Acute Ischemic Priapism: an AUA/SMSNA Guideline,

1. AKUT İSKEMİK
PRİAPİZM
American Urological Association (AUA) /Sexual Medicine Society of North America
(SMSNA)
Dr.Mehmet ÇETİNKAYA
Muğla Sıtkı Koçman Ün.Tıp Fakültesi, Üroloji AD.
03.02.2022

2. TANIM
• Priapizm; cinsel aktivite/uyarı ile ilişkisi olmayan ve uzun süre (>4 saat) devam eden penisin kısmi veya
tam ereksiyonu olarak tanımlanır
• >4 saat priapizm, <4 saat Uzamış ereksiyon olarak tanımlanır
• Tipik olarak sadece corpus cavernosum etkilenir
• Nadir görülen bir durum, ABD'de yılda 100.000 erkekte tahmini insidansı 5.3 (AUA)
EAU, 100.000 erkek/yıl 0,5-0,9
Hollanda,100.000 erkek/yıl 1.5 vaka ortalaması(a)
Orak hücre hastalarında
(a) I.A Eland Urology May 2001
<18 yaş %3,6
≥18 yaş %42

3. • Priapizm genel olarak iki çeşit (İskemik, non-iskemik)
• 3 çeşit priapizm;
• AUA klavuzu, Ocak 1960- Mayıs 2020 tarihleri arası makaleler taranmış
• Klavuz,2948 çalışmadan ilk başta 432 daha sonra da 137 makaleye düşürülmüş
• Nadir görülen bir patoloji olduğu için kanıta dayalı bilgi eksikliği mevcut
• Bu sebepten dolayı kesin öneride bulunmak zor
 İskemik priapizm (veno-occlusive, düşük akımlı) %95
 Non-iskemik priapizm (Arteryel, yüksek akımlı) %5
 Tekrarlayan priapizm (stuttering ) <%1

4. İskemik priapizm (veno-occlusive, düşük akımlı)
• Kavernöz dokuda kan akışının çok az veya hiç olmayışı
• Korpuz kavernozum rijittir, korpus spongiozum ve glans penis etkilenmez
• Ağrı
• Anormal kan gazı ( hipoksik, hiperkarbik, asidotik)
• Detümesans mekanizmasını bozan bir çok etyolojik faktörler katkıda bulunabilir
• Acil bir durumdur, hızlı değerlendirilmeli ve hızlı tedavi edilmelidir
• Tedavi edilmediği takdirde kalıcı ereksiyon bozukluğu ile sonuçlanır

5.  İdiopatik %50
 Hematolojik
 Malign hastalıklar
 İlaçlar
 Alkol veya madde bağımlılığı
 PDE5-I?
İskemik priapizm (veno-occlusive, düşük akımlı)
Erişkin priapizm
Journal of Pediatric Urology (2014)
Sickle cell disease

6. • Saatler veya haftalar sürebilen ve sıklıkla tekrarlayan kalıcı bir ereksiyon
• Muhtemelen arteriyel akışın düzensiz kontrolünden ve kavernöz düz kas
tonusundan kaynaklanmaktadır
• Arter ve laküner aralık arasında bir fistül oluşumu
• Anormal türbülans akımı endotelyal eNOS sentezini uyarıp persistan
ereksiyona yol açmaktadır
• Seksüel uyarı sonucu venooklüzif hale gelebilir
Non-iskemik priapizm (Arteryel, yüksek akımlı)
G.A. Broderick, The Journal of Sexual Medicine 2010

7. • En sık sebep penil veya perineal künt travmadır
• Tam rijit değil, parsiyel ereksiyon mevcut
• Ağrı yok
• Kavernozal kan gazı ölçümleri arteriyel kanla
uyumludur
• Acil bir durum değildir
Non-iskemik priapizm (Arteryel, yüksek akımlı)
Bochinski DJ. Nat Clin Pract Urol 2004

8. • Genellikle 3-4 saatten az süren kendini sınırlayan, belli aralıklarla
tekrarlayan iskemik priapizmin bir alt tipidir
• Vakaların %30’u acil müdahale gerektiren tam iskemik priapizme progrese
olmakta
• Genellikle uyku sırasında ortaya çıkar (%77)
• Etiyolojisinde en sık Orak hücre hastalığı ve diğer hematolojik bozukluklar
• Sadece akut olay tedavi edilmiyor aynı zamanda ileri yönelik
tekrarlamaların önlenmesi için de tedavi edilmelidir
Tekrarlayan (Stuttering ) priapizm

9. AUA- Priapizm teşhisi
1. Priapizm ile başvuran hastalarda, klinisyenler medikal, cinsel ve cerrahi öykü almalı,
fizik muayene yapmalıdır (genital ve perineal bölge dahil). (Clinical Principle)
2. Klinisyenler, priapizmin ilk geldiği anda korporal kan gazı almalıdır. (Clinical Principle)
3. Klinisyenler, akut iskemik ve iskemik olmayan priapizm tanısı belirsiz olduğu
durumlarda penil doppler ultrason kullanabilir. (Expert Opinion)
4. Klinisyen, teşhis edilen akut iskemik priapizmin etiyolojisini belirlemek için ek tanı
testleri istemelidir; ancak bu testler tedaviyi geciktirmemeli ve tedavi ile eş zamanlı
yapılmalıdır. (Expert Opinion)

10. Anamnez alırken
HİKAYE
Ereksiyon süresi
Ağrı derecesi
Önceki priapizm öyküsü ve tedavisi,
Etkileyebilecek ilaç kullanımı öyküsü (tablo 3)
Pelvik, genital veya perineal travma öyküsü (özellikle struddle tipi yaralanma)
Kendisinde veya ailede orak hücre hastalığı veya diğer hematolojik anormallik öyküsü
Malignite öyküsü, özellikle genitoüriner maligniteler
Önceki erektil fonksiyon durumu

11. Muayene
• Genital, perineal ve abdominal bölge muayene edilmeli
• İskemik priapizm Tamamen rijit bir kavernozal doku + ağrı
• Non-iskemik priapizm Kısmi ereksiyon hali + ağrı yok
neurofibrosarcoma

12. Kan Gazı değerlendirmesi
• Hikaye ve muayeneden priapizm ayrımı yapılamadığı durumlarda en sık kullanılan testdir
Non-İskemik Priapizm
Normal Flask Penis
Kan gazı genellikle alınması önerilirken
istisnai durumlarda alınmayabilir
 ICI tedavileri tarafından indüklenen priapizm,
 Tekrarlayan iskemik priapizm vakaları (orak hücre hastalığı)
 Öykü ve muayene ile tanının çok net konduğu durumlar

13. Laboratuvar
• İskemik priapizm etiyolojisini belirlemek için optimal kan testleri
tanımlanmamıştır
• Spesifik hasta risk faktörleri ve klinik şüphe temelinde seçici olarak istenmelidir
• Hemogram malignite temelli (lösemi) patolojileri belirlemede
• Orak hücre h. Hb , AST LDH Bilirubin Retikülosit PLT Lökosit
• Protein elektroforezi
• Koagülasyon profili
• Toksikolojik araştırmalar
 EAU (2015) Hemogram ve koagülasyon testlerini öneriyor

14. Radyolojik Görüntüleme
 Priapizmin başlangıç tanı aşamasında doppler USG nin yeri yoktur fakat tanıda belirsiz
kalındığı durumlarda doppler USG kullanılabilir
 T2 ağırlıklı MRI görüntülemenin canlılığını yitirmiş düz kas hücrelerini tespit etmede
duyarlılığı %100’dür ve ED gelişmesini öngörebilmektedir
 Fakat iskemik priapizmde zaman kaybı göz önüne alındığında ilk tanı ve tedavi
aşamasında MRI’ın rolü yoktur, erken protez takılması planlanan vakalarda MRI
Doppler USG
• AİP’de Bilateral kavernozal arteryal kan akımı yok
• pik sistolik akım <50 cm/sn,
• ortalama akım <6.5 cm/sn
• Diastolik geri akım
von Stempel C, Zacharakis E,Clin Radiol 2017

15. AUA- Akut İskemik Priapizmin Başlangıç Tedavisi
• Klinisyenler, kalıcı iskemik priapizmi olan tüm hastalara erektil disfonksiyon olasılığı olduğu
konusunda bilgilendirmelidir.(Orta; KD: B)
• Klinisyenler, 36 saatten fazla priapizm vakası olan hastalara erektil fonksiyonun düzelme
olasılığının düşük olduğunu bildirmelidir.(Orta; KD: B)

16. Bennett, Mulhall ve ark.
• >36 saat priapizmi olan orak hücreli hastaların kalıcı erektil disfonksiyona sahip olduğunu ve hiçbir erkeğin
erektil fonksiyonunu geri kazanmadığını bildirmişler
Zacharakis ve ark.
• 24-48 saat arasında süren priapizmli hastaların >%50'sinde kalıcı ED olduğunu bildirmişler
• >48 saat olgularda %100’de şiddetli ED gelişmiş
• Biyopsi histopatolojik incelemede; Nekroz ve fibrozisin 12-24 saat aralığında başaldığı gösterilmiş
Geri dönüşümsüz hasarın ne zaman başladığı konusunda kesin bir zaman dilimi belirlenmemiştir fakat,
Atrofi ve ödemin ilk 6 saatte olduğu kabul edilmekte
Her ne kadar >36 saat priapizm vakalarında ED gelişecek olsa da bu
vakalarda acil olarak kabul edilmelidir ve detümesans sağlanmalı ağrı
giderilmelidir

17. Akut iskemik priapizm teşhisi konan bir hastada, konservatif tedavilerin (gözlem, oral ilaçlar,
soğuk kompresler, egzersiz) başarılı olma olasılığı düşüktür ve asıl tedavileri
geciktirmemelidir. (Expert Opinion)
AUA

18. Erektil disfonksiyon için intrakavernozal enjeksiyon farmakoterapisini takiben ≤4saat uzamış
ereksiyon ile başvuran hastalarda, klinisyenler ilk tedavi seçeneği olarak intrakavernozal
fenilefrin uygulamalıdır. (Uzman görüşü)
Uzamış Ereksiyon;
• ICI tedavi sonrası uzamış ereksiyon durumunu çok daha yaygın olarak karşımıza çıkmakta
• AİP’den fizyolojik olarak farklıdır
• IC-Fenilefrin uygula
AUA

19. AUA-Akut İskemik Priapizmin Cerrahi Müdahale Öncesi Tedavi
• Klinisyenler, akut iskemik priapizmi cerrahi müdahale öncesi 1.basamak tedavi
olarak irrigasyonlu veya irrigasyonsuz, korporal aspirasyon ve intrakavernozal
fenilefrin ile müdahale etmelidir.(Orta, KD:C)
• Akut iskemik priapizmi tedavi etmek için intrakavernozal fenilefrin enjeksiyonu
yapılan hastalarda, klinisyenler kan basıncını ve nabız takibi yapmalıdır. (Klinik Prensip)

20. FENİLEFRİN
• Fenilefrinli ICI, tanıdan sonra mümkün olduğu kadar hızlı başlanmalıdır
• Epinefrin ve etilenefrin için etkinlik bildirilmiş olsa da en sık kullanılan ajan
fenilefrindir
• Fenilefrin diğer ajanlarla karılaştırıldığında detümesansı sağlamada diğerlerine
nazaran %28 daha etkin
• FENİLEFRİN; Hızlı etki, kısa süreli ve selektif alfa-1 agonist olması nedeniyle
istenmeyen kardiyovasküler olay ihtimali düşüktür

21. • Adrenerjik etkisinden dolayı kardiyovasküler etkiye sahip (koroner vazospazm)
• Bu yüzden hastalar hipertansiyon taşikardi ve refleks bradikardi yönünden izlenmelidir
• Miyokard enfarktüsü ve intrakraniyal kanama gibi advers olaylar tanımlanmıştır fakat çoğunlukla yan
etki izlenmemektedir
• Fenilefrin dozu, uygulama sıklığı ve yöntemi için optimal rejim, bilimsel olarak açıkça tanımlanmamıştır
FENİLEFRİN
• Kardiovasküler hastalık
• Hipertansiyon
• SVH
• MAOI kullanımı
Dikkatli olunmalı
Tansiyon takibi yapılmalı
kademeli doz artışı makul olabilir

22. • Kombine Tedavi (Aspirasyon/irrigasyon/Fenilefrin ICI);
 Ortalama priapizm süresi 10-22 saat olan hastalarda;
vakaların %71-93'ünde başarılı bir detümesans
• Etkinlik bakımından;
Kombine tedavi > Tek başına Alfa adrenerjik
Kombine tedavide %15-28 Shunt’a geçiş
Sadece Fenilefrin ICI uygulamasında %43-65 Shunt’a geçiş

23. • İrrigasyon Sıvı Sıcaklığı Önemli mi?
İyatrojenik priapizmli erkeklerde değişen sıcaklıklarda (10-37ºC) irrigasyonu karşılaştırmak için
yapılan RKÇ’da (her 20dk da 25ml Sf instilasyon
10ºC SF uygulanan hastalarda detümesans başarısı %96
37ºC SF’de başarı %60
İrrigasyonda mümkünse soğuk SF tercihimiz olsun
! fakat Orak hücre hastalığı olanlarda tercih edilmemeli (kötüleştirebilir)
Ateyah A, et al. J Sex Med 2005

24. 1.basamak tedavinin başarısız olduğu durumlarda klinisyen distal
corporaglanüler şant uygulamalıdır (tünelli veya tünelsiz) (Orta, KD: C)
• Cerrahi şant birinci basamak tedavi olarak düşünülmemelidir
• Kompartman sendromunu hafifletmeyi amaçlar
• AİP için optimal distal şant tipi tanımlanmamıştır
• Win-ter's, Ebbehoj, T Shunt, Al Gorab, Burnett
AUA
Distal Şant komplikasyonları
Üretral yaralanma
Kavernozitis
Fistül
Enfeksiyon
Penis cildi nekrozu

25. Distal penil şant Proksimal penil şant
Korpo-spongios şantlar
Quackles (KK-KS tek taraf)
Sacher (bilateral)
Perkütan şantlar
Winter tekniği
Ebbehoj tekniği
T-Şant tekniği
Korpo-venöz şantlar
Grayhack (safen ven)
Barry (Derin dorsal ven)
Açık distal şantlar
Al-Ghorab tekniği
Burnett tekniği
Penil şant
Şant Uygulamaları
EAU Guidelines 2015

26. Distal Şant

27. Bisturi tabanlı şantların (Ebbehoj, Al Ghorab, Lue T Shunt) iğne tabanlı (Winter-ter's)
şantlardan daha yüksek başarı sağladığını gösterilmiştir
Tünelli Distal Şantlama – Detümesans başarı oranları
 <24saat…………..%100
 >48 saat…………..%34
 >96 saat……………%0
Turk Urol 2011

28. Distal Şant
TÜNELLİ ŞANT
(snake manevrası)
20 Fr dilatatör veya 7/8 Hegar dilatatör kullanılır
5x5mm
Figure 3: T-shunt
Distal korporoglanüler şant başarısız olan akut iskemik priapizmli hastalarda,
klinisyenler korporal tünellemeyi düşünmelidir. (Orta , KD: C)
AUA

29. Klinisyenler, distal şant sonrası kalıcı akut iskemik priapizm olan bir hastada proksimal şant
(herhangi bir tür) uygulamasının faydasını değerlendirmek için yetersiz kanıt olduğu
konusunda hastalar bilgilendirilmelidir. (Orta Dereceli Öneri, Kanıt Düzeyi: Derece C)
• Tariflenen Proximal şantlar
• Quackels (K.Kavernozumdan - spongiozuma)
• Grayhack (K.Kavernozumdan - safen vene)
• Barry (K.Kavernozumdan - derin dorsal vene)
 En iyi şartlarda bile erektil fonksiyon açısından başarısı %27
AUA

30. Proksimal Şantlar
Korpo-spongios şant
Quackles (unilateral)
Sacher (bilateral)
Korpo-Safen Ven şant
Grayhack prosedürü
Korpo-Dorsal venöz şant
Barry şant prosedürü
AUA Panel fikir birliği; proksimal şantın, distal şantın başarısız olduğu erkekler
için zorunlu bir prosedür olarak görülmemesi, daha çok düşünülebilecek birkaç
tedavi seçeneğinden biri olarak görülmesi gerektiğidir

31. Şanttan sonra kalıcı ereksiyonu olan priapizm hastasında, klinisyen cerrahi müdahaleyi
tekrarlamadan önce kavernöz oksijenasyonu veya arteriyel akışı belirlemek için korporal
kan gazı veya renkli doppler ultrason yapmalıdır. (Orta Dereceli Öneri, Kanıt Düzeyi: C)
Olguların bir kısmında;
Kalıcı penil ödem,
Ekimoz,
Kısmi ereksiyonlar ortaya çıkabilir,
 çözülmemiş priapizmi taklit edebilir
 Kan gazı veya
 Doppler usg ile kontrol
AUA

32. • >36 saat priapizm vaklarında; fenilefrin ve aspirasyon/irigasyon girişimleri
yapılmadan cerrahi prosedürlere hızlı geçiş senaryosu daha uygun olabilir.

33. 36 saati geçmiş tedavi edilmemiş olgularda veya tünelli / tünelsiz şant cerrahisine
dirençli iskemik priapizm olgularında klinisyen penil protez yerleştirilmesini düşünebilir
(Uzman görüşü)
• Mevcut veriler, akut iskemik priapizm ortamında yerleştirilen protezlerin;
detümesansın sağlanmasında , ağrının giderilmesinde, penis uzunluğunun
korunmasında, seksüel aktivitenin kazanılmasında ve genel memnuniyet sağlamada
oldukça etkili olduğunu göstermektedir
AUA

34. Akut iskemik priapizmli ve penil protez yerleştirilmesi düşünülen bir hastada,
klinisyenler erken ve geç yerleştirmenin risklerini ve faydalarını tartışmalıdır.
(Orta Dereceli Öneri, Kanıt Düzeyi: C)
• Geç PP yerleştirme;
• Daha dar ve daha kısa protez kullanılması gerekecek
• Daha agresif manevra ihtiyacı
• Korporal ve üretral perferasyon ihtimali daha yüksek
• Enfeksiyon riski artıyor
• Revizyon cerrahi ihtimali yüksek
AUA

35. N: 95
N: 68 Erken PPI (median 7 gün, 1-17)
 64’ü Bükülebilir, 4’ü parçalı protez
N: 27 Geç PPİ (median 5 ay, 2-14)
• 12’si Bükülebilir, 15’i parçalı protez
Turk J Urol 2017;

36. AUA - Aspirasyon ve İrrigasyon için Örnek protokol
1. Enjeksiyona başlamadan önce penil blok ile lokal anestezi
2. 16-18 G kelebek iğneyi penisin tabanına yakın bir yerden saat 3 veya 9 pozisyonunda yerleştirin
3. Kelebek iğneyi 30-60 cc Luer Lock şırıngaya bağlayın
4. Detümesans sağlanıncaya kadar aspirasyon ve irrigasyon geçişli uygulama gerçekleştirin
5. Fenilefrin uygula
6. 3-5dk geçmesine müsade edin
7. Bu adımları (3-4-5) detümesans sağlanıncaya kadar tekrarlayın
8. Fenilefrin uygulamalarına rağmen aspirasyon ile geçici detümesansın sağlanıp kanın hızlı bir
şekilde tekrar dolduğu durumlarda, detümesansın sürdürülebilmesi için sıkı bir penis bandajı
sarılması düşünülebilir.

37. • Fenilefrinin daha etkin kullanımı için önce aspirasyonla başla
• 1 ml SF içine 100-500 mcg fenilefrin
• ≥5 dakika arayla uygulama
• İntrakavernozal olarak uygulanır
• Saat 3 ve 9 hizasında penis proximalinden uygulama, 27G iğne
• 1 saate kadar uygulama devam edilebilir
Fenilefrin Uygulaması
Enjeksiyon sayısında bir üst sınır yok
Enjeksiyon ve aspirasyon/irigasyona rağmen ≥1saat ereksiyon devam
ederse şant prosedürüne geçilmeli (AUA Panel görüşü)

38. Diğer Uygulamalar
EAU Guidelines 2015
100 kat daha dilüe edilmesi gerekir
İlaç Doz/kullanım
Fenilefrin
• Her 3-5 dk da 200 µg intrakavernozal
• Max doz 1 saate 1 mg
• Çocuklarda ve ciddi kardiovasküler hastalığı olanlarda düşük
doz
Etilefrin 1-2 ml izotonik içinde 2.5 mg konsantrasyonunda
Adrenalin
 20 dakikada bir, beş kereye kadar 2 ml 1/100.000 adrenalin
solüsyonu . Ülkemizde en sık uygulanan yöntem.
Metaraminol • 2-4 mg
Terbutalin
Uzamış ereksiyonlarda (>2.5 saat) , vasoaktif ilaç sonrası 5 mg oral
olarak kullanılır.
Metilen mavisi
50-100 mg injeksiyon sonrası 5 dk beklenir, daha sonra aspire edilerek
penis’e 5 dk kompres uygulanır