า ร เพิ่ ม ขึ้ น เพื่ อ ใ ห้เกิด ค่า บ ริก า รที่ แ พ ท ย์ ได้ รับ เพิ่ ม ขึ้ น
เพื่ อช ด เช ยภาษี ที่แพ ทย์ ต้องจ่าย ตามค วามเป็ นจริงมากขึ้นกว่าเดิม
แสดงให้เห็นว่าระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าทาให้ระบบบริการโปร่งใสเพิ่มขึ้
น ก า ร ส ร้ า ง แ ร ง จู ง ใ จ แ ล ะ เพิ่ ม อั ต ร า บ ริ ก า ร ข อ ง แ พ ท ย์
ทาให้เกิดปัญหาด้านคุณภาพบริการที่แพทย์มีเวลาจากัดแต่จานวนผู้ป่วยมากขึ้
น ก ว่ า เ ดิ ม ก า ร ใ ช้ บ ริ ก า ร ท า ง ก า ร แ พ ท ย์ เ พิ่ ม ขึ้ น
เนื่องจากระบบประกันสุขภาพที่จ่ายค่ายาคืนแก่ประชาชนกรณีมีการใช้ยาตาม
แพทย์สั่ง ซึ่งหากประชาชนใช้ยารักษาตนเองย่อมไม่สามารถเบิกจ่ายค่ายาคืน
ทาให้แม้การเจ็บป่วยจะเล็กน้อยประชาชนก็ไปใช้บริการทางการแพทย์กับคลินิ
ก แ ล ะ โ ร ง พ ย า บ า ล
จึงเป็ นเหตุผลที่จานวนและอัตราการใช้บริการเพิ่มสูงขึ้นอย่างมาก (CHEN,
LIU, LIN and TIAN 2007).
ผลกระทบต่อราคาค่าบริการสุขภาพ (impact on health care cost)
การกระตุ้นอัตราบริการที่เพิ่มมากขึ้นเป็ นเหตุให้ค่าบริการสุขภาพสูงขึ้น
ทั้ ง ค่ า บ ริ ก า ร ผู้ ป่ ว ย น อ ก แ ล ะ ใ น
ค่าบริการที่สูงขึ้นเป็นผลจากวิธีการจ่ายค่าบริการที่จ่ายแก่แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไ
ป แ บ บ จ่ า ย ต า ม ร า ย ก า ร รั ก ษ า พ ย า บ า ล
ดั ง นั้ น เ พื่ อ ค ว บ คุ ม ค่ า บ ริ ก า ร ที่ สู ง ขึ้ น อ ย่ า ง ม า ก เรื่ อ ย ๆ
การจ่ายค่าตอบแทนจึงเปลี่ยนแปลงไปสู่การจ่ายล่วงหน้าและเป็ นงบยอดรวม
ระบบประกันสุขภาพไต้หวันจึงเกิดปัญหาค่าบริการที่มีแนวโน้มจะสูงกว่าค่าเบี้
ยประกันที่กองทุนเก็บจากผู้ประกันตนเป็ นภาระที่รัฐบาลจะต้องแบกรับซึ่งทาใ
ห้ขาดประสิทธิภาพ

10. เรื่องที่ 4
ชื่อเรื่อง : การจัดบริการปฐมภูมิประเทศญี่ปุ่น
ระบบประกันสุขภาพในประเทศญี่ปุ่นแบ่งเป็น 2 ระบบหลัก คือ
1. Medical Insurance
2. Care Insurance
Medical Insurance:
1. National Health Insurance คื อ
ป ร ะ กั น สุ ข ภ า พ ที่ เ กี่ ย ว ข้ อ ง กั บ ก า ร รั ก ษ า พ ย า บ า ล
ข อ ง ป ร ะ ช า ช น ส่ ว น ใ ห ญ่ ทั่ ว ไ ป ที่ อ า ศั ย ใ น ป ร ะ เท ศ ญี่ ปุ่ น
ไม่ว่าจะเป็ น บุค ค ลไม่มีงานท า , เก ษี ย ณ จากงาน , ช าวไร่ช าวน า
ห รื อ เจ้าข อ ง กิจก า ร โด ย ลัก ษ ณ ะ จะ เป็ น ร ะบ บ copayment คื อ
ประชาชนต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลส่วนหนึ่งซึ่งทั่วไปประมาณ 10-
30% เช่น ผู้ป่ วยทั่วไปต้องจ่าย 30% สาหรับค นที่อายุมากกว่า 70 ปี
ผู้ ป่ ว ย ต้ อ ง จ่ า ย 10%เ ป็ น ต้ น
ซึ่ งร ะบ บ นี้ จ ะค ร อ บ ค ลุ ม ค่าใ ช้ จ่า ย เกี่ย ว กับ ก าร รัก ษ าพ ย าบ า ล
รวมทั้งค่าใช้จ่ายในการส่งตรวจทางการแพทย์ต่างๆ ในช่วง acute care
ในโรงพยาบาลทั้งหมด แต่จะไม่ครอบคลุมสิ่งต่อไปนี้
- Health Check Up
- Preventive Vaccination
- Esthetic operations
- Normal pregnancy and delivery
- Teeth correction
- Abortion or birth control operations for economical
reason

11. สาหรับกรณีต่อไปนี้ ทางประกันสุขภาพจะพิจารณาเป็นรายๆ
ไปว่าจะได้รับการครอบคลุมหรือไม่ ได้แก่
- Injury suffered through a fight, alcohol excess
- Intentional illness or injury
- Certain types of dental treatment
2. Employee’s Insurance ส า ห รั บ บุ ค ค ล ดั ง ต่ อ ไ ป นี้
คนที่ทางานอยู่ในบริษัทหรือโรงงานตั้งแต่ขนาดกลางขึ้นไปสาหรับ Medical
insurance นี้
ผู้ป่วยสามารถเลือกได้ว่าจะเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลแห่งใดของรัฐหรือข
องเอกชน รวมทั้งสามารถระบุว่าต้องการพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญสาขาใดก็ได้
ส่ว น ย า นั้ น ใ น ป ร ะ เท ศ ญี่ ปุ่ น ใช้ ย าที่ เป็ น original brand ห ม ด
ผู้ป่วยจึงจะได้รับยาที่เป็นมาตรฐานเหมือนกันทุกคน อย่างไรก็ตาม ในประเทศ
ญี่ ปุ่ น ก า ร ใ ช้ ย า จ ะ ถู ก ค ว บ คุ ม โ ด ย รัฐ บ า ล ซึ่ ง บ า ง ค รั้ ง
เหตุผลไม่ได้อ้างอิงตามหลัก evidence base medicineเท่าใด
เอกสารอ้างอิง
วินัย ลีสมิทธ.การศึกษารูปแบบ แนวทาง ระบบบริหารจัดการเขต
สุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า).[ออนไลน์].เข้าถึงได้
จาก :
http://www.hisro.or.th/main/modules/research/attachgo
vernance/158/Full-text.pdf . (สืบค้นวันที่ : 10 กรกฎาคม
2557)