Обзор основных проблем интервенционной кардиологии. Соколов Ю.Н.
Регіональна реперфузійна мережа - національний стандарт лікування ГКС. М.Соколов,
1. Министерство Здравоохранения Украины
ГУ ННЦ «Институт им. акад. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины
Отдел интервенционной кардиологии
Кафедра кардиологии НМАПО им. П.Л. Шупика
2.
3. >600 первичных вмешательств на миллион
населения в год;
Основные задачи «Stent for Life»
>70% всех пациентов со STEMI больных должны
проходить первичные Перкутанные Коронарные
Вмешательства;
Один центр для проведения первичной ПКВ
должен быть рассчитан на 0,3-1,0 миллион
населения;
Все центры по проведению первичных ПКВ
должны работать по системе 24/7/365;
8. Участвует 24 города;
В работе реестра в 2016 г участвовало 119 врачей;
Зарегистрировано 43 клиники (>95%);
На 12.09.2017 заполнено более 90.000 протоколов;
9. 1716
1093 1121 1136
841
649 668
712
0
500
1 000
1 500
2 000
2 500
Europe Украина 2014 Украина 2015 Украина 2016
ОИМ /мил. населения
STEMI /мил
22,8%
STEMI
Недостаточная
диагностика
** - Реестр перкутанных коронарных
вмешательств: расширенный сравнительный
анализ, реперфузионная терапия в Украине,
Сервей ПКВ - 2015. Серце і судини.- 2015.- №
3. - C. 7-29.
**
* - Widimsky P, Wijns W, Fajadet J et al. Reperfusion
therapy for ST elevation acute myocardial infarction
in Europe: description of the current situation in 30
countries. Eur Heart J 2010;31:943–957.
*
(на 1.000.000 населения в ЕС и Украине)
**
*
49,2%
NSTEMI
20,6%
STEMI
48,2%
NSTEMI
15,3%
STEMI
48,5%
NSTEMI
#
#
# - Реестр перкутанных коронарных
вмешательств: сравнительный анализ 2014-2015
гг. Региональные реперфузионные сети в Украине
— динамика развития. Серце і судини - 2016. - №
3. - C. 14-34.
+2,9% +6,6%исход § - Реестр перкутанных коронарных
вмешательств: расширенный сравнительный
анализ результатов 2016 года. Реперфузионный
парадокс в Украине. Серце і судини - 2017. - № 3. -
C. 14-31.
§
§
10. Реперфузионную терапию в 2016 году
получали STEMI пациентов
§ - Реестр перкутанных коронарных
вмешательств: расширенный сравнительный
анализ результатов 2016 года. Реперфузионный
парадокс в Украине. Серце і судини - 2017. - № 3. -
C. 14-31.
§§
§
12. 1 157
809
780
734
606
550537
513503
492481
443433
405
388
341
315301290
272260
233
215
186183178172168
111106 97 87 83 80 77
58 57 44 36 35 33 23 15 2
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1 000
1 100
1 200
г.Харьков,Обл.больница
г.Одесса,Обл.больница
г.Винница,"ВРЦСП"
г.Днепр,Обл.кардиоцентр
г.Ужгород,Закарпат.кардиодисп.
г.Ивано-Франковск,Гор.больница
г.Черкассы,Обл.кардиодисп.
г.Львов,Обл.кардиоцентр
г.Киев,Институтим.Амосова
г.Киев,Институтим.Стражеско
г.Одесса,"Св.Екатерины"
г.Ровно,Обл.больница
г.Хмельницкий,Обл.больница
г.Полтава,Обл.больница
г.Николаев,Обл.больница
г.Тернополь,Гор.больница№2
г.Чернигов,Гор.больница№2
г.Харьков,Институтнеотлож.хиругии
г.Запорожье,Обл.кардиодисп.
г.Луцк,Гор.больница
г.Киев,Институтим.Шалимова
г.Херсон,"Городскойцентрсердца"
г.Харьков,ГУ"ЦКБУкрзалізниця"
г.Киев,ЦентрДУС
г.Киев,Обл.больница
г.Львов,БСМП
г.Крапивницкий,Обл.кардиодисп.
г.Мариуполь,БСМП
г.Киев,КБ"Феофания"
г.Киев,Центрдетскойкардиологии
г.Запорожье,Обл.больница
г.Черновцы,Обл.кардиодисп.
г.Луцк,Обл.больница
г.Киев,Гл.военныйгоспиталь
г.Ровно,Гор.больница
г.Краматорск,Гор.диспансер
г.Херсон,Обл.кардиоцентр
г.Львов,Военно-мед.центр
г.Ивано-Франковск,"СиМедГруп"
г.Черкассы,Обл.больница
г.Одесса,«Университ.клиника»
г.Киев,НПЦэндокриннойхирургии
г.Полтава,Обл.кардиодиспансер
г.Житомир,Обл.боль.(ремонт11мес.)
# - Реестр перкутанных коронарных вмешательств:
расширенный сравнительный анализ результатов 2016
года. Реперфузионный парадокс в Украине. Серце і судини -
2017. - № 3. - C. 14-31.
23 клиник (более 200 пациентов/год)
21 клиники с малым объемом (менее 200 пациентов)
† - Реестр перкутанных коронарных вмешательств:
сравнительный анализ 2014 - 2015 гг.
Региональные реперфузионные сети в Украине - динамика
развития. Серце і судини - 2016. - № 3. - C. 14-34. †
#
# не учтены результаты работы Института Сердца МЗ Украины
13. 634
540
491
417
353
333
329329
280
276267260
239
206
183173
158
125115105103
100 98 96 94
82 75 69 58
45 36
14 12 8 7 5 5 4 2 1
0
100
200
300
400
500
600
700 г.Одесса,Обл.больница
г.Харьков,Обл.больница
г.Днепр,Обл.кардиоцентр
г.Винница,"ВРЦСП"
г.Черкассы,Обл.кардиодисп.
г.Хмельницкий,Обл.больница
г.Ужгород,Закарпат.кардиодисп.
г.Львов,Обл.кардиоцентр
г.Ивано-Франковск,Гор.больница
г.Полтава,Обл.больница
г.Тернополь,Гор.больница№2
г.Киев,Институтим.Стражеско
г.Ровно,Обл.больница
г.Луцк,Гор.больница
г.Запорожье,Обл.кардиодисп.
г.Чернигов,Гор.больница№2
г.Херсон,"Центрсердца"
г.Николаев,Обл.больница
г.Киев,Обл.больница
г.Харьков,Институтнеотлож.хир.
г.Одесса,"Св.Екатерины"
г.Черновцы,Обл.кардиодисп.
г.Крапивницкий,Обл.кардиодисп.
г.Харьков,ГУ"ЦКБУкрзалізниця"
г.Мариуполь,БСМП
г.Львов,БСМП
г.Киев,Институтим.Амосова
г.Киев,Институтим.Шалимова
г.Ровно,Гор.больница
г.Луцк,Обл.больница
г.Киев,Гл.военныйгоспиталь
г.Киев,ЦентрДУС
г.Краматорск,Гор.диспансер
г.Львов,Военно-мед.центр
г.Черкассы,Обл.больница
г.Одесса,«Университ.клиника»
г.Киев,НПЦэндокрин.хирургии
г.Киев,Центрдетскойкардиол.
г.Житомир,Обл.боль.(ремонт11…
г.Полтава,Обл.кардиодисп.
† - Реестр перкутанных коронарных вмешательств:
сравнительный анализ 2014 - 2015 гг. Региональные реперфузионные сети в
Украине - динамика развития. Серце і судини - 2016. - № 3. - C. 14-34.
†
§ - к общим данным Реестра добавлены расчетные данные Института
Сердца, по данным отчета учреждения (половина от всех ОКС)
§ #
# - Реестр перкутанных коронарных вмешательств: расширенный сравнительный
анализ результатов 2016 года. Реперфузионный парадокс в Украине. Серце і судини -
2017. - № 3. - C. 14-31.
14.
15. 15
25
50
65
65
71
78
100
105
117
118
118
170
212
214
220
229
235
237
249
292
0 100 200 300 400
Житомирська
Запорізька
Херсонська
Полтавська
Кіровоградська
Чернівецька
Дніпропетровська
Миколаївська
Чернігівська
Львівська
Харківська
Івано-Франківська
Україна
Тернопільська
Волинська
Вінницька
Хмельницька
Закарпатська
Черкаська
Одеська
Рівненська
Київ і Київська
ESC *
**
* S. D. Kristensen et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction 2010/2011: current status in 37 ESC countries, Eur H Journal, January 12, 2014
†
2015 год
** С учетом данных Института Сердца МЗ Украины за 2015 год (представленных в стат. отдел МЗ)
† - Реестр перкутанных коронарных
вмешательств: сравнительный анализ
2014 - 2015 гг. Региональные
реперфузионные сети в Украине -
динамика развития. Серце і судини -
2017. - № 3. - C. 14-34.
