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                                      Pró-Reitoria de Extensão e Cultura


               Programa de Educação Tutorial – PET 2010 – MEC/SESu/SECAD



                  FICHA DE INSCRIÇÃO – Modalidade Aluno de Graduação

  NOME:                                                               Nº:

  CURSO/CAMPUS:                                                       SEMESTRE/ANO:

  RG:                                              CPF:

          FIXO:
  TEL.                                             E-Mail:
          CELULAR:

  ENDEREÇO

  RUA:                                               Nº             BAIRRO:

  CIDADE:                                                           CEP:




            Rubrica da Coordenação*                    Assinatura do(a) Candidato(a)*

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