6 210605 politica nacional (1)

MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA
COORDENAÇÃO GERAL DE ALTA COMPLEXIDADE
POLÍTICA NACIONAL DA ATENÇÃO AO PORTADOR DE DOENÇA RENAL
Índice
POLÍTICA NACIONAL DA ATENÇÃO AO PORTADOR DE DOENÇA RENAL..........1
Índice..........................................................................................1
Introdução...................................................................................3
Modelo de atenção.......................................................................7
Introdução......................................................................................................................7
Diretrizes do modelo de atenção proposto.....................................................................9
Inversão do modelo............................................................................................9
Integralidade das ações......................................................................................9
Processo de trabalho.........................................................................................11
A Dimensão cuidadora da produção em saúde.....................................................12
Proposta de Modelo de Atenção Básica para a Diabetes Mellitus e Hipertensão
Arterial.........................................................................................................................13
Diretrizes gerais:..............................................................................................13
Estruturação da rede:........................................................................................13
Atividades da Equipe de Referencia da Atenção Básica:................................13
Espaço físico:...................................................................................................15
Equipe:.............................................................................................................15
Fluxo:...............................................................................................................15
Protocolos clínicos:..........................................................................................16
Regulação do Trabalho dos profissionais da Equipe:......................................16
Modelo de Capacitação....................................................................................17
Monitoramento e Avaliação:............................................................................17
Proposta para incorporação de procedimentos: Hemoglobina glicosilada e
microalbuminúria.............................................................................................18
Atenção à saúde das pessoas com diabetes mellitus e hipertensão arterial na média
complexidade...............................................................................................................18
As práticas da média complexidade devem estar embasadas:.........................18
Organização da média complexidade nas áreas de diabete mellitus ,
hipertensão arterial e lesões em órgãos alvo....................................................19

Diabéticos e hipertensos que devem ser referenciados para a média
complexidade...................................................................................................21
Ambulatórios especializados............................................................................21
Centro de diabetes mellitus e hipertensão arterial – CDH / níveis I, II e III
(Ver Tabela I)...................................................................................................22
Assistência em regime de hospital - dia em diabete mellitus e hipertensão
arterial..............................................................................................................22
Lesões em órgãos alvo por diabetes mellitus, hipertensão arterial e / ou
dislipidemia......................................................................................................23
“Pé diabético”........................................................................................................23
Nefropatia diabética e hipertensiva / NDH ..........................................................24
Retinopatia diabética e hipertensiva – RDH.........................................................24
Doenças cardiovasculares e dislipidemias............................................................24
Saúde bucal para diabéticos e hipertensos na média complexidade.....................25
Indicadores da média complexidade para atenção à saúde das pessoas com
diabete mellitus , hipertensão arterial e lesões de órgãos alvo.........................26
Atendimento à Saúde na Alta Complexidade..............................................................27
Os objetivos do atendimento na alta complexidade são os seguintes:.............27
Os pacientes serão atendidos nos Serviços de Diálise da seguinte forma:......28
Modelo de gestão.......................................................................31
Introdução....................................................................................................................31
Organização da rede de atendimento...........................................................................32
Componentes da rede de atendimento na alta complexidade......................................33
Serviços de diálise:.......................................................................................................33
Centros de Referencia em Nefrologia:.........................................................................33
Credenciamento, cadastramento e habilitação dos componentes da rede de
atendimento da alta complexidade...............................................................................34
Humanização................................................................................................................36
Na atenção básica:............................................................................................36
Na Urgência e Emergência, nos PS, PAs, APHs e outros ..............................36
Na atenção especializada:................................................................................37
Na atenção hospitalar:......................................................................................37
Exigências para o Nível C:....................................................................................37
Exigências para o Nível B:....................................................................................38
Exigências para o Nível A ....................................................................................38
Capacitação de Recursos Humanos.............................................................................39
Cinco seriam as linhas de intervenção imediata: ............................................41
Controle, avaliação e regulação...................................................................................42
Objetivo............................................................................................................42
Responsabilidades dos níveis de governo........................................................42
Fluxo:...............................................................................................................43
Porta de entrada................................................................................................43
Critérios para recebimento das solicitações.....................................................44
Critérios de avaliação da solicitação médica...................................................44
Formação do médico regulador........................................................................44
Agenda dos prestadores de serviços.................................................................45
Controle............................................................................................................45
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Avaliação.........................................................................................................47
Fluxo da Autorização ambulatorial de alta complexidade...............................49
Estratégias de implantação de uma Central de Regulação...............................50
Definição da programação e da área e população de abrangência...................50
Definição dos Recursos Humanos...................................................................51
Protocolos.........................................................................................................51
Definição de recursos técnicos.........................................................................51
Informação em Saúde...................................................................................................51
Política de Informação.....................................................................................51
Informatização do controle..............................................................................52
Integração e disseminação de informações......................................................52
Disseminação da informação...........................................................................52
Informações atualmente disponíveis para análise da alta complexidade:.............52
Assistência farmacêutica..............................................................................................54
Adoção de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas...............................54
Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico.....................................................55
Reorganização da Assistência Farmacêutica...................................................56
Desenvolvimento e capacitação de Recursos Humanos..................................56
Financiamento..................................................................................................56
Sistema de informação.....................................................................................56
Protocolo Clínico e Diretrizes terapêuticas......................................................57
Controle Social.............................................................................................................58
Modificações da portaria MS/GM 82 de 03/01/2000..................................................58
Incorporação tecnológica..........................................................59
Introdução....................................................................................................................59
O que? Quando? E como deve ser avaliado?...............................................................60
Abrangência (o que?):......................................................................................60
Ciclo de vida das tecnologias (quando?):........................................................60
Etapas e métodos de avaliação (como?)..........................................................62
Critérios gerais para priorizar avaliações (adaptado da OPS, 1998)............................62
Propósitos da ATS.......................................................................................................63
Conclusão.....................................................................................................................63
Financiamento da alta complexidade.........................................66
Custos da hemodiálise..................................................................................................66
Introdução
Em resposta às várias demandas junto ao Ministério da Saúde para a
revisão do modelo de prestação de serviços de Terapia Renal
Substitutiva (TRS) do Sistema Único de Saúde, instituiu-se um Grupo de
Trabalho com o objetivo de realizar um diagnóstico sobre a situação da
Doença Renal no país. Ampliando o escopo do problema, o Ministério da
Saúde resolve elaborar a Política de Atenção aos Portadores de Doenças
Renais.
3

Tal decisão revela a disposição política do Ministério da Saúde de mudar
o modelo existente que é baseado em procedimentos, centrado no Alto
Custo, caracterizado pela ausência de gestão pública e de estratégias de
integração entre os diversos níveis de atenção. Isto impõe a criação de
um modelo de atenção e gestão em que os pacientes sejam abordados
de forma integral e integrada, com medidas de curto, médio e longo
prazo, buscando modificar de forma positiva o perfil epidemiológico da
doença renal no Brasil.
O relatório da Organização Mundial de Saúde – OMS, de 30 de outubro
de 2002, a respeito da saúde mundial, dá especial importância para as
medidas preventivas de saúde nos países em desenvolvimento, que
estão sendo vítimas não só das doenças infecto-parasitárias, como
também de um número crescente de morbi-mortalidade por doenças
crônicas não infecciosas.
No Sistema Único de Saúde – SUS, cerca de 30% de todo o orçamento é
gasto com procedimentos de alta complexidade, atendendo apenas a
3% dos usuários do sistema. Por conseguinte, a alta complexidade é
freqüentemente responsabilizada pelos custos elevados despendidos em
saúde. No entanto, ao se verificar o perfil dos pacientes que demandam
tais procedimentos, nota-se que esses pacientes receberam pouca ou
nenhuma atenção da rede básica ou da média complexidade do ponto
de vista das doenças crônicas não infecciosas, de forma a mudar a
história natural da evolução dessas patologias. E essa forma “perversa”
de inversão de oferta de serviços em saúde deve ser vista como uma
fonte geradora de procedimentos de alta complexidade, com alto grau
de distorção, não como exaustão às propostas de promoção e proteção
à saúde. Utilizando a metáfora do “Iceberg”, a alta complexidade
representa sua parte visível, enquanto a rede assistencial e as condições
sócio-econômicas do país a parte submersa.
O diagnóstico que integra este documento exemplifica o que foi citado
acima, e pode ser entendido como um reflexo da situação da saúde
pública no país, não só na nefrologia, como também, nos demais
seguimentos envolvidos com procedimentos de alta complexidade.
A discussão precisa ser ampliada, e o questionamento que se faz é se
todo esse “investimento em saúde” realmente tem repercussão em
termos de coletividade. Qual é o impacto epidemiológico quando os
procedimentos são realizados de forma isolada, sem nenhuma
integralidade de ações? Quais são os resultados de cirurgia de
revascularização do miocárdio sem que haja devido acompanhamento
clínico pós-operatório, ou os resultados da TRS, sem atenção ou
prevenção às co-morbidades causadas pela hipertensão ou diabetes?
4

O delineamento desta política de intervenção deverá considerar que a
doença renal se traduz numa condição clínica que acarreta um impacto
epidemiológico negativo, além de produzir um alto custo social. E,
ainda, a magnitude do problema pode ser evidenciada pelas seguintes
condições:
1. Prevalência elevada das patologias que levam à doença renal.
2. Possibilidade de intervenção na história natural da doença renal por
meio da melhoria da atenção à saúde em todos os seus níveis.
3. Gastos cada vez mais elevados com o tratamento das doenças renais.
4. Escassez de estudos mais aprofundados sobre a situação
epidemiológica da doença renal em nosso país, bem como dos aspectos
gerenciais, administrativos e econômicos dos serviços que envolvem o
tratamento das patologias, tendo como conseqüência baixa capacidade
gestora.
5. Múltiplos interesses econômicos, dos prestadores, dos fabricantes de
equipamentos de máquinas e insumos, dentre outros, envolvidos na
oferta dos serviços especializados ao atendimento das doenças renais.
A evidência de tal complexidade conduziu o Ministério da Saúde a adotar
a estratégia de criação de um Grupo de Trabalho representativo dos
vários interesses envolvidos com essa questão. Assim, a sua composição
ficou definida, pela Portaria MINISTÉRIO DA SAÚDE / SAS nº 82 de 17 /
04 / 2003, a partir das seguintes representações:
- Coordenação-Geral de Sistemas de Alta Complexidade / DSRA / SAS /
MS;
- Coordenação-Geral de Atenção Hospitalar / DSRA / SAS / MS;
- Coordenação-Geral de Atenção Especializada / DSRA / SAS / MS;
- Coordenação-Geral do Sistema Nacional de Transplantes / DSRA / SAS
/ MS;
- Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas - DECAS / SAS /
MS;
- Departamento de Atenção Básica - DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO À
SAÚDE / SPS / MS;
- Departamento de Ações Programáticas Estratégicas –DAPES / SPS /
MS;
- Departamento Nacional de Auditoria do SUS – DENASUS / MS;
- Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA / MS;
- 01 (um) representante do Conselho Nacional de Secretários Estaduais
de Saúde - CONASS;
5

- 01 (um) representante do Conselho Nacional de Secretários Municipais
de Saúde - CONASEMS;
- 01 (um) representante da Sociedade Brasileira de Nefrologia;
- 01 (um) representante de entidades prestadoras;
- 01 (um) representante dos portadores de patologias renais indicado
pelo Conselho Nacional de Saúde – CNS / MS;
- 03 (três) representantes de Centros de Nefrologia de referência para o
Ministério da Saúde, vinculados a Hospitais Públicos Universitários.
A estratégia de desenvolvimento do trabalho foi definida durante a 1º
reunião do Grupo de Trabalho, em 13 / 05 / 2003, em que se optou pela
criação de 5 subgrupos para a elaboração de um diagnóstico da situação
e da Política Nacional ao Portador de Doença Renal.
O diagnóstico, produto do trabalho desse grupo será anexado ao
documento final.
O grupo de trabalho optou por apresentar propostas enfocando o
modelo de atenção, o modelo de gestão, a incorporação tecnológica
Modelo de Atenção
- Organização da rede de atenção;
- Definição de protocolos técnicos e clínicos;
- Humanização da atenção;
- Caracterização dos Serviços de Referência.
Gestão
- Formação dos recursos humanos;
- Sistema de Informação;
- Regulação, controle e avaliação;
- Controle social.
Financiamento e Incorporação Tecnológica
- Custos dos procedimentos;
- Forma de financiamento;
- Política de investimentos;
- Incorporação tecnológica.
Segue, no corpo e anexos deste documento, o detalhamento das
propostas.
6

Modelo de atenção
Introdução
O relatório da Organização Mundial de Saúde – MS, de 30 de outubro de
2002 cita que medidas de prevenção, aparentemente simples, como o
controle adequado da pressão arterial, do diabetes mellitus, das
dislipidemias e as campanhas efetivas para aquisição de hábitos de vida
saudáveis – cessação do tabagismo, diminuição do etilismo, atividade
física regular, dieta equilibrada, com baixo teor de sal e gorduras, e rica
em frutas frescas e legumes - podem levar a uma redução de até 50%
da mortalidade por doenças cardiovasculares, em um período de cinco
anos. Esse é só um dos muitos exemplos de medidas de impacto na
saúde com grande abrangência populacional e custo relativamente
baixo.
Conforme citado no referido diagnóstico, as doenças crônicas diabetes e
hipertensão respondem como as principais causas de doença renal
crônica, com necessidade de terapia renal substitutiva. De acordo com a
literatura, pode-se afirmar também, que essas mesmas patologias são
importantes causas que, direta ou indiretamente contribuem para um
grande número de outras co-morbidades, com um custo social,
econômico e financeiro elevado. Essa condição fica patente quando se
observa que, considerando a população com vinte anos ou mais de
idade, a principal causa de internação clínica no país é insuficiência
cardíaca, e o maior custo médio dentre as internações clínicas mais
prevalentes é de longe a síndrome coronariana aguda (infarto agudo do
miocárdio). E o lamentável dessas cifras é que a maioria dos indivíduos
que tem infarto tem, também, o diagnóstico firmado de insuficiência
coronariana naquele momento. Paralelamente a isso a falha na detecção
precoce e no acompanhamento de pacientes hipertensos e diabéticos
leva ao desenvolvimento de insuficiência renal crônica, resultando num
gasto aproximado de R$ 1.000.000.000,00 ao ano, com Terapia renal
substitutiva, entrada precoce dos pacientes em diálise, em média 47
anos, e mortalidade proporcional de 16% ao ano dos pacientes
acompanhados em diálise.
Em municípios selecionados o total dos atendimentos ambulatoriais
feitos por médicos na rede básica, nas especialidades Clínica Médica e
Generalistas, para indivíduos com vinte anos de idade ou mais, nos
7

grupos de atendimento hipertensão e ou diabetes, ultrapassa 50% do
total.
Tendo em vista o exposto e ainda que a NOAS / SUS 01-02 define como
responsabilidade e ações estratégicas mínimas da condição de Gestão
Plena da Atenção Básica Ampliada sete áreas prioritárias, dentre elas, o
controle da hipertensão arterial e do diabetes mellitus, o grupo de
trabalho considerou como de fundamental importância propor mudanças
no modelo de atenção, para a atenção básica e também para a média
complexidade.
No modelo atual de atenção, o PSF responde a contento às questões de
prevenção de doenças infecciosas e muitos aspectos da saúde infantil e
da mulher. Como já foi dito nos parágrafos anteriores, quando se trata
de doenças crônicas não infecciosas, principalmente diabetes e
hipertensão, não há uma atenção adequada, e as conseqüências dessa
inadequação vão muito além dos doze bilhões anuais gastos pela alta
complexidade (próximo a 30% de todo orçamento destinado à saúde),
principalmente com procedimentos propedêuticos e terapêuticos para
esse grupo de usuários.
Do ponto de vista bioético, os investimentos em saúde devem se nortear
em favorecer o maior número possível de usuários. Por conseguinte, a
aquisição de novas tecnologias deve responder a uma demanda de
necessidade em saúde, geralmente partindo da própria atenção básica.
E não uma demanda de mercado, como se vê hoje, ou seja, “investir em
saúde” quase sempre é uma aplicação com lucro certo e alto - a rede
privada adquire uma nova tecnologia, daí para encontrar a clientela, em
meio à falta de atuação dos órgãos públicos, é só uma questão de
tempo e poder de convencimento do “investidor”. As condições para isso
são extremamente favoráveis – omissão de ações públicas, uma
clientela crescente, opinião pública favorável e o grande poder da mídia
em divulgar “soluções imediatistas”.
Assim, para as ações de saúde, em grande medida, centradas na alta
complexidade, é necessário propor uma ampla reestruturação do
modelo de atenção, hoje caracterizado, como já visto, pela
fragmentação, procedimento-centrado, nem sempre comprometido
efetivamente com a cura e a promoção.
A seguir, descreveremos as diretrizes do modelo de atenção proposto,
bem como a forma que se dará na atenção básica, na média
complexidade e na alta complexidade.
8

Diretrizes do modelo de atenção proposto
Inversão do modelo
A atenção aos pacientes com hipertensão arterial e diabetes mellitus,
apenas a partir de um passado recente tem sido pensada, passando a
ser uma das prioridades do Ministério da Saúde. Por outro lado, todos
procedimentos / ações de saúde na alta complexidade / alto custo
resultantes de agravos destas patologias, são estruturados, com
financiamento bem definido, com uma enorme pressão social e
econômica. Resultando dessa lógica, como já dito, uma enorme
distorção na promoção e proteção à saúde.
Assim, hoje, há uma enorme demanda por realizações de
procedimentos, muitas vezes sem atender a demanda do usuário,
conduzindo a uma atenção fragmentada e não hierarquizada. A partir
dessa realidade, é necessária a construção de um modelo de atenção
aos pacientes com hipertensão e diabetes, integral e integrada,
envolvendo os três níveis de atenção, hierarquizado, centrado no
usuário, construído a partir da atenção básica, ficando a média e a alta
complexidades com as ações suplementares ou complementares.
A atenção básica é entendida como um conjunto de ações de caráter
individual ou coletivo, voltado para a promoção da saúde e prevenção
dos agravos, bem como às ações clínicas de tratamento e reabilitação
dos problemas de saúde, com característica sustentada de não apenas
atender aos usuários em um sistema de consultas, mas, de construir
uma outra dimensão para o serviço: a dimensão do cuidado. É
fundamental que haja promoção, educação para a saúde e assistência,
com o estabelecimento de canais efetivos de interlocução e vinculação
entre o serviço e o usuário. Neste local se dará a responsabilização
integral pelo usuário, e é onde será feito todo o planejamento das ações
de saúde do paciente. Desaparece, portanto, o sentido de se discutir a
prática centrada em procedimentos, na qual a alta complexidade figura
como o foco das atenções e ações em saúde.
Integralidade das ações
Integralidade significa oferecer ao usuário atenção levando em conta
todas as dimensões do processo saúde-doença e também significa
oferecer todos os serviços indispensáveis ao atendimento de suas
necessidades, sejam eles a atenção básica, apoio diagnóstico,
procedimentos de média e alta complexidade, assistência farmacêutica,
atenção à urgência e emergência, serviços especializados e internação
9

hospitalar.Associa-se a estas ações as questões relacionadas às ações
intersetoriais e que resultam em produção de saúde.
A integralidade deve começar a ser construída em qualquer ponto do
sistema em que se inicie a atenção. No entanto, a atenção básica
cumpre papel fundamental, pois é nesse nível que deve ocorrer o
acolhimento e a construção de vínculos com as equipes de saúde; é aí
que o exercício da clínica e do cuidado se dá a partir da valorização de
todas as dimensões humanas. Neste aspecto a humanização do
atendimento deverá estar presente em todas as instâncias de efetuação.
Na atenção básica este processo se dará a partir do vínculo e da
identificação de necessidades, com as equipes de saúde definindo
projetos terapêuticos multi-profissionais, fazendo o acompanhamento da
evolução dos casos e também seu atendimento em outros níveis,
quando for o caso. Dessa maneira a equipe será capaz de se constituir
como referência principal para o usuário. Portanto, além de cuidadores
primários, as equipes são permanentes gestores, responsáveis pelo
acompanhamento do projeto terapêutico, mesmo quando ocorrem nos
outros níveis da atenção. Os encaminhamentos para especialistas
devem ocorrer somente quando estritamente necessário. Isto é, as
primeiras decisões estão na competência dos profissionais da atenção
básica, que devem esgotar todos recursos deste nível de atenção.
Para construir esse desenho de atenção integral e de qualidade, é
indispensável aumentar a resolubilidade na rede básica, reduzindo a
necessidade de encaminhamentos e aumentando o grau de
responsabilização das equipes de saúde em relação aos usuários e a
confiança destes no cuidado que lhes é prestado neste nível de atenção.
10
Atenção
Básica
Especialidades
Hospital Dia
Apoio
Diagnóstico
e
Terapêutico
Medicamentos
Linha de Produção de Cuidado Estruturado por Projetos TerapêuticosUsuário
Alta
Complexidade
Urgência e
Emergência

Observa-se que, num projeto terapêutico de atenção integral, vários
serviços alimentam a linha de produção do cuidado. Em serviços de
saúde centrados no usuário, o elemento estruturante da assistência é
sua necessidade, identificada pela equipe e trabalhada mediante
projetos terapêuticos integrados e integralizadores. Este tipo de
organização do cuidado implica grande capacidade gestora, de
interlocução, de negociação, bem como a integração dos diversos níveis
de atenção para garantia de:
1. Disponibilidade de recursos para alimentar todas as ações.
2. Fluxos assistenciais centrados no usuário, facilitando referências e
contra-referências.
3. Instrumentos que garantam referência segura aos diversos níveis de
atenção (definição de fluxos regulados, apoio matricial e outras
ferramentas de articulação, central de marcação de consultas, central de
internação, uso de informática, outros).
4. Garantia de contra-referência para o nível de atenção básica, onde se
deve construir o vinculo e acompanhamento permanente do usuário sob
cuidados das equipes da rede assistencial.
5. Determinação de que a equipe da atenção básica é responsável pela
gestão do projeto terapêutico que será executado na linha do cuidado
integral, garantindo um acompanhamento seguro.
Processo de trabalho
Partindo da constatação que os modelos atuais das práticas sanitárias
perderam seu rumo maior, que deve ser o da defesa radical da vida
individual e coletiva, em contraste ao descompromisso com o usuário, a
fragmentação e o foco na realização de procedimentos, é necessário
formular um novo modo de agir em saúde.
Com qual processo de trabalho se chegará à promoção e proteção da
saúde? Para atingir esta finalidade, é necessário lançar mão do conjunto
de saberes de que se dispõe para a produção dos atos de saúde e
utilizá-los para a conformação do cuidado por parte dos trabalhadores
da saúde, individualmente ou em equipe, será, assim, maior a
11

possibilidade de se compreender o problema da saúde e maior a
capacidade de enfrentá-lo de modo adequado.
Nos últimos séculos, o campo da saúde constituiu-se como um campo
de construção de práticas cuidadoras, dentro do qual o modo médico de
agir tornou-se hegemônico. Para superar as limitações atuais que essa
orientação impõe, o processo de trabalho deve ser reorganizado de
modo a possibilitar a produção de atos cuidadores eficazes, avaliados a
partir de resultados (cura, promoção e proteção). Esse é o desafio.
As tensões decorrentes das diferenças de modelo originam-se da lógica
da produção dos atos de saúde como procedimentos e não a da
produção dos procedimentos como cuidado. Além da lógica da produção
dos atos de saúde como resultado das ações de diferentes tipos de
trabalhadores, por ex. as ações de saúde médico-centradas, sem ação
integralizada e unificada em torno do usuário.
Paradoxalmente, com raras exceções, mesmo com avanços
tecnológicos, tanto em conhecimento quanto em soluções, os serviços
de saúde, públicos ou privados, não são adequados para resolver seus
problemas de saúde, tanto no plano individual, quanto coletivo.
Evidentemente esta percepção não passa pela falta de conhecimento
tecnológico sobre os principais problemas de saúde. Em grande medida,
os usuários se ressentem da falta de interesse e de responsabilização
dos diferentes serviços em torno de si e do seu problema. A produção
de saúde se reduz à produção de um paciente ¨operado¨ ou
¨diagnosticado¨.
A Dimensão cuidadora da produção em saúde
O conjunto dos trabalhadores de saúde apresenta potenciais de
intervenções nos processos de produção de saúde, já que qualquer
profissional de saúde detém a dimensão do cuidado, seja médico,
enfermeiro ou vigilante. Uma das implicações do atual modelo médico
hegemônico é a diminuição da dimensão cuidadora do trabalho em
saúde, em particular do próprio médico.
O modelo assistencial que opera hoje nos nossos serviços é
centralmente organizado a partir dos problemas específicos, dentro da
ótica hegemônica do modelo médico, e que subordina a dimensão
cuidadora a um papel irrelevante e complementar. Além disso, podemos
também afirmar que neste modelo assistencial a ação dos outros
profissionais de uma equipe de saúde é subjugada a esta lógica
dominante, tendo seus núcleos específicos e profissionais submetidos à
lógica médica, com seu núcleo cuidador empobrecido.
12

Assim, superar esta conformação exige operar com alguns dispositivos
que possibilitam redefinir os espaços de relações entre os vários atores
envolvidos nestes processos, alterando as missões do estabelecimento,
ampliando os modos de produzir os atos de saúde, sem perder as
eficácias de intervenção dos distintos núcleos de ação. Dessa maneira,
diante de uma missão já a priori distinta, este processo se impõe mais
naturalmente. (É necessário definir as missões nos vários níveis de
atenção).
Neste caso, o núcleo cuidador deverá se impor, o que favorecerá a
diminuição das relações de dominação que se estabelecem entre os
vários profissionais.
Proposta de Modelo de Atenção Básica para a
Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial
Diretrizes gerais:
1. Inversão do modelo de atenção ao paciente portador de doença renal
crônica da média e alta complexidade para a atenção básica como
estruturante dessa atenção;
2. Vinculação do paciente à Unidade Básica de Saúde / Equipe de Saúde
da Família;
3. Média e alta complexidade como complementar / suplementar, sendo
o paciente referenciado e contra-referenciado a partir da atenção
básica;
4. Manter na estratégia da saúde da família a priorização a atenção da
hipertensão arterial e diabetes mellitus e fatores de risco.
Estruturação da rede:
Criar a chamada Equipe de Referência da Atenção Básica para
hipertensão arterial e diabetes mellitus. Essa equipe será de referência
no nível de atenção da básica, de forma complementar às ações da
equipe de saúde da família.
Atividades da Equipe de Referencia da Atenção Básica:
1. Atendimento clínico e de enfermagem, de referencia para hipertensão
arterial e diabetes mellitus do Tipo II e suas complicações mais
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prevalentes como doença renal crônica, doença cardiovascular,
neuropatia e retinopatia.
2. Capacitação permanente em serviço, consultoria às equipes a ela
referenciadas.
3. Orientação para insulinização.
4. Investigação e monitoramento de casos clínicos.
5. Articulação para garantir exames complementares e medicamentos
padronizados e do elenco mínimo dos protocolos.
6. Cuidados básicos para avaliação e prevenção do pé diabético
7. Atendimento de nutrição e dietética.
8. Suporte social e psicológico para pacientes e família.
9. Orientação para pacientes portadores de hipertensão e de diabetes
mellitus com nefropatia instalada quanto ao encaminhamento e preparo
para TRS.
10. Agendamento para avaliação oftalmológica.
11. Dispensação de medicamentos que compõem o protocolo do
Ministério da Saúde, priorizando a insulina.
12. Solicitação e regulação dos exames subsidiários para rastreamento
de nefropatia e controle de hipertensão arterial e diabetes mellitus
(hemoglobina glicosilada, microalbuminúria, perfil lipêmico, etc.), de
acordo com o protocolo definido pelo Ministério da Saúde.
13. Atendimento de educação terapêutica e em saúde para pacientes e
famílias.
14. Ações de vigilância em saúde;
15. Tutoria da rede básica / Equipes da Saúde da Família a ela
vinculada.
16. Responsabilização pelo cuidado integral ao paciente através de
mecanismos de permanente articulação com a unidade básica e os
demais níveis de atenção
14

Espaço físico:
Os municípios poderão optar por uma Unidade Básica, Policlínica ou
hospital de pequeno porte, ou outro tipo de unidade dependendo da
realidade local. O que importa são as ações que serão aí desenvolvidas,
a equipe que vai trabalhar e a forma de inserção no sistema.
Equipe:
Multidisciplinar, na lógica da saúde da família (adstrição de clientela,
territorialização, acolhimento, planejamento e trabalhos integrados).
São os seguintes os níveis para acreditação junto ao Ministério da
Saúde:
1. Mínima ou nível 01: 01 médico e 01 enfermeira, 02 auxiliares de
enfermagem.
2. Nível 02: acrescentar 01 nutricionista à equipe anterior;
3. Nível 03: acrescentar ass. social e / ou psicólogo, à equipe anterior.
OBS: A carga horária do profissional poderá variar de acordo com a
realidade local, contanto que a equipe mantenha suas ações por 08
horas / dia, de segunda a sexta-feira. Considerar na carga horária,
trabalho de grupo, atividade docente e / ou de tutoria, planejamento,
etc.além das consultas propriamente ditas.
Fluxo:
Deve haver no mínimo, 01 Equipe de Referência da Atenção Básica para
hipertensão arterial e diabetes mellitus para cada microrregião do
Estado de acordo com a NOAS.
A Equipe de Referência da Atenção Básica para hipertensão arterial e
diabetes mellitus é do nível básico, devendo atuar entre a equipe de
atenção básica e a média e alta complexidade. Não é porta de entrada,
só recebendo pacientes agendados e referenciados pelas equipes da
atenção básica.
O paciente sempre ficará vinculado à unidade básica à equipe da sua
área de referência, fortalecendo o vínculo com a atenção básica e
estimulando o papel deste nível de atenção como estruturante do
modelo e responsável pelo cuidado integral aos cadastrados na sua área
de abrangência.
15

Protocolos clínicos:
A Equipe de Referência da Atenção Básica para hipertensão arterial e
diabetes mellitus deverá trabalhar com protocolos clínicos a serem
definidos pelo Departamento de Atenção Básica juntamente com
especialistas da área, baseados nas diretrizes estabelecidas pela
Associação Médica Brasileira, Conselho federal de Medicina e Sociedades
científicas das especialidades.
Os protocolos devem fazer parte das capacitações estabelecidas para a
Equipe e para os profissionais de saúde.
Regulação do Trabalho dos profissionais da Equipe:
A Equipe de Referência da Atenção Básica para Hipertensão Arterial e
Diabetes Mellitus não pertence à equipe da saúde da família, mas
trabalha em consonância com ela; deve receber um adicional de
incentivo para profissionais da atenção básica, por exercer atividades
específicas e por trabalho de docência (educação permanente em
serviço).
Os profissionais podem ser da própria rede, remanejados e que optem
por esse tipo de trabalho ou contratado pela prefeitura.
Devem ter carga horária estipulada pelo gestor municipal, considerando
sempre que a equipe deve ter suas atividades asseguradas no período
de 8 horas por dia, de segunda a sexta.
Devem ter a garantia de continuidade no serviço uma vez que será
profissional capacitado para esse tipo de atividade, evitando
remanejamentos para outro local na rede e substituição por pessoal não
treinado.
Os profissionais devem estar vinculados à prefeitura de acordo com o
estabelecido na habilitação do Estado e do município que for a sede da
equipe, segundo a NOAS, garantindo as referências e contra-referência.
O Ministério da Saúde deverá efetuar processo de “qualificação” ou de
“adesão” com os gestores para essa modalidade, mediante regras
preestabelecidas e acordadas, e repassar recursos via Piso de Atenção
Básica para custeio dos serviços / equipes.
16

Modelo de Capacitação
O modelo de capacitação desses profissionais para trabalharem nesse
novo desenho de rede para hipertensão arterial e diabetes mellitus (ou
outras doenças crônicas não transmissíveis), tem duas demandas:
capacitar a equipe de atenção básica da unidade (saúde da família ou
não) e capacitar a Equipe de Referência da Atenção Básica para
Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus.
Esse modelo deve ser organizado de modo a atender as necessidades
iniciais de estruturação e implantação e para dar conta de educação
permanente em serviço e ainda atender demandas pontuais e
específicas que surjam com o monitoramento e avaliação do serviço.
Para isso deve-se articular o Departamento de Atenção Básica /
Coordenação de hipertensão arterial e diabetes mellitus e a Secretaria
de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde/Departamento de
Gestão e da Educação em Saúde.
Ao Departamento de Atenção Básica / Coordenação de Hipertensão
Arterial e Diabetes Mellitus caberá a definição dos protocolos clínicos,
monitoramento e levantamento de necessidades de capacitação, em
articulação com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e outras
áreas do Ministério da Saúde (média e alta complexidade, Vigilância à
Saúde, etc.).
Ao Departamento de Gestão e da Educação em Saúde compete a
articulação com os pólos de educação permanente dos estados e / ou
instituições formadoras para efetuar o processo de capacitação nos
municípios. Para este fim poderão ser acionados os Centros de
Referencia em Nefrologia articulados com a política de educação
continuada do Ministério da Saúde.
Monitoramento e Avaliação:
O monitoramento e avaliação do trabalho da equipe deverão ter caráter
contínuo e permanente, a partir de indicadores que ficarem definidos no
sistema de informação da atenção básica a ser criado para a área de
hipertensão arterial e diabetes mellitus e de outros que se fizerem
necessários para avaliação qualitativa do serviço e da atenção prestada
aos portadores, assim como o impacto dessa estratégia na alta
complexidade devido a complicações.
Devem estar contemplados indicadores de prevalência (diagnóstico),
aderência ao tratamento (acompanhamento), impacto (complicações),
17

fatores de risco primários (adoecimento) e secundários (complicações) e
de esquemas terapêuticos.
Esses indicadores devem ser disponibilizados para todos os
interessados: sociedades científicas, instituições de ensino, conselhos de
controle social, profissionais de saúde, usuários, etc.
Proposta para incorporação de procedimentos: Hemoglobina
glicosilada e microalbuminúria
A Hemoglobina Glicosilada já existe no SIA-SUS, mas os dados do
sistema mostram que o realizado é cerca de somente ¼ da necessidade.
A oferta deve ser ampliada.
Em ambos os casos é necessário que haja um processo de regulação e
de capacitação dos profissionais envolvidos para utilização correta e
racional do exame, dentro dos protocolos estabelecidos.
Atenção à saúde das pessoas com diabetes mellitus e
hipertensão arterial na média complexidade
Os serviços especializados nos Centros de Diabetes e Hipertensão / CDH
e hospitais onde serão desenvolvidas as ações de prevenção, educação
terapêutica, controle e reabilitação em diabete mellitus , hipertensão
arterial devem ser organizados segundo: o Plano Diretor de
Regionalização / PDR de cada Estado e os princípios e diretrizes de
universalidade, equidade, regionalização, hierarquização e integralidade
da atenção à saúde. Características dos CDH. Ver Tabela I
Estes serviços devem ser estruturados de acordo com as características,
disponibilidade tecnológica e de recursos humanos de cada estado,
assim como da definição no PDR. Deverão garantir o acesso e fomentar
a qualidade da atenção na Média Complexidade, ressaltando o caráter
complementar e / ou suplementar à Atenção Básica e também,
respaldando a redução da demanda para a Alta Complexidade.
As práticas da média complexidade devem estar embasadas:
1. No planejamento das ações em bases epidemiológicas;
2. Na adoção dos princípios da Política Nacional de Qualificação e
Humanização da Atenção e da Gestão no SUS, em especial, no que se
refere às Diretrizes Operacionais para a Média Complexidade;
3. Na interdisciplinaridade para o planejamento, execução e avaliação
das ações;
18

4. Na diversidade de métodos diagnósticos e técnicas terapêuticas
atualizadas;
5. Na participação social e da comunidade e no estabelecimento de
parcerias para o planejamento, acompanhamento e avaliação das ações
educativas e de controle do diabete mellitus e hipertensão arterial, na
Média Complexidade;
6. Na definição do financiamento da Média Complexidade
Organização da média complexidade nas áreas de diabete
mellitus , hipertensão arterial e lesões em órgãos alvo
Os critérios de atendimento da demanda e o fluxo – referência e contra
referência – da assistência às pessoas com diabete mellitus e
hipertensão arterial, no SUS, devem ser estabelecidos pelos gestores
estaduais e municipais em comum acordo, considerando as
especificidades locais e tendo como base as diretrizes da NOAS.
Recomenda-se que a organização da média complexidade no SUS para
diabete mellitus , hipertensão arterial e lesões em órgãos-alvo
contemple as seguintes atividades:
1. Educação Terapêutica em diabete mellitus e hipertensão arterial nas
consultas individuais e nos grupos específicos - crianças, adolescentes,
adultos, idosos e gestantes, considerando a grande importância da
educação terapêutica na prevenção secundária. Deverá integrar o
módulo de capacitação destinado aos profissionais da atenção básica /
equipes de saúde da família e das Equipes de Referência da Atenção
Básica para Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus.
2. Educação e Atualização para profissionais da Atenção Básica
- Educação Permanente em Serviço – Para esta atividade deverá existir
a possibilidade de oferecer um sistema efetivo de comunicação, entre os
profissionais do serviço especializado e os da AB, tais como:
a) orientação diagnóstica e terapêutica (tira dúvidas) via telefone e / ou
e-mail;
b) visitas mensais ou bimensais as UBS para discussão de casos clínicos,
c) reuniões mensais com as equipes para leitura de trabalhos científicos
de atualização;
d) integração dos clínicos da atenção básica nas visitas aos serviços
especializados (enfermaria e / ou reuniões de ambulatório);
e)incentivo para realização e publicação de trabalhos científicos;
- Promoção de cursos, oficinas, jornadas, seminários e encontros locais
ou regionais, visando a capacitação e atualização da equipe;
- Avaliação e elaboração de pareceres / relatórios solicitados de
diabéticos e hipertensos referenciados;
19

- Atendimento de diabéticos e hipertensos delineados no item 3 e
também dislipidêmicos (portadores ou não de diabete mellitus e
hipertensão arterial).
- Detecção precoce, diagnóstico e tratamento das complicações
crônicas do diabete mellitus e hipertensão arterial e acompanhamento
prioritário na média complexidade para pacientes que apresentem maior
risco na evolução da nefropatia, doenças cárdio e cérebro-vasculares,
neuropatia / lesões de Membros Inferiores / MMII, neuropatia
autonômica, retinopatia, e outras intercorrências que necessitem de
parecer / intervenção da equipe especializada;
- Atendimento em regime de hospital-dia para diabéticos e hipertensos
em situações especificas;
- Garantia de atenção odontológica (preventiva e curativa) em unidade
própria ou serviço de odontologia de referência;
20

Diabéticos e hipertensos que devem ser referenciados para a
média complexidade
- Diabetes mellitus
Diabetes Tipo 1; Diabetes Tipo 2 portadores de complicações crônicas
severas; Diabetes secundário; Diabetes na gravidez e diabete mellitus
gestacional e todos aqueles referenciados para avaliação e / ou
tratamento de complicações
Percentual de diabéticos estimados para este nível – 20% a 30%
- Hipertensão Arterial
segundo o “Risco Estratificado e Quantificação de Prognóstico” que são
os hipertensos dos grupos de risco alto e muito alto; hipertensão arterial
secundária; gestantes hipertensas.
Outros fatores de risco
ou doenças associadas
Grau 1 Grau 2 Grau 3
Hipertensão Leve
Hipertensão
Moderada
Hipertensão
Grave
PAS 140-159 ou
PAD 90-99
PAS 160-179 ou
PAD 100-109
PAS ≥ 180 ou
PAD ≥ 110
I - Sem outros fatores
de risco Risco Baixo Risco Médio Risco Alto
II - 1-2 fatores de risco Risco Médio Risco Médio Risco Muito Alto
III - 3 ou mais fatores
de risco ou lesões nos
órgãos-alvo, ou
diabetes
Risco Alto Risco Alto Risco Muito Alto
IV - CCA * Risco Muito Alto Risco Muito Alto Risco Muito Alto
*CCA = Condições clínicas associadas, incluindo doença cardiovascular ou
renal
Percentual de hipertensos estimados para este nível – 10% a 15%
– Considerar como de fundamental importância a contra-referência para
a atenção básica / equipes de saúde da família dos diabéticos e
hipertensos já avaliados na MÉDIA COMPLEXIDADE;
Ambulatórios especializados
Os ambulatórios especializados já existentes de diabete mellitus e
hipertensão arterial poderão se constituir como CDH, cabendo ao gestor
estabelecer condições para tal. Estes ambulatórios podem se localizar
em centros de especialidades, hospitais públicos e universitários
públicos e filantrópicos;
21

Centro de diabetes mellitus e hipertensão arterial – CDH /
níveis I, II e III (Ver Tabela I)
O Centro de Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial caracteriza-se como
um serviço de maior complexidade da rede do SUS, para tratamento
destas patologias e de suas complicações. Além das ações de saúde já
existentes para a média complexidade, estes centros devem:
a) implantar atendimento em regime de hospital - dia;
b) b)promover atividades de atualização e educação permanente em
diabete mellitus / hipertensão arterial para profissionais da
atenção básica / equipes de saúde da família;
c) participar e / ou realizar estudos clínicos / epidemiológicos em
diabete mellitus / hipertensão arterial, visando o contínuo
aprimoramento do serviço e tendo em vista subsidiar o gestor
local para o planejamento e tomada se decisões.
Assistência em regime de hospital - dia em diabete mellitus e
hipertensão arterial
Assistência em regime de hospital – dia diabete mellitus / hipertensão
arterial deverá situar-se em área física específica dos Centros de
Diabetes e Hipertensão - CDH, ou de hospitais, desde que tenham
equipe treinada e capacitada para este tipo de atendimento e
considerando as condições e critérios estabelecidos na Portaria GM de
10 de Janeiro de 2001.
1. O hospital - dia diabete mellitus / hipertensão arterial será destinado
ao atendimento de:
- diabéticos descompensados por hiper ou hipoglicemia, sem sinais de
infecção ou outra complicação que requeira hospitalização ou
atendimento de emergência;
- gestantes diabéticas e diabetes gestacional: para observação ou
realização de perfil glicêmico e ajuste terapêutico;
- crises hipertensivas.
2. Condições e requisitos específicos para realização de atendimento em
regime de Hospital - Dia diabete mellitus / hipertensão arterial
- Desenvolver programas de atenção de cuidados especializados por
equipe multiprofissional em até 5 (cinco) dias semanais (2ª a 6ª feira)
com carga horária máxima de 12 horas diárias
22

- A assistência em hospital – dia para diabéticos e hipertensos deverá
proporcionar:
- acompanhamento médico especializado;
- cuidados de enfermagem;
- avaliação e orientação nutricional;
- apoio psicoterápico e social;
- orientação familiar e para acompanhantes.
- ações educativas específicas.
- proporcionar estágio para treinamento de equipes de saúde da atenção
básica / equipes de saúde da família;
3. Deverão ser assegurados aos diabéticos e aos hipertensos durante a
permanência no hospital - dia:
- alimentação adequada sob orientação de nutricionista;
- medicamentos necessários ao controle do diabetes e hipertensão e
suas intercorrências e também: soluções parenterais, anestésicos,
analgésicos e material específico para curativos;
- suporte laboratorial;
- material para monitorização glicêmica (glicosímetros, lancetas e tiras
reagentes para glicemia, glicosúria e cetonúria).
- Carrinho de urgência, material e treinamento de profissionais para
ressuscitação cardiopulmonar;
4. Recursos Humanos
- A equipe para atendimento especializado em Hospital - Dia deverá ser
composta por profissionais das áreas de: endocrinologia / diabetes,
cardiologia e / ou clínica médica / pediatria com experiência no
tratamento de diabete mellitus e de hipertensão arterial; enfermagem;
nutrição; serviço social e psicologia.
Lesões em órgãos alvo por diabetes mellitus, hipertensão
arterial e / ou dislipidemia
“Pé diabético”
Objetivos:
- reduzir o número de amputações de membros inferiores por Diabetes
Mellitus e Insuficiência Vascular Periférica;
- reduzir o número e o tempo de permanência das internações por
lesões de membros inferiores em diabéticos e hipertensos;
23

Na Média Complexidade, a assistência ao paciente com “pé diabético”
deverá ser prestada pelos Ambulatórios de “Pé Diabético” / APD.
Os APDs são serviços ambulatoriais especializados, vinculados aos
Centros de Diabetes e Hipertensão e Serviços de Diabetes de Hospitais
Gerais. Têm como finalidade identificar, acompanhar e tratar o “pé
diabético” (pé neuropático, pé isquêmico e pé neuroisquêmico), através
de cuidados quiropódicos, tratamento de úlceras neuropáticas e na
reabilitação.
Equipe do APD deverá ser composta por profissionais das seguintes
áreas e especialidades:
- Áreas médicas: Diabetes / Endocrinologia; Cirurgia Vascular e se
possível: Ortopedia e Dermatologia;
- Enfermeira (o) com treinamento específico em “pé diabético”;
Fisioterapia;
- Técnicos para gesso, fabricação de palmilhas e sapatos
individualizados.
Nefropatia diabética e hipertensiva / NDH
Objetivos
Reduzir e / ou retardar o número de pacientes em diálise e
conseqüentemente alcançar expressiva diminuição dos custos diretos e
indiretos relacionados a abordagem terapêutica da NDH, através de:
- detecção precoce de proteinúria (microalbuminúria)
- controle rigoroso da hipertensão arterial, da glicemia e da dislipidemia;
Retinopatia diabética e hipertensiva – RDH
Objetivos
- Reduzir o número de cegueira definitiva causada pela RDH, através do
rastreamento, detecção precoce e tratamento da RDH;
- Implementar os procedimentos de diagnose / tratamento em
oftalmologia na Média Complexidade: fundoscopia, retinografia
fluorescente, fotocoagulação, check up de glaucoma;
Doenças cardiovasculares e dislipidemias
Como já listados anteriormente, aqueles pacientes diabéticos e / ou
hipertensos portadores de complicações que forem referendados para a
média complexidade deverão ter, também, sua avaliação de risco
cardiovascular efetuada (de acordo com as Diretrizes para Aterosclerose
– Sociedade Brasileira de Cardiologia) e tratados de acordo.
A prioridade em se buscar a prevenção de um primeiro episódio
coronariano, um acidente vascular cerebral, desenvolvimento de um
aneurisma aórtico ou doença arterial periférica permanece como um
24

objetivo essencial para a redução da morbimortalidade desse grupo de
pacientes.
O CDH deverá ser capaz de:
- diagnosticar e avaliar o perfil de risco cardiovascular;
- implementar ações preventivas e de controle das DCV
- realizar exames complementares adicionais para a detecção precoce
das patologias relacionadas acima, bem como da presença de
dislipidemias nesses pacientes e de acordo com os protocolos clínicos
estabelecidos
Saúde bucal para diabéticos e hipertensos na média complexidade
Todos os procedimentos já existentes no grupo de atendimento
odontológico.
No acompanhamento odontológico nos CDH deverá ser incluído o P.S.R.
Periodontal Screening Recording (Índice de Rastreamento Periodontal),
considerando que:
- diabéticos são particularmente susceptíveis ao desenvolvimento de
doenças periodontais (gengivites e periodontites);
- estas alterações são mais severas nos diabéticos e progridem mais
rapidamente quando comparadas com não diabéticos;
- é freqüente a hospitalização de diabéticos descompensados, tendo
como causa o abscesso dentário ou doença periodontal.
O P.S.R. visa promover o diagnóstico precoce das periodontites. É
amplamente aceito em função de tornar o exame periodontal mais
rápido e prático. Deve ser realizado pela equipe odontológica, com
experiência prévia na utilização destes índices e com o auxílio da Sonda
Periodontal, recomendada pela Organização Mundial de Saúde.
A utilização do P.S.R. e a visualização numérica (gravidade da doença
periodontal) facilitam a conscientização dos diabéticos sobre a
necessidade de tratamento, melhorando muito a motivação para a
promoção da saúde periodontal. O uso do P.S.R. proporciona também
informações valiosas para o planejamento, execução e avaliação dos
serviços odontológicos da instituição.
Educação Permanente em Serviço sobre os riscos inerentes ao
tratamento odontológico clínico de diabéticos e hipertensos, frente a
necessidade de cuidados especiais destes pacientes. Importância do
Odontólogo na equipe do CDH – níveis I, II e III;
25

Indicadores da média complexidade para atenção à saúde das
pessoas com diabete mellitus , hipertensão arterial e
lesões de órgãos alvo
Considerar o documento com os indicadores da Atenção Básica, tendo
em vista que uma das propostas da comissão foi o de indicar pesquisas
avaliativas para a questão da freqüência das complicações crônicas do
diabete mellitus e da hipertensão arterial, em nosso país. Julgamos que
este caminho poderá também ser considerado pela média complexidade
e pela Alta Complexidade, em comum acordo com a Coord. de Agravos
e DCNT da SVS e também do Depto. de Ciência e Tecnologia da
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do MS.
TABELA I
Características dos Centros de Diabetes e Hipertensão
Média Complexidade
Equipe multi-profissional para consultas
especializadas em:
Nível I Nível II Nível
III
Cardiologia + + +
Endocrinologia / Diabetes + + + / -
Nefrologia + + + / -
Cirurgia Vascular + + / - -
Gineco / Obstetrícia + + / - + / -
Oftalmologia + + / - + / -
Nutrição + + +
Psicologia + + + / -
Clínica Médica / Diabetes mellitus e
Hipertensão Arterial
+ + +
Odontologia + + +
Assistência Social + + +
Farmácia + + + / -
Fisioterapia + + + / -
Educação Física + + + / -
Enfermagem geral e p / o Ambulatório
Pé Diabético
+ + +
Atividades Prioritárias
Leito dia + + +
Educação Terapêutica / Grupos para
diabete mellitus , hipertensão arterial e
dislipidemia e também de combate ao
+ + +
26

tabagismo e alcoolismo.
Educação Permanente em serviço para
atenção básica / equipes de saúde da
família
+ + +
Pesquisas clínicas / epidemiológicas + + / - + / -
Pré – natal de alto risco (gestantes
diabéticas / hipertensas)
+ + / - + / -
Pé Diabético
Oficinas para palmilhas-Orientação sobre
calçados
+ + + / -
Monofilamentos + + +
Diapasão 128 Hz / Martelo Neurológico + + +
Doppler Manual + + + / -
Biotensiômetro + - -
Material para cuidados quiropódicos + + +
Doenças cardiovasculares
ECG + + +
MAPA * + + / - -
ECO* + + -
Doppler vascular* + + -
Equipamentos e capacitação p /
ressuscitação cardio-respiratória
+ + +
Teste ergométrico / esteira* + + -
Retinopatia diabética / hipertensiva*
Retinografia + + +
Laser para retinopatia + + +
Nefropatia diabética hipertensiva
Microalbuminúria + + +
*devem ser realizados no CDH ou ter o acesso garantido em outra
unidade
Atendimento à Saúde na Alta Complexidade
Os objetivos do atendimento na alta complexidade são os
seguintes:
1. Aumentar a sobrevida do paciente;
2. Reduzir a morbidade;
27

3. Melhorar a qualidade de vida;
4. Capacitação e certificação de laboratórios públicos para controle da
qualidade da água utilizada em hemodiálise;
5. Garantir equidade de entrada em lista de espera para transplante
renal, a todos os pacientes em condições clínicas e que desejam
submeter-se a esta modalidade terapêutica.
6. Os serviços que prestarão a assistência ao SUS na alta complexidade
são os Serviços de Diálise e os Centros de Referencia em Nefrologia, de
acordo com as diretrizes definidas para o modelo de atenção, e de
acordo com o definido no tópico de modelo de gestão.
7. Os pacientes serão referenciados pela atenção básica ou pela média
complexidade (Unidades Básicas de Saúde, Equipes da Saúde da
Família, Equipe de Referência da Atenção Básica, serviços de media
complexidade e unidades de urgência / emergência), e será autorizado o
procedimento de acordo com o exposto neste documento (no tópico
Modelo de Gestão).
Os pacientes serão atendidos nos Serviços de Diálise da
seguinte forma:
Os procedimentos indicados para a terapia renal substitutiva na
modalidade de diálise são: a hemodiálise, a diálise peritonial
ambulatorial continua (CAPD) e a diálise peritonial automática (DPA). A
indicação da terapia adequada será uma decisão do nefrologista,
baseada nas indicações constantes neste documento, no item protocolo.
Quando não houver contra-indicação para nenhum dos dois métodos, o
nefrologista deve discutir com o paciente sobre a sua opção terapêutica.
Nos casos de indicação de hemodiálise, o gestor deverá providenciar
junto aos prestadores a confecção da fístula arterio-venosa para o
acesso ao tratamento. Este procedimento deverá ser garantido ao
paciente através de serviço hospitalar contratado / conveniado como o
SUS, mediante Termo de Compromisso assinado entre o hospital, o
Serviço de Diálise e o gestor local. Este termo deve fazer parte do
documento de credenciamento do Serviço de Diálise. Os Serviços de
Diálise já credenciados terão um prazo a ser determinado para a
celebração deste Termo de Compromisso com o gestor local e o
prestador que realizará o procedimento.
28

Acompanhamento pelo médico nefrologista durante todo o período da
diálise, sendo obrigatória a presença do mesmo durante todo o turno;
Acompanhamento, em conseqüência de intercorrências durante o
período da diálise e em conseqüência daquelas que possam ocorrer
quando o paciente estiver fora do serviço;
Acompanhamento pelo nutricionista, assistente social e psicólogo
durante o período que estiver vinculado ao serviço de diálise;
Garantia de internação nos casos de intercorrências clínicas ou
cirúrgicas que venham a acontecer durante o tratamento ou durante
atendimento de uma intercorrência. Este procedimento deverá garantido
ao paciente através de serviço hospitalar contratado / conveniado como
o SUS, mediante Termo de Compromisso assinado entre o hospital, o
Serviço de Diálise e o gestor local. Este termo deve fazer parte do
documento de credenciamento do Serviço de Diálise. Os Serviços de
Diálise já credenciados terão um prazo a ser determinado para a
celebração deste Termo de Compromisso com o gestor local e o
prestador que realizará o procedimento.
Terão direito à alimentação balanceada definida pelo profissional
nutricionista contratado pelo Serviço de Diálise.
Os serviços Diálise e os Centros de Referencia em Nefrologia deverão
oferecer atendimento ambulatorial na especialidade de nefrologia a
pacientes encaminhados pela atenção básica, que necessitem
atendimento de média complexidade, alem do atendimento aos
pacientes que se encontram em terapia renal substitutiva, no serviço. O
paciente que não necessitar de tratamento dialítico ou de atendimento
especializado, deverá ser contra-referenciado para a atenção básica com
a orientação clara que deverá ser seguida por aquele nível de atenção,
sendo marcado o retorno ao atendimento quando necessário. Para o
credenciamento será necessária a declaração, por parte do serviço
candidato, de quantas consultas em nefrologia serão disponibilizadas
para pacientes externos, de acordo com a necessidade da população
definida pelo gestor estadual ou municipal, a luz dos parâmetros da
Portaria Ministerial 1.101 de 12 de junho de 2002. Os serviços já
credenciados terão prazo a ser estipulado pelo Ministério da Saúde para
se adequarem à nova forma de prestação de serviços em terapia renal
substitutiva.
A normatização quanto ao acesso ao transplante renal será dada pela
Coordenadoria-Geral de Transplantes do DAE / SAS / MS.
29

Modelo de gestão
Introdução
A gestão na alta complexidade e no processo de atenção ao portador de
doença renal em particular se coloca como um instrumento
fundamental, considerando que, a constatação da realização de
investimentos financeiros elevados nem sempre garante o retorno, em
termos da prestação de serviços com qualidade e efetividade para a
população, de forma a atender efetivamente sua necessidade.
Pelo volume de recursos financeiros alocados atraindo interesses de
mercado, justifica-se a organização de ações de planejamento que vão
definir fluxos e procedimentos dos serviços na lógica do interesse
público garantindo o acesso dos cidadãos às ações e aos serviços
necessários, com regras claras e universais possibilitando maior
equidade, otimizando os recursos disponíveis, reorganizando a
assistência, e apontando para um novo modelo de gestão.
O que devem buscar os responsáveis pela gestão dos serviços de saúde,
independente do nível de atenção, deve ser a resposta eqüitativa às
necessidades sociais em saúde, e integrada ao modelo de atenção e não
parte integrante de ações fragmentadas (quantidade e produção de
serviços). Para tanto o aprimoramento do atendimento deverá acontecer
nos três níveis de atenção, tendo como prioridade o primeiro nível de
atenção com ênfase no cuidado aos pacientes portadores de hipertensão
arterial, diabetes mellitus e as complicações renais e cardiovasculares.
O modelo de gestão a ser implantado tem como premissa o interesse
público através da concertação entre os demais atores sociais, tais como
os usuários, e prestadores de serviços, dentro dos parâmetros
estabelecidos pelas diretrizes do SUS e dos ditames da ética em saúde.
As bases do modelo de gestão proposto para a atenção ao paciente
portador de doença renal:
1. Estimular mecanismos de acolhimento ao paciente;
2. Promover equidade do acesso aos serviços principalmente nas
regiões do país com baixa concentração de estrutura;
31

3. Intensa busca na interlocução com os gestores estaduais e
municipais;
4. Aprimorar o controle e avaliação como processo de gestão de
garantia da equidade ao atendimento;
5. Promover a participação da comunidade;
6. Promover a capacitação dos recursos humanos envolvidos com a
gerencia do controle e avaliação e execução dos serviços, nos
estados e municípios;
Neste tópico serão desenvolvidas propostas para os seguintes temas:
organização da rede de atendimento, humanização, protocolos,
assistência farmacêutica, capacitação de recursos humanos, controle e
avaliação, sistema de informação e as modificações da portaria MS/GM
82 de 03/01/2000.
O objetivo a ser alcançado com o desenvolvimento deste modelo de
gestão é torná-lo uma estratégia de conversão do modelo assistencial
hoje existente, calcado no procedimento conforme já relatado, para um
modelo de atenção integrado.
Organização da rede de atendimento
A rede de atendimento será composta das seguintes unidades
vinculadas ao SUS:
1. Unidades Básicas de Saúde, Equipes da Saúde da Família e Equipe
de Referência da Atenção Básica;
2. Centros de Diabetes Mellitus e de Hipertensão Arterial, hospitais e
Serviços de Diálise;
3. Unidades de urgência / emergência;
4. Serviços de diálise;
5. Centros de Referencia em Nefrologia.
A conformidade da rede de atenção básica e da média complexidade,
não são objeto deste tópico do documento, sendo tratadas quando for
descrito o modelo de atenção. Aqui trataremos da disposição da rede de
atendimento referente a alta complexidade.
32

Componentes da rede de atendimento na alta
complexidade
Na alta complexidade, a rede de atendimento ao paciente portador de
doença renal terá os seguintes componentes:
Serviços de diálise:
São serviços de natureza publica ou privada, filantrópica ou lucrativa,
vinculados ao SUS que deverão oferecer todos os tipos de
procedimentos dialíticos, a saber: diálise peritonial ambulatorial
continua, diálise peritonial automática, diálise peritonial intermitente e
hemodiálise, habilitados de acordo com a legislação em vigor. Estes
serviços deverão preferencialmente estar situados em dimensão
geográfica correspondente à sede de região, ou de microrregião, e
serem distribuídos de acordo com a necessidade da população seguindo
os parâmetros existentes na Portaria MS / GM 1.101 de 12 de junho de
2002.
Para que possam ser viáveis economicamente, tais serviços devem ter
noventa pacientes no mínimo. Para a segurança dos pacientes em
diálise, tais serviços não poderão ultrapassar a quantidade de duzentos
pacientes. Levando em consideração estes parâmetros, e considerando
parâmetro de incidência atual do Ministério da Saúde, o número de
habitantes mínimo para uma área de abrangência será de 225.000
habitantes.
Centros de Referencia em Nefrologia:
São Serviços de Diálise localizados em unidades hospitalares públicas ou
universitárias públicas, que além de desenvolverem os procedimentos
de diálise descritos para os Serviços de Diálise, terão ainda as seguintes
características:
1. Ser indicado pelo gestor como Centro de Referencia;
2. Exercer o papel auxiliar, de caráter técnico, aos gestores nas
políticas de atenção ao paciente portador de doença renal, em sua
área de abrangência;
33

3. Ter base territorial de atuação definida, que poderão ser as áreas
geográficas pactuadas no Plano Diretor Regional como pólos
regionais;
4. Ter forte integração como o sistema local e regional;
5. Ter estrutura de pesquisa e ensino organizada, com programas e
protocolos estabelecidos;
6. Ter adequada estrutura gerencial capaz de zelar pela eficiência,
eficácia e efetividade das ações prestadas;
7. Subsidiar as ações dos gestores no controle, regulação e
avaliação, incluindo estudos de qualidade e estudos de custo -
efetividade tecnológica;
8. Subsidiar os gestores em suas ações de capacitação e treinamento
na área específica de acordo com a política de Educação
Continuada em Pólos de Capacitação do Ministério da Saúde.
Estes Centros de Referencia em Nefrologia poderão ser entidades
privadas filantrópicas nos casos em que não haja unidades públicas, ou
universitárias públicas, na região definida pelo PDR. Tais entidades
devem ter as características acima citadas para os Centros de
Referência em Nefrologia. Nos estados em que não houver Serviços de
Diálise que preencha os requisitos para Centro de Referencia em
Nefrologia, o estado em tais condições poderá ter como referencia
auxiliar para o controle, avaliação e regulação um Centro de Referencia
em outro estado, que será definido pela Secretaria de Atenção à Saúde
do Ministério da Saúde.
Credenciamento, cadastramento e habilitação dos
componentes da rede de atendimento da alta
complexidade
O credenciamento dos Serviços de Diálise será realizado pelo gestor
estadual ou municipal, de acordo com a sua forma de habilitação,
obedecidas as normas existentes para o credenciamento destes serviços
de diálise, e o planejamento das ações de prevenção às doenças renais,
e atenção ao portador de doenças renais.
Para o credenciamento poderá o gestor, que não contar com as
condições técnicas necessárias, recorrer ao Centro de Referencia em
Nefrologia de sua área ou à Sociedade Brasileira de Nefrologia na
34

ausência do referido Centro, para proceder a vistoria dos serviços
candidatos ao credenciamento. Os processos de credenciamento
deverão ser encaminhados a Coordenadoria-Geral da Alta Complexidade
do Departamento de Atenção à Saúde da SAS / MS para analise e
publicação.
Nestes processos deverão constar:
1. A documentação de habilitação dos profissionais segundo a norma
vigente;
2. O plano de prevenção às doenças renais e de atenção ao portador
das doenças renais, demonstrando a necessidade do serviço os
parâmetros técnicos populacionais vigentes;
3. O relatório de vistoria realizado pela Vigilância Sanitária:
4. O relatório de vistoria realizado pela equipe técnica;
5. Declaração do Serviço de Diálise onde conste a quantidade de
consultas em nefrologia que o serviço realizará para pacientes
externos referenciados;
6. Termo de Compromisso celebrado entre o Serviço de Diálise, o
Gestor Local e o serviço indicado, para que seja garantida a
confecção da fístula, já a partir da indicação da hemodiálise;
7. Termo de Compromisso celebrado entre o Serviço de Diálise, o
Gestor Local e o hospital de retaguarda para a referência aos
casos que necessitem de internação por intercorrências
acontecidas durante o procedimento de hemodiálise;
8. A deliberação da Comissão Intergestores Bipartite favorável ao
credenciamento do serviço;
9. O encaminhamento pelo Secretário de Estado da Saúde à
Coordenadoria Geral da Alta Complexidade / DAE / SAS / MS.
A habilitação dos Centros de Referencia em Nefrologia é de
responsabilidade do gestor local e o processo de habilitação será
encaminhado para a Coordenação-Geral da Alta Complexidade / DAE /
SAS / MS para a publicação. Caberá a Coordenação-Geral da Alta
Complexidade a definição dos Centros de Referencia em Nefrologia para
os estados onde não exista Serviços de Diálise que preencham as
exigências definidas para tais centros.
35

Os processos de habilitação para Centros de Referência em Nefrologia,
deverão conter:
1. A anuência do Serviço de Diálise;
2. A indicação do Gestor Local;
3. A declaração do candidato em atuar, quando solicitado, como pólo
assessor aos gestores nas atribuições definidas para centro de
referência.
Humanização
Parâmetros para acompanhamento da atenção humanizada em todos os
níveis de atenção:
Na atenção básica:
1. As equipes devem elaborar projetos terapêuticos individuais e
coletivos para usuários e sua rede social considerando as políticas
intersetoriais;
2. Os serviços devem ter formas de acolhimento e inclusão da clientela
que promovam o final das filas, a hierarquização de riscos e o acesso
aos demais níveis do sistema;
3. As práticas terapêuticas devem promover resolução, diminuição de
consumo de medicamentos e fortalecer as relações entre equipe e
usuários;
4. Os serviços devem ampliar a escuta entre equipe e a população,
promovendo gestão participativa;
5. Os serviços devem ser confortáveis, respeitar a privacidade e
promover a ambiência acolhedora;
Na Urgência e Emergência, nos PS, PAs, APHs e outros
1. Os serviços devem ter critérios de avaliação de risco, acolher e incluir
toda a demanda;
2. Os serviços devem garantir resolução da urgência e emergência,
provendo o acesso à estrutura hospitalar e a transferência segura
conforme a necessidade dos usuários;
36

3. Os serviços devem promover a identificação da equipe, acolher a rede
social dos usuários e garantir toda informação necessária;
promover a ambiência acolhedora;
Na atenção especializada:
1. Os serviços devem permitir agenda extraordinária em função de risco
e critérios sociais;
2. Os serviços devem estar incluídos na rede assistencial identificando
de forma pública os critérios de acesso e efetivar os protocolos de
referência e contra referência;
3. Os serviços devem otimizar o atendimento ao usuário, articulando a
agenda multi-profissional em ações diagnósticas e terapêuticas;
promover a ambiência acolhedora.
Na atenção hospitalar:
Neste âmbito propomos três níveis de referência (C, B e A), como
padrões para adesão à PNH:
Exigências para o Nível C:
-
Mecanismos básicos de escuta e participação dos usuários e funcionários
-
Visita Aberta e Familiar participante
- Comitê Local de Humanização
37

- Equipe de Referência (responsáveis pelo acompanhamento - com
Médico e Enfermeiro), com agenda para atendimento da família (com
horário definido)
- Garantia de Continuidade de Assistência com programa de referência e
contra-referência
Exigências para o Nível B:
-
Ouvidoria
- Conselho Gestor
- Visita aberta e familiar participante
- Comitê Local de Humanização
- Equipe de Referência (responsáveis pelo acompanhamento) com
médico e enfermeiro
- Agenda da equipe de referência com horário definido para atendimento
da família
contra-referência
- Acolhimento com avaliação de risco nas áreas de acesso (PA / PS,
Amb., SADT)
- Plano de educação permanente com temas de humanização
Exigências para o Nível A
-
Ouvidoria
- Conselho Gestor
38

- Visita Aberta e Familiar participante
- Equipe de Referência (responsáveis pelo acompanhamento) com
Médico e Enfermeiro
- Agenda da equipe de referência com horário definido para atendimento
da família
contra-referência
- Acolhimento com avaliação de risco nas áreas de acesso (PA / PS,
Amb., SADTS)
- Comitê Local de Humanização com Plano Diretor de Humanização
- Equipe Multi-profissional de Assistência
- Inserção nos programas especiais do Ministério (quando couber)
- Núcleo de Educação Permanente articulado ao Pólo de educação
permanente de sua região.
Capacitação de Recursos Humanos
São múltiplos os obstáculos à efetivação da atenção integral e de
qualidade no contexto atual. Existem sérias limitações no processo de
formação dos profissionais de saúde que interferem diretamente em sua
capacidade de trabalhar em equipe, de compreender e acolher
necessidades de saúde profundamente influenciadas pela subjetividade
e pelo entorno social, estabelecer projetos terapêuticos integrais,
respeitando a autonomia e os modos de viver a vida dos usuários e de
suas famílias.
A formação dos profissionais de saúde tem estado centrada, sobretudo,
nos aspectos biológicos e nas intervenções que não dependem
expressivamente da mediação subjetiva: assim é que a resolubilidade
das ações de saúde têm sido maior no caso das doenças infecto-
contagiosas, das doenças previníveis por vacina e também nas situações
de internação hospitalar (quando a governabilidade dos profissionais
sobre “o caso” é maior – há controle sobre a situação e domínio sobre
as tecnologias de intervenção).
39

A complexidade do trabalho na atenção básica reside exatamente no
fato de as equipes de saúde estarem desafiadas a identificar
necessidades e a construir projetos terapêuticos que levem em conta e
respeitem a autonomia dos usuários, dialoguem com seus valores e as
soluções encontradas para organizar seus modos de viver a vida. Para
tanto é necessária capacidade de escuta e de diálogo, conhecimento da
realidade e da cultura locais, capacidade de lidar com a dimensão
subjetiva dos usuários, além dos conhecimentos técnicos – clínicos e
epidemiológicos – relacionados aos eventos patológicos em si. Ou seja,
o instrumental biológico não possibilita aos profissionais de saúde
competência para esse tipo de prática e sua formação tampouco facilita
sua articulação em equipe – o que aumentaria a potencialidade das
ações de saúde.
Existem limitações dessa natureza nos outros níveis de organização da
atenção à saúde, além de problemas graves de fluxo e organização dos
serviços, tais como clientela cativa e longas filas de espera nos
ambulatórios de especialidades, limitação de acesso dos profissionais da
atenção básica aos recursos diagnósticos necessários ao
acompanhamento dos usuários, inexistência de mecanismos de diálogo
e intercâmbio entre os diferentes serviços etc. Dificuldades semelhantes
são encontradas também nos serviços privados de acompanhamento de
doenças crônicas não infecciosas.
As iniciativas tradicionais de capacitação que vem sendo realizadas não
têm contribuído para a superação dessas limitações por várias razões:
por estarem centradas fundamentalmente na atualização dos
profissionais e não levarem em conta os demais aspectos que incidem
na inoperância da clínica tradicional no manejo das doenças crônicas
não infecciosas; pelo fato de ações de capacitação estarem sempre
dirigidas aos profissionais da atenção e não levarem a conta à
necessidade de mobilizar os gestores da atenção para re-adequação de
fluxos, lógicas de circulação e recursos disponíveis; pelo fato de as
ações de capacitação estarem dirigidas aos profissionais individualmente
e nunca abordarem as equipes de saúde e sua dinâmica de trabalho;
pelo fato de as ações de capacitação serem padronizadas nacionalmente
e não levarem em conta as especificidades das realidades locais.
É necessário, portanto, investir na produção de novas tecnologias de
cuidado para esse tipo de agravo, articulando epidemiologia e clínica,
ampliando a capacidade de escuta e de intervenção dos profissionais de
saúde na dimensão subjetiva – afetiva - cultural – de acordo com as
distintas realidades sócio-econômico-culturais de nosso país.
40

É possível, entretanto, avançar na construção de cenários mais
favoráveis à integralidade da atenção. As medidas necessárias para
melhorar a qualidade da assistência a portadores de diabetes mellitus e
de hipertensão arterial na atenção básica são as mesmas necessárias
para humanizar e qualificar o cuidado em geral prestado nesse tipo de
serviços. São medidas que articulam mudanças organizacionais com
processos de educação permanente. São medidas que envolvem a
reorganização do trabalho das equipes de saúde na atenção básica e
também das equipes de especialistas que devem funcionar como apoio e
retaguarda. Também estão envolvidas iniciativas no sentido de oferecer
aos profissionais maior capacidade de intervenção clínica ampliada
(clínica enriquecida com recursos da saúde mental e da saúde coletiva),
maiores oportunidades para subjetivação de abordagens e
procedimentos, além de padronização de condutas de acordo com
protocolos e atualização técnica dos profissionais.
Os Centros de Referência em Nefrologia serão parte integrante deste
processo de educação continuada.
Essas são linhas gerais para uma intervenção qualificadora, mas é
necessário particularizar esse desenho de acordo com as realidades
locais. Os modos de organizar a vida das populações da zona rural, da
floresta e das cidades – pequenas, médias e grandes – certamente se
diferenciam e produzem cenários que exigem abordagens distintas do
ponto de vista das alternativas terapêuticas – grupais, medicamentosas
etc. Também é heterogênea a disponibilidade de profissionais e equipes
para apoio matricial especializado (envolvendo clínica, saúde mental,
serviço social etc.) – em alguns casos essas equipes são de acesso
quase impossível para usuários e profissionais da atenção básica
(populações ribeirinhas da Amazônia Legal, por exemplo), em outros
casos esses recursos existem proximamente (organizados em
ambulatórios de especialidades, em hospitais de ensino etc.).
Cinco seriam as linhas de intervenção imediata:
1. A qualificação de profissionais para o acompanhamento do trabalho
das equipes da atenção básica e identificação dos principais “gargalos”
para o acompanhamento integral, efetivo e de qualidade aos usuários
portadores de doenças crônicas não infecciosas;
2. a partir desse processo de identificação de problemas, a construção
de propostas de redesenho organizacional de fluxos, do trabalho das
equipes e entre os níveis de atenção, bem como de atividades para o
desenvolvimento dos profissionais para o exercício da clínica ampliada;
41

3. configuração de novas equipes multi-profissionais de apoio ou re-
configuração das equipes existentes em ambulatórios de especialidades
ou hospitais de ensino para apoio ao trabalho das equipes da atenção
básica, de acordo com as possibilidades de cada situação;
4. desenvolvimento de atividades de acompanhamento e suporte para o
trabalho das equipes de saúde mediante a utilização de recursos de
comunicação à distância.
5. A Política Nacional de Humanização componha o conteúdo
profissionalizante na graduação, na especialização e nos demais cursos
vinculando-a aos Pólos de Educação Permanente e às instituições
formadoras.
Controle, avaliação e regulação
Objetivo
Sistematizar os conceitos de Controle Avaliação e Regulação, além dos
critérios de encaminhamentos e acessos, bem como os fluxos
necessários aos procedimentos considerados de alta complexidade
ambulatorial, visando o ordenamento desses serviços.
Responsabilidades dos níveis de governo
Na definição da política de alta complexidade / custo a responsabilidade
do Ministério da Saúde se traduz nas atribuições, dentre outras, de
definir as normas nacionais; incorporar os procedimentos a serem
ofertados à população pelo SUS; definir elenco de procedimentos de alta
complexidade; estabelecer estratégias que possibilitem o acesso
equânime diminuindo as diferenças regionais na alocação dos serviços;
formular mecanismos voltados à melhoria da qualidade dos serviços
prestados e garantir o acesso para as referencias interestaduais, através
da Central Nacional de Regulação para procedimentos da alta
complexidade.
O gestor estadual é responsável pela formulação da política de alta
complexidade / custo no âmbito do estado, incluindo: macro-alocação
de recursos orçamentários para cada área de alta complexidade;
definição de prioridades de investimentos para garantir o acesso da
população, o que pode requerer desconcentração ou concentração para
otimização da oferta de serviços; programação no âmbito regional /
estadual da assistência de alta complexidade, considerando a alta
densidade tecnológica e o alto custo, a economia de escala, a escassez
42

de profissionais especializados e a concentração de oferta em poucos
municípios; programação da referência de pacientes para outros
estados; coordenação do processo de garantia de acesso para a
população de referencia intermunicipal; definição de limites financeiros
municipais, com explicitação da parcela correspondente ao atendimento
da população do município onde está localizado o serviço e da parcela
correspondente às referências de outros municípios; coordenação da
implementação de mecanismos de regulação da assistência em alta
complexidade (centrais de regulação, etc.); o controle e avaliação do
sistema, quanto a sua resolubilidade e acessibilidade.
Os municípios em Gestão Plena do Sistema deverão desempenhar as
funções referentes à organização, visando assegurar o comando único
sobre os prestadores; autorizar a realização dos procedimentos;
programar metas físicas e financeiras dos prestadores de serviços;
garantir a possibilidade de acesso para sua população e para a
população referenciada conforme acordado na PPI e no Termo de
Garantia de Acesso; definir fluxos e rotinas intra-municipais compatíveis
com as estaduais; realizar e prestar contas dos procedimentos de
controle, avaliação e auditoria de serviços.
A regulação dos serviços de alta complexidade é de responsabilidade do
gestor municipal, quando o município encontrar-se na condição de
gestão plena do sistema municipal, e de responsabilidade do gestor
estadual, nas demais situações.
Fluxo:
Porta de entrada
Definidas as responsabilidades de cada nível de governo, o acesso dos
usuários na alta complexidade deverá ser estabelecido pela lógica da
política de saúde do sistema único, assim sendo a entrada do paciente
no sistema se dará pela atenção básica, pelas unidades da média
complexidade, urgência / emergência e internação. Portanto, a alta
complexidade está inserida no sistema e sua lógica deve se dar visando
sua integração ao conjunto das ações assistenciais. Por deficiência das
ações assistenciais,como já discutido, ocorre procura direta via
urgência / emergência, aos procedimentos da alta complexidade. Assim,
definida a porta de entrada do paciente para a alta complexidade, essa
deve estar necessariamente regulada e equânime.
Os procedimentos de alta complexidade devem ser pactuados entre os
níveis de gestão e regulamentados em portaria, estabelecendo o fluxo,
43

as portas de entrada, os recursos humanos, a agenda dos prestadores
de serviço, dentre outros.
A proposta da regulamentação deve ser de conhecimento público.
A porta de entrada deve ser prioritariamente pública, definida através
de portaria.
Critérios para recebimento das solicitações
O laudo de emissão da Autorização de Procedimentos Alto Custo – APAC
é um importante instrumento de regulação e detém um conjunto
mínimo de campos que devem ser preenchidos corretamente, de forma
que forneçam informações suficientes para a emissão da APAC.
A solicitação deve estar de acordo com os protocolos e portaria que
serão definidos.
Critérios de avaliação da solicitação médica
A avaliação técnica do laudo será realizada pelos médicos reguladores
do controle e avaliação do gestor ou, a critério deste, pelo médico do
Centro de Referencia de Nefrologia, considerando principalmente, a
consistência da solicitação onde deverá ser ponderado:
1. Descrição da justificativa clínica;
2. Exames anexados;
3. Objetivo;
4. Protocolos das diversas áreas baseados na literatura;
5. Adequação do procedimento;
A solicitação deverá ser analisada pelo médico regulador. Estando em
concordância com os critérios estabelecidos pelo gestor, o setor de
regulação deverá encaminhar o paciente para o serviço de diálise com o
agendamento e fluxos pré-estabelecidos. Se a solicitação não estiver em
acordo com as determinações, o paciente deverá ser retornado para o
serviço de origem com o objetivo de ter o acompanhamento clínico
continuado..
Formação do médico regulador
Para cumprir a função de médico regulador não é necessário ser
especialista, mas precisa ter um acúmulo de conhecimento e experiência
44

(formação clínica) que possibilite, após um processo de capacitação, ter
o domínio de uma determinada área para avaliar a pertinência dos
procedimentos solicitados. Como não existe a possibilidade de ter
protocolos médicos para todas as situações e as inovações tecnológicas
são constantes é importante que a instituição e o próprio médico
tenham acesso a uma formação continuada e em serviço, para estar
sempre se atualizando.
A autoridade é construída a partir da capacidade do médico de
argumentar com sustentação técnica e conhecimento frente aos
solicitantes e prestadores.
Os Centros de Referencia habilitados pelo gestor local conforme descrito
no tópico: “organização da rede de atendimento”, auxiliarão o gestor na
função de regulação, quando solicitados.
A formação pode se dar através da literatura médica (livros e revistas),
de congressos, bibliotecas médica virtual (Bireme, Medline, etc.),
capacitação realizada pelos Centros de Referencia, utilização de
protocolos reconhecidos como referência na literatura médica.
Agenda dos prestadores de serviços
A autorização da vaga para diálise deve ser de responsabilidade de
gestor público. O gestor deve conhecer o fluxo dos pacientes, assim
como ter a agenda das vagas dos prestadores.Para viabilizar esse
agendamento é necessário conhecer os critérios e fluxos de realização
de procedimentos de cada prestador, negociar o teto físico e
orçamentário, a disponibilidade da agenda, apresentar o programa de
agendamento e determinar o cumprimento do acordado.
O gestor deve fazer o acompanhamento da agenda, monitorando o fluxo
e o prazo da prestação do serviço, pois é sua responsabilidade garantir o
acesso e eqüidade às vagas oferecidas para o SUS.
Controle
O instrumento que o Ministério da Saúde fornece é a autorização de
procedimentos ambulatoriais de alta complexidade – APAC. A APAC é
um documento padronizado com numeração pré-estabelecida pelo MS /
DATASUS, com numeração seqüencial lógica, e com um digito
verificador, apresentado em formulário contínuo.
45

O preenchimento da APAC deve ser realizado através de um software de
impressão, conectado com um sistema de controle. Vantagens para o
preenchimento informatizado:
Maior rapidez no preenchimento;
Evita erros de preenchimento em todos os campos (no campo CPF
utiliza-se o programa da Receita Federal);
Evita liberação acidental do mesmo procedimento para o mesmo
período;
Fornece críticas, como por exemplo, no procedimento não autorizado,
não há impressão de APAC; pode fornecer histórico de procedimentos
realizados anteriormente; emissão de APAC apenas para paciente
previamente cadastrado.
Garante segurança e confiabilidade no momento de assinar e autorizar a
APAC.
A APAC é considerada importante, pois é um sistema de informação,
controle e avaliação que possibilita trabalhar com segurança a partir dos
números seqüenciais fornecido pelo DATASUS, por exigir o CPF para
inclusão dos dados, pelo estabelecimento de unidade e estabilidade nas
informações. Entretanto, as críticas propostas pelo sistema são restritas
e limitadas, insuficientes para garantir um controle e avaliação efetiva,
pois há várias possibilidades de erros e fraudes. Alguns exemplos de
falhas:
Solicitar um procedimento e cobrar outro;
Realizar uma sessão de hemodiálise e cobrar um número maior de
sessões;
Acesso ao número seqüencial da APAC permite a cobrança, mesmo sem
a realização do serviço, desde que o prestador seja cadastrado para
aquele procedimento.
Assim, torna-se necessário desenvolver programas complementares que
possibilitem uma inter-relação com o mesmo.
O primeiro registro é o cadastro do paciente, com a criação de
prontuário que registre longitudinalmente os procedimentos realizados e
avaliados.
46

A emissão do formulário da APAC1 ocorre com o procedimento
autorizado, antes da realização do procedimento.
Após a realização do procedimento, de posse da numeração da APAC1, o
prestador faz a cobrança, via o preenchimento da APAC2 magnética.
Posteriormente, encaminha para a área de controle e avaliação onde há
a consolidação dos dados fornecidos pelo prestador no SIA - Sistema de
Informação Ambulatorial.
O prestador, concomitantemente, encaminha os comprovantes da
realização dos procedimentos autorizados, realizados e cobrados para a
revisão técnica.
Como componente importante do controle, temos a revisão técnica.
Para executá-la é necessário um programa que possibilite a importação
dos dados consolidados no SIA para fazer cruzamento com os
procedimentos autorizados e registrados no prontuário e com as
comprovações dos serviços realizados. Esse cruzamento gera um
relatório que possibilita a emissão do Boletim de Diferença de
Pagamento - BDP com as inconsistências (glosas) devidas. No mês
subseqüente é debitado no pagamento do prestador.
Exemplos de inconsistências que podem resultar em glosa:
1. Procedimento cobrado não compatível com procedimento autorizado;
2. Data da realização do procedimento anterior a data autorizada;
3. Erro de preenchimento do documento identificador do paciente;
4. Não apresentar as comprovações dos procedimentos realizados.
5. Número de sessões de hemodiálise cobradas maior que o número de
sessões realizadas.
O Ministério da Saúde criará a ferramenta necessária para atingir o
objetivo descrito, quanto ao controle.
Avaliação
A avaliação assume uma importância fundamental, quando se busca
qualificar a gestão. Primeiramente, verificando e assegurando a
qualidade dos serviços prestados e a propriedade dos procedimentos
realizados com benefícios diretos para os usuários (resultados e impacto
sobre a saúde da população) e a sua satisfação, organização do sistema
e modelo de gestão. A busca da qualidade traz subsídios e possibilita um
controle mais efetivo, assim como uma melhor regulação. É um
poderoso instrumento de ajuda da gestão, qualificando-a e reforçando
sua autoridade.
47

“A descentralização das funções de execução, portanto, de controle,
regulação e avaliação impõe aos gestores a superação de métodos que
se referenciam principalmente ao controle de faturas (revisão) e
instrumentos de avaliação com enfoque estrutural (vistorias) e do
processo (procedimentos médicos); super valorizados em detrimento do
enfoque da avaliação dos resultados e da satisfação dos usuários”.
“Sem subestimar a importância desses instrumentos, que devem
continuar a ser utilizados, a construção do SUS implica em mudanças
estruturais e de postura gerencial, com elaboração e desenvolvimento
de novos métodos e instrumentos”.(Doc. MS, 2002).
A importância de pensar e criar processos de avaliação envolvendo os
componentes de qualidade, custo/benefício, indicadores epidemiológicos
esperados, desenvolvimento tecnológico em curso, avaliações da
vigilância sanitária que sejam compatíveis com a realidade regional deve
ser a busca incessante de cada gestor.
É importante, para aqueles procedimentos de maior incidência e custo,
estabelecer mecanismos de avaliação (tipo eventos sentinelas), que
possibilitarão ao gestor responsável um aprofundamento da questão, o
que geralmente envolverá em primeira instância as áreas de Vigilância
Sanitária e Epidemiológica. Como exemplo de eventos sentinela no
processo de atendimento ao paciente portador de doença renal, temos:
morte de paciente sem acesso ao tratamento dialítico, soro-conversão
para hepatites, aumento da taxa de mortalidade do serviço e outros. No
caso da mortalidade o sinal de alerta deve ser dado quando o indicador
ultrapassar a média de mortalidade dos serviços no Brasil que é de 16%
ou percentual definido, baseado em pesquisa, pelo próprio gestor local.
O acompanhamento da mortalidade deve ser realizado mês a mês
através da analise dos relatórios realizada pelo setor de controle e
avaliação. Os Centros de referencia em Nefrologia podem ser utilizados
pelo gestor nesta analise e na apuração dos eventos sentinela.
As ações atribuídas à avaliação compreendem, dentre outras:
1. Avaliação de qualidade e satisfação dos usuários: deve-se buscar a
implementação de indicadores objetivos, baseados em critérios
técnicos, mas incluir a avaliação dos usuários quanto à
acessibilidade, resolubilidade e qualidade dos serviços. Para este fim,
podem ser utilizados inquéritos estruturados ou semi-estruturados
aos usuários. Como exemplo, são realizadas reuniões periódicas com
os pacientes de um determinado serviço para discutir os direitos no
processo de tratamento do usuário e deveres do prestador, com base
na Portaria do MS nº 2096 / 96. Também o usuário tem a palavra
para avaliar, sob sua ótica, o tratamento recebido apontando
48

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