Un articolato approfondimento sulle nuove frontiere dei Filler. Per ulteriori informazioni sui prodotti e i trattamenti MyCli scrivete a community@mycli.com Volete entrare nella Community per le bellezza ed il benessere della pelle? Seguiteci su Facebook! http://on.fb.me/MyCliFB

1. FOCUS • Norma Cameli, Laura de Manincor
Istituto Dermatologico San Gallicano, IRCCS, Roma
iniezioni
Più
meno bisturi
UTILIZZATI NON SOLO PER RIEMPIRE LE RUGHE, MA ANCHE
PER RIPRISTINARE I VOLUMI DEL VOLTO E, ULTIMAMENTE,
ANCHE PER ALTRE CORREZIONI “PLASTICHE”, MENO INVASIVE
DELL’INTERVENTO CHIRURGICO. I FILLER HANNO SUBITO NEGLI
ULTIMI ANNI UN’IMPORTANTE EVOLUZIONE, SIA NEI MATERIALI
SIA NELLE NUOVE TECNICHE DI APPLICAZIONE
l ringiovanimento del viso e in Vengono utilizzati non solo per soprattutto non dovrebbe dare
I particolare il trattamento delle
rughe mediante riempitivi è una
delle richieste più frequenti
delle donne e ultimamente,
anche se in misura minore,
degli uomini.
I filler cominciano ad apparire alla
fine degli anni ’60 sotto forma di
olio di silicone per giungere a oggi
riempire le rughe ma anche per
ripristinare i volumi del volto.
Nonostante gli innumerevoli studi
e ricerche il prodotto ideale non è
stato ancora formulato.
Questo dovrebbe essere
biocompatibile, atossico, non
allergenico, sterile, stabile nella
sede di iniezione senza migrazione
effetti collaterali. Gli effetti
collaterali più frequenti, eritema,
edema ed ecchimosi legate al
traumatismo dell’ago, sono
comunque transitori e regrediscono
nel giro di pochi giorni. In alcuni
casi possono manifestarsi reazioni
nodulari, sovrainfezioni, ascessi,
ulcerazioni e problemi legati alla
con materiali sempre più innovativi nelle zone limitrofe o in altre sedi migrazione e alla stabilità della
e tecnologicamente avanzati. dell’organismo, maneggevole e molecola.
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2. LA DURATA DEL RISULTATO I filler permanenti possono essere La tendenza attuale da parte dei
È possibile suddividere i filler in parzialmente o totalmente sintetici. medici e delle case produttrici è
due categorie: filler riassorbibili e Sono ideali per chi desidera un di utilizzare e produrre filler di
filler permanenti. effetto duraturo, ma purtroppo tipo riassorbibile. L’obiettivo è di
I filler riassorbibili subiscono anche gli effetti collaterali sono disporre di prodotti sicuri, che non
un processo di degradazione per persistenti1. provochino effetti collaterali, che
un meccanismo di digestione Inoltre i pazienti tendono sempre diano una correzione più naturale
enzimatica. Ciò fa sì che il risultato più a prediligere interventi al volto, anche se i risultati non
ottenuto dopo l’impianto diminuisca reversibili per il timore di un sono di lunga durata. Per questo si
fino a svanire in circa 4-6 mesi, o risultato estetico non soddisfacente studiano formulazioni che possano
anche 12 mesi con i filler di nuova e ciò determina un minor utilizzo conferire una maggiore sicurezza e
generazione. dei filler permanenti. durata ai filler riassorbibili.
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3. FOCUS
IL CROSS-LINKAGGIO Il collagene bovino è stato di diversa grandezza, o di tipo
Al fine di ottenere una maggiore approvato nel 1982 dalla Food monofasico, i gel coesivi.
stabilità dei prodotti, e quindi di and Drug Administration (FDA) Un recente lavoro ha messo ben
conseguenza una maggiore durata, per essere utilizzato come filler e in evidenza i meccanismi d’azione
è stato introdotto il concetto di ha rappresentato per molti anni dell’acido ialuronico.
