1. TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
DR. RAMON ESPINAL
MARTINEZ
INTERNISTA

2. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
EL TEP SE PRODUCE COMO CONSECUENCIA DE LA
MIGRACION DE UN TROMBO VENOSO QUE
PRODUCE LA OCLUSION DE UNO O MAS VASOS
DE LA CIRCULACION PULMONAR.
ETIOLOGIA: EN EL 90- 95% DE LOS CASOS EL
TROMBO PROCEDE DEL SISTEMA VENOSO
PROFUNDO DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES.
APROXIMADAMENTE EN EL 79% DE LOS
PACIENTES CON TEP HAY EVIDENCIA DE TVP EN
MIEMBROS INFERIORES Y EL 50% DE PACIENTES
CON TVP PUEDEN DESARROLLAR TEP

3. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• MORTALIDAD: PACIENTES NO TRATADOS:
30% Y PACIENTES
TRATADOS: 2.5%
• FACTORES DE RIESGO: ES FACTOR DE RIESGO TODA
CONDICION QUE DE LUGAR A ESTASIS SANGUINEO
Y/O ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD Y/O
LESION ENDOTELIAL, ES DECIR, ALTERACION DE
ALGUN ELEMENTO DE LA TRÍADA DE VIRCHOW.

4. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• FACTORES DE RIEZO ADQUIRIDOS
• - INMOVILIZACION
• - EDAD (AUMENTO DEL RIESGO RELATIVO 1,9 VECES POR CADA 10 AÑOS
CUMPLIDOS)
• - CIRUGIA DE MAS A MENOS RIESGO: CIRUGIA TRAUMATOLOGICA (CADERA Y
RODILLA), NEUROCIRUGIA Y CIRUGIA GENERAL
• - TRAUMATISMO
• - CANCER
• - ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDO (ANTICOAGULANTE LUPICO Y/O
ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA)
• - EMBARAZO Y PUERPERIO
• - OBESIDAD
• - CATETERES CENTRALES
• - ENFERMEDADES MEDICAS AGUDAS: IAM RECIENTE, I CC, EII.
• - HISTORIA PREVIA DE ETEV: EXISTE RECURRENCIA DE ETEV EN HASTA EL 10 % DE
PACIENTES
• - HISTORIA FAMILIAR DE ETEV
• - TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA ESTROGENICA
• - INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA
• - QUIMIOTERAPIA
• - POLICITEMIA VERA
• ETEV: ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA.

5. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• FACTORES DE RIEZGO HEREDITARIOS
• - DEFICIT DE ANTITROMBINA
• - DEFICIT DE PROTEINA C
• - DEFICIT DE PROTEINA S
• - FACTOR V DE LEYDEN
• - RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA SIN FACTOR V LEYDEN
• - MUTACION DEL GEN DE LA PROTROMBINA
• - DISFIBRINOGENEMIA
• - DEFICIENCIA DE PALSMINOGENO
• - PROTROMBINA 20210A
• - AUMENTO DE FACTOR VIII
• - HIPERHOMOCISTEINEMIA

6. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
CUADRO CLINICO:
• LA MAYORIA DE LOS CASOS : LOS PACIENTES
PRESENTAN SINTOMAS INESPECIFICOS COMO DISNEA
O DOLOR TORACICO DE FORMA BRUSCA O COMO UN
AUMENTO DE LA DISNEA HABITUAL EN PACIENTES CON
ENFERMEDAD CARDIACA O PULMONAR PREVIA.
• LA PRESENCIA DE HEMOPTISIS Y DE DOLOR TORACICO
PLEURITICO APARECE EN PACIENTES CON INFARTO
PULMONAR, PRODUCIDO GENERALMENTE POR
EMBOLOS DISTALES DE PEQUENO TAMAÑO.

7. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• OTROS SINTOMAS : TOS, PALPITACIONES, MAREO
O FIEBRE TAMBIEN PUEDEN ESTAR PRESENTES.
EN OCASIONES PUEDE APARECER
BRONCOESPASMO.
• LA PRESENCIA DE TEP MASIVO SE DEBE TENER
EN CUENTA EN PACIENTES QUE CURSAN CON
SINCOPE,
HIPOTENSION, HIPOXEMIA SEVERA, DISOCIACION
ELECTROMECANICA O INCLUSO PARADA
CARDIORRESPIRATORIA.

8. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• LA TAQUIPNEA Y LA TAQUICARDIA, AUNQUE
SON MUY INESPECIFICAS, REPRESENTAN LOS
SIGNOS MAS FRECUENTES.
• EXAMEN FISICO : ENCONTRAMOS
DISTENSION DE LAS VENAS DEL CUELLO Y LA
INTENSIFICACION DEL COMPONENTE
PULMONAR DEL
SEGUNDO RUIDO (HIPERTENSION
PULMONAR)

9. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• ES IMPORTANTE LA VALORACION DE EDEMA,
DOLOR,
CALOR O EMPASTAMIENTO EN MIEMBROS
INFERIORES QUE NOS SUGIERAN LA
PRESENCIA DE TVP .
EL GRADO O SEVERIDAD DE LOS SINTOMAS
DEPENDE DE LA MAGNITUD DEL
TROMBOEMBOLISMO.

10. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• METODOS DIAGNOSTICO:
• EKG, LA RADIOGRAFIA SIMPLE DE TORAX Y UNA
GASOMETRIA ARTERIAL..
• ELECTROCARDIOGRAMA PUEDE INDICAR DATOS
DE SOBRECARGA DE VENTRICULO DERECHO,
ESPECIALMENTE EN TEP MASIVOS (PATRON S1 Q3
T3, INVERSION DE LA ONDA T DE V1 A V3 Y/O
BLOQUEO DE RAMA DERECHA). EKG NORMAL O
TAQUICARDIA SINUSAL EN EL 50% DE LOS CASOS.

11. TROMBOEMBOLISMO PULMONA
• RADIOGRAFÍA DE TÓRAX ES
INESPECIFICA, AUNQUE PUEDE PONER
DE MANIFIESTO OTRA ALTERNATIVA
DIAGNOSTICA. EN CASOS DE INFARTO
PULMONAR APARECEN ALTERACIONES
RADIOLOGICAS COMO CONSOLIDACION
DEL ESPACIO AEREO.

12. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• LA GASOMETRÍA MUESTRA HABITUALMENTE
HIPOXEMIA, AUNQUE PUEDE SER NORMAL. LA
HIPOCAPNIA ESTA PRESENTE EN 50% DE LOS
CASOS.
• DÍMERO-D: LA PRESENCIA DE UN DIMERO-D
POSITIVO INDICA QUE ES POSIBLE LA EXISTENCIA
DE TEP
• CUANDO SE UTILIZA EL ELISA CUANTITATIVO,
TIENE UNA SENSIBILIDAD MAYOR DE 95% EN EL
DIAGNOSTICO DE TEP

13. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• OTROS BIOMARCADORES: LA TROPONINA I
(TRI) PUEDE ESTAR ELEVADA, ESPECIALMENTE
EN PACIENTES CON TEP MASIVO.
• EL PÉPTIDO CEREBRAL NATRIURÉTICO (PCN)
AUMENTA CON LA DILATACION
VENTRICULAR ( ESTIRAMIENTO
DE LAS FIBRAS MUSCULARES.

14. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

15. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• ESTUDIOS DE IMAGEN ENTRE ELLOS :
GAMMAGRAFIA DE
VENTILACION/PERFUSION, LA ANGIO-TAC (DE
ELECCION), LA RMN, LA ARTERIOGRAFIA
PULMONAR Y DIFERENTES PRUEBAS PARA
DETECTAR LA PRESENCIA DE TVP (ECOGRAFIA,
ANGIOTAC EN FASE VENOSA, VENOGRAFIA,
RMN).

16. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
LAS MEDIDAS GENERALES INICIALES :
• ADECUADA OXIGENACION Y UN BUEN CONTROL
HEMODINAMICO, CON REPOSICION DE
VOLUMEN INTRAVENOSO O
• TRATAMIENTO CON DROGAS VASOACTIVAS EN
CASO DE OBJETIVAR HIPOTENSION REFRACTARIA
A LA REPOSICION DE FLUIDOS. SE DEBE VALORAR
LA GRAVEDAD, LA REPERCUSION CARDIACA Y EL
RIESGO HEMORRAGICO
PARA DECIDIR EL TRATAMIENTO MAS
ADECUADO.

17. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• TRATAMIENTO:
• TRATAMIENTO INICIAL CON HEPARINA O FONDAPARINUX
• TRATAMIENTO INICIAL CON HEPARINA
• HEPARINA NO FRACCIONADA (INTRAVENOSA) 80 UI/KG EN BOLO IV,
SEGUIDO DE UNA INFUSION
• CONTINUA A 18 UI/KG/H
• HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR 1.0 MG/KG CADA 12 HORAS O 1,5
MG/KG UNA
• *(SUBCUTANEA). ENOXAPARINA VEZ AL DIA
• (SI CCL < 30 ML/MIN, REDUCIR LA DOSIS A 1 MG/KG
• UNA VEZ AL DIA. CONSIDERAR HNF EN INFUSION COMO
• ALTERNATIVA).
• 5 MG (PESO < 50 KG); 7,5 MG (PESO 50-100 KG);
• FONDAPARINUX (SUBCUTANEO) O 10 MG (PESO > 100 KG),
ADMINISTRADO UNA VEZ
• AL DIA.
• CCL: ACLARAMIENTO DE CREATININA

18. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• EN PACIENTES CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA AL
INGRESO, CON BAJO RIESGO DE COMPLICACIONES, EL
TRATAMIENTO DE ELECCION ES LA HEPARINA DE BAJO PESO
MOLECULAR SUBCUTANEA AJUSTADA AL PESO.
• EN PACIENTES CON RIESGO INTERMEDIO (TEP
SUBMASIVO), ES DECIR, AQUELLOS PACIENTES CON
ESTABILIDAD HEMODINAMICA PERO QUE PRESENTAN UN
RIESGO ELEVADO DE COMPLICACIONES POR DISFUNCION
VENTRICULAR DERECHA O LESION MIOCARDICA
(OBJETIVABLE POR ECOCARDIOGRAMA, TRI, PCN), EL
TRATAMIENTO DE ELECCION PARA LA MAYORIA DE LOS
CASOS TAMBIEN ES LA HEPARINA DE BAJO PESO
MOLECULAR AJUSTADA AL PESO. SIN EMBARGO, SE DEBE
CONSIDERAR LA TROMBOLISIS PRECOZ EN CASOS
SELECCIONADOS SIEMPRE QUE NO ESTE
CONTRAINDICADA.

19. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• EL TEP DE ALTO RIESGO ES AQUEL QUE VIENE
DEFINIDO POR LA PRESENCIA DE
HIPOTENSION PERSISTENTE Y/O SHOCK
CARDIOGENICO.
• EN ESTOS CASOS SE ADMINISTRA
INMEDIATAMENTE HEPARINA NO
FRACCIONADA, BOLO INTRAVENOSO
AJUSTADO AL PESO, SEGUIDO SIN DEMORA DE
TRATAMIENTO TROMBOLITICO TRAS LA
CONFIRMACION DEL TEP.

20. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• CIRUGIA Y TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA
EN EL TEP SE RECOMIENDA LA
EMBOLECTOMIA QUIRURGICA EN PACIENTES
CON HIPOTENSION PERSISTENTE O SHOCK
CARDIOGENICO EN LOS QUE LA TROMBOLISIS
NO HA SIDO EFECTIVA O ESTA TOTALMENTE
CONTRAINDICADA.

21. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR