Conférence de Nephtali

1. Rôle de la scapula
dans la rééducation de
l’épaule
Jean-Luc Nephtali, Fabien Billuart
(Paris)

2. Introduction - Objectif
– Contexte: Mise en évidence de l'association de mouvements
anormaux et de malpositions de la scapula avec certaines
pathologies de l'épaule
– Objectif: faire l'état actuel des connaissances sur le rôle de la
cinématique de la scapula dans la fonction et les dysfonctions de
l'épaule…
– … les évaluations instrumentales et cliniques des
dysfonctionnements scapulaires…
– … et les interventions thérapeutiques proposées…
– … hors atteinte neurologique (Neuropathies,, …)

3. http://www.jospt.org/issues/articleID.2289,type.2/article_detail.asp

4. Mouvements scapulaires
Terminologie
Rotation vers le haut/bas
Rotation interne/externe Bascule antérieure/postérieure
("sonnette" latérale/médiale)
Ludewig, Man Ther, 2010

5. Mouvements claviculaires
Terminologie
Protaction/Rétraction Elévation/Abaissement Rotation postérieure
Ludewig, Man Ther, 2010

6. Cinématique de la scapula
lors de l'élévation du bras
• Système électro
magnétique d'analyse du
mouvement 3-D
• Capteurs fixés sur des
broches implantées dans
la scapula
• Élévation du bras
• plan de la scapula
• plan sagittal
• Rotations à 90° d'ABD
McClure, JSES, 2001
Karduna, J Biomech Eng, 2001

7. Scapula Clavicule
Plan
scapula
McClure, J Shoulder Elbow Surg, 2001

8. Bascule postérieure
(posterior tilt) 30° ± 13°
"Sonnette latérale"
(upward rotation) 50° ± 5°
Rotation externe 24° ± 13°
(au delà de 90° d'élévation)
McClure, J Shoulder Elbow Surg, 2001

9. Cinématique scapulaire lors de l'élévation
du bras
 Cinématique scapulaire "normale" lors de
l'élévation du bras (McClure, JSES, 2001)
 Rotations
 Rotation vers le haut ou "sonnette
latérale" (upward rotation) 50° ± 5°
 Rotation externe 24° ± 13°
 Bascule postérieure (posterior tilt)
30° ± 13°
 "Translations"
 "Translations" supérieure et
postérieure par l’intermédiaire de la
clavicule (elevation , retraction)

10. Rythme Scapulo Huméral
• Rapport SH/ST lors de l'élévation du bras
(sonnette latérale)
• De 0°-30° d'élévation
– peu de mouvement scapulaire
SH
• Au delà de 30°
– environ 2:1 (1.7:1)
– non linéaire, varie au court de l'élévation
– peut varier en présence d’un conflit
(McClure, Phys Ther, 2006 )
– peut varier en fonction de l'application ST
d'une charge extérieure (Pascoal, Clin
Biomech, 2000)
– ou en fonction d'une pré fatigue des
rotateurs externes de l'épaule (Ebaugh, J
Orthop Sports Phys Ther, 2006 )

11. • Altérations de la position ou de la cinématique scapulo-
thoracique en fonction de la pathologie (conflits, coiffe,
instabilités, capsulites) (Ludewig & Cook 2000, Lukaseiwicz 1999, Lin
2006, Rundquist 2007, Fayad 2008)
• Modifications du recrutement musculaire (Ludewig & Cook 2000,
Lukaseiwicz 1999)
– hyperactivité des trapèzes supérieurs
– faiblesse des grands dentelés et trapèzes inférieurs
• Altérations cinématiques similaires dans
– diminution de la longueur de repos du petit pectoral (Borstad 2005)
– "raideur" des structures postérieures de l'épaule (Borich 2006)
– ou une attitude en cyphose thoracique (Kebaetse 1999)
D'après Ludewig, J Orthop Phys Ther, 2009

12. Cinématique scapulaire lors de l’élévation du bras (sujets sains et
pathologiques)
Ludewig, J Orthop Phys Ther, 2009

13. Cinématique scapulaire lors de l’élévation du bras (sujets sains et
pathologiques)
Sains Conflit ou Instabilités Capsulites
coiffe GH
Mouvement Sonnette ↓ sonnette ↓ sonnette ↑ sonnette
scapulaire latérale latérale latérale latérale
principal
Mouvement Bascule ↓ bascule … …
scapulaire postérieure postérieure
secondaire
Mouvement Rotation ↑ rotation ↑ rotation …
scapulaire externe interne interne
accessoire
Effets ↑amplitudes ↑ conflit sous ↑ instabilité Compensation
supposés épaule et ↑ acromial ou pour
espace sous interne améliorer les
acromial amplitudes
D'après Ludewig, J Orthop Phys Ther, 2009