reticolazione o cross-linkaggio, l’unico filler riassorbibile. I risultati ottenuti hanno mostrato
che consiste nell’integrare Il suo limite era dovuto che questo filler è in grado di
il filler con molecole quali il alla possibile insorgenza di indurre un’importante produzione
vinil-sulfone, la formaldeide e manifestazioni allergiche anche a di collagene attraverso differenti
l’eterebutatanedioldiglicidico distanza di tempo dall’infiltrazione. meccanismi quali lo stiramento
(BDDE). Queste molecole Questo problema è stato superato meccanico dei fibroblasti, la
possiedono una capacità tossica e con l’uso di collagene autologo, stimolazione dei fattori di crescita
pertanto sono necessari processi ottenuto da colture di fibroblasti e l’inibizione del catabolismo del
di purificazione, in modo che dermici provenienti dalla cute del collagene.
all’interno del prodotto siano paziente, e di collagene omologo. Inoltre è stato evidenziato
presenti residui anche 50 milioni Recentemente è stato messo che l’espressione dei geni e
di volte inferiori alla DL50 ovvero in commercio un collagene di delle proteine del procollagene
alla quantità che danneggia il derivazione porcina in cui, rimangono elevate fino alla
50% di individui sottoposti a tale grazie a un sofisticato processo di tredicesima settimana,
dose. La reticolazione è ottenuta produzione, viene rimossa la parte suggerendo che l’acido ialuronico
con processi che consentono di antigenica del collagene, ottenendo continuamente attivi la sintesi di
realizzare sostanze omogenee. una sostanza biocompatibile per la collagene nella cute4.
quale non è richiesto nessun test Un’altra sostanza utilizzata come
prima dell’infiltrazione2. filler è l’acido polilattico.
Formulazioni Il collagene di origine porcina è Questo acido è un polimero
a diversa densità un fluido particolarmente indicato sintetico costituito da monomeri di
per la definizione della linea del acido lattico che originariamente
I
filler sono messi in commercio in vermiglio e per la correzione delle veniva usato come materiale di
diverse formulazioni in modo
rughe sottili. sutura e per la fabbricazione di
da adattarsi ai vari tipi di rughe.
In generale i prodotti più fluidi sono L’avvento di nuove sostanze, viti per gli interventi di chirurgia
indicati per le rughe sottili e fini come l’acido ialuronico, ha ortopedica.
quali le perioculari e le peribuccali, i messo in secondo piano l’utilizzo Il meccanismo d’azione è legato
prodotti più densi, che vanno iniettati del collagene anche se alcuni alla sua azione immediata come
nel derma medio, sono indicati per le studi effettuati negli ultimi riempitivo ma soprattutto all’effetto
rughe glabellari, frontali e per le rughe anni dimostrano che il risultato tardivo legato alla stimolazione
naso-geniene. Mentre i prodotti molto cosmetico del collagene di origine dell’attività dei fibroblasti e
densi, che vanno iniettati nel derma
porcina non sia inferiore a quello quindi alla deposizione di nuovo
profondo, sono indicati per le rughe
profonde, per i trattamenti volumetrici dell’acido ialuronico3. collagene.
(per esempio gli zigomi) e per il L’acido ialuronico utilizzato per i La sua durata è di circa due anni.
modellamento di zone depresse. filler può essere di origine aviaria o Nel 2004 la FDA ha approvato
batterica. l’uso dell’acido polilattico per
Le sue funzioni igroscopiche e di il trattamento della lipoatrofia
FILLER RIASSORBIBILI stimolazione della produzione di facciale nei pazienti HIV positivi.
Sono costituiti da molecole collagene lo rendono una delle Un filler, relativamente recente, è
naturali; il loro successo è sostanze più usate come filler la calcioidrossilapatite (CaHA).
legato alla facilità d’impianto, riassorbibile. È un filler sintetico
all’immediatezza del risultato L’acido ialuronico determina semipermanente, composto da
estetico e alla sempre maggiore subito un aumento di volume nel microsfere di CaHA sospese in un
sicurezza. Negli ultimi anni sito di iniezione; in un secondo gel acquoso.
l’utilizzo di questa tecnica estetica momento, grazie alla sua grande Questa sua composizione fa sì
è stato notevole, con un incremento capacità di richiamare e trattenere che, dopo l’iniezione, il gel si
percentuale del 25% nell’ultimo acqua, aumenta ulteriormente il dissolva e rimangano nei tessuti
anno e del 200% dal 2000 a oggi. volume della regione sottoposta a solo le particelle di CaHA,
L’aumento della richiesta ha trattamento. che successivamente vengono
spinto i ricercatori a sviluppare I filler a base di acido ialuronico gradualmente metabolizzate
formulazioni sempre più innovative possono essere di tipo bifasico, e trasformate in ioni calcio e
e sicure. che si presentano in particelle fosfato.
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6. FOCUS
Studi in vitro e in vivo hanno L’agarosio è un nuovo filler, un Fischer et al hanno osservato
dimostrato la sua biocompatibilità gel omogeneo e morbido, costituito l’evoluzione clinica in una
e il suo basso potere antigenico. da una rete tridimensionale a donna, sottoposta a terapia
È stato descritto che il prodotto ha maglie rigide in grado di trattenere immunomodulatrice per
una longevità di circa 8 mesi nei molecole e liquidi organici. un’infezione cronica di epatite C.
pazienti che hanno ricevuto una Ha una buona durata per il lento Alla donna dieci anni prima era
sola iniezione arrivando fino a un assorbimento della sostanza da stato effettuato un impianto di
anno in chi è stato sottoposto a più parte dell’organismo, in quanto polimetilmetacrilato per aumentare
sedute. non è direttamente degradato il volume delle labbra e riempire le
Uno studio istologico ha valutato dal corrispondente enzima, rughe7.
la possibilità da parte di questo come avviene per il collagene e Dieci settimane dopo la
filler di stimolare la produzione l’acido ialuronico, ma degradato somministrazione dell’interferone,
di collagene. Il filler utilizzato era previo attacco dei macrofagi la paziente presentava un
composto da particelle di grandezza e successivamente sottoposto edema facciale pronunciato.
variabile tra i 25 e 45 µm sospese all’azione delle galattosidasi. Alla diminuzione dell’edema è
in un gel. La sua durata è di 8-11 mesi. stato possibile notare un nodulo
Dopo l’iniezione il gel si è Studi di efficacia e sicurezza sono a livello della piega nasolabiale
riassorbito in diversi mesi ed è tuttavia necessari per confermare e successivamente un’ulcera a
stato gradualmente sostituito la sua validità6. livello della regione glabellare.
da un infiltrato fibrovascolare. Probabilmente l’interferone e in
L’esame istologico ha evidenziato FILLER PERMANENTI generale gli immunomodulatori
la deposizione di nuovo collagene Sono prodotti iniettabili contenenti possono provocare una
intorno alle microsfere, che materiali sintetici, non esacerbazione di infiammazioni
apparivano per la maggior parte biodegradabili. In commercio ne croniche preesistenti.
integre fino al 6° mese dopo sono presenti molte tipologie: gel I filler permanenti attualmente
l’impianto, confermando così i di poliacrilammide, microsferule non vengono molto utilizzati a
precedenti studi sulla longevità del di polimetilmetacrilato causa degli importanti effetti
prodotto. (PMMA), silicone in granuli, collaterali che possono provocare
È stata osservata la presenza politetrafluoroetilene. quali la formazione di noduli,
di collagene di tipo I in misura La maggior parte dei filler usati ascessi, ulcere, perdita di motilità
maggiore rispetto al collagene di oggi sono considerati ben tollerati, muscolare e deformazioni del volto
tipo III, in quanto, probabilmente, ma si hanno pochi dati sulla loro sia per migrazione delle sostanze
nel processo di rimodellamento il tollerabilità a lungo termine e nei infiltrate sia perché, con il passare
collagene di tipo I va a sostituire pazienti sottoposti a terapia con degli anni, cambia la struttura del
quello di tipo III5. immunomodulatori. viso.
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7. FOCUS
LE INDICAZIONI PIÙ RECENTI Gli autori hanno ipotizzato che i ed ecchimosi. Altra indicazione
Tra gli usi più nuovi dei filler ha fibroblasti potesserero depositare nuova per i filler è l’uso per il
suscitato interesse lo sviluppo collagene una volta che l’acido riempimento del seno.
di tecniche che permettono di ialuronico si fosse riassorbito8. Viene utilizzata una nuova
effettuare la rinoplastica senza Al follow up, dopo un anno dal formulazione di acido ialuronico, di
subire operazioni chirurgiche. trattamento, i risultati ottenuti consistenza corposa, che iniettato
Uno studio pilota è stato effettuato erano soddisfacenti. nelle parti esterne dei seni ne
da Han et al.: in questo lavoro In un recente studio è stato aumenta il volume di circa una
l’acido ialuronico mescolato utilizzato invece un filler a base taglia. Il filler viene infiltrato sotto
con fibroblasti autologhi veniva di calcio idrossilapatite, che le ghiandole mammarie e sopra il
iniettato nel sottocute in prossimità ha permesso di ridurre i tempi muscolo.
del dorso nasale e immediatamente di preparazione. Tutti i pazienti Rispetto a un intervento di
modellato con le mani per dello studio hanno tollerato bene mastoplastica additiva è
correggere il piano del ponte il trattamento con pochissime sicuramente meno invasivo, anche
nasale. reazioni avverse quali edema se la durata nel tempo è limitata e i
costi sono ancora molto elevati.
L’invecchiamento delle mani
è spesso sottovalutato, ma
attualmente sempre più attenzione
è rivolta alla cura di questo
distretto corporeo. Con il passare
del tempo le mani sono sottoposte
all’invechiamento intrinseco e
soprattutto estrinseco che ne
compromettono l’aspetto estetico.
In particolare si osserva atrofia
con assottigliamento del tessuto
sottocutaneo.
L’aumento di volume nelle mani
che si può ottenere con i filler dona
un aspetto più giovane, riduce
la lassità cutanea, le rughe e la
visualizzazione delle strutture
sottostanti quali trama vascolare,
ossa e tendini.
La sottigliezza del derma può
essere migliorata attraverso
iniezioni di grasso autologo.
Il lipofilling è una delle metodiche
che dà risultati migliori, ma è
una tecnica complessa. Sono stati
quindi utilizzati altri filler per il
ringiovanimento delle mani, quali
l’acido polilattico, il collagene e
l’acido ialuronico9. Recentemente
è stato utilizzato anche il filler con
calcio idrossilapatite.
I trattamenti con i filler si
effettuano non solo per ottenere
un ringiovanimento ma anche
per correggere deformazioni
congenite.
Queste spesso richiedono
molteplici interventi chirurgici non
sempre con un risultato estetico
soddisfacente. Schweiger et al.
descrivono il caso di una ragazza
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8. che presentava alla nascita una
fessura unilaterale della porzione
sinistra del labbro.
La paziente si è sottoposta a dodici
interventi chirurgici ricostruttivi
craniofacciali oltre a svariate
operazioni dentali. Il risultato
finale di tutti gli interventi subiti
è stata una asimmetria del labbro
superiore.
Gli autori hanno trattato la parte
interessata con filler a base di
acido ialuronico con un risultato
cosmetico eccellente10.
Inoltre i filler sono molto utili
nel trattamento di patologie
acquisite che possono determinare
un importante danno estetico quale
ad esempio l’emiotrofia facciale
progressiva, espressione della
sindrome di Parry-Romberg.
In molti lavori è stato valutato
l’utilizzo di filler nei pazienti HIV
positivi con lipoatrofia del volto al
fine di migliorare l’aspetto estetico
e quindi la qualità di vita.
I filler riassorbibili garantiscono
un buon risultato estetico, ma la
grande quantità di sostanza che
deve essere iniettata, per una
correzione ottimale, e la breve
durata del filler determinano costi
molto elevati.
Pertanto molti pazienti richiedono
filler permanenti. Il silicone
liquido ha dimostrato di essere
sicuro, efficace e molto gradito
ai pazienti, mentre l’uso di
poliacrilammide ha determinato
l’insorgenza di ascessi sviluppatisi
dopo mesi e anche anni
dall’impianto iniziale.
Attualmente un filler molto
apprezzato dai pazienti HIV positivi
con lipoatrofia è l’acido polilattico.
La sicurezza e l’efficacia di questo
filler, i cui risultati possono durare
anche due anni, è stata descritta in
diversi lavori.
Altri inestetismi che possono
essere corretti con i filler sono le
cicatrici post acneiche e gli esiti
da varicella. Sono stati utilizzati
per trattare questi in estetismi
silicone liquido e collagene. In
uno studio eseguito da Barnett i
risultati ottenuti sulle cicatrici
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9. FOCUS
TECNICHE DI INIEZIONE
Sebbene l’efficacia clinica dei
filler sia ben documentata, non ci
sono molti lavori per documentare
oggettivamente l’esatta collocazione
del filler.
ALCUNE CARATTERISTICHE
ANATOMICHE CHE
DIFFERENZIANO IL VOLTO DEGLI
UOMINI DA QUELLO DELLE
DONNE DEVONO ESSERE TENUTE
IN CONSIDERAZIONE: VOLTO
PIÙ SQUADRATO, LABBRA PIÙ
GRANDI, RUGHE PIÙ PROFONDE
In un recente studio istologico è
stato osservato che il materiale
iniettato, acido ialuronico, era
localizzato nel sottocutaneo e
solo una piccola parte nel derma
reticolare profondo.
Pertanto i risultati cosmetici
erano ottenuti non tanto per la
localizzazione dermica del filler,
ma piuttosto per la localizzazione
al di sotto del derma, nel grasso
sottocutaneo13.
Anche i meccanismi fisiologici
profonde da acne trattate con Anche l’acido polilattico è stato coinvolti dopo infiltrazione con i
silicone liquido sono stati valutati utilizzato per il trattamento delle filler e la conseguente diffusione
con un follow-up dai 10 ai 30 anni. cicatrici da acne e varicella. del prodotto iniettato non sono
I pazienti hanno ottenuto una I limiti di questo filler sono legati ancora perfettamente chiariti.
correzione immediata e permanente al fatto che la profondità delle In uno studio pilota sono state
delle cicatrici senza effetti cicatrici deve essere superiore ai ottenute immagini quantitavive
collaterali e con costi limitati a un 2-3 mm a causa di un possibile ad alta risoluzione con risonanza
unico trattamento11. riempimento eccessivo. magnetica al fine di valutare
Quando è necessaria l’anestesia
P
ur essendo i filler efficaci in molteplici situazioni molti si hanno minori rischi di reazioni allergiche e non si hanno
pazienti non si avvicinano a questa tecnica per la paura distorsioni geometriche secondarie al rilassamento dei muscoli
del dolore. Alcuni soggetti infatti hanno un’ipersensibilità spesso causato dalle infiltrazioni di anestetico. L’anestetico topico
al dolore; in questi casi per ridurre il dolore dell’iniezione, si può deve essere applicato anche sulle zone adiacenti alla zona da
effettuare un’anestesia locale o applicare un anestetico topico trattare per avere un’efficacia maggiore. La locale vasocostrizione
prima dell’infiltrazione. dovuta alla crema anestetica riduce il possibile sanguinamento e
Le tecniche anestetiche locali sono semplici, rapide ed efficaci. la comparsa di ecchimosi.
Le zone più sensibili al dolore sono le labbra e le rughe nasolabiali. In uno studio è stato osservato che la simultanea applicazione
Le iniezioni di lidocaina con epinefrina possono non solo rendere di crema anestetica contenente lidocaina al 5% sulla cute, sul
la procedura di correzione indolore, ma possono ridurre il vermiglio e sulla mucosa delle labbra per 20-30 minuti produce
sanguinamento. Per quanto riguarda le labbra, l’iniezione viene una profonda anestesia12.
effettuata nella submucosa nello spazio compreso tra la mucosa Attualmente sono in commercio filler che contengono una
e il periosteum, mentre a livello delle pieghe nasolabiali l’iniezione piccola dose di anestetico (0,3% di lidocaina); in questi
viene effettuata all’interno della mucosa orale al di sotto della casi l’infiltrazione è più tollerata, ma è opportuno prima del
zona da trattare con il filler. trattamento eseguire una accurata anamnesi per verificare se il
I medici e i pazienti preferiscono l’anestesia topica, poiché paziente è eventualmente allergico agli anestetici.
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11. FOCUS
l’integrazione del materiale verificare ogni tipo di cambiamento arcuato, il volto è più squadrato, le
iniettato14. dell’agente infiltrato. labbra sono più grandi e le rughe
I risultati preliminari hanno Dato interessante è che il filler più profonde.
mostrato che la risonanza persisteva e non era ancora Inoltre gli uomini, ancor più che
magnetica è utile non solo per la degradato totalmente, quando le donne, per fattori culturali e
visualizzazione in vivo del prodotto i pazienti, dopo 6 mesi dal consuetudini sociali richiedono
ma anche per evidenziare le trattamento, erano sicuri che fosse trattamenti il cui risultato finale sia
modificazioni del tessuto. Il metodo stato eliminato poiché non ne assolutamente naturale.
può essere utilizzato per predire percepivano più la presenza15. Comunque, per ottenere risultati
la durata del filler nel derma La natura dei filler, la loro estetici migliori, sia negli uomini
e nell’ipoderma e le eventuali composizione, la loro longevità, la sia nelle donne, è opportuno
possibili reazioni metaboliche regione da sottoporre a trattamento eseguire una serie di trattamenti
contro di esso. e il tipo di inestetismo da trattare integrati.
Inoltre questa tecnologia potrebbe non sono le uniche problematiche Pertanto un’approccio globale
essere un valido metodo per di cui bisogna tener conto. è fondamentale per un risultato
confrontare la longevità dei vari Fino ad alcuni anni quasi ottimale. È possibile quindi
filler. esclusivamente le donne si utilizzare i filler in sinergia
Un altra metodica per poter sottoponevano a tali trattamenti, con altri trattamenti quali in
verificare il posizionamento e la ma attualmente anche gli uomini particolare la biostimolazione, i
durata dei filler è l’utilizzo degli hanno iniziato a interessarsi al peeling chimici e le infiltrazioni di
ultrasuoni ad alta frequenza. mondo dei filler. tossina botulinica.
Questa tecnica non invasiva Gli uomini presentano però bisogni I filler possono essere utilizzati per
permette di ottenere immagini ad cosmetici e aree da trattare diverse ridurre i solchi e le pieghe situate
alta risoluzione della cute e dei da quelle delle donne. Alcune nei due terzi inferiori del viso, la
tessuti sottostanti. caratteristiche anatomiche che tossina botulinica riduce quelli del
Young et al. in uno studio con differenziano il volto degli uomini terzo superiore del volto, i peeling
ultrasuoni ad alta frequenza da quello delle donne devono chimici donano compattezza e
hanno evidenziato la zona dove essere tenute in considerazione. luminosità alla cute trattata e la
era stato iniettato il filler. Con In particolare negli uomini il biostimolazione determina una
queste immagini è stato possibile sopracciglio è più basso, meno idratazione profonda.
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12. Un recente lavoro ha evidenziato
come la combinazione di diversi
tipi di trattamenti determini
risultati cosmetici superiori a quelli
ottenuti effettuando unicamente
le singole tecniche. La sinergia di
queste terapie ha portato anche
a un aumento significativo della
soddisfazione dei pazienti inseriti
nello studio16. Inoltre i risultati
migliori si ottengono su un viso
ben idratato che utilizza cosmetici
appropriati.
Le case produttrici, per cercare di
soddisfare le esigenze di medici e
pazienti, immettono sul mercato
sempre nuovi prodotti, ma che
spesso non hanno effettuato
sufficienti trial clinici, né hanno
adeguati profili di sicurezza.
Ultimamente sono stati segnalati
casi di commercializzazione
abusiva di prodotti non autorizzati,
importati illegalmente e
somministrati a pazienti ignari.
Ci si augura pertanto che
nel prossimo futuro con la ricerca
biotecnologica vengano prodotti
nuovi filler sempre più efficaci
e sicuri.
injections. Dermatol Surg 2005; 31:
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location of hyaluronic acid filler
material injected into nasolabial fold:
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