16. 0
101
104
108
110
149
151
165
165
192
203
241
250
256
257
260
261
272
276
289
310
0 100 200 300 400
Житомирская
Кировоградская
Запорожская
Николаевская
Черновецкая
Херсонская
Днепропетровская
Черниговская
Львовская
Полтавская
Україна
Ивано-Франков
Волынская
Тернопольская
Ровинская
Хмельницкая
Винницкая
Закарпатская
Харьковская
Киевская
Черкасская
Одесская
ESC *
#
16 областей
имеют РРС
2016 год
* Steen D. Kristensen et al. Reperfusion therapy for STEMI 2010/2011: current status in 37 ESC countries, Eur H Journal, January 12, 2014
#
# учтены результаты работы Института Сердца МЗ Украины по расчетным показателям STEMI/NSTEMI 1:1
# - Реестр перкутанных коронарных
вмешательств: расширенный
сравнительный анализ результатов
2016 года. Реперфузионный парадокс
в Украине. Серце і судини - 2017. - №
3. - C. 14-31.
17. до 2012 года 2014 год
2016 год
Изменения количества
пациентов, которым проведена
перкутанная реперфузионная
терапия (стентирование в
первые часы заболевания) по
данным Европейского Общества
Кардиологов (Инициатива S4L)
за период 2012-2016 гг
Украины
«изменила цвет» !
18. 0
10
20
30
40
50
60
70
2011г. 2012г. 2013г. 2014г. 2015г. 2016г. 2017г.
Фибринолизис
Cтентирование STEMI
Реперфузия
Годы наблюдения
Проценты
предполагаемые
данные 2017 г.
47,6%
28,7%
18,9%
Х
# - Реестр перкутанных коронарных вмешательств:
расширенный сравнительный анализ результатов
2016 года. Реперфузионный парадокс в Украине.
Серце і судини - 2017. - № 3. - C. 14-31.
19. Соотношение фармакологической и перкутанной методик реперфузии
критически изменилось в результате внедрения в клиническую
практику современных технологий реперфузионной терапии –
Реперфузионный Парадокс
г г#
† - Реестр перкутанных коронарных вмешательств: сравнительный анализ 2014 - 2015 гг. Региональные реперфузионные сети в Украине - динамика
развития. Серце і судини - 2016. - № 3. - C. 14-34.
# - Реестр перкутанных коронарных вмешательств: расширенный сравнительный анализ результатов 2016 года. Реперфузионный парадокс в Украине.
Серце і судини - 2017. - № 3. - C. 14-31.
20. Gibson CM et al. Am Heart J2008;156:1035-44
774.279 STEMI пациентов из 2.157 клиник США (1990-2006 гг.)
Реперфузия
пПКВ
Фибринолизис
Нет реперфузии
Пациенты(%)
Х
24. - территория, покрываемая центрами,
по принципам 24/7, системная работа
- территория, покрываемая центрами
с малым объемом пациентов
- территория, покрываемая
центрами в которых нет
государ. ангиографического
оборудования
22
4
2
Радиус охвата территории, которая
обеспечивает быструю доставку
пациентов в Реперфузионный Центр
составляет 70 км (на карте показано в
масштабе)
r=70км
25.
26. * Borja Ibanez (Chairperson) (Spain), Stefan
James (Chairperson) (Sweden), Stefan Agewall
(Norway) et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines
on myocardial revascularization // European
Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehx393
29. Организация догоспитального этапа лечения Класс Уровень
док-ти
Организация догоспитальной терапии STEMI должна быть основана на принципах
региональных реперфузионных сетей. Все усилия должны быть направлены на
проведения пПКВ как можно большему кол-ву пациентов с элевацией ST
I B
«Реперфузионный центр» должен принимать STEMI пациентов 24/7, готовый
провести первичное стентирование с целью реперфузии как можно быстрее I B
Бригады ЭМП должны быть подготовлены и укомплектованы для диагностики
STEMI пациентов (ЭКГ аппараты и телеметрия, если необходимо) и готовы оказать
первичную помощь, включая фибринолизис
I С
Рекомендуется избегать промежуточных госпитализаций (центры без ПКВ) и
контролировать возможные задержки в транспортировке всем клиникам,
участвующим в лечении STEMI пациентов
I С
Сокращения:
STEMI – острый коронарный синдром со стойкой элевацией сегмента ST;
пПКВ – первичное Перкутанной Коронарное Вмешательство
ЭМП – экстренная медицинская помощь;
Реперфузионный центр – кардиологическая клиника, занимающаяся лечением ОИМ и имеющая
возможность проводить пПКВ 24 часа 7 дней в неделю;
* Borja Ibanez (Chairperson) (Spain), Stefan James (Chairperson) (Sweden), Stefan Agewall (Norway) et al. 2017
ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehx393
30. Chew DP et al. Heart 2010;96:1201-6AF
Реваск. +статины +тиенопир +GP блок. +Реабилит. +β-блок. +ИАПФ +АСК
Рекомендации Вклад (%) каждой
Реваскуляризация
Тиенопиридины
Статины
Реабилитация
ИАПФ
GP-блокаторы
АСК
Относительнаявыживаемость
31. Рекомендации по реперфузионной терапии (время проведения) Класс Уровень
док-ти
Догоспитальная терапия STEMI пациентов основывается на принципах
«Региональный Реперфузионных сетей», структура которых позволяет максимально
рано и эффективно проводить реперфузионную терапию, прикладывая все усилия
для проведения, как можно большему количеству пациентов стентирований в
период ОИМ (пПКВ)
I B
Реперфузионный центры должны работать в режиме 24/7 и быть готовы выполнить
первичное стентирование как можно быстрее, а поступление пациентов проводить
максимально быстро, минуя госпитализацию в отделение интенсивной терапии,
напрямую в КатЛаб
I B
Бригадам экстренной медицинской помощи доставлять STEMI пациентов напрямую
в «Реперфузионный Центр» минуя промежуточные госпитализации в другие клиники I С
Сокращения:
STEMI – острый коронарный синдром со стойкой элевацией сегмента ST;
ЛНПГ – (блокада) левой ножки пучка Гиса;
пПКВ – первичное Перкутанное Коронарное Вмешательство
Borja Ibanez (Chairperson) (Spain), Stefan James (Chairperson) (Sweden), Stefan Agewall (Norway) et al. 2017
ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehx393
32. Рекомендации по реперфузионной терапии* (время проведения) Класс Уровень
док-ти
Реперфузионная терапия показана всем пациентам в первые 12 часов после
появления симптомов ишемии и стойкой элевацией сегмента ST I А
Первичное стентирование (пПКВ) должно преобладать над фибринолизисом в
соотвествующих временных интервалах I А
Реперфузионная терапия с применением пПКВ после 12 от начала симптомов
показана при наличии признаков продолжающейся ишемии, жизненно опасных
аритмий или наличия болей и характерных изменений ЭКГ
I B
Рутинное проведение пПКВ инфаркт зависимой коронарной артерии после 48ч от
начала симптомов не показано III А
Сокращения:
STEMI – острый коронарный синдром со стойкой элевацией сегмента ST;
пПКВ – первичное Перкутанной Коронарное Вмешательство
* Borja Ibanez (Chairperson) (Spain), Stefan James (Chairperson) (Sweden), Stefan Agewall (Norway) et al. 2017
ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehx393
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40. * Гавриш А.С. и соавт. «Ишемическая кардиомиопатия», 2015
41. * Гавриш А.С. и соавт. «Ишемическая кардиомиопатия», 2015
Кардиомиоцит
Патологические
выпячивания
кардиомиоцита
Отечная интерстиция
вокруг капилляра
42. Steg G., James K., Atar D. et al. ESC Guidelines for the management
of AMI in patients presenting with STEMI // Eur. Heart J.- 2012.- 33.- P. 2569-2619.
Адаптировал М. Соколов
90 – 120 мин
60 мин30 мин
43.
44.
45. Антиагрегантная терапия во время стентирования Класс
АСК, всем пациентам (без противопоказаний) per os в дозе 150-300 мг (или 80-
150 мг в/в), затем 75-100 мг в день длительное время I A
Ингибиторы P2Y12 вместе с АСК и продолжаются 12 мес., если нет избыточного
риска кровотечений I A
Празугрель (60 мг нагрузочная, 10 мг/день), если нет противопоказаний I B
Тикагрелор (180 мг нагрузочная, 90х2/день), если нет противопоказаний I А
Клопидогрель (600 мг нагрузочная, 75 мг/день), только когда празугрель
или тикагрелор недоступны или противопоказаны
I B
Назначение P2Y12 рекомендовано во время первого медицинского контакта I B
Блокаторы GP IIb/IIIa обсуждаются в случаи тромботических осложнений ПКВ IIa C
Предварительное GP IIb/IIIa обсуждается у пациентов высокого риска во время
транспортировки для проведения ПКВ IIb B
46.
47. Антикоагулянтная терапия
Бивалирудин (монотерапия) I B
Эноксапарин (с/без GP IIb/IIIa блокаторов рецепторов
тромбоцитов) имеет преимущество перед
нефракционированным гепарином (0,5 мг/кг в/в болюсно)
IIА B
НФГ следует назначать пациентам, которые не получают
бивалирудин или эноксапарин I С
Фондапаринукс III B
* Borja Ibanez (Chairperson) (Spain), Stefan James (Chairperson) (Sweden), Stefan Agewall (Norway) et al. 2017
ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehx393
48. Антикоагулянтная терапия
Эноксапарин (с/без GP IIb/IIIa блокаторов рецепторов
тромбоцитов) имеет преимущество перед
нефракционированным гепарином (0,5 мг/кг в/в болюсно)
I A
Нефракционированный гепарин в/в болюс и инфузия I С
Фондапаринукс (только после стрептокиназы) болюс 2,5 мг
и п/к введение IIа B
* Borja Ibanez (Chairperson) (Spain), Stefan James (Chairperson) (Sweden), Stefan Agewall (Norway) et al. 2017
ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehx393
49. 0
5
10
15
20
25
30
35
40
Первичные
конечные точки
Основные точки
безопасности
Смертность
34,4
4,9 7,0
26,3
2,3 2,5
Нефракц. гепарин
Эноксапарин
Collet JP1, Huber K, Cohen M, et al. ATOLL Investigators.A direct
comparison of intravenous enoxaparin with unfractionated heparin
in primary percutaneous coronary intervention (from the ATOLL
trial). Am J Cardiol. 2013 Nov 1;112(9):1367-72.
1º - смерть 30 д, осложнения ОИМ, неудачная процедура, серьезное кровотечение
2º - смерть 30 д, рецидив ОКС или ургентная реваскуляризация
50. Гиполипидемическая терапия Класс
Статины (начинать/продолжать) в высоких дозах и на ранних этапах лечения
всем STEMI пациентам при отсутствии противопоказаний, независимо от
исходных данных холестерина у пациентов
I A
Повторная оценка ЛПНП должна быть проведена через 4-6 недель и целевой
уровень должен составить ≤1,8 ммоль/л (70 мг/дл) II C!
Розувастатин 20-40 мг/сутки (LUNAR Study)
В случаи непереносимости статинов эзетимиб 10 мг/сутки
Аторвастатин 40-80 мг/сутки
51. Профилактика контраст-индуцированной нефропатии Класс
Рекомендовано коротковременное использование высоких доз статинов II A
Laskey WK, Jenkins C, Selzer F, Marroquin OC, Wilensky RL, Glaser R, Cohen HA, Holmes DR Jr. Volume-to-creatinine
clearance ratio: a pharmacokinetically based risk factor for prediction of early creatinine increase after percutaneous
coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2007;50(7):584–590.
Marenzi G, Assanelli E, Campodonico J, Lauri G, Marana I,DeMetrio M,Moltrasio M, Grazi M, Rubino M, Veglia F,
Fabbiocchi F, Bartorelli AL. Contrast volume during primary percutaneous coronary intervention and subsequent
contrast-induced nephropathy and mortality. Ann Intern Med 2009;150(3):170–177.
52. Brewer H Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K–29K Davidson M Exp Opin Drug Saf 2004;3 (6):547-557
* - повышение свыше 3 раз от верхней границы нормы, АЛТ - аланинаминотрансфераза