14. Conséquences théoriques de l'altération de
la cinématique de la scapula
 ↓ Sonnette latérale et ↓ bascule postérieure
 Diminution du volume de l'espace sous acromial avec
augmentation du risque de conflit tendons/voûte acromiale
(Michener, Clin Biomech, 2003)
 … Mais ↑ sonnette latérale
 diminue l'espace sous-acromial (Karduna, J Shoulder Elbow Surg,
2005)
 ↑ Rotation interne
 ↑ RE relative de l'humérus avec augmentation du risque de
conflit interne (Paley, Arthroscopy, 2000)

15. Ludewig, Man Ther, 2010

16. Mécanismes biomécaniques supposés contributifs des altérations
cinématiques de la clavicule, scapula et humérus
(d'après Ludewig, Man Ther, 2010)
Mécanisme Effets associés
Déficit Dentelé Antérieur ↓ Sonnette latérale
↓ Bascule post
Hyper activation Trapèze Supérieur ↑ Élévation clavicule
↓ Bascule post
Rétraction Petit Pectoral ↑ Rotation interne scapula
↑ Bascule antérieure
Rétraction capsule postérieure ↑ Bascule antérieure,
↑ RM GH,
↑ Translation supérieure ou antérieure
tête humérale
Activation inadéquate de la coiffe ↑ Translation supérieure tête humérale,
↓ RL GH
Rétraction Grand Pectoral ↓ Rétraction clavicule,
↑ RM GH
Cyphose ou attitude en cyphose ↑ Rotation interne scapula
thoracique ↑ Bascule antérieure, ↓ Sonnette latérale

17. • Anomalies scapulaires associées à certaines
pathologies de l'épaule… mais pas toujours
• Ces dysfonctionnements sont-ils la cause ou la
conséquence de ces pathologies ? Compensations ?
• Peuvent-ils prédisposer à une pathologie de l'épaule ?
• Est il possible d'évaluer cliniquement ces
dysfonctionnements ?

18. Évaluation des dysfonctionnements
• Instrumentale (cinématique 3-D)
• Clinique
Observation
Positionnement scapulaire
Manœuvres correctives
Évaluation musculaire
Posture
Hypo extensibilité tissulaire (capsule postérieure,
petit pectoral)

19. Observation : Classification selon Kibler
(J Shoulder Elbow Surg, 2002)
Type I
Type II
• Angle inférieur ( type I)
Type III • Bord médial (type II)
• Bord supérieur (type III)
• Symétrique (type IV)

20. Observation: • n = 56 (35 symptomatiques)
"4-type" vs "yes-no" • Type I, II, III = "yes" ; type IV = "no"
(Uhl, Arthroscopy, 2009)
• Fiabilité inter observateurs et
comparaison avec analyse 3D
• Intérêt de la méthode "yes/no"
lorsqu'elle est comparée à l'analyse 3-D
– Fiabilité
– Sensibilité
– VPP
• Asymétries présentes chez sujets
asymptomatiques et symptomatiques
• La flexion de l’épaule révèle mieux les
asymétries chez les sujets
symptomatiques

21. Observation: • 142 sujets ("lanceurs", nageurs)
Scapular Dyskinesis • Flexion , abduction , 5 reps, charges (1,4 kg
Test ou 2,3 kg)
– "winging" : décollement bord médial ou
McClure, J Athl Train, 2009 angle inférieur
Tate, J Athl Train, 2009
– "dysrhytmie" : sonnette latérale
prématurée, ascension excessive
• normal, anomalie subtile, anomalie évidente
(N/S/O)
• Fiabilité: Accord inter examinateurs (6) 75-
82%
• Validité: Dyskinésies observées ↔
anomalies cinématiques 3-D
• La présence de dyskinésie n'est pas liée aux
symptômes

22. Positionnement scapulaire: "sonnette latérale"
• Validation de la mesure à
l'inclinomètre par
confrontation avec
analyse cinématique 3-D
0°, 60°, 90°, 120° (Johnson,
J Orthop Phys Ther, 1991)
• Fiabilité intra
examinateur avec
plurimètre , 0°, 45°, 90°,
135° (Watson, Br J Sports Med,
2005)

23. Positionnement scapulaire:
Mesures centimétriques
• 45 sains, 45
symptomatiques
• Mesures de distances
(centimétriques) et
d’angles (inclinomètre)
– AB, AC, BC, DE, FE,
et FD
– Angles BC, BE
• 3 mesures en position
statique
• Reproductibilité intra-
observateur
Lewis, Arch Phys Med Rehabil, 2008

24. Positionnement scapulaire:
Kibler Lateral Scapular SlideTest (LSST)
(Kibler, Am J Sports Med, 1998)
• Mesure de la distance
horizontale entre angle
inférieur et épineuse
correspondante
• 3 positions
• Test positif si asymétrie
(différence ≥ 1,5 cm )
• Ne semble plus être utilisé (?)
(Kibler, Br J Sports Med, 2010)

25. Fiabilité des mesures de positionnement
scapulaire
Nijs, J Manipulative Physiol Ther, 2007

26. Manœuvres correctrices
• Détection des dysfonctions scapulaires chez
patients avec pathologies de l'épaule
• Changement des symptômes en modifiant
manuellement la position de la scapula lors
des mouvements de l'épaule

27. Scapular Retraction Test (SRT)
(Kibler, Am J Sports Med, 1998)
• Évaluation manuelle de
la force d'abduction avec
correction manuelle de
la scapula en rotation
externe + bascule
postérieure
• Test positif si
amélioration de la force

28. Scapular Reposition Test (SRT)
• "Lanceurs " et nageurs,
n=142
• SRT
– Amélioration significative
de la force chez 29% des
sujets symptomatiques et
26% des sujets
asymptomatiques
– Diminution de la douleur
chez 46/98 sujets présentant
un signe de conflit positif
(Jobe, Neer, Hawkins) Tate, J Orthop Sports Phys Ther, 2008

29. Scapular Reposition Test (SRT)
Jobe test Hawkins-Kennedy test Neer test
Tate, J Orthop Sports Phys Ther 2008

30. Scapular Assistance Test (SAT)
(Kibler, Am J Sports Med, 1998)
• Conflit sous acromial
• Accompagnement de
la sonnette latérale
lors de l'élévation du
bras
• Positif si atténuation
des symptômes (arc
douloureux)

31. Scapular Assistance Test (SAT) modifié
• 46 sujets, douleurs à l'élévation
active du bras
• 2 examinateurs
• Facilitation de la sonnette médiale
(SAT)…
• … et pression sur l'angle inférieur
de la scapula pour ajouter une
composante de bascule
postérieure
• Évaluation de la douleur de 0 à 10
• Fiabilité
– Élévation dans le plan de la
scapula : Kappa 0.53, accord
77%
– Flexion : Kappa 0.62, accord
91%
Rabin, J Orthop Sports Phys Ther , 2006

32. Evaluation musculaire:
Dentelé antérieur
• Évaluation
manuelle (Eckstrom,
2004)
• Dynamométrie
manuelle (Michener,
2005)
Eckstrom, J Orthop Sports Phys Ther, 2004
Michener, Phys Ther, 2005

33. Evaluation musculaire:
Trapèze inférieur
• Évaluation
manuelle
• Dynamométrie
manuelle
Michener, Phys Ther, 2005
Cools, Br J Sports Med, 2010

34. "Flip Test"
• Proéminence du bord
médial de la scapula
lors d'une rotation
externe résistée

35. Stabilisateurs proximaux
• Squats unilatéraux
• Association
douleurs épaules et
faiblesse des
stabilisateurs du
tronc et du bassin
(Burkhardt, Arthroscopy, 2003)

36. Posture
• Attitude en flexion thoracique
– ↑ translation sup, ↓ bascule post
– ↓ force en ADB
(Kebaetse, Arch Phys med Rehabil, 1999)
• "Enroulement" des épaules
– ↑ RI, ↑ sonnette latérale, ↑ bascule
antérieure
– ↓ dentelé antérieur
(Thigpen, J Electr Kinesiol, 2010)
• Distance table-angle acromial
• Inclinométrie rachidienne (Lewis, 2010)
• Distance mur-acromion (Kibler, Br J
Sports Med, 2010)

37. Hypoextensibilité:
Longueur de repos du petit pectoral
• Altération cinématique
scapulaire (Borstad, J
Orthop Sports Phys Ther,
2005)
• Distance table-angle
acromial
• Validation de la
mesure au mètre ruban,
pied à coulisse (Borstad,
J Orthop Sports Phys Ther,
2008)

38. Structures postérieures de l'épaule
(capsule, coiffe postérieure)
• Influence du déficit de
Rotation Interne GH sur le
positionnement scapulaire
(↑ tilt ant) (Borich, JOSPT,
2006)
• Probable altération
cinématique chez les
lanceurs pressentant une
raideur postérieure de
l'épaule (Myers, Am J Sports
Med, 2006)
• Adduction horizontale
(Launder, J Athl Train, 2008)
• Rotation Interne

39. • L'évaluation spécifique de la scapula s'intègre dans
l'examen général d'une épaule…
• … mais ne permet pas de déterminer la nature de
la pathologie
• Nécessité d'améliorer la fiabilité et la validité des
outils d'évaluation

40. Interventions thérapeutiques proposées
Principes
– Contrôle et renforcement de muscles déficitaires
• Dentelé antérieur
• Trapèze inférieur
– Etirements des structures rétractées
• Structures postérieures (capsule post , coiffe postérieure)
• Structures antérieures (petit pectoral)
– Correction d'une posture thoracique en cyphose
– Hyper activité trapèze supérieur
• "Taping"

41. Mais…
• La prise en charge d'une dysfonction
scapulaire s'intègre dans le traitement
général d'une épaule douloureuse
• La rééducation peut améliorer les
symptômes sans nécessairement modifier la
cinématique scapulaire (McClure, Phys ther, 2004)

42. Ellenbecker, Br J Sports Med, 2010

43. • Structures Étirements
postérieures de
l'épaule (McClure, J Orthop
Sports Phys Ther, 2007)
>
– Cross arm
– Sleeper Stretch
Cross arm sleeper stretch
• Petit pectoral
– Unilateral corner
stretch (Borstad, J Shoulder
Elbow surg, 2006)
– Rétraction scapulaire à
30° de flexion (Muraki,
Phys Ther, 2009)

44. "Contrôle" et renforcement musculaires
• Couple de force dentelé
antérieur (SA) - trapèze
(UT, MT, LT) participe à la
sonnette latérale
• Dentelé antérieur participe à
la bascule postérieure et à la
rotation externe de la
scapula
• Principe : Faibles ratios
UT/SA et UT/LT
Kelley, Orthopedic Therapy of the Shoulder, 1995

45. "Contrôle" musculaire
• Positionnement et orientation scapulaire (Scapular
Orientation Exercices, 'SOE') (Mottram, Man Ther, 1997, 2009)
• Contrôle positionnel de l'épaule avec Feedback manuel
(Roy, Man Ther, 2009)
• Co-contractions scapulaires (Uhl &Kibler, The Athlete's Shoulder, 2009)

46. Renforcement musculaire : Trapèze Inférieur
• Activités EMG
– TrSup, TrMoy, TrInf,
DPost
• Amplitude du signal
– A, B, C : plus faible ratio
D
TS/TI
– A, B, D : plus faible ratio
TS/TM
• "Timing" C
– Exercices C et D : TrInf et
TrMoy avant TrSup
Cools, Am J Sports Med, 2007
De Mey, J Orthop Sports Phys Ther, 2009

47. Renforcement musculaire:
Dentelé antérieur "Push-up
w/plus"
"Dynamic Hug"
"Serratus
Punch"
Decker, Am J Sports Med, 1999
Reinold, J Orthop Sports Phys Ther, 2009

48. • Renforcement musculaire: Influence de la position du membre
inférieur lors des exercices de pompes "plus" (push up w/plus)
• Élévation du MI homo latéral → dentelé antérieur
• Élévation du MI controlatéral → trapèze inférieur
Maenhout, Br J Sports Med, 2009

49. Travail global
Kibler, Br J Sports Med, 2010
Uhl, The Athlete's Shoulder, 2009

50. "Taping "
• Conflit sous
acromial :
• EMG
• réduction du
ratio TS/TI
avec "taping"
Selkowicz, J Orthop Phys Ther, 2007
Smith, Phys ther Sport, 2009

51. Messages pour lundi
• "Dyskinésies" scapulaires : dysfonctions pas toujours
spécifiques d'une épaule douloureuse
• Elles devraient être considérées comme potentiellement
contributives en présence de symptômes, douleurs ou
dysfonctions de l'épaule (Uhl, Arthroscopy, 2009)
• Évaluation clinique des "dyskinésies" devrait faire partie
intégrante de l'examen de l'épaule
• Exercices adaptés au type de dysfonctionnement

52. http://www.jospt.org/issues/articleID.2371,type.2/article_detail.asp

53. Merci de votre attention !
Pour rester informés, lisez www.actukine